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Loretta Sapora

ANORESSIA, BULIMIA, OBESITA’ E NUOVI DISTURBI

DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE

Università Roma 3, Dipartimento di Scienze della Formazione, a.a. 2016/2017

CONCETTO DI PSICOSOMATICA

• Le malattie psicosomatiche sono alterazioni

funzionali di organi/apparati causate da fattori

psicogeni; a lungo andare possono produrre lesioni

d'organo (ved. ulcera gastrica)

• I sintomi psicosomatici sono messaggi dell'inconscio,

e come tali sono decodificabili (G. Groddeck)

• La malattia psicosomatica ha un senso, uno scopo,

un fine (G. Groddeck)

• Noi spostiamo sul corpo i problemi che non

riusciamo ad affrontare e risolvere sul piano psichico,

e produciamo sintomi che sul piano simbolico li

“denunciano” oppure li “risolvono”

CIBO, SOCIETÀ E CULTURA

LA NOSTRA SOCIETÀ È CARATTERIZZATA DA:

• Abbondanza di “offerta” (di cose che non nutrono)

• Assenza di confini capaci di proteggere dall'invasione

• Bisogno indotto di “avere tanto/tutto” e subito

• Tendenza a consumare rapidamente

• Vuoto affettivo/povertà delle relazioni

• Tendenza ad introiettare senza elaborare

• Tendenza alla dispersione/dissipazione (delle energie e della

concentrazione)

• Eccessiva polarizzazione sul fuori/difficoltà di contatto con il

dentro (essere iperconnessi ma poco consapevoli di se stessi)

• Esposizione alla iperstimolazione psico-sensoriale

• Esposizione alla ipersollecitazione (dover essere/esserci, dover

fare …)

LE ALTERAZIONI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE:

• Rispecchiano le caratteristiche della società

• Rispondono difensivamente alle caratteristiche della società

CIBO, SOCIETÀ E CULTURA

NUOVE TENDENZE COMPORTAMENTALI:

• Il consumo precoce di sostanze stupefacenti

• Il consumo precoce di alcolici

• La ricerca del cibo sano

• La diffusione del cibo spazzatura

• L'abuso di cibi surgelati/precotti

• La crisi della madre nutrice

• Mangiare fuori casa/mangiare a turno: la crisi della tavola

familiare

• Il culto della forma fisica

• L'abuso di integratori e prodotti sostitutivi del cibo

fresco/naturale

L’ORALITA` NEL MODELLO PSICANALITICO

LA FASE ORALE (primo anno di vita)

• La funziona nutritiva è al centro dell'esperienza, in particolare degli scambi con

l’esterno: le modalità di elargizione del cibo mandano messaggi fondamentale

sulla “qualità” dell'ambiente e dei suoi oggetti, in particolare la madre

• Le zone erogene dominanti sono: bocca, tratto digestivo e respiratorio, sensi, pelle

• Il piacere è tipicamente legato al riempimento gastrico e al contatto con il corpo

della madre

• La relazione oggettuale è tipicamente anaclitica, caratterizzata cioè dalla

dipendenza totale e assoluta del bambino dalla madre

• Con l'apparizione dei denti (dai 6 ai 12 mesi circa) inizia la fase del "sadismo orale"

in cui il bambino, attraverso il comportamento del mordere, ha la possibilità di

esprimere la propria aggressività in un attacco (che egli sente come distruttivo)

all'oggetto

• Predomina il desiderio di incorporare gli oggetti

• Predomina la paura di "essere mangiati/inglobati", ma è anche presente il

desiderio di "diventare parte di..." proprio attraverso l'incorporazione orale.


IL CARATTERE ORALE

• E' la conseguenza di eccessive frustrazioni, ma anche di eccessive

gratificazioni sperimentate nella fase orale

• I suoi problemi riguardano la gestione del "dare/avere”

• L'avidità è dominante (ma può essere negata) e riguarda, oltre al cibo, anche

altri materiali "nutrienti" che possono essere presi dall'esterno e ”portati

dentro" (libri, musica, aria, informazioni, fumo, affetto....)

• E' fondamentalmente dipendente e passivo, ma può sviluppare una iper-

indipendenza reattiva

• Le relazioni oggettuali risentono fortemente dell'aspettativa passiva, oppure

della pretesa attiva e violenta, che l'altro si prenda cura di lui e provveda alla

soddisfazione dei suoi bisogni, fino all'aspetto estremo di vero e proprio

"vampirismo” (il bisogno di accudimento può essere negato e trasformato nel

contrario)

• Il cibo diventa l'equivalente simbolico degli affetti e degli oggetti del mondo

esterno.


UNA ECCESSIVA FRUSTRAZIONE ORALE:

• può rendere pessimisti e scettici rispetto alla propria capacità di agire

• può determinare la tendenza ad impossessarsi di tutto quanto è

possibile senza dare nulla a nessuno …

• … oppure a donare con generosità identificandosi con la Madre Nutrice

(al limite diventando invadenti/inopportuni/fastidiosi)

• può sviluppare un atteggiamento di sadismo orale con pretese di

riparazione: si pretende moltissimo dai propri oggetti, ai quali ci si

attacca per “succhiarli”


UNA ECCESSIVA GRATIFICAZIONE ORALE:

• rende esageratamente ottimisti e convinti che tutto andrà sempre

bene, che ci sarà sempre un sostituto materno a prendersi cura dei

propri bisogni …

• … in caso di delusioni, si svilupperanno atteggiamenti vendicativi e

tendenza ad un continuo esigere

• rende intolleranti alle privazioni e alle richieste


▪ Il primo oggetto esterno significativo con il quale ogni individuo entra

in contatto è il seno materno

▪ E’ proprio attraverso l’assunzione del cibo (accompagnata dal contatto

fisico/di pelle con la madre) che nel neonato, in relazione alle

esperienze dell'entrare e dell'uscire, dell'avere e del non avere, del

contenere e dell'essere contenuto, si sviluppa la capacità di distinguere

tra il proprio Sé e un oggetto esterno e diverso, tra il dentro e il fuori …

▪ … così il fantasma originario di una pelle comune con la madre viene

sostituito dal fantasma di una pelle propria che “diventa il confine tra il

me ed il non-me … la psiche è venuta a vivere nel soma e una vita

psicosomatica individuale ha avuto inizio” (D. Anzieu)

▪ Se lo scambio di cibo e di contatto cutaneo tra madre e bambino è

insoddisfacente o mancante, l'unità psicosomatica diventa sofferente,

la psiche abita con disagio nel corpo e l'individuazione di Sé diventa

difficile

PSICOFISIOLOGIA DEL COMPORTAMENTO O-A

(modello di Vezio Ruggieri)

IPOTALAMO

PSICOFISIOLOGIA DEL

COMPORTAMENTO ORO-ALIMENTAREIPOTALAMO - STIMOLI STARTER

PSICOFISIOLOGIA DEL

COMPORTAMENTO ORO-ALIMENTARE

IPOTALAMO - SEGNALI DI STOP

DISTURBI ALIMENTARI,

PIACERE ORALE E DIPENDENZA

• Il problema della dipendenza (dal cibo, dagli affetti, dagli

“oggetti” significativi …) e la fissazione allo stadio orale di

sviluppo della libido riguardano tutti i Disturbi del

comportamento alimentare

• Il piacere orale (legato al cibo in senso stretto o alla sua

gestione) è un modulatore fondamentale del comportamento

oro-alimentare: ciò che fa la differenza nello stile di gestione

dell'oralità è la sua fonte

• In una sana gestione della pulsione orale, il piacere dovrebbe

essere collegato alla qualità del cibo e ad una fisiologica

sensazione di pienezza (cioè un giusto livello di riempimento

gastrico)

PSICOFISIOLOGIA DELLOBESITA'

L'eccessiva assunzione di cibo che produce

obesità dipende da:

• Ipersensibilità generale agli stimoli starter del

comportamento oro-alimentare

• Tendenza ad assumere cibo soprattutto in

risposta a stimoli esterni

• Insensibilità ai segnali di stop/difficoltà a

percepire il senso di sazietà

• Tendenza alla commutazione sul canale oro-

alimentare di eccitazioni emozionali di varia

origine

DIETA, PIACERE ORALE E DIPENDENZA

NELL'OBESITÀ

• L'aspetto dipendente della personalità si manifesta in modo

eclatante nell'obesità

• Per le persone obese, il piacere orale è legato

fondamentalmente alla sensazione di estrema pienezza ed alla

possibilità di raggiungerla velocemente: contano la

disponibilità immediata e la quantità del cibo più che la sua

qualità; l'esperienza sensoriale gustativa è secondaria e la

masticazione è ridotta (Ruggieri definisce “suzionale” questo

tipo di comportamento)

• La dieta è vissuta come la deprivazione per eccellenza: difficile,

stressante, noiosa, insostenibile, ingiusta, punitiva, pericolosa

….

PSICODINAMICA DELLOBESITA':

UNA CLASSIFICAZIONE

• OBESITA’ EFFETTO

l'aumento ponderale è la diretta conseguenza dell'assunzione

di quantità eccessive di cibo (ved. modello psicofisiologico)

• OBESITA’ SCOPO

l'aumento ponderale è proprio il risultato perseguito dal

sistema psichico, funzionale ad un bisogno del profondo, in

aperto contrasto con la volontà cosciente

• OBESITA’ COPERTURA

la patologia del comportamento alimentare ha la funzione di

compensare una struttura psicotica, evitando l'esplosione

della malattia mentale: si tratta dunque di un assetto difensivo

allestito per preservare il sistema psichico da un crollo più

pericoloso e devastante di quanto non sia l'obesità per il corpo


IL CORPO OBESO PERMETTE DI …

• essere “ben visibili”, non passare

inosservati

• occupare molto spazio

• sentirsi forti, stabili, ben piantati a

terra

• sentirsi più grandi di tutti e quindi:

essere inattaccabili, essere capaci di

proteggere qualcuno

• avere la certezza di non morire di

fame/dimostrare di essere ben nutriti

• punire se stessi/il proprio partner

costringendosi/costringendolo al

contatto con un corpo non

gradevole/non desiderabile

• mettere alla prova la solidità dei

sentimenti del partner

• ribellarsi ad un pesante ed

inaccettabile “dover essere”


IL CORPO OBESO PROTEGGE DA …• un contatto troppo ravvicinato,

troppo intimo con gli altri: il corpo è

una barriera protettiva

• la tentazione di andare, muoversi,

scappare: il peso è una zavorra che

mantiene ancorati ad una situazione

nota e rassicurante

• essere oggetto del desiderio

sessuale altrui: così è più facile

evitare la tentazione di una

sessualità sentita come

trasgressiva

• la possibilità che un sentimento o

un‘emozione, sentiti come

fortemente destabilizzanti o

comunque pericolosi e per questo

seppelliti all'interno, trabocchino

fuori con effetti devastanti: il corpo

è un argine di contenimento

PSICODINAMICA DELLOBESITA'

“Il cosmo di fuori...era catalizzato

dai miei sguardi, dai miei seni, dal

mio volto intenso e rabbioso, da

una figura che nel suo incedere

sembrava offrirsi lussuriosamente

a tutti, ma che in realtà desiderava

solo mettere una barriera forte e

potente contro un qualsivoglia

contatto che non coinvolgesse la

mente...nessuno sembrava voler

ascoltare ciò che avevo da dire,

perché gli occhi in realtà erano

bloccati dall’involucro che mi

ricopriva…...

Grazie al cibo che continuamente

ingurgitavo...ora questo involucro

era diventato talmente

ingombrante da provocare una

sorta di disagio a tutti quelli che

mi si avvicinavano”

UN PROGETTO DI RIABILITAZIONE

PSICOFISIOLOGICA DEL COMPORTAMENTO O-A(Facoltà di Psicologia La Sapienza di Roma, Facoltà di Medicina di Perugia,

Unità Dietetica e Antidiabetica dell'Ospedale di Terni)

Abbiamo lavorato, in parallelo al trattamento dietoterapico, con:

• Esperienze orali guidate (teniche di contatto con il cibo) per aumentare il

piacere orale ed il senso di sazietà

• Esercizi posturali e di concentrazione sul corpo, per costruire un vissuto

di presenza/stabilità corporea, indurre un abbassamento della tensione

generale ed imparare a gestire attivamente la tensione psicofisica

• Esercizi di respirazione per sperimentare sensazioni di

riempimento/pienezza a prescindere dall'assunzione di cibo, ed imparare

a tollerare il senso di vuoto/svuotamento/mancanza all'interno di un

compito relativamente facile ed autogestito

• Tecniche di Sogno da svegli guidato (R.E.D.) per vivere il rapporto con il

cibo ed affrontarne le problematiche in una dimensione protetta e

facilitata

UN PROGETTO DI RIABILITAZIONE

PSICOFISIOLOGICA DEL COMPORTAMENTO O-A(Facoltà di Psicologia La Sapienza di Roma, Facoltà di Medicina di Perugia,

Unità Dietetica e Antidiabetica dell'Ospedale di Terni)

I risultati della sperimentazione clinica:

• Il Gruppo Sperimentale ha avuto in media un dimagrimento maggiore e

più stabile del Gruppo di Controllo

• Nel GS c'è stato un numero più basso di drop out rispetto al GC

• Il GS ha riferito, a fine trattamento, una aumentata capacità di ricavare

piacere dal contatto con il cibo

• Il GS mostrava, a fine trattamento, un abbassamento rispetto ai livelli

iniziali di ansia, depressione e aggressività

LA NEC (“DIETA DEL SONDINO”)spiegata in un articolo-intervista a L'Espresso dal suo creatore, Prof. Gianfranco

Cappello, Chirurgia Generale Policlinico Umberto I di Roma

1. È una semplice dieta a base di proteine …

2. … L'assoluta novità è che questa soluzione proteica, a cui si aggiunge una piccola

dose di antiacido e di lassativo …

3. … non si prende per bocca: bensì, attraverso un sottilissimo sondino nasale, che

viene introdotto senza alcun fastidio all'inizio di ogni ciclo e arriva allo stomaco,

collegato a una piccola pompa computerizzata trasportabile in borsetta

4. La pompa, che è in funzione 24 ore al giorno, distilla la soluzione proteica in un

flusso continuo, che dura giorno e notte … si ricarica a corrente durante la notte e

consente di fare una vita assolutamente normale

5. “L'alimentazione proteica, senza calorie, determina uno stato di acidosi cronica: il

paziente è come un bambino con l'acetone che gli toglie l'appetito -spiega

Cappello- Così non soffre la fame e … attinge ai suoi depositi di grasso che

cominciano a ridursi … L'importante di questo metodo è che intacca il grasso e

non i muscoli”

6. La cura dura due settimane, in cui si cala il 10 % del proprio peso. Poi si toglie il

sondino e si fanno due settimane di dieta di mantenimento (abbastanza aperta,

limitati i carboidrati). Se si vuole dimagrire ancora, si fa un altro ciclo…

7. È una cura economica: la bustina di proteine per un giorno, che si compra in

farmacia, costa sette euro e si risparmiano i soldi per la spesa. E ha pure un

successo mediatico: perché il sondino a vista fa sì che gli altri obesi vedano, si

informino. E magari si curino.

LA NEC (“DIETA DEL SONDINO”)Nella posizione ufficiale della Federazione Società Italiane di Nutrizione

1. La NEC non è un trattamento dell'obesità

2. La Nec non va confusa con le diete a basso apporto di carboidrati e/o ad

elevato apporto di proteine

3. La NEC andrebbe meglio denominata “digiuno con poche proteine”

4. La cosiddetta NEC non va confusa con la nutrizione artificiale

5. Razionale e risultati della NEC non sono pubblicati né poggiano su solide

evidenze scientifiche

6. Efficacia, ruolo e rischio della chetosi (aumento dei livelli di acetone nel

sangue) generata dal digiuno con poche proteine, sono da verificate

7. Il trattamento globale della NEC (selezione dei pazienti, terapie delle

complicanze dell'obesità, uso di lassativi o gastroprotettori) solleva

molte perplessità

IL BENDAGGIO GASTRICO NELLE PRASSI DEL

CENTRO TERAPIA OBESITÀ PATOLOGICA DI TODI

L'intervento chirurgico del

tipo LASGB consiste

nell'introduzione per via

laparoscopia di un anello

regolabile attorno allo

stomaco, che “limita la

possibilità di introdurre

quantità eccessive di cibo

stimolando precocemente il

senso di sazietà”.

In terza giornata può

essere iniziata una

alimentazione liquida o

semiliquida che si protrarrà

per 20 giorni.



CRITERI DI SELEZIONE DEI PAZIENTI OPERABILI:

1. BMI superiore a 40 o peso corporeo in eccesso di 45 Kg rispetto al peso ideale,

presente da più di 5 anni

2. Età compresa tra i 18 e i 60 anni

3. Esclusione di patologie endocrine come causa dell'obesità

4. Provata inefficacia di altri approcci terapeutici conservativi (diete)

5. Presenza di una o più complicazioni correlate (ipertensione, insufficienza

respiratoria, insufficienza cardiaca …)

6. Assenza di malattie psichiatriche (depressione grave, schizofrenia …)

7. Non uso di alcool e droghe

8. Assenza di malattie neoplastiche

9. Rischio operatorio accettabile

10. Possibilità di effettuare un adeguato follow-up

11. Comprensione ed accettazione da parte del paziente e dei suoi familiari delle

modificazioni alimentari e comportamentali conseguenti all'intervento



LE REGOLE PER IL POST-INTERVENTO (dal libretto informativo del CUTOP):

• Mangiare lentamente e masticare bene

• Non mangiare in fretta

• Non mangiare con voracità, soprattutto i primi bocconi

• Fare dei piccoli bocconi e cercare di mangiare di gusto

• Consumare un pasto a base di cibo solido tre volte al giorno

• Bere fuori pasto almeno due litri di liquidi al giorno (non più di mezzo litro di latte

o brodo magro), consigliati sono anche acqua minerale, thé e caffè senza

zucchero, succo di pompelmo o succhi di frutta naturali e non zuccherati

• Non consumare bevande energetiche come frullati, frappé o bibite che

contengono zuccheri (coca-cola, aranciata, aperitivi e alcolici)

• Scegliere alimenti ricchi di sostanze nutritive; ci sono degli alimenti poco

tollerati anche se questo varia da persona a persona; tra questi può risultare la

carne rossa che va comunque assunta almeno tre volte alla settimana, magari

sotto forma di macinato

• Nonostante gli accurati criteri di selezione dei pazienti e le

buone prassi seguite, nel 2002 il CUTOP registrava una

percentuale di insuccessi a breve e medio termine di circa il

15%

• I pazienti “sabotavano” il percorso terapeutico soprattutto

assumendo quantità abbondanti di dolci e alimenti

liquidi/semisolidi ipercalorici (creme, gelati, cioccolato …),

naturalmente vietati dalle prescrizioni relative al post-

operatorio

• La terapia chirurgica, pur rappresentando in alcune

situazioni estreme un vero e proprio salvavita, non ottiene

un successo pieno perché ….



• Non può agire sulle cause profonde del problema

• Toglie bruscamente e violentemente alla persona la sua

fondamentale difesa contro le emozioni disforiche

• Mortifica la fame ed il gusto con restrizioni più severe di

quelle previste dalle normali diete

• Non tiene conto dei segnali di starter non fisiologici

• Crea un sistema di segnali di stop parziali e artificiali

• Non tiene conto degli effetti potenzialmente destabilizzanti

del rapido cambiamento di immagine corporea prodotto da

quel dimagrimento massiccio e veloce che pure

rappresenta, in termini puramente medici, un fondamentale

parametro di successo dell'intervento

IL BENDAGGIO GASTRICO:

LE RAGIONI DEGLI INSUCCESSI

BINGE EATING DISORDERS(Disturbo da Alimentazione Incontrollata) - DSM IV-TR)

CRITERI DIAGNOSTICI

A. Episodi ricorrenti di alimentazione incontrollata, caratterizzati da:

1) mangiare in un periodo definito di tempo una quantità di cibo maggiore di

quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo

di tempo e in circostanze simili

2) sensazione di perdita di controllo durante l‘episodio

B. Gli episodi sono associati con almeno 3 dei seguenti sintomi:

1) mangiare molto più rapidamente del normale

2) mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni

3) mangiare grandi quantità anche se non ci si sente affamati

4) mangiare da soli per l'imbarazzo di quanto si sta mangiando

5) sentirsi disgustati di se stessi, depressi o molto in colpa dopo l‘episodio

C. Marcato disagio a riguardo del mangiare incontrollato

D. Il comportamento si manifesta mediamente almeno per due giorni alla settimanain un periodo di 6 mesi

E. L'alimentazione incontrollata non risulta associata con l'utilizzo sistematico dicomportamenti compensatori inappropriati e non si verifica in corso diAnoressia o Bulimia

L'ANORESSIA NERVOSA NEL DSM-IV-TR

CRITERI DIAGNOSTICI

A. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo

normale per l'età e la statura (per es. … il peso rimane al di sotto dell’85%

rispetto a quanto previsto)

B. Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è

sottopeso

C. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o

eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di

sutostima, o rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di

sottopeso

D. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3

cicli mestruali consecutivi (la donna viene considerata amenorroica se i

suoi cicli si manifestano solo a seguito di somministrazione di ormoni,

per es. estrogeni)

SOTTOTIPI

• Con restrizioni: … il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate

o condotte di eliminazione

• Con abbuffate/Condotte di eliminazione: … il soggetto ha presentato

regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito

autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)


NELL’ANORESSIA

• La capacità di sostenere una dieta estremamente deprivante

è una testimonianza della propria forza e potenza mentale

• Il piacere è legato al successo nella mortificazione della

pulsione orale/alla vittoria sulla fame

• L'aspetto dipendente della personalità è negato e

coperto/sostituito da un irrealistico/delirante progetto di

“autarchica onnipotenza”

ESEMPI DI DIETA ANORESSICAnel Gruppo Sperimentale di M.E. Fabrizio

La Scheda n. 1 rappresenta una dieta accettabile per il G.S., mentre la Scheda n. 2

rappresenta un eccesso alimentare che impone la compensazione attraverso il vomito

PSICODINAMICA DELL'ANORESSIA

ALCUNI CASI DALLA LETTERATURA

• Per la giovane Nadia la pinguedine è immorale e vergognosa, come

tutto ciò che si riferisce all’atto del mangiare; Nadia cerca in tutti i

modi di nascondere il suo corpo, che percepisce in maniera del

tutto alterata, e il suo sesso, ed esprime così il desiderio di non

avere né sesso né corpo

(P. Janet, nel 1908, chiama questo male “L’ossessione della vergogna del corpo”)

• La paziente …. si sentiva profondamente rifiutata dalla madre e

pensava con disgusto all’allattamento al seno, commentandone

così il suo rifiuto avvenuto a 5 mesi: “Probabilmente non volevo

prendere qualcosa che non era dato con amore”. Il desiderio orale

frustrato per il seno e il cibo si trasformò in lei in brama di divorare

tutto ciò che la madre possedeva, compreso il padre. L’anoressia

rappresentava l’epilogo della disperata lotta della paziente contro i

propri bisogni orali

(Sandor Lorand, 1943)



Sogno ricorrente di una paziente anoressica:

Quasi ogni notte la ragazza sognava di librarsi al di sopra di dolci vapori

bluastri o di un mare di nebbia diffusa dai riflessi biancastri.

Poi, d’un tratto, la forza che la teneva sospesa in aria l’abbandonava ed ella

attraversava l’atmosfera avvicinandosi sempre di più al pericolo mortale di un

immenso e nauseabondo acquitrino di un orribile colore grigio-nerastro.

A volte, ella riusciva a raccogliere le sue forze e a slanciarsi di nuovo al di

sopra delle nuvole, ma quasi sempre l’annegamento imminente la faceva

risvegliare.

L’esistenza della paziente è tutta concentrata su un punto: difendersi dai

rapporti vitali terrestri, sessuali, erotici. La terra e la carne le appaiono come

un acquitrino putrido e soffocante: la vita è una sospensione infantile e

angelica al di sopra della fisicità/corporeità.

(Metard Boss, 1955)



La personalità di Ellen West si restringe e si depotenzia progressivamente

in un processo di svuotamento schizofrenico che la porterà al suicidio, e

che è espresso a livello corporeo dall’anoressia.

Ellen si sente limitata, oppressa, prigioniera e nella sfera corporea l’essere

limitato è vissuto in termini di essere grassa.

La barriera limitante è lo “strato di grasso contro il quale la presenza

picchia disperatamente come contro un muro”.

La libertà si identifica con l’essere magra.

Il Sé è un “mero otre per le funzioni materiali di riempimento e

svuotamento”.

La voracità è un pericolo per la vita spirituale, ed il suicidio è l’unica

possibilità di liberarsi dal conflitto tra appetiti e vita dello spirito.

(Ludwig Binswanger, 1973)

PSICODINAMICA DELL’ANORESSIAIL CONTRIBUTO DI MARA PALAZZOLI SELVINI (1963)

• Lo sviluppo corporeo puberale è molto più traumatico nella femmina che nel

maschio: le modificazioni sono più brusche e più vistose (menarca, crescita

del seno)

• L’esistenza femminile è trascinata nella sfera fisica assai più di quella del

maschio (mestruazioni, gravidanza, allattamento)

• L’adolescente anoressica è traumatizzata dall’aspetto passivo-recettivo

della sessualità femminile: l’essere esposta agli sguardi, penetrata nel

coito, invasa dal feto, succhiata dal neonato …

• Il corpo è sentito sia come essenzialmente recettivo-passivo (rispetto

all’esterno) sia come invadente e sopraffacente con la sua crescita

inarrestabile (rispetto al Sé spirituale); in tutti e due questi aspetti è da

combattere: l’anoressia è un allenamento a vincere il corpo, ad acquistare

potere su di esso … perché l’autonomia è vissuta solo come non recettività

corporea

• La scelta di acarnalità non è morte: al contrario, è tensione irrealistica

all’essenza e rifiuto dell’esistenza nel corpo come quotidiano biologico

inevitabile

• L’anoressia è una psicosi monosintomatica

PSICODINAMICA DELL’ANORESSIA

IL CONTRIBUTO DI KESTEMBERG E DECOBERT (1974)

• La persona anoressica subisce una “emorragia libidica oggettuale”

a cui si sostituisce un flusso troppo grande di corrente pulsionale

narcisistica, in una sorta di cancellamento dell’oggetto …

• … con cui si tenta di riprodurre la megalomania primitiva e l’Ideale

dell’Io corrispondente

• Erotizzazione massiccia del rifiuto del cibo e del piacere di

funzionare nel diniego

• Il corpo, fonte di desideri e bisogni vissuti come disprezzabili,

rappresenta una ferita permanente, una derisione che costringe la

persona anoressica a non soddisfarlo …

• … coltivando l’ideale di trasformarlo in un sistema autonomo che

prenda in se stesso la sua energia, che sia incorruttibile e immortale


IL CONTRIBUTO DI HILDE BRUCH (1977)

SINTOMI CARATTERISTICI:

• Disturbo dell’immagine corporea: mancanza di adeguata

percezione e interpretazione degli stimoli provenienti dal corpo, in

particolare fame, stanchezza fisica, eccitazione erotica

• Incapacità di identificare i propri stati emotivi

• Paralizzante senso di inefficacia e di impotenza

Le modificazioni del corpo nella pubertà minacciano pericolosamente il

già precario controllo della realtà.

Il rifiuto del cibo rappresenta l’ultima risorsa dopo il fallimento dei

precedenti tentativi di conquistare un senso di dominio della propria vita.


ASPETTI SIMBOLICI

• Svalutazione e rifiuto del Femminile identificato come passività e

sottomissione

• Ipervalutazione degli aspetti maschili: razionalità e spiritualità

diventano principi di vita

• Fuga nell’iperattività motoria e intellettuale, per combattere una

corporeità che schiaccia e limita il movimento

• Negazione della funzione del contenere, rifiuto della recettività

• Controllo dell’aspetto invadente e catturante di un materno portatore

di avidità, voracità e aggressività (le stesse che l’anoressica combatte

in sé)

• Illusione di un corpo libero dall’istintualità, svincolato dalle leggi dello

spazio-tempo

“Guardati con sgomento nello specchio. Sollecita e scaccia il

grasso che è là e sorridi quando sporgeranno le ossa …

Presentati in buono stato. Risucchia quel grasso che hai nello

stomaco, maledizione! Dio, sei una tale vacca grassa!!!

Se mangi, tutto il controllo verrà spezzato ... E' questo che

DESIDERI?? Ritornare di nuovo ad essere la VACCA GRASSA

che eri una volta??

Quando guarderai nello specchio, distorcerò l'immagine del

tuo riflesso. Ti mostrerò obesa e ripugnante. Ti mostrerò un

lottatore di sumo dove in raltà c'è un bambino affamato. Ma tu

non lo devi sapere, perché se venissi a sapere la verità,

potresti ricominciare a mangiare e il nostro rapporto finirebbe

per schiantarsi”

(brani tratti da “Letter from Ana”)

IL VISSUTO DEL CORPO

NELLA PERSONA ANORESSICA

“Talvolta ti ribellerai. Si spera comunque non spesso … I tuoi

occhi si sposteranno sopra il cibo che ho tenuto a una distanza

sicura da te. Ritroverai le tue mani ad allungarsi,

letargicamente, come un incubo, attraverso l'oscurità verso il

pacco dei crackers. Li butterai giù, meccanicamente, in realtà

non per gustarli, ma semplicemente per godere del fatto che ti

opponi a me. Raggiungi un'altra scatola, poi un'altra, e un'altra

ancora ... Il tuo stomaco diventerà gonfio e grottesco, ma

ancora non ti fermerai. Tutto il tempo ti grido di fermarti, tu

vacca grassa, tu realmente non hai nessun controllo di te

stessa, tu ingrasserai”




“Hai infranto una regola cardinale e hai mangiato, e ora mi

vuoi. Ti trascinerò in bagno, sulle tue ginocchia, a fissare nel

vuoto della tazza del cesso. Le tue dita ti si cacceranno in

gola e, non senza un bel po' di sofferenza, la tua festa di cibo

risalirà. Questo deve essere ripetuto, fino a quando non

sputerai sangue e acqua e ti renderai conto che è tutto

andato. Quando ti rialzerai, avrai una sensazione di

vertigine. Non svenire. Alzati immediatamente. Tu vacca

grassa questo dolore lo meriti!

Io faccio cose che ti aiuteranno. Lo rendo possibile perché

tu la smetta di pensare ad emozioni che ti causano tensione.

I pensieri di rabbia, di tristezza, di disperazione e di

solitudine possono cessare perché li porto via e riempio la

tua testa col metodo di contare le calorie”




LA LEGGE DI ANA

1) Se non sei magra, non sei attraente

2) Essere magri è più importante che essere sani

3) Compra dei vestiti, tagliati i capelli, prendi dei lassativi, muori di fame,

fai di tutto per sembrare più magra

4) Non puoi mangiare senza sentirti colpevole

5) Non puoi mangiare cibo ingrassante senza punirti dopo

6) Devi contare le calorie e ridurne l'assunzione di conseguenza

7) Quello che dice la bilancia è la cosa più importante

8) Perdere peso è bene, guadagnare peso è male

9) Non sarai mai troppo magra

10) Essere magri e non mangiare sono simbolo di vera forza di volontà e

autocontrollo

L'IMMAGINE CORPOREA

NELLA PERSONA ANORESSICA:

DAL MITO ….

.… ALLA CRUDA

REALTÀ ….

…. ALL'ORRORE FINALE

LA TERAPIA

• Elettiva nella cura dell’anoressia è una psicoterapia

(individuale e/o di gruppo) che lavori per risolvere le

problematiche sottostanti il sintomo

• Il medico nutrizionista ha la funzione di vigilare affinché la

persona non entri in una situazione di rischio per la

sopravvivenza: non potrà fare molto altro …

• … fino a quando non ci saranno le condizioni interiori per

cominciare a fare “compromessi sostenibili” tra la necessità

del corpo di nutrirsi e quella della psiche di vincere la fame

• Il contatto con una persona anoressica può facilmente

suscitare nei curanti e negli operatori frustrazione, rabbia,

paura ed altre emozioni destabilizzanti

IL RICOVERO E IL PATTO PER LA VITA

• Nel momento in cui il BMI della persona anoressica si avvicina

pericolosamente al livello di incompatibilità con la vita, è inevitabile il

ricovero in una struttura ospedaliera …

• … che dovrà imporre la nutrizione artificiale …

• … con una operazione che la paziente sentirà naturalmente come

una intrusione insopportabile, crudele e prevaricante

• Il “Patto per la vita”, che viene proposto dal Terapeuta, aiuta la

paziente a sopportare le cure di emergenza, e viene motivato in

questi termini: “Capisco bene quanto tutto questo adesso ti sembri

terribile, ma non posso permettere che tu muoia: noi stiamo

lavorando per comprendere le ragioni profonde della tua sofferenza

ed aiutarti a costruire una buona vita, ma il tempo necessario alla tua

mente per risolvere i problemi è più lungo di quello che il tuo corpo

può sopportare … se il tuo corpo muore, anche la tua mente morirà

con esso, e tutto sarà stato inutile. Per questo non posso lasciarti

morire”

LA REVERSE ANOREXIA (COMPLESSO DI ADONE)

• Interessa soprattutto la popolazione maschile affascinata dalla possibilità di

ottenere un “fisico perfetto”

• Dominano la vergogna e la paura di non essere abbastanza grossi …

• … che persistono anche quando si è molto muscolosi: la percezione del

corpo è alterata e la persona non è mai soddisfatta della sua immagine

• L’obiettivo è quello di aumentare la massa muscolare eliminando del tutto la

massa grassa

• … per cui viene seguita una dieta ferrea, restrittiva ed iperproteica, con

possibilità di condotte di eliminazione (vomito, digiuno, uso di lassativi) …

• … unita ad una attività fisica esasperata e compulsiva, con frequente utilizzo

di anabolizzanti

• La tendenza ad evitare le relazioni sociali è sostenuta da un senso di

inadeguatezza …

• … combattuta attraverso una corazza muscolare che rende l’immagine

fallicamente potente/temibile …

• … e protegge dal mondo esterno, ponendo una distanza “muscolare” fra se

stessi e gli altri, nel tentativo di controllare il mondo senza esserne invasi

L’IMMAGINE CORPOREA

NELLA REVERSE ANOREXIA

L’ORTORESSIA

• La ricerca di una alimentazione salutista diventa ossessiva ed esasperata

• Le regole alimentari sono sempre più rigide …

• … determinando una sorta di “isolamento alimentare” che rende

problematica la convivialità e le relazioni sociali

• Il piacere del cibo finisce per perdersi, comunque il gusto non è importante

• La vita quotidiana è penalizzata dal tempo dedicato alla pianificazione, alla

ricerca ed alla preparazione del cibo

• È impossibile accettare cibo preparato da altri, per timore di essere

contaminati da elementi considerati dannosi

• Sensazione di superiorità rispetto a chi si alimenta in modo ordinario

• La perdita di controllo e/o il cedimento ad un desiderio causano senso di

colpa e di impurità …

• … e richiedono una compensazione con aumento delle misure selettive

• I sintomi esprimono un timore generalizzato dell’ambiente esterno …

• … e dei contenuti emozionali del mondo interno

LA BULIMIA NERVOSA NEL DSM-IV-TR

CRITERI DIAGNOSTICI

A. “Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti:

1) Mangiare in un definito periodo di tempo una quantità di cibo

significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone

mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili

2) Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (ad es. sensazione di

non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta

mangiando)

B. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di

peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri

farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media

almeno due volte alla settimana per 3 mesi

D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso

corporei

E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia

Nervosa”

SOTTOTIPI

- Con condotte di eliminazione: il soggetto presenta regolarmente vomito

autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi

- Senza condotte di eliminazione: il soggetto utilizza regolarmente il digiuno o

l’esercizio fisico eccessivo


NELLA BULIMIA

• La dieta è idealmente ricercata/perseguita come strumento di

controllo (spesso le persone bulimiche invidiano/idealizzano

le persone anoressiche) … ma regolarmente, clamorosamente

e compulsivamente infranta

• Un effimero piacere orale, legato soprattutto al riempimento

gastrico, è presente nell’abbuffata … ma si trasforma ben

presto in disagio per l’eccessiva pienezza e senso di colpa: il

piacere ritorna allora (nonostante la fatica) al termine della

fase di svuotamento, quando il cibo assunto è stato eliminato

• L'aspetto dipendente della personalità si manifesta attraverso

il reiterato “cedimento” al richiamo del cibo

PSICOFISIOLOGIA DELLA BULIMIA

“ … una funzione alimentare che risulta alterata, quasi sempre a tutti i

livelli del pattern comportamentale:

- l’avvio è indipendente dallo stimolo fisiologico costituito dalla

sensazione di fame

- Il cibo consumato non viene scelto in base a criteri qualitativi,

perché ciò che conta è la quantità

- l’analisi gustativa ed il piacere ad essa collegato sono irrilevanti

- Il senso di sazietà, come segnale fisiologico di arresto della

sequenza di assunzione del cibo, è assente: si mangia fino ad

avere la sensazione di scoppiare, o si mangia quel tanto che

basta per poter vomitare”

(L. Sapora, M. Troiano, 1995)

LETTURA IN CHIAVE SIMBOLICA

DEL RITUALE BULIMICO

“La paziente bulimica non può nutrirsi delle cose del mondo: anche

se prende ‘TUTTO’, con l’unico limite impostole dalla capienza del

suo stomaco, quello che prende lo restituisce, senza goderne e

senza utilizzarlo.

A volte, mangia solo per poter vomitare, cioè si riempie per potersi

poi svuotare, e questa operazione la rassicura, la libera dall’ansia.

La realtà esterna non è assimilabile, i suoi contenuti non vengono

classificati, analizzati, scomposti e fatti propri, ma assunti in

blocco e poi subito rigettati, in una continua alternanza di

pieno/vuoto, tutto/niente, dove il parziale, come parte scelta e

trattenuta, non esiste ...



… In questa dimensione, dove il passaggio dei materiali psichici (e del

cibo che ne diventa metafora) dall’esterno all’interno dell’Io ha il

carattere dell’invasione, l’espulsione dell’introietto (Pearls, 1951)

diventa l’unica possibile strategia di controllo:

la paziente bulimica deve continuamente dimostrare a se stessa che è

in grado di liberarsi di tutto quanto le entra dentro e la ingombra,

e non riuscendo a compiere questa operazione sul piano psichico

continua a ripeterla su quello somatico

cercando di fare del suo corpo un piccolo mondo protetto dove la

stabilità e l’equilibrio sono garantiti dal bilanciarsi delle entrate e delle

uscite.

Se l’equilibrio si rompe, è l’angoscia …



… Traducendo tutto questo in termini spaziali, si

può rappresentare il mondo interno della paziente

bulimica come un’area psicofisica non

adeguatamente definita e protetta da un confine

che, separando l’interno dall’esterno, crei un

contenitore capace appunto di contenere materiali e

consenta relazioni basate sul contatto e sullo

scambio”

(L. Sapora, M. Troiano, 1995)

PSICODINAMICA DELLA BULIMIA

“Allora il cibo diventa un pensiero obnubilante che occupa ogni spazio

della mia mente. L’unica cosa che conta in assoluto.

Nel momento in cui mangio e penso a quando inevitabilmente dovrò

vomitare, sono pronta a tutto pur di uscire da questa insopportabile

condizione. Sono disperata di dover gettare la mia vita nel fondo di un

gabinetto, di essere costretta a vomitare dopo l’ingestione di tanto cibo,

tutta la rabbia e la tristezza che mi invade.

Tengo le mani sulla mia pancia che ho riempito di cibo, la cullo come

dentro ci fosse un bambino. Forse cerco di cullare me stessa, e piango.

Il mio stomaco è dilatato al punto che non riesco neanche più a

respirare, non posso piegarmi per raccogliere una cosa qualsiasi, dovrò

fare diversi tentativi prima di riuscire a chinarmi per rimettere.

Solo dopo mezz’ora di sforzi indescrivibili riuscirò a tornare come tre

ore fa. Mi sarò pesata nel frattempo, per ritrovare con certezza il peso di

sempre. Tornerò a sentire le ossa sporgenti del bacino che tanto mi

rassicurano, le sentinelle della mia magrezza, e avrò di nuovo la

sensazione di essere stata brava, di aver fatto il mio dovere fino in

fondo, di essermi partorita e per questo sarò felice.

Per poche ore”.

(Fabiola De Clercq, “Tutto il pane del mondo”, 1990)

PSICODINAMICA DELLA BULIMIA

“La paura di essere al di fuori di questo comportamento distruttivo mi

paralizza. Chi potrebbe tendermi una mano solida per aiutarmi a passare

dalla mia condizione attuale a una vita normale senza lasciarmi cadere

nel vuoto dell’ignoto? ….

Ho fiducia solo in questo comportamento così meccanico e ripetitivo, ma

talmente rassicurante, l’unica cosa certa di cui conosco l’esistenza.

Ho bisogno di cullarmi, da sola, ho bisogno veramente di fare e disfare

da sola, non posso permettermi di abbandonarmi a nessun aiuto esterno

… La mia è una continua masturbazione orale, solitaria, non permetto a

nessuno di diventare un interlocutore per la paura di poter perdere, di

essere di nuovo abbandonata e di dover rivivere tutte le perdite e

frustrazioni vissute …

Per non dipendere dagli altri … mi sono creata una dipendenza forse

ancora più dolorosa che troppe volte mi convinco di poter gestire da

sola …

Forse sono andata oltre i limiti, ma non posso tornare indietro. Sono

orribilmente sola e spaventata. Non ho saputo calcolare il potere che

questo comportamento poteva esercitare sulla mia stessa volontà”



NELLA PERSONA BULIMICA

“Lo specchio restituisce l’immagine di un viso invecchiato

prematuramente, ho l’aria stanca e lo sono, la pelle è rinsecchita e ho

sempre lo strano colorito giallastro che denuncia la mia malattia.

Le ghiandole salivari sempre gonfie per il vomito, hanno cambiato la

struttura del mio viso e mi sembra possano svelare a chiunque quello a

cui mi sottopongo.

Il mio corpo è obiettivamente troppo magro, malgrado questo mi

rassicuri ancora.

La distanza da un peso molto inferiore alla media crea un margine di

sicurezza: mi tiene lontana dalla realtà.

Mi sdraio e con la mano faccio una leggera pressione sulla pancia in

corrispondenza dell’ombelico, sento le ossa della colonna vertebrale.

Il mio scheletro mi conforta, sempre che non si spezzi!”




“Soltanto tu saprai che sono intorno a te … quando mangi

qualcosa … quando vedi quella torta al cioccolato sul bancone

… Talvolta ti dirò di non mangiare e mi darai retta. Altre volte, mi

disobbedirai e divorerai l'intera torta. Quindi ti farò sentire

veramente in colpa. Avresti dovuto seguire i miei ordini! Ora vai

a gettare via da te quella torta, VACCA GRASSA! Come puoi farti

questo? … A volte passerai ore vomitando. La tua faccia sarà

rossa, il moccio colerà copioso, i tuoi occhi saranno iniettati di

sangue, la mandibola sarà dolorante di ghiandole gonfie ... Ti sta

bene!

… devi seguire i miei ordini. Presto imparerai che sono nel

controllo. Anche quando non fai quel che ti dico, puoi ancora

sentirmi, gridare contro di te, dicendoti di lavorare più duro,

dicendoti di prendere pillole dimagranti, dicendoti quanto sei

grassa …”

(brani tratti da “Letter from Mia”)



“… Mi amerai a tal punto che non racconterai a nessuno di me.

Se lo fai, corro il rischio di venire distrutta e non è questo che

vuoi, no? Avrai investito tanto del tuo tempo con me, che non ne

avrai più per nessun altro.

Non hai alcuna scelta: o me o la solitudine completa. Se me ne

vado, grasso e cellulite prenderanno il mio posto. Quale

preferisci avere?

Per questo non devi raccontare a nessuno di me.

Anche se l'avessi fatto, alcune persone non ti crederebbero, o

anche peggio, penserebbero che hai perso completamente la

ragione.

Tieni quindi la testa alta, e mostrati fiduciosa. Con il mio aiuto,

potrai apparire grandiosa esattamente come le tue modelle e

attrici preferite. Potrai sembrare migliore”.

(brani tratti da “Letter from Mia”)

LA LEGGE DI MIA

• Il bagno è il mio Sacro confessionale

• Mi prostrerò dinnanzi al gabinetto e farò penitenza per i miei molti

peccati

• Sono colpevole di non apprezzare ciò che sono e quello che ho

• Sono un uragano emotivo. Un flusso laverà via questi peccati, mi

lascerà per dare inizio a un nuovo domani

• Confesserò quotidianamente, e se non lo faccio, ci sarà un atto di

contrizione

• Taglierò o comunque punirò il mio corpo, perché è sempre stato

troppo

• Cercherò di essere magra e perfezionerò Ana come mia sorella

• Sosterrò altre come me

• Difenderò le altre Mia

• Sarò perfetta

LA TERAPIA

• La psicoterapia è il trattamento elettivo

• Il rapporto con il medico nutrizionista serve a controllare che i parametri

fisiologici si mantengano su livelli di sicurezza

• Occorre accettare il fatto che il rituale bulimico non potrà essere

abbandonato fino a quando:

a) la persona non avrà preso consapevolezza del problema che è alla

base della sua malattia e del significato profondo/delle ragioni del suo

sintomo, e potrà quindi …

b) … cominciare a sostituire la “soluzione magica” del rituale con le

soluzioni autentiche e sane al suo vero problema

• Forzare precocemente sull’eliminazione del rituale provocherebbe

l’esplosione dell’angoscia

Date post:	18-Feb-2019
Category:	Documents
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DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE - …formazione.uniroma3.it/files/2cde1c0c-95e4-4512-b79d...Loretta...

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