ADDOME ACUTODefinizione Sindrome non specifica caratterizzata da

1) DOLORE ADDOMINALE A RAPIDO ESORDIO E PERSISTENTE

2) PRESENZA DI SEGNI LOCALI E GENERALI CHE IMPONGONO UN TRATTAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO DI TIPO CHIRURGICO IN REGIME DI URGENZA

ADDOME ACUTOIl termine ldquoAddome Acutordquo comprende uno spettro di

condizioni patologiche particolarmente ampio sia per

tipologia che per gravitagrave spaziando da sindromi di

gravitagrave relativamente modesta (come ad es una

appendicite acuta semplice) a condizioni di gravitagrave

estrema (come ad es la rottura di un aneurisma

aortico)

Sotto il termine di cd ldquoPseudo Addome Acuto ldquo (o addome

acuto ldquomedicordquo) si raggruppano invece quelle sindromi che

pur simulando un Addome Acuto pd sono invece secondarie

a patologie non di competenza chirurgica

CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)

CARDIACHE E POLMONARI

-infarto miocardico posteriore

- ischemia miocardica acuta- polmonite basilare- pleurite acuta

ENDOCRINOLOGICHE- diabete mellito- tireotossicosi- m di Addison

METABOLICHE- uremia acuta- Ipercalcemia- Porfiria

EMATOLOGICHE- malaria

(splenomegalia ac)- anemia falciforme- sferocitosi

ereditaria

CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)

URINARIE- pielonefrite acuta- infezione acuta vv

urinarie

PARETE ADDOMINALE

- ematoma spontaneo m retto add

- Herpes Zoster

GASTROENTERICHE- gastrite acuta e g

enterite acuta- adenomesenterite

acuta- ascessi primitivi del

fegato- distensione ac di

fegato (scompenso c)- peritonite primitiva- periepatite in S di Fitz-

Hugh e Curtis

IN SINTESIADDOME ACUTO = DOLORE (acuto e persistente)

SEGNI DI FOCOLAIO- Parietali- Viscerali

SEGNI GENERALI- Sintomatologia riflessa- Modificazioni Tdeg- Modificazioni parametri ematochimici

BASI DIAGNOSTICHE a ELEMENTI CLINICI- Anamnestici- Obiettivi

b REPERTI STRUMENTALI Rx US Endo etc

c REPERTI BIOUMORALI Emocromoc Enzimi etc

La diagnosi di addome acuto egrave strettamente CLINICAAnamnesi accurata ed esame obiettivo ne sono le

basiessenziali Esami strumentali e di laboratorio sarannoscelti e valutati in base a criteri di essenzialitagravesensibilitagrave complessiva e rapiditagrave di esecuzione

INDAGINI STRUMENTALI EDI LABORATORIO INIZIALI

Standard1048708 Rx diretta dellrsquoaddome in ORTO e in

CLINO1048708 Ecografia

Es emocromocitometrico enzimi elettroliti

es coagulazione etc

ESAME OBIETTIVO PALPAZIONEIn Chirurgia la palpazione rappresenta la fase

piugrave importante dellrsquoEO locale Consente di definire le caratteristiche semeiologiche di neoformazioni quelle di alcuni organi solidi e ndash in particolare ndash di valutare la resistenza offerta dalla parete muscolare addominale

MODALITArsquo- Manuale bimanuale bidigitale - Combinata (esplorazione + palpazione

palpazione + percussione etc)FINALITArsquo 1048708 Comparativa 1048708 Delimitante

ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOMEPaziente Decubito supino cosce flesse sul bacino per

detendere i mm retti - Per ernie inguinali e crurali anche in ortostasi - Per regione perineale e anorettale pos di Sims - Per esplorazione rettale e vaginale posiz ginecologica - Per esplorazione rettale posiz gomito-pettorale - Per regione glutea e sacrale (es cisti coccigee) dec

prono - Per milza arto sup sx abdotto ed extraruotatoChirurgo A destra del paziente (se medico = destrimano)

palpando a palma piena (ldquoa piattordquo) con mano rilassata e a temperatura idonea

Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore eo tumefazione

Per palpazione profonda utile la palpazione bimanuale

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ADDOME ACUTOIl termine ldquoAddome Acutordquo comprende uno spettro di

condizioni patologiche particolarmente ampio sia per

tipologia che per gravitagrave spaziando da sindromi di

gravitagrave relativamente modesta (come ad es una

appendicite acuta semplice) a condizioni di gravitagrave

estrema (come ad es la rottura di un aneurisma

aortico)

Sotto il termine di cd ldquoPseudo Addome Acuto ldquo (o addome

acuto ldquomedicordquo) si raggruppano invece quelle sindromi che

pur simulando un Addome Acuto pd sono invece secondarie

a patologie non di competenza chirurgica

CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)

CARDIACHE E POLMONARI

-infarto miocardico posteriore

- ischemia miocardica acuta- polmonite basilare- pleurite acuta

ENDOCRINOLOGICHE- diabete mellito- tireotossicosi- m di Addison

METABOLICHE- uremia acuta- Ipercalcemia- Porfiria

EMATOLOGICHE- malaria

(splenomegalia ac)- anemia falciforme- sferocitosi

ereditaria

CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)

URINARIE- pielonefrite acuta- infezione acuta vv

urinarie

PARETE ADDOMINALE

- ematoma spontaneo m retto add

- Herpes Zoster

GASTROENTERICHE- gastrite acuta e g

enterite acuta- adenomesenterite

acuta- ascessi primitivi del

fegato- distensione ac di

fegato (scompenso c)- peritonite primitiva- periepatite in S di Fitz-

Hugh e Curtis

IN SINTESIADDOME ACUTO = DOLORE (acuto e persistente)

SEGNI DI FOCOLAIO- Parietali- Viscerali

SEGNI GENERALI- Sintomatologia riflessa- Modificazioni Tdeg- Modificazioni parametri ematochimici

BASI DIAGNOSTICHE a ELEMENTI CLINICI- Anamnestici- Obiettivi

b REPERTI STRUMENTALI Rx US Endo etc

c REPERTI BIOUMORALI Emocromoc Enzimi etc

La diagnosi di addome acuto egrave strettamente CLINICAAnamnesi accurata ed esame obiettivo ne sono le

basiessenziali Esami strumentali e di laboratorio sarannoscelti e valutati in base a criteri di essenzialitagravesensibilitagrave complessiva e rapiditagrave di esecuzione

INDAGINI STRUMENTALI EDI LABORATORIO INIZIALI

Standard1048708 Rx diretta dellrsquoaddome in ORTO e in

CLINO1048708 Ecografia

Es emocromocitometrico enzimi elettroliti

es coagulazione etc

ESAME OBIETTIVO PALPAZIONEIn Chirurgia la palpazione rappresenta la fase

piugrave importante dellrsquoEO locale Consente di definire le caratteristiche semeiologiche di neoformazioni quelle di alcuni organi solidi e ndash in particolare ndash di valutare la resistenza offerta dalla parete muscolare addominale

MODALITArsquo- Manuale bimanuale bidigitale - Combinata (esplorazione + palpazione

palpazione + percussione etc)FINALITArsquo 1048708 Comparativa 1048708 Delimitante

ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOMEPaziente Decubito supino cosce flesse sul bacino per

detendere i mm retti - Per ernie inguinali e crurali anche in ortostasi - Per regione perineale e anorettale pos di Sims - Per esplorazione rettale e vaginale posiz ginecologica - Per esplorazione rettale posiz gomito-pettorale - Per regione glutea e sacrale (es cisti coccigee) dec

prono - Per milza arto sup sx abdotto ed extraruotatoChirurgo A destra del paziente (se medico = destrimano)

palpando a palma piena (ldquoa piattordquo) con mano rilassata e a temperatura idonea

Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore eo tumefazione

Per palpazione profonda utile la palpazione bimanuale

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)

CARDIACHE E POLMONARI

-infarto miocardico posteriore

- ischemia miocardica acuta- polmonite basilare- pleurite acuta

ENDOCRINOLOGICHE- diabete mellito- tireotossicosi- m di Addison

METABOLICHE- uremia acuta- Ipercalcemia- Porfiria

EMATOLOGICHE- malaria

(splenomegalia ac)- anemia falciforme- sferocitosi

ereditaria

CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)

URINARIE- pielonefrite acuta- infezione acuta vv

urinarie

PARETE ADDOMINALE

- ematoma spontaneo m retto add

- Herpes Zoster

GASTROENTERICHE- gastrite acuta e g

enterite acuta- adenomesenterite

acuta- ascessi primitivi del

fegato- distensione ac di

fegato (scompenso c)- peritonite primitiva- periepatite in S di Fitz-

Hugh e Curtis

IN SINTESIADDOME ACUTO = DOLORE (acuto e persistente)

SEGNI DI FOCOLAIO- Parietali- Viscerali

SEGNI GENERALI- Sintomatologia riflessa- Modificazioni Tdeg- Modificazioni parametri ematochimici

BASI DIAGNOSTICHE a ELEMENTI CLINICI- Anamnestici- Obiettivi

b REPERTI STRUMENTALI Rx US Endo etc

c REPERTI BIOUMORALI Emocromoc Enzimi etc

La diagnosi di addome acuto egrave strettamente CLINICAAnamnesi accurata ed esame obiettivo ne sono le

basiessenziali Esami strumentali e di laboratorio sarannoscelti e valutati in base a criteri di essenzialitagravesensibilitagrave complessiva e rapiditagrave di esecuzione

INDAGINI STRUMENTALI EDI LABORATORIO INIZIALI

Standard1048708 Rx diretta dellrsquoaddome in ORTO e in

CLINO1048708 Ecografia

Es emocromocitometrico enzimi elettroliti

es coagulazione etc

ESAME OBIETTIVO PALPAZIONEIn Chirurgia la palpazione rappresenta la fase

piugrave importante dellrsquoEO locale Consente di definire le caratteristiche semeiologiche di neoformazioni quelle di alcuni organi solidi e ndash in particolare ndash di valutare la resistenza offerta dalla parete muscolare addominale

MODALITArsquo- Manuale bimanuale bidigitale - Combinata (esplorazione + palpazione

palpazione + percussione etc)FINALITArsquo 1048708 Comparativa 1048708 Delimitante

ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOMEPaziente Decubito supino cosce flesse sul bacino per

detendere i mm retti - Per ernie inguinali e crurali anche in ortostasi - Per regione perineale e anorettale pos di Sims - Per esplorazione rettale e vaginale posiz ginecologica - Per esplorazione rettale posiz gomito-pettorale - Per regione glutea e sacrale (es cisti coccigee) dec

prono - Per milza arto sup sx abdotto ed extraruotatoChirurgo A destra del paziente (se medico = destrimano)

palpando a palma piena (ldquoa piattordquo) con mano rilassata e a temperatura idonea

Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore eo tumefazione

Per palpazione profonda utile la palpazione bimanuale

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)

URINARIE- pielonefrite acuta- infezione acuta vv

urinarie

PARETE ADDOMINALE

- ematoma spontaneo m retto add

- Herpes Zoster

GASTROENTERICHE- gastrite acuta e g

enterite acuta- adenomesenterite

acuta- ascessi primitivi del

fegato- distensione ac di

fegato (scompenso c)- peritonite primitiva- periepatite in S di Fitz-

Hugh e Curtis

IN SINTESIADDOME ACUTO = DOLORE (acuto e persistente)

SEGNI DI FOCOLAIO- Parietali- Viscerali

SEGNI GENERALI- Sintomatologia riflessa- Modificazioni Tdeg- Modificazioni parametri ematochimici

BASI DIAGNOSTICHE a ELEMENTI CLINICI- Anamnestici- Obiettivi

b REPERTI STRUMENTALI Rx US Endo etc

c REPERTI BIOUMORALI Emocromoc Enzimi etc

La diagnosi di addome acuto egrave strettamente CLINICAAnamnesi accurata ed esame obiettivo ne sono le

basiessenziali Esami strumentali e di laboratorio sarannoscelti e valutati in base a criteri di essenzialitagravesensibilitagrave complessiva e rapiditagrave di esecuzione

INDAGINI STRUMENTALI EDI LABORATORIO INIZIALI

Standard1048708 Rx diretta dellrsquoaddome in ORTO e in

CLINO1048708 Ecografia

Es emocromocitometrico enzimi elettroliti

es coagulazione etc

ESAME OBIETTIVO PALPAZIONEIn Chirurgia la palpazione rappresenta la fase

piugrave importante dellrsquoEO locale Consente di definire le caratteristiche semeiologiche di neoformazioni quelle di alcuni organi solidi e ndash in particolare ndash di valutare la resistenza offerta dalla parete muscolare addominale

MODALITArsquo- Manuale bimanuale bidigitale - Combinata (esplorazione + palpazione

palpazione + percussione etc)FINALITArsquo 1048708 Comparativa 1048708 Delimitante

ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOMEPaziente Decubito supino cosce flesse sul bacino per

detendere i mm retti - Per ernie inguinali e crurali anche in ortostasi - Per regione perineale e anorettale pos di Sims - Per esplorazione rettale e vaginale posiz ginecologica - Per esplorazione rettale posiz gomito-pettorale - Per regione glutea e sacrale (es cisti coccigee) dec

prono - Per milza arto sup sx abdotto ed extraruotatoChirurgo A destra del paziente (se medico = destrimano)

palpando a palma piena (ldquoa piattordquo) con mano rilassata e a temperatura idonea

Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore eo tumefazione

Per palpazione profonda utile la palpazione bimanuale

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

IN SINTESIADDOME ACUTO = DOLORE (acuto e persistente)

SEGNI DI FOCOLAIO- Parietali- Viscerali

SEGNI GENERALI- Sintomatologia riflessa- Modificazioni Tdeg- Modificazioni parametri ematochimici

BASI DIAGNOSTICHE a ELEMENTI CLINICI- Anamnestici- Obiettivi

b REPERTI STRUMENTALI Rx US Endo etc

c REPERTI BIOUMORALI Emocromoc Enzimi etc

La diagnosi di addome acuto egrave strettamente CLINICAAnamnesi accurata ed esame obiettivo ne sono le

basiessenziali Esami strumentali e di laboratorio sarannoscelti e valutati in base a criteri di essenzialitagravesensibilitagrave complessiva e rapiditagrave di esecuzione

INDAGINI STRUMENTALI EDI LABORATORIO INIZIALI

Standard1048708 Rx diretta dellrsquoaddome in ORTO e in

CLINO1048708 Ecografia

Es emocromocitometrico enzimi elettroliti

es coagulazione etc

ESAME OBIETTIVO PALPAZIONEIn Chirurgia la palpazione rappresenta la fase

piugrave importante dellrsquoEO locale Consente di definire le caratteristiche semeiologiche di neoformazioni quelle di alcuni organi solidi e ndash in particolare ndash di valutare la resistenza offerta dalla parete muscolare addominale

MODALITArsquo- Manuale bimanuale bidigitale - Combinata (esplorazione + palpazione

palpazione + percussione etc)FINALITArsquo 1048708 Comparativa 1048708 Delimitante

ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOMEPaziente Decubito supino cosce flesse sul bacino per

detendere i mm retti - Per ernie inguinali e crurali anche in ortostasi - Per regione perineale e anorettale pos di Sims - Per esplorazione rettale e vaginale posiz ginecologica - Per esplorazione rettale posiz gomito-pettorale - Per regione glutea e sacrale (es cisti coccigee) dec

prono - Per milza arto sup sx abdotto ed extraruotatoChirurgo A destra del paziente (se medico = destrimano)

palpando a palma piena (ldquoa piattordquo) con mano rilassata e a temperatura idonea

Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore eo tumefazione

Per palpazione profonda utile la palpazione bimanuale

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

BASI DIAGNOSTICHE a ELEMENTI CLINICI- Anamnestici- Obiettivi

b REPERTI STRUMENTALI Rx US Endo etc

c REPERTI BIOUMORALI Emocromoc Enzimi etc

La diagnosi di addome acuto egrave strettamente CLINICAAnamnesi accurata ed esame obiettivo ne sono le

basiessenziali Esami strumentali e di laboratorio sarannoscelti e valutati in base a criteri di essenzialitagravesensibilitagrave complessiva e rapiditagrave di esecuzione

INDAGINI STRUMENTALI EDI LABORATORIO INIZIALI

Standard1048708 Rx diretta dellrsquoaddome in ORTO e in

CLINO1048708 Ecografia

Es emocromocitometrico enzimi elettroliti

es coagulazione etc

ESAME OBIETTIVO PALPAZIONEIn Chirurgia la palpazione rappresenta la fase

piugrave importante dellrsquoEO locale Consente di definire le caratteristiche semeiologiche di neoformazioni quelle di alcuni organi solidi e ndash in particolare ndash di valutare la resistenza offerta dalla parete muscolare addominale

MODALITArsquo- Manuale bimanuale bidigitale - Combinata (esplorazione + palpazione

palpazione + percussione etc)FINALITArsquo 1048708 Comparativa 1048708 Delimitante

ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOMEPaziente Decubito supino cosce flesse sul bacino per

detendere i mm retti - Per ernie inguinali e crurali anche in ortostasi - Per regione perineale e anorettale pos di Sims - Per esplorazione rettale e vaginale posiz ginecologica - Per esplorazione rettale posiz gomito-pettorale - Per regione glutea e sacrale (es cisti coccigee) dec

prono - Per milza arto sup sx abdotto ed extraruotatoChirurgo A destra del paziente (se medico = destrimano)

palpando a palma piena (ldquoa piattordquo) con mano rilassata e a temperatura idonea

Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore eo tumefazione

Per palpazione profonda utile la palpazione bimanuale

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

INDAGINI STRUMENTALI EDI LABORATORIO INIZIALI

Standard1048708 Rx diretta dellrsquoaddome in ORTO e in

CLINO1048708 Ecografia

Es emocromocitometrico enzimi elettroliti

es coagulazione etc

ESAME OBIETTIVO PALPAZIONEIn Chirurgia la palpazione rappresenta la fase

piugrave importante dellrsquoEO locale Consente di definire le caratteristiche semeiologiche di neoformazioni quelle di alcuni organi solidi e ndash in particolare ndash di valutare la resistenza offerta dalla parete muscolare addominale

MODALITArsquo- Manuale bimanuale bidigitale - Combinata (esplorazione + palpazione

palpazione + percussione etc)FINALITArsquo 1048708 Comparativa 1048708 Delimitante

ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOMEPaziente Decubito supino cosce flesse sul bacino per

detendere i mm retti - Per ernie inguinali e crurali anche in ortostasi - Per regione perineale e anorettale pos di Sims - Per esplorazione rettale e vaginale posiz ginecologica - Per esplorazione rettale posiz gomito-pettorale - Per regione glutea e sacrale (es cisti coccigee) dec

prono - Per milza arto sup sx abdotto ed extraruotatoChirurgo A destra del paziente (se medico = destrimano)

palpando a palma piena (ldquoa piattordquo) con mano rilassata e a temperatura idonea

Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore eo tumefazione

Per palpazione profonda utile la palpazione bimanuale

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ESAME OBIETTIVO PALPAZIONEIn Chirurgia la palpazione rappresenta la fase

piugrave importante dellrsquoEO locale Consente di definire le caratteristiche semeiologiche di neoformazioni quelle di alcuni organi solidi e ndash in particolare ndash di valutare la resistenza offerta dalla parete muscolare addominale

MODALITArsquo- Manuale bimanuale bidigitale - Combinata (esplorazione + palpazione

palpazione + percussione etc)FINALITArsquo 1048708 Comparativa 1048708 Delimitante

ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOMEPaziente Decubito supino cosce flesse sul bacino per

detendere i mm retti - Per ernie inguinali e crurali anche in ortostasi - Per regione perineale e anorettale pos di Sims - Per esplorazione rettale e vaginale posiz ginecologica - Per esplorazione rettale posiz gomito-pettorale - Per regione glutea e sacrale (es cisti coccigee) dec

prono - Per milza arto sup sx abdotto ed extraruotatoChirurgo A destra del paziente (se medico = destrimano)

palpando a palma piena (ldquoa piattordquo) con mano rilassata e a temperatura idonea

Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore eo tumefazione

Per palpazione profonda utile la palpazione bimanuale

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOMEPaziente Decubito supino cosce flesse sul bacino per

detendere i mm retti - Per ernie inguinali e crurali anche in ortostasi - Per regione perineale e anorettale pos di Sims - Per esplorazione rettale e vaginale posiz ginecologica - Per esplorazione rettale posiz gomito-pettorale - Per regione glutea e sacrale (es cisti coccigee) dec

prono - Per milza arto sup sx abdotto ed extraruotatoChirurgo A destra del paziente (se medico = destrimano)

palpando a palma piena (ldquoa piattordquo) con mano rilassata e a temperatura idonea

Inizia da regione lontana da quella riferita dal paziente come sede del dolore eo tumefazione

Per palpazione profonda utile la palpazione bimanuale

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PALPAZIONE

Consistenza e tensione della parete

Segni ldquoperitonealirdquo

Contrattura antalgica ndash Contrattura stabile

Segni specifici (Bloomberg Douglas etc)

Tumefazioni

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

APPENDICITE ACUTA MANOVRA DI MCBURNEY +

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE MURPHY palpazione ipocondrio dx in

Calcolosi colecisti Colecistite GIORDANO succussione regione

lombare in Litiasi renale DOUGLAS esplorazione endorettale in

Ascesso pelvico MC BURNEY palpazione f iliaca dx

Appendicite acuta BLUMBERG decompressione brusca

parete addominale in Peritonite ROVSING compressione colon sx che

provoca dolore a dx in Appendicite

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

A ACUTOCLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE

Viscerali ostruzione - infiammazione (flogosi pd) ndash infezione ndash perforazione ndash ischemia - emorragia

Peritoneali peritonite primitiva - pda propagazione - pda perforazione - penzimatica

Retroperitoneali rottura aneurisma aortico - pancreatite acuta - perinefrite - flemmoni urinosi

Ginecologiche flogistiche - non flogistiche

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICAPRIMITIVAMENTE VISCERALI - appendicite acuta - diverticolite acuta - colecistite acuta - pancreatite acuta - colangite acuta - diverticolite di Meckel - malattia infiammatoria

intestinale - occlusione intestinale - ostruzione VB accessoria - ostruzione VV urinarie - coleperitoneo - ascesso epatico necrosi cr

epatico - ritenzione acuta di urina - ischemia mesenterica - strozzamento viscerale

(occlusione mecc)

VISCERALI ndash PERITONEALI - perf ulcera peptica - perf diverticolare - perf da colecistite acuta

gangrenosa - perf appendicolare - perf di megacolon

tossico - coleperitoneo - perf diastasica

(occlusione meccanica) perf da necrosi

(occlusione strangolamento)

- perf iatrogene e da c estraneo

- peritoniti acute non perforative

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PRIMITIVAMENTE RETROPERITONEALI

- rottura aneurisma aortico

- perforazione diverticoli duodenali

- perf esofagea - perf vescicale - flemmoni e

ascessi renali-perirenali

GINECOLOGICHE - gravidanza

ectopica endometriosi

- complicanze cisti ovariche

- torsione fibromi uterini

- pelviperitonite salpingite acuta

- PID

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE Appendicite acuta Crohn ileale o colico dx Patologia cecale (cr divertic etc)

Gravidanza ectopica rotta Annessite acuta Calcolosi ureterale Ernia inguinale complicata

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

APPENDICITE ACUTA

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

APPENDICITE EZIOPATOGENESI

Ostruzione luminale1048708 Linfoadenite (anche virale)1048708 Impatto fecale1048708 Coproliti Distensione e ipertensione

luminale Ostruzione linfo-venosa Ischemia lt gt Invasione batterica Riduzione delle difese sistemiche e

locali

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

FORME ANATOMO PATOLOGICHE

Iperemico ndash edematosa Purulenta - Flemmonosa Empiematosa Emorragica Gangrenosa Forme di transizione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

FORME ANATOMO-PATOLOGICHE

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

EVOLUZIONE NATURALE

Contaminazione Locale helliphelliphellip Risoluzione

Progressione locale (peritonite)

Circoscrizione hellip Ascessualizzazione

Diffusione helliphellip Peritonite diffusa (Sepsi sistemica Decesso)

Metastatizzazione settica

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

SINTOMATOLOGIA SINTESI Dolore addominale 1048708 esordio epigastrio 1048708 localizzazione fossa iliaca dx 1048708 tipologia continuo ingravescente Segni associati 1048708 disappetenza (pre-) nausea vomito

(durante) chiusura alvo ai gas 1048708 postura antalgica Contrattura di vario grado Blumberg + (s del rimbalzo) Febbre Leucocitosi neutrofila

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

RILIEVI OBIETTIVI Addome dolorabile e dolente in fossa iliaca

dx 1048708 Segno di Rovsing + ( in acuzie) Contrattura parietale di intensitagrave ed

estensione proporzionali alla diffusione del processo infiammatorio

Altri segni di interessamento peritoneale 1048708 Segno di Blumberg + 1048708 Paresi intestinale (auscultazione) 1048708 Dolorabilitagrave del Douglas (ER ndash EV) da

ascesso pelvico Palpazione di piastrone appendicolare con

circoscrizione (rara)

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIAGNOSI DI LABORATORIO

Es emocromocitometrico (leucocitosi neutrof)

bull 80-85 paz Adulti con gt 10000 GBmmc

bull 78 paz ha neutrofilia gt75 bull lt 4 ha GB lt a 10000mmc Proteina C reattiva (solo se sintomi gt 12-

24 ore) - In adulti gt 24 ore se normale esclude Es delle urine (chim fis) X colica renale Test di gravidanza X gravidanza extra-

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA TAC

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - bambini e adolescenti (ma non esclusivamente) FATTORI ASSOCIATI - recente sindrome influenzale periodo

premestruale ANTECEDENTI - pat remota di tonsilliti acute recidivanti - Perdita di appetito la sera prima (reperto valido

in bambini) QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente allrsquoepigastrio mal

definito continuo Localizzazione successiva e netta In fossa iliaca dx Vomito + Alvo chiuso a gas

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA OBIETTIVITArsquo - contrattura addominale localizzata in

filiaca dx IMPORTANTI - Atteggiamento antalgico di lieve

flessione coscia DX

- S di Blumberg +

- Leucocitosi (gt910000 gbmm3)

- Febbre in genere non elevata (38-385 C)

NON escludono appendicite acuta

- sindrome enterocolitica estiva

- concomitanti malattie esantematiche

Diagnosi clinica +++

Eventuale ecografia studio TAC Laparoscopia

Escludere pelviperitoniti annessiti e in d fertili gravidanze

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

La benignitagrave di prognosi che caratterizza lappendicite OGGI NON egrave legata a minor virulenza dei germi o a maggior resistenza locale e generale E semplicemente il risultato di

DIAGNOSI CELERE ANTIBIOTICOTERAPIA MIGLIOR ANESTESIA

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COMPLICANZE ndash PROGNOSI

Peritonite diffusa e sue evoluzioni 1048708 sepsi sistemica 1048708 decesso 1048708 guarigione 1048708 occlusione intestinale precoce e

tardiva Ascessi residui pelvici subfrenici Tromboflebite Portale (pileflebite) Ascessi Epatici

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Colecistite acuta colica biliare Malattia diverticolare (Colon) Endometriosi ldquoimpatto fecalerdquo MIC in fase di riacutizzazione Invaginazione intestinale Cisti ovarica complicata Salpingite acuta Torsione ovarica PID Litiasi ureterale destra

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

TERAPIA

OBIETTIVI 1048708 Rimozione della fonte infettiva

(Appendice) 1048708 Clearance peritoneale (se peritonite

+++)

PRIMA APPENDICECTOMIA OPEN ndash ROOSEVELT HOSPITAL C NYORK 1889 Charles McBurney

APPENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO

Perforazione ulcera duod Vie biliari - OstruzioneFlogosi Fegato Appendicite sottoepatica Pielonefrite a Pancreatite acuta

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA(GASTRICA DUODENALE)

Addome acuto peritonitico per eccellenzaldquo

Perforazioni libera () e coperta ()

Due sedi elettive - incisura angolare (pcurva) - bulbo duodenale

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA

PERFORAZIONE COPERTA PERFORAZIONE LIBERA(PERITONITE CIRCOSCRITTA)PENETRAZIONE ndash DIFFUSIONE (PERITONITE DIFFUSA)

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICAFATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Alcool Gruppo sanguigno O Corticosteroidi Ulcera duodenale da iperplasia delle cellule G antrali Familiarietagrave Infezione da Helicobacter Pylori FATTORI PREDISPONENTI EO SCATENANTI Sesso maschile Terapia con FANS (antiinfiammatori non steroidei) Obesitagrave Fumo Stress Ulcera G-D non trattata o refrattaria a trattamento (pazienti cd non responders)

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

FATTORI PROGNOSTICI13 circa dei pazienti con perforazionenecessita di intervento in emergenzaLa mortalitagrave po egrave compresa tra il 6 e il 30 infunzione di + dei fattori prognostici

Presenza di Shock allammissione Insufficienza renale Chirurgia oltre le 6-ore Co-morbiditagrave (cardiopatie diabete etc) Etagrave gt 70 anni Cirrosi () Immunodepressione Sede dellulcera (mortalitagrave in UGP vs UDP=21)

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

CARDINI DIAGNOSTICI-DOLORE-CONTRATTURA MARCATA 1048708 EPIGASTRIO hellip 1048708 IPOCONDRIO DX hellip 1048708 EMIADDOME DX hellip 1048708 ADDOME IN TOTO (ADDOME A TAVOLA)-PNEUMOPERITONEO

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA

Cardini Diagnostici Dolore intenso costante Stato generale compromesso Contrattura marcata 1048708 Epigastrio - ipocondrio destro

1048708 Fino a Contrattura estesa a tutta la parete addominale

Pneumoperitoneo in Rx Addome Scomparsa aia di ottusitagrave epatica Raramente febbre elevata Leucocitosi neutrofila

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

RX DIRETTA ADDOME IN ORTOSTASI PNEUMOPERITONEO DX

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - uomini +++ donne ++ assunzione di

aspirina cortisonici FANS immunodepressori e altre sostanze ulcerogene

FATTORI ASSOCIATI - coxartrosi sindrome influenzale potus

stress artrite reumatoide sospensione farmaci anti H2

ANTECEDENTI - storia di gastro-duodenopatia peptica - stress somatico (politrauma ustioni

interventi) e psichico (medesime basi dellrsquoulcera peptica e della MI)

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA E DUODENALEQUANDO E COME - improvvisamente dolore intenso trafittivoepigastrico- successiva rapida diffusione all emiaddome dx e quindi a

tutto lrsquoaddome Possibile stato di shock ingravescente- condizioni generali che indicano grave sofferenza con

ipomobilitagrave addominale decubito supinopreferenziale respirazione superficiale

- di norma allesordio assenza di vomito e febbre

OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - netta contrattura addominale eventuale scomparsa aia di

ottusitagrave epatica (reperto + solo in perforaz ampie e non recenti)

- Rx diretta addome in ortostasi falce aerea subfrenica dx Diagnosi EO+ Rx

- escludere pancreatite acuta infarto cardiaco diaframmatico

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COLECISTITE ACUTA Complicanza piugrave frequente della

CALCOLOSI DELLA COLECISTI Infezione (di diverso grado

anatomopatologico) della parete e del lume colecistico

Si configura come causa piugrave tipica di Addome Acuto superiore destro

Trend Evolutivo che ripercorre quello delle infezioni viscerali (v appendicite acuta)

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

LA COLELITIASI DA SOLA RAPPRESENTA CIRCA IL 90 DELLE MALATTIE DELLE VIE BILIARI

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

TIPI DI CALCOLI BILIARI

I calcoli puri di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo maggiore del 75 sono sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli misti di colesterolo hanno un contenuto di colesterolo compreso tra il 25 ed il 75 contengono colesterolo bilirubina e calcio sono quasi sempre radiotrasparenti e si formano quasi sempre nella colecisti

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

TIPI DI CALCOLI BILIARI I calcoli pigmentari neri hanno un

contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 10 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato carbonato e fosfato di calcio possono essere sia radiotrasparenti (40 ) che radioopachi (60 ) e si formano quasi sempre nella colecisti

I calcoli pigmentari marroni infine hanno un contenuto di colesterolo in peso secco inferiore al 25 mentre sono costituiti principalmente di bilirubinato e palmitato di calcio sono generalmente radiotrasparenti e si formano generalmente nelle vie biliari al di fuori della colecisti

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COLELITIASI STORIA NATURALE

La probabilitagrave che un soggetto affetto da colelitiasi inizialmente asintomatico sviluppi una colica egrave del 29 allrsquoanno

La probabilitagrave che lo stesso soggetto asintomatico sviluppi una complicanza (colecistite pancreatite etc) egrave dello 03 llrsquoanno

Nei soggetti sintomatici la probabilitagrave di sviluppare una complicanza egrave dellrsquo 1 allrsquoanno

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COLELITIASI NON COMPLICATA SINTOMI

La maggior parte dei soggetti con colelitiasi (75 ndash 90 ) sono asintomatici cioersquo non hanno mai avuto sintomi specifici della colelitiasi

Unico sintomo specifico ersquo la colica biliare

La dispepsia (flatulenza eruttazioni gonfiore nausea vomito) non ersquo specifica (pazienti dispeptici con colelitiasi spesso lo sono per altre cause)

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

LA COLICA BILIARE Forte dolore di intensitarsquo rapidamente

crescente (una volta raggiunto rapidamente il massimo ersquo stabile) in ipocondrio destro o epigastrio irradiantesi posteriormente o alla spalla destra

Puorsquo essere accompagnato da nausea e vomito

Dura piugrave di mezzora fino a 3 ndash 6 ore Generalmente non si accompagna

febbre I sintomi sono in genere ricorrenti con

intervalli anche di anni tra un episodio e lrsquoaltro

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

LA CALCOLOSI BILIARE DIAGNOSI Esame di primo livello 1048708 Ecografia Esami di secondo livello 1048708 RMN delle vie biliari o

Colangio-RMN Esami di terzo livello 1048708 Colangio-pancreatografia

retrograda endoscopica (CPRE) 1048708 Colangiografia transepatica 1048708 Eco-endoscopia

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ECOGRAFIA

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

Colecistite acuta Pancreatite acuta 1048708 Migrazione di calcoli eo

cristalli di colesterolo nella via biliare principale

Colestasi extraepatica 1048708 Migrazione di calcoli nella via

biliare principale 1048708 Sindrome di Mirizzi

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COMPLICANZE DELLA COLELITIASI

- colecistite acuta - colecistite gangrenosa - empiema - idrope - fistolizzazione - ostruzione diretta VBP - calcolosi coledocica - cancro della colecisti - colecistite cronica

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COLECISTITE ACUTA Flogosi Acuta della Colecisti per

virulentazione della flora batterica biliare in presenza di STASI

A) CON OSTRUZIONE DEL CISTICO - OSTRUZIONE PARZIALE DEL CISTICO - OSTRUZIONE COMPLETA (EMPIEMA)B) SENZA OSTRUZIONE DEL CISTICO

- COLECISTITE ACUTA ALITIASICA DA STRESS SISTEMICO (TRAUMA SEPSI APT UTI

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA

SEQUENZA 1048708 OSTRUZIONE REVERSIBILE O

IRREVERSIBILE DEL CISTICO 1048708 STASI BILIARE 1048708 VIRULENTAZIONE Escherichia coli e

altri ceppi di aerobi Enterococchi e vari ceppi di g Anaerobi

COLECISTITE ACUTA ndash PURULENTA ndash GANGRENOSA ndash FLEMMONOSA - EMPIEMA

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COLECISTITE ACUTA

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE COLECISTITE ACUTA

REAZIONE PERICOLECISTICA - ldquocircoscrizionerdquo

PROGRESSIONE1 EMPIEMA2 ASCESSO3 PERFORAZIONE - PERITONITE LIB4 CRONICIZZAZIONE

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

QUADRI CLINICI Colica biliare con nausea e

Vomito (70) dapprima alimentare poi biliare

Dolore persistente +++ in ipocondrio dx poi diffuso

Presenza di segni di sepsi (GB+++ febbre 90)

Reperto addominale + per contrattura

Contrattura stabile

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

QUADRI CLINICI

ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTROSEGNI DI FOCOLAIO (IPOCONDRIO 1048708 FIANCO) ndash SEGNO DI MURFHY +++ SEGNI DI SEPSI +++SEGNI DI COLESTASI +-

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ESAME OBIETTIVO

Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori prevalentemente in ipocondrio dx

Segno di Murphy positivo talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie

In molti casi la colecisti distesa egrave agevolmente palpabile in ipocondrio destro

Talvolta si associa subittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare eo ipertono oddiano secondario (nel 10dei casi si associa Calcolosi del Coledoco)

Il quadro conclamato della colecistite puograve essere sfumato nei diabetici anziani pazienti nel post-operatorio

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ECOGRAFIA Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico

aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso

dellrsquoorgano Importante lo studio delle vie biliari

(calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli)

Morfologia del Pancreas

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi

dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore assenza di flogosi)

Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta

1048708 Scompenso Cardiaco Dx1048708 Pleurite Diaframmatica1048708 Pielite Acuta Dx1048708 Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici

Vicini1048708 Diverticoli Complicati del Colon dx1048708 Ileiti Acute

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

EMPIEMA DELLA COLECISTI EZIOPATOGENESI

Ostruzione litiasica e flogistica del cistico Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Streptococcus faecalis e anaerobi (Bacteroides e Clostridia)

Colecisti ripiena di bile e pus Reazione peritoneale (gr omento l

epatoduodenale)

Evoluzione variabile1048708 regressione (RARA)1048708 Progressione verso flemmone e

ascessualizzazione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

Sequenza di coliche biliari Passaggio a dolore continuo +++ con segni

di sepsi 1048708 Febbre elevata 1048708 Tachicardia 1048708 Contrattura quadrante superiore destro Addome acuto Tumefazione palpabile ma non definibile Esami di laboratorio positivi per sepsi in atto 1048708 Leucocitosi neutrofila Diagnosi CLINICA ed ECOGRAFICA

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

EMPIEMA DELLA COLECISTI

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA

Evoluzione ulteriore spesso fulminantedella colecistite acuta litiasica ostruttiva (fino 20)

Infiltrazione precoce e rapida della parete

Circoscrizione da parte del peritoneo ridotta

Tendenza alla rapida perforazione con Coleperitoneo e Peritonite diffusa

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

FISTOLIZZAZIONEILEO BILIARE Occlusione

intestinale acuta da migrazione di calcolo colecistico nellintestino tenue attraverso una fistola con il duodeno

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ILEO BILIARE

Triade di Rigler 1 ndash Aerobilia 2- Livelli I-A 3- Calcolo Biliare

ectopico

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

ILEO BILIARE

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Splenica (infarto rottura

megalia)

Pielonefrite a

Pancreatite a caudale

Patologia flessura sx colon

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE Colon discendente ndash Sigma

Rottura gravidanza ectopica

Annessiti acute

Calcolosi ureterale

Ernia inguinale complicata

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIVERTICOLOSI DEL COLON

MALATTIA DIVERTICOLARE

DIVERTICOLITE ACUTA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIVERTICOLOSI DEL COLON

13 della popolazione gt 50 aa - Oltre 50 gt80 anni

23 localizzazione sigmoidea

Occidente Colon sinistro - Oriente colon destro

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIVERTICOLOSI DEL COLON

CONTENUTO STRUTTURA ANATOMICA

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIVERTICOLOSI DEL COLON

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

UN PO DI STORIA hellip Termine coniato allinizio del 1900 Reperto del tutto sporadico prima

della rivoluzione industriale Termine inesistente nella bibliografia medica ufficiale fino al 1916

Patologia sconosciuta nelle popolazioni africane

Dal 1900 imputati dieta senza scorie farina purificata zucchero carne

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA Sede della diverticolosi 1048708 95 nel sigma 1048708 Al di sotto riflessione = rara 1048708 In oltre 13 dei paz Associata ad altre

localizzazioni Etagrave 1048708 gt 60 aa = 30 1048708 gt 80 aa = 60 Sesso 1048708 gt femminile piugrave tardiva 1048708 Nel maschio perforazione in etagrave piugrave

precoce DiverticoliteDiverticolosi 1048708 dal 10 al 25 dei soggetti

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

BASI FISIOPATOLOGICHE Sicuro ruolo del meccanismo di

segmentazione peristaltica e dei pacemakers colici oltre che dello sforzo defecatorio

Sicuro ruolo della gt consistenza fecale e del lt volume che incrementano la trasmissione laterale della pressione

Molti dubbi 1048708 Derivanti dalla variabilitagrave geografica

topografica 1048708 Possibile ruolo sulle correlazioni tra

defecazione emissione di gas convenzioni sociali e diverticoli

1048708 Sulle cause della maggiore incidenza di perforazioni in etagrave piugrave precoce nel maschio

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

Serie di entitagrave patologiche e sindromi che conseguono in vario modo a una diverticolite acuta eo cronica

Diverticolite acuta semplice Appendicite sinistra Peritonite circoscritta Micro-macroascessi Peritonite perforativa Peritonite diffusa Peritonite da propagazione Emorragia acuta gt dx Occlusione Tumori infiammatori

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

EVOLUZIONE NATURALE helliphelliphellip RISOLUZIONE Contaminazione Locale Progressione locale (peritonite

circoscritta) Circoscrizione pd (piastrone) Ascessualizzazione Diffusione Metastatizzazione Settica (fegato ) Peritonite diffusa Sepsi sistemica Decesso

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE

ldquoCHIrdquo PIUrsquo SPESSO - adulti oltre 50 anni Lieve gt S maschile

FATTORI ASSOCIATI - stipsi cronica uso di lassativi eccessi alimentari dieta povera di scorie scarsa assunzione di liquidi (periodo estivo )

ANTECEDENTI - a pat remota di episodi dolorosi lievi ndash a pat emiaddome sx

QUANDO E COME - dolore che insorge inizialmente in fossa iliaca sx e in ipogastrio ben definito Stipsi Vomito raro Febbre quasi sempre + Alvo chiuso a feci e gas

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE OBIETTIVITArsquo IMPORTANTI - contrattura addominale localizzata in filiaca sx - Atteggiamento antalgico - S di Blumberg raro allrsquoinizio - Leucocitosi (gt910000 gbmm3) - Febbre anche elevata (gt 38-385 C) Rx Diretta - Stasi fecale colica talvolta livelli del

tenue Clisma Opaco - Con gastrographin in urgenza

immagini tipiche Ecografia - Ispessimento sigma e colon sx Evoluzione - spesso remissione con terapia antibiotica dieta

idrica alimentazione parenterale - dopo attesa (1224 ore) decisione chirurgica

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIVERTICOLITE ACUTA

In assoluto prima causa di addome acuto sinistro

Manifestazione piugrave frequente della malattia diverticolare

Trattamento standard inizialmente conservativo con eccezione per i casi di peritonite diffusa (purulenta eo stercoracea)

Importante evoluzione recente dei protocolli terapeutici lt-gt diagnostica TAC ECO LAPARO

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIAGNOSI CLINICA 1048708 Quadro tipico Diagnosi

differenziale STRUMENTALE 1048708 RX DIRETTA 1048708 TAC 1048708 ECO 1048708 CLISMA Cistografia 1048708 ENDOSCOPIA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colon irritabile (IBS) Gastroenterite Occlusione meccanica Appendicite a Colite ischemica Cr Colorettale Sepsi urinaria

Oltre alla clinicabull Leucocitosi bull E Urine

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DGN STRUMENTALE

TC Indagine con maggior attendibilitagrave

complessiva Liv III Raccom A Predittivitagrave 1048708 73 per presenza di diverticoli 1048708 88 per flogosi pericolica 1048708 85 per flogosi parietale da 7 a

10 mm 1048708 100 per flogosi parietale gt10

mm

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

DGN STRUMENTALE

ECO Indagine con elevata attendibilitagrave

complessiva Grande vantaggio valenza diagnostica e terapeutica in casi selezionati

Sensitivita da 84 a 98 Specificita da 80 a 97 CLISMA CON GASTROGRAFIN ENDOSCOPIA controindicata nella

diverticolite acuta

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione

GRAZIE PER LrsquoATTENZION

E

• ADDOME ACUTO
• ADDOME ACUTO (2)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO)
• CAUSE DI PSEUDO ADDOME ACUTO ( AA ldquoMEDICO) (2)
• IN SINTESI Addome Acuto =
• BASI DIAGNOSTICHE
• INDAGINI STRUMENTALI e DI LABORATORIO INIZIALI
• ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE
• ESAME OBIETTIVO DELLrsquoADDOME
• Palpazione
• PALPAZIONE ldquo A PIATTOrdquo
• PALPAZIONE PROFONDA BIMANUALE
• PALPAZIONE BIMANUALE COMPARATIVA RENE SX
• Appendicite Acuta Manovra di McBurney +
• DOLORE PROVOCATO MANOVRE CLINICHE PIUrsquo NOTE
• A ACUTO CLASSIFICAZIONE SU BASI FISIOPATOLOGICHE
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
• CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA (2)
• QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
• APPENDICITE ACUTA
• CECO ndash VARIANTI TOPOGRAFICHE
• APPENDICE CECALE ndash VARIANTI DI POSIZIONE
• APPENDICITE EZIOPATOGENESI
• Forme Anatomo Patologiche
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE
• FORME ANATOMO-PATOLOGICHE (2)
• EVOLUZIONE NATURALE
• SINTOMATOLOGIA SINTESI
• RILIEVI OBIETTIVI
• S DI BLUMBERG SEGNO DELLO PSOAS
• DIAGNOSI DI LABORATORIO
• DIAGNOSTICA PER IMMAGINI ECOGRAFIA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• ldquoSOMMARIOrdquo CLINICO APPENDICITE ACUTA
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• COMPLICANZE ndash PROGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• TERAPIA
• CAUSE DI ADDOME ACUTO SUPERIORE DESTRO
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA (gastrica duodenale)
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA PERFORAZIONE COPERTA
• PERFORAZIONE DI ULCERA PEPTICA
• FATTORI PROGNOSTICI
• CARDINI DIAGNOSTICI -Dolore -Contrattura marcata 1048708 Epigast
• PERFORAZIONE ULCERA DUODENALE
• PERFORAZIONE LIBERA DI ULCERA
• Rx Diretta Addome in Ortostasi Pneumoperitoneo dx
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE
• PERFORAZIONE ULCERA GASTRICA e DUODENALE (2)
• COLECISTITE ACUTA
• La colelitiasi da sola rappresenta circa il 90 delle malattie
• Tipi di calcoli biliari
• Tipi di calcoli biliari (2)
• Colelitiasi storia naturale
• Colelitiasi non complicata sintomi
• La Colica Biliare
• La calcolosi biliare diagnosi
• ECOGRAFIA
• Complicanze della colelitiasi
• Complicanze della colelitiasi (2)
• COLECISTITE ACUTA (2)
• COLECISTITE A LITIASICA ndash FISIOPATOLOGIA
• Colecistite Acuta
• COLECISTITE A LITIASICA ndash EVOLUZIONE
• QUADRI CLINICI
• QUADRI CLINICI Addome acuto superiore destro Segni di foco
• ESAME OBIETTIVO
• ECOGRAFIA (2)
• COLECISTITE ACUTA LITIASICA EMPIEMA DELLA COLECISTI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTi EZIOPATOGENEsi
• EMPIEMA DELLA COLECISTI
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (2)
• EMPIEMA DELLA COLECISTI (3)
• COLECISTITE ACUTA GANGRENOSA
• FISTOLIZZAZIONE ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE
• ILEO BILIARE (2)
• QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON MALATTIA DIVERTICOLARE DIVERTICOLITE
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• DIVERTICOLOSI DEL COLON Contenuto struttu
• DIVERTICOLOSI DEL COLON
• un po di storia hellip
• EPIDEMIOLOGIA - EZIOLOGIA
• BASI FISIOPATOLOGICHE
• MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON
• EVOLUZIONE NATURALE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE
• DIVERTICOLITE ACUTA SEMPLICE (2)
• DIVERTICOLITE ACUTA
• DIAGNOSI
• DIAGNOSI DIFFERENZIALE (3)
• DGN STRUMENTALE
• DGN STRUMENTALE (2)
• Grazie per lrsquoattenzione