AMBIENTE E SALUTE NELLE MARCHE ATTIVITA’ ED ESPERIENZE DEL SERVIZIO DI EPIDEMIOLOGIA AMBIENTALE DEL DIPARTIMENTO PROVINCIALE ARPAM DI ANCONA Rielaborazione e aggiornamento del report 2003 a cura del dott. Marco Baldini - Aggiornamento 2007 - CAPITOLO 2 AMBIENTE E STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE MARCHIGIANA Sommario 2. AMBIENTE E STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE MARCHIGIANA .................................................. 2 2.1 POPOLAZIONE ........................................................................................................................................... 2 2.2 MORTALITÀ................................................................................................................................................. 5 2.3 MORBOSITÀ.............................................................................................................................................. 18 2.4 INCIDENTI STRADALI .............................................................................................................................. 24
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AMBIENTE E SALUTE NELLE MARCHE
ATTIVITA’ ED ESPERIENZE
DEL SERVIZIO DI EPIDEMIOLOGIA AMBIENTALE DEL DIPARTIMENTO PROVINCIALE ARPAM DI ANCONA
Rielaborazione e aggiornamento del report 2003 a cura del dott. Marco Baldini
- Aggiornamento 2007 -
CAPITOLO 2
AMBIENTE E STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE MARCHIGIANA
Sommario 2. AMBIENTE E STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE MARCHIGIANA .................................................. 2
2. AMBIENTE E STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE MARCHIGIANA E’ noto che gran parte della malattie siano attribuibili all’esposizione a contaminanti presenti negli ambienti lavorativi e di vita. La cronaca riporta quotidianamente informazioni, anche se talvolta provenienti da fonti poco accreditate, relative al global-worming, al buco dell’ozono, all’effetto serra, all’inquinamento atmosferico ed acustico, alle polveri sottili e alle nanoparticelle o all’elettrosmog ed ai campi magnetici. La gravità di questi problemi e la consapevolezza dei riflessi dannosi sulla salute umana, talvolta anche a seguito della passata scarsa attenzione alla gestione e alla tutela dell’ambiente, invitano ad una revisione della precedente edizione della relazione sullo stato dell’ambiente e delle problematiche sanitarie ad esso associate dell’anno 2003. L’obiettivo del presente lavoro è quello di offrire ai decisori, agli operatori ambientali e sanitari e alla cittadinanza un contributo informativo, basato su studi ed esperienze maturate nel corso degli anni dal Servizio di epidemiologia ambientale dell’ARPAM, su alcune tematiche quanto mai attuali nell’ambito del contesto ambiente-salute. La valutazione dei determinanti ambientali della salute, l’individuazione dei principali eventi sanitari ad essi legati e la conoscenza delle problematiche dei gruppi più vulnerabili, quali bambini e anziani, sono i settori di interesse della presente relazione.
2.1 POPOLAZIONE La popolazione residente nelle Marche, secondo dati ISTAT (Istituto nazionale di statistica) risultanti dalle registrazioni anagrafiche nei 246 comuni della regione al 31 dicembre 2004,
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risulta pari a 1.518.780 unità e rappresenta il 2,6 per cento della popolazione residente in Italia (tabella 11). La popolazione mostra complessivamente un incremento dello 0,9% rispetto all’anno precedente per la maggior parte ascrivibile all’aumento delle iscrizioni anagrafiche successive alla regolarizzazione degli stranieri presenti in Italia. Tabella 1. Popolazione residente al 31 dicembre 2004 e variazioni rispetto al 2003 per provincia.
Popolazione al 31/12/2004 Variazione rispetto al 31/12/2003Province
Maschi FemmineMaschi e Femmine % Assoluta %
Pesaro e Urbino 178138 186111 365249 24,0 3855 1,1
Ancona 222860 238485 461345 30,4 3734 0,8
Macerata 152778 160447 313225 20,6 3732 1,2
Ascoli Piceno 184608 194353 378961 25,0 2632 0,7
Marche 739384 779396 1518780 100,0 13953 0,9
Italia 28376804 30085571 58462375 574130 1,0 Fonte: ISTAT, 2005
Nel corso del 2004 si è registrato il più alto numero di nati vivi dal 1992 (figura 1). Il saldo naturale, rappresentato dalla differenza tra il numero dei morti ed il numero dei nati vivi, anche se minore in valore assoluto rispetto a quello dell’anno precedente (1.927 contro 3.488 unità in meno rispettivamente nel 2004 e 2003), si presenta negativo come ormai avviene da molti anni (figura 1). Figura 1. Morti e nati vivi nelle Marche negli anni 1992-2004.
DECESSI E NATI VIVI NELLE MARCHE NEGLI ANNI 1992-2004
1426214748147211490715045
15391
16060
1532215506
1490115219
16384
15323
1217411730
113731166011479
11996121541219012449
12122
127421289613396
11000
12000
13000
14000
15000
16000
17000
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Anni
n.
MortiNati
E’ da notare tuttavia come per la prima volta negli ultimi 12 anni il saldo naturale sia sceso al di sotto delle 2.000 unità. A tale diminuzione hanno contribuito prevalentemente gli andamenti tendenziali degli ultimi sei anni: la sostanziale stabilità dei decessi intorno alle 15.000 unità da un lato e l’innalzamento progressivo della natalità dall’altro. Fanno
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eccezione per i due indicatori il dato di mortalità nell’anno 2003 e quello di natalità nel 2001 che appaiono in controtendenza. Complessivamente, le Marche fanno rilevare una variazione demografica positiva, pari a +13.953 abitanti, che è determinata dalla somma algebrica delle seguenti voci di bilancio: il saldo negativo del movimento naturale (-1.927 unità), il saldo positivo del movimento migratorio con l’estero (+10.494), un saldo interno positivo (+5.034) ed un modesto incremento dovuto alle rettifiche post-censuarie pari a +352 unità (tabella 2). Nel biennio 2003-2004 in Italia la popolazione presenta un incremento dello 0,9%. La somma algebrica dei dati delle voci che contribuiscono a determinare il bilancio demografico nazionale comporta una variazione di +574.130 unità per la popolazione italiana con un incremento percentuale rispetto all’anno precedente dell’1%. Tabella 2. Movimento anagrafico della popolazione residente nel corso del 2004 e variazioni rispetto al 2003 per provincia.
Nel biennio 2003-2004 in Italia il saldo demografico (naturale e migratorio) della popolazione residente è stato di +9,82 per 1000 abitanti, comprensivo di un saldo naturale (nascita-morte) di +0,27‰ e di un saldo migratorio di +9,55‰. Nello stesso periodo, nelle regione Marche, il saldo totale della popolazione residente è stato di +9,19‰ con un saldo naturale (nascita-morte) di -1,27‰ ed un saldo migratorio di +10,46‰. Sulla base del confronto tra dati regionali e nazionali si deduce che il positivo saldo demografico marchigiano attribuibile ai soli flussi migratori registra un incremento minore di quello nazionale in quanto quest’ultimo non è gravato da un saldo naturale negativo.
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2.2 MORTALITÀ Ogni anno muoiono nelle Marche circa 15.000 persone pari a circa l’1% dei residenti. La popolazione marchigiana è in costante aumento e tende al progressivo invecchiamento con maggiore longevità in particolare del sesso femminile che, nelle classi di età più avanzate, supera di numerosità il sesso maschile. Anche a causa di questo invecchiamento della popolazione il tasso di mortalità generale fino al 1998 è stato in leggero incremento per poi stabilizzarsi negli ultimi anni (figura 2). Nell’anno 2003, pur essendosi verificato un brusco incremento della popolazione residente (+20.226 ab., pari all’1,4% della popolazione residente) ancora dovuta principalmente alla regolarizzazione degli stranieri in Italia, si è manifestato un picco di mortalità attribuibile in gran parte alle eccezionali condizioni climatiche del periodo estivo dell’anno. Le Marche presentano tassi standardizzati di mortalità generale nei due sessi inferiori a quelli medi nazionali. Se si esclude la ormai nota anomalia del 2003 si registra una tendenza progressiva alla diminuzione (figura 7).
Figura 2. Tassi di mortalità per 1000 residenti nelle Marche negli anni 1990-2004.
Nel periodo 2001-2004, la regione Marche evidenzia tassi standardizzati di mortalità generale inferiori alle altre regioni italiane (tabelle 3, 4 e 5) 2. Dalle tabelle suddette si osserva, nel 2003, un marcato incremento della mortalità rispetto all’anno precedente e al successivo con, rispettivamente, 1.174 (7,18%) e 1.265 (7,74%) decessi in più. L’aumento del numero di morti nel 2003 sarebbe verosimilmente da imputare all’anomalia climatica dell’anno che ha fatto registrare un eccesso di mortalità concentrato nei mesi estivi. Ciò spiegherebbe, nelle stesse tabelle, per un fenomeno di “harvesting”, la diminuzione del valore assoluto della mortalità generale nel 2004. Il trend dei tassi standardizzati della mortalità regionale per tutte le cause ed alcune delle principali cause in termini di numerosità di decessi attribuibili (figure 3-6), mostra, nel periodo 1981-2002, un andamento generale discendente a testimonianza probabilmente del miglioramento degli stili di vita, dei progressi medico-scientifici in materia di prevenzione, diagnosi e terapia dell’ultimo ventennio e del buon livello assistenziale delle strutture sanitarie marchigiane.
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L’analisi dei trend mostra la diminuzione tendenziale della mortalità per i tumori maligni e tra questi anche quelli per i quali sono stati avviati programmi nazionali di screening (tumore della mammella, della cervice uterina e del colon-retto), la cui attuazione nella regione Marche non è ancora completa. L’obiettivo di tali procedure è quello di individuare i tumori ad uno stadio precoce e permettere il loro trattamento prima che diventino invasivi. Occorre ricordare che la diagnosi precoce non prelude necessariamente ad una effettiva diminuzione della mortalità. L’anticipazione diagnostica ed il relativo allungamento apparente dei tempi di sopravvivenza (lead time bias), laddove non si disponga di un trattamento efficace per l’eliminazione del tumore, non si tradurrebbe in un reale guadagno, in termini di quantità né tantomeno di qualità della vita, da parte del paziente. Esempi ne sono il tumore del polmone e del pancreas per i quali il potenziamento degli strumenti conoscitivi, nell’ambito della diagnostica per immagini, consente un riconoscimento anticipato della malattia ma questa, tuttavia, non si accompagna ancora a trattamenti completamente soddisfacenti. Un ulteriore risvolto “negativo” del miglioramento e della diffusione sul territorio degli strumenti diagnostici è dato dalla scoperta di un numero elevato di casi incidenti di tumori a bassa malignità come nel caso del melanoma e del carcinoma prostatico. In entrambi i casi, infatti, a fronte della diagnosi di un numero crescente annuale di nuovi casi e dell’aumento parallelo della loro sopravvivenza non si osserva una proporzionale diminuzione della mortalità che, nel caso specifico del melanoma (figura 5), seppur con bassa numerosità di decessi all’anno, mostra un andamento in continuo rialzo. Sempre per questo indicatore sanitario, un trend positivo, anche se con pochi casi incidenti ogni anno, viene evidenziato anche dai tumori del pancreas, dal mesotelioma e dai tumori emopoietici quali il linfoma non-Hodgkin e il mieloma, quest’ultimi in controtendenza rispetto alle leucemie.
Figura 3. Trend della mortalità regionale per tutte le cause e causa specifica – Tsd*100.000. Anni 1981-2002.
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Figura 4. Trend della mortalità regionale causa specifica – Tsd*100.000. Anni 1981-2002.
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Figura 5. Trend della mortalità regionale causa specifica – Tsd*100.000. Anni 1981-2002.
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Figura 6. Trend della mortalità regionale causa specifica – Tsd*100.000. Anni 1981-2002.
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Tabella 3. Graduatorie annuali delle Regioni italiane ordinate per decessi e tassi standardizzati*10.000 (Tstd*10000) di mortalità generale. Anni 2001-2004. (a)
2001 2002 2003 2004 n.
Regione di decesso Decessi
Fonte: ISTAT, 2006
(a) Sono esclusi i morti a meno di un anno di vita. Anni 2003-2004: dati provvisori per regione fatta eccezione per le province autonome di Trento e Bolzano-Bozen, i cui dati sono definitivi.
Tabella 4. Graduatorie annuali delle Regioni italiane ordinate per tassi standardizzati*10.000 (Tstd*10000) di mortalità generale. Sesso maschile. Anni 2001-2004. (a)
2001 2002 2003 2004 n. Regione di decesso
Fonte: ISTAT, 2006
(a) Sono esclusi i morti a meno di un anno di vita. Anni 2003-2004: dati provvisori per regione fatta eccezione per le province autonome di Trento e Bolzano-Bozen, i cui dati sono definitivi.
22 Campania 112,6 Campania 110,54 Valle d'Aosta 109,96 Valle d'Aosta 100,22
23 Valle d'Aosta 113,29 Valle d'Aosta 115,77 Campania 112,14 Campania 101,01
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Tabella 5. Graduatorie annuali delle Regioni italiane ordinate per tassi standardizzati*10.000 (Tstd*10000) di mortalità generale. Sesso femminile. Anni 2001-2004. (a)
Fonte: ISTAT, 2006
(a) Sono esclusi i morti a meno di un anno di vita. Anni 2003-2004: dati provvisori per regione fatta eccezione per le province autonome di Trento e Bolzano-Bozen, i cui dati sono definitivi.
Piccole differenze si notano nei trend temporali della mortalità generale tra le province marchigiane; valori tendenzialmente più bassi si rilevano nella provincia di Macerata ma solo nel sesso maschile (figura 8). Figura 7. Confronto tassi standardizzati di mortalità generale *10.000 residenti nelle Marche ed in Italia. Popolazione standard: Italia 2001. Anni 1990-2003.
TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITA' NELLE MARCHE ED IN ITALIAMaschi
La mortalità infantile è tendenzialmente in diminuzione e negli ultimi anni si è allineata ai valori nazionali. Nel 2003 (tabella 6) le Marche per tale indicatore di salute si collocano al 5° posto ben al di sopra del valore registrato in Italia. I tassi di mortalità infantile sono abbastanza simili tra le quattro province con valori leggermente più bassi negli ultimi anni per la provincia di Macerata e Pesaro-Urbino (figura 9). A causa della bassa numerosità dei decessi infantili nella regione il grafico del trend marchigiano presenta un aspetto irregolare (effetto a denti di sega).
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Figura 9. Tassi di mortalità infantile *10.000 nelle Marche.
TASSI DI MORTALITA' INFANTILE NELLE MARCHE ED IN ITALIAMaschi + Femmine
Tabella 6. Regioni italiane ordinate per tassi di mortalità infantile. Maschi + Femmine. Anno
2003.
TASSO DI MORTALITÀ INFANTILE n. Aree 2003 1 Toscana 23,792 Friuli V.G. 24,363 Molise 26,814 Veneto 28,015 Marche 30,246 Sardegna 30,957 Emilia Romagna 31,598 Liguria 32,949 Lombardia 33,5810 Abruzzo 33,7311 Piemonte 33,8212 Trentino A.A. 36,7313 ITALIA 37,1814 Basilicata 37,9915 Lazio 38,8216 Campania 40,3417 Umbria 43,5718 Puglia 49,0619 Sicilia 51,4520 Calabria 51,5721 Valle d'Aosta 60,82 Nord Est 29,84 Nord 32,14 Centro 33,67 Nord Ovest 33,82 Sud 43,41 Mezzogiorno 44,6 Isole 47,2
La mortalità per i tre principali gruppi di cause (malattie del sistema circolatorio, neoplasie e malattie dell’apparato respiratorio) presenta tassi grezzi pressoché costanti nel periodo considerato (figura 10).
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Figura 10. Tassi di mortalità *10.000 per i tre principali gruppi di patologie. Anni 1990-2002.
TASSI DI MORTALITA' PER I GRUPPI PRINCIPALI DI CAUSE NELLA REGIONE MARCHE
Correggendo questo ultimo dato per l’invecchiamento progressivo della popolazione si rileva, come tasso standardizzato, una spiccata tendenza alla riduzione della mortalità per malattie del sistema circolatorio ed una riduzione, seppure meno marcata, della mortalità per tumori più evidente nel sesso maschile (figura 11).
Figura 11. Trend temporale dei tassi standardizzati di mortalità generale *10.000 dei tre principali gruppi di cause di morte. Anni 1990-2002.
Malattie sistemacircolatorio MMalattie sistemacircolatorio FMalattie apparatorespiratorio MMalattie apparatorespiratorio F
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In genere le cause di mortalità che mostrano le maggiori differenze tra gli uomini e le donne sono le malattie del sistema circolatorio. Il confronto tra regioni per questo gruppo di cause fa registrare per le donne, che come noto hanno rischi di mortalità più bassi, rialzi nel 2002-2003 nonché riduzioni nel 2003-2004 (figura 12). Le spiegazioni dell’evoluzione della mortalità, in termini di variazioni regionali e di sesso osservate, vanno ricercate in molteplici fattori di natura ambientale, sociale e sanitaria le cui relazioni sono talvolta poco conosciute. Figura 12. Variazione dei tassi standardizzati di mortalità delle malattie del sistema circolatorio oltre il primo anno di vita per regione e sesso - Anni 2002-2003, 2002-2004, 2003-2004* (dati provvisori; valori percentuali).
* Fonte: ISTAT, 2007 Stime preliminari della mortalità per causa nelle regioni italiane. Anno 20043. Per quanto concerne la speranza di vita alla nascita si possono fare le seguenti considerazioni. In Italia, nel 2003, la speranza di vita alla nascita è pari a 77,2 anni per gli uomini e a 82,8 anni per le donne. Rispetto al 2002, gli uomini guadagnano soltanto 0,1 anni in termini di vita media mentre per le donne si registra una perdita di 0,2 anni. La relativa frenata della speranza di vita nel corso del 2003 è legata agli eventi di natura climatica già descritti precedentemente; gli eccessi di mortalità sono stati evidenziati soprattutto tra gli anziani e, in particolare, tra le donne che ne rappresentano la maggioranza. Nel 2004, in virtù di un effetto “selezione” dei soggetti più deboli, prematuramente scomparsi nel 2003, la speranza di vita alla nascita risale ai livelli (record per l’Italia) di 77,7 anni per i maschi e di 83,7 anni per le femmine. Le stime della speranza di vita alla nascita per il 2005 suggerirebbero un ritorno alla crescita regolare conosciuta nel recente passato. La vita media degli uomini raggiunge, infatti, i 77,6 anni (-0,1 rispetto all’eccezionale 2004 ma più 0,6 rispetto al 2001), quella delle donne gli 83,2 (-0,5 e +0,4, rispettivamente). A livello
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territoriale, nel 2005, la regione Marche è la più longeva: gli uomini e le donne hanno una speranza di vita alla nascita rispettivamente di 78,8 e 84,7 anni4.
2.3 MORBOSITÀ La morbosità esprime la frequenza di una malattia in una popolazione e pertanto rappresenta un indicatore estremamente importante per valutare lo stato di salute di quella popolazione. L’assenza di registri di patologia per l’intera regione, o meglio la presenza di registri di patologia nelle Marche limitatamente ad alcuni ambiti territoriali (provincia di Macerata) o a specifiche patologie (mesotelioma) o a classi di età (tumori infantili e degli adolescenti), preclude la possibilità di avere informazioni sulla reale incidenza degli esiti sanitari in esame. Come riportato in letteratura scientifica5, , , ,6 7 8 9 per studi epidemiologici è proponibile l’uso di dati sanitari ricavati dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) quali proxy di incidenza di malattia previe alcune misure cautelative. I dati utilizzati per la determinazione delle misure di frequenza, pertanto, sono stati tratti dall’archivio delle SDO, reso disponibile dall’Agenzia Regionale Sanitaria della regione Marche per gli anni 1996-2006, e sono state considerate le patologie con il relativo codice ICD-IX includendo nell’analisi solo i ricoveri dei residenti in comuni marchigiani. Per evitare di contare i ricoveri ripetuti con la stessa diagnosi principale si è applicato un sistema di record-linkage in cui sono stati scartati tutti i ricoveri ripetuti della stessa persona riconducibili alla medesima causa e, allo scopo di ridurre la possibilità di arruolare soggetti già ospedalizzati per le patologie indagate in anni precedenti all’inizio delle registrazioni, si è considerato solo il primo ricovero dello stesso assistito per la stessa causa facendo un filtro dal 1996, primo anno di raccolta delle SDO, e scartando poi i ricoveri di questo anno. La frequenza di una patologia o gruppo di patologie per una determinata causa può essere espressa come numero assoluto di eventi (ad es. casi incidenti, casi prevalenti). Per i propositi della presente relazione, sembra più opportuno utilizzare come indicatore epidemiologico il tasso standardizzato piuttosto che esprimere un valore assoluto per l’occorrenza dell’evento che, data la sua funzione di quantificare il fenomeno, può essere più utile ai fini di programmazione sanitaria. Il tasso grezzo di morbosità per una data patologia, infatti, è il numero di casi incidenti, ad essa attribuiti, verificatisi in una certa popolazione nel corso del periodo di osservazione; in genere i tassi sono annuali e riferiti a 100.000 persone. I tassi grezzi sono evidentemente influenzati dalla struttura per età della popolazione; ciò è maggiormente visibile nella regione Marche che presenta una proporzione crescente di anziani con il conseguente aumento delle patologie croniche ed invalidanti. Appare chiaro che in questa indagine descrittiva, il cui principale scopo è quello di una stima della forza dell’occorrenza dell’evento sanitario depurata dall’effetto dei confondenti (ad es. sesso ed età) per generare ipotesi causali che evidenzino eccessi di rischio che potrebbero essere associati all’azione di fattori ambientali, abitudini di vita o esposizioni professionali, si è ricorso al processo di standardizzazione. Quest’ultimo produce tassi di occorrenza corretti per sesso ed età avvalendosi di una popolazione scelta come riferimento, denominata popolazione standard, e può essere utilizzato per poter rendere eventualmente confrontabili i tassi di morbosità di popolazioni di regioni differenti eliminando l’effetto di un’eventuale loro differenza nella struttura per sesso ed età. Quale popolazione di riferimento si è assunta quella italiana del censimento del 1991.
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Le Marche per quanto riguarda i primi ricoveri ospedalieri per tutte le cause presentano, nel 2006, ultimo anno disponibile, un tasso standardizzato per 100.000 persone di 11.441 nei due sessi. Questo, come rappresentato in figura 13, appare in evidente e continuo decremento nell’intero periodo di osservazione 1997-2006. Sempre nel 2005, i primi ricoveri delle donne superano quelli degli uomini: il tasso standardizzato nei due generi è rispettivamente di 12.156 e di 10.649. Figura 13. Variazione dei tassi standardizzati*100.000 dei ricoveri ospedalieri per tutte le cause nella regione Marche. Anni 1997–2006.
Tutte le cause - Tasso standardizzato per 100000
80009000
1000011000120001300014000150001600017000
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Anni
Tstd
*100
000
Tstd100000
I tumori rappresentano il maggior problema di sanità pubblica per tutti i paesi industrializzati compresa l’Italia. Ogni anno l’American Cancer Society (ACS) stima il numero di nuovi casi ed il numero di decessi attesi nell’anno corrente negli Stati Uniti basandosi su dati di incidenza, mortalità e sopravvivenza raccolti dalle seguenti organizzazioni: National Cancer Institute, Center for Disease Control and Prevention, North American Association of Central Cancer Registries, National Center for Health Statistics. Secondo dati estrapolati dal Cancer Statistics, 200710, negli Stati Uniti si attendono nell’anno in corso 1.444.920 nuovi casi di tumore e 559.650 decessi attribuibili a neoplasie. Sempre secondo questo rapporto, nel 2007, i tumori attesi più comuni sono quattro con un’incidenza complessiva superiore al 50% del totale. Come è possibile osservare in figura 14, per gli uomini sono: la prostata (29%), il polmone (15%) e il colon-retto (10%) e per le donne: la mammella (26%), il polmone (15%) e il colon-retto (11%).
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Figura 14. Stima dei casi incidenti e dei decessi per i tumori più comuni negli Stati Uniti nel 2007.
*Esclusi i tumori della cute a cellule basali e squamose e della vescica urinaria tra i carcinomi in situ. Le stime sono arrotondate alla decina più prossima. La stima dell’incidenza dei tumori maligni, attraverso l’utilizzo dei primi ricoveri ospedalieri con la metodologia illustrata precedentemente, fa osservare nelle Marche, per l’anno 2006, un tasso standardizzato per 100.000 individui pari a 1004. Tale dato evidenzia un lieve decremento rispetto all’anno precedente (Tstd*100000 = 1005). L’andamento discendente è ancor più accentuato se si osserva il dato relativo all’anno 2004 (Tstd*100000 = 1030) ed è comunque complessivamente presente in tutto il periodo 1997-2006 (figura 15).
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Figura 15. Variazione dei tassi standardizzati*100.000 ricoveri ospedalieri per tutti i tumori maligni nella regione Marche. Anni 1997–2006.
Tutti i tumori maligni - Tasso standardizzato per 100000
900
950
1000
1050
1100
1150
1200
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Anni
Tstd
*100
000
Tstd100000
Ciò è vero se si esclude l’anno 2001 che, forse a seguito dell’introduzione o dell’affinamento dei programmi di screening e dell’aumento conseguente delle diagnosi precoci di alcune forme tumorali, ha osservato modesti incrementi dei valori del tasso standardizzato. La tabella e le rappresentazioni grafiche che seguono (tabella 7 - figura 16), mostrano i dati regionali delle neoplasie maligne per le quali è stata prevista, a livello nazionale, l’attivazione dei programmi di screening. E’ possibile verificare (tabella 7) che i valori dei tstd, nel 2001, sono maggiori rispetto a quelli fatti registrare negli anni immediatamente precedenti e successivi e che, comunque, le rette di regressione lineare, senza la presenza dei punti di giunzione, altrimenti visibili nelle relative figure a queste affiancate (figura 16), mostrano un andamento in continua flessione. Occorre ricordare che mentre per il tumori del colon-retto sono stati calcolati i tassi standardizzati sui ricoveri ospedalieri nei due generi, per i tumori della mammella, a seguito della frequenza estremamente bassa di queste patologie nel maschio e, ovviamente, per quelli dell’utero, è stato considerato solo il sesso femminile.
Tabella 7. Tumori della mammella, colon-retto e utero. Tasso standardizzato*100.000. Regione Marche, anni 1997-2006.
Figura 16. Ricoveri ospedalieri per tumori della mammella, colon-retto e utero. Tasso standardizzato*100.000. Regione Marche, anni 1997-2006.
Tumori della mammella. Tstd*100000.Anni 1997-2006. Femmine
132
136
140
144
148
152
156
160
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Anni
Tstd
*100
000
Tstd100000
Tumori del colon-retto - Tstd*100000.Anni 1997-2006. Maschi + Femmine
68
70
72
74
76
78
80
82
84
86
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Anni
Tstd
*100
000
Tstd*100000
Tumori dell'utero - Tstd*100000.Anni 1997-2006
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Anni
Tstd
*100
000
Tstd*100000
In generale i valori medi dei tassi standardizzati per le patologie o gruppi di patologie che la letteratura scientifica associa a determinanti ambientali mostrano nel primo e nell’ultimo triennio del periodo indagato, 1997-2006, un sostanziale decremento. In controtendenza sono invece il tumore della prostata, le malattie dell’apparato osteo-muscolare e del connettivo e l’infarto miocardio acuto che osservano un lieve aumento nei trienni considerati (tabella 8). I primi ricoveri ospedalieri per le neoplasie prostatiche sono stati calcolati solo sul sesso maschile per ovvi motivi, mentre per le altre patologie osservate sono state considerate le ospedalizzazioni in entrambi i sessi.
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Tabella 8. Ricoveri ospedalieri per tumore della prostata, malattie osteomuscolari e del connettivo e infarto miocardico acuto. Medie dei trienni 1997-1999 e 2004-2006. Tassi standardizzati*100.000. Regione Marche.
I tumori maligni della prostata mostrano un incremento tendenziale annuale pressoché costante nell’intero periodo (figura 17). La notevole crescita di nuove diagnosi di tumore prostatico è verosimilmente legata all’introduzione e alla diffusione della ricerca del PSA (Prostatic Specific Antigen) ematico, una glicoproteina prodotta dalla prostata il cui livello, se elevato, è un possibile indicatore di patologia neoplastica. La stessa situazione non è sovrapponibile per gli altri due gruppi di patologie che, seppur evidenziano un andamento lineare in ascesa, sembrano osservare un aumento annuale meno continuo e costante del trend (figure 18-19), negli anni 1997-2006, rispetto alla patologia prostatica.
Figura 17. Ricoveri ospedalieri per tumori maligni della prostata. Tasso standardizzato*100.000. Regione Marche, anni 1997-2006.
Tumori della prostata - Tstd*100000Anni 1997-2006
60
64
68
72
76
80
84
88
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Anni
Tstd
*100
000
Tstd*100000
Figura 18. Ricoveri ospedalieri per infarto miocardio acuto. Tasso standardizzato*100.000. Regione Marche, anni 1997-2006.
Figura 19. Ricoveri ospedalieri per malattie osteomuscolari e del connettivo. Tasso standardizzato*100.000. Regione Marche, anni 1997-2006.
Malattie osteomuscolari e del connettivo - Tstd*100000Anni 1997-2006. Maschi + Femmine
880
900
920
940
960
980
1000
1020
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Anni
Tstd
*100
000
Tstd*100000
La sopravvivenza su base di popolazione offerta dall’analisi dei registri tumori, e come tale gravata dalla disomogeneità della loro diffusione sul territorio nazionale (attualmente è coperta il 20% della popolazione nazionale con solo tre regioni: Umbria, Friuli e Trentino, interamente interessate da registrazione), negli ultimi vent'anni, è in costante aumento per quasi tutti i tumori. A cinque anni dalla diagnosi, la sopravvivenza è del 45,7% negli uomini e del 57,5% nelle donne: un risultato in linea con la media europea ma ancora più basso di quanto osservato negli Stati Uniti. Inoltre, pur essendo presente un processo di miglioramento con un aumento della disponibilità delle terapie e dei programmi di prevenzione più efficaci, restano ancora presenti per i pazienti del Sud-Italia le differenze sul piano dell’offerta assistenziale. Come è logico aspettarsi, i miglioramenti più sensibili si realizzano per i tumori oggetto di diagnosi precoce e dei programmi di screening11. E’ evidente che il numero dei decessi possa essere controllato e diminuito con:
- la prevenzione primaria per una riduzione dell’esposizione ai fattori causali che promuovono e inducono l’insorgenza delle malattie neoplastiche,
- l’aumento della probabilità di sopravvivenza attraverso la diagnosi precoce e le terapie efficaci.
L’assenza di un registro tumori su scala regionale, che possa permettere la raccolta sistematica e standardizzata dei dati di incidenza tumorale nella popolazione, non consente il monitoraggio dell’andamento dei fenomeni sanitari e la sorveglianza dell’efficacia degli interventi di prevenzione.
2.4 INCIDENTI STRADALI Anche gli incidenti stradali rappresentano un problema rilevante della sanità pubblica in Italia e nella nostra regione. Ogni giorno in Italia (fonte: ISTAT, 2006) si verificano in media 617 incidenti stradali, che causano la morte di 15 persone e il ferimento di altre 860.
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Nell’anno 2005 sono stati rilevati 225.078 incidenti stradali, che hanno causato il decesso di 5.426 persone, mentre altre 313.727 hanno subito lesioni di diversa gravità (tabella 9). Rispetto al 2004 si è riscontrata una diminuzione del numero degli incidenti (-1,8%), del numero dei morti (-4,7%) e del numero dei feriti (-2,7%)12. Tabella 9. Incidenti stradali, morti e feriti – Anni 2004-2005 (valori assoluti e variazioni percentuali).
Valori assoluti Variazioni % 2004 2005 2005/2004
Incidenti 229.156 225.078 -1,8
Morti 5.692 5.426 -4,7
Feriti 322.447 313.727 -2,7 Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 L’analisi dei dati relativi al periodo 1991-2002, mostra nel complesso un andamento crescente del numero degli incidenti e dei feriti; al contrario, dall’anno 2003, si osserva un trend discendente attribuibile anche in parte all’entrata in vigore del Decreto Legge n. 151 del 27 giugno 2003, modificato parzialmente e convertito in legge n. 214 del 1 agosto 2003, con il quale si è introdotta la patente a punti e nuove regole in tema di codice della strada con inasprimento delle sanzioni in violazione delle stesse. Inoltre, come evidenziato dall’andamento dell’indice di mortalità (figura 20) che esprime il numero di morti ogni 100 incidenti, si osserva nell’insieme una costante riduzione della gravità degli incidenti; l’indice di mortalità si attesta al 2,4% nel 2005 contro il 4,4% del 1991, mentre l’indice di gravità passa da 3,0 a 1,7 decessi ogni 100 infortunati (tabella 10). Tabella 10. Incidenti stradali, morti e feriti - Anni 1991-2005 (valori assoluti).
ANNI Incidenti Morti Feriti Indice di mortalità
(a)
Indice di gravità
(b) 1991 170.702 7.498 240.688 4,4 3,0
1995 182.761 6.512 259.571 3,6 2,4
2000 229.034 6.649 321.796 2,9 2,0
2005 225.078 5.426 313.727 2,4 1,7
Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 (a) L’indice di mortalità si calcola come rapporto tra il numero dei morti ed il numero degli incidenti, moltiplicato 100. (b) L’indice di gravità si calcola come rapporto tra il numero dei morti ed il numero totale dei morti e dei feriti, moltiplicato 100.
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Figura 20. Indice di mortalità per incidenti stradali – Anni 1991- 2005.
Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 Anche il confronto dei valori assoluti dei decessi e dei feriti che si sono verificati nei diversi mesi dell’anno a seguito di incidenti stradali, mostra nel 2005, rispetto al trend dell’anno precedente, un lieve sottodimensionamento di entrambi gli eventi (figure 21-22). Nel complesso è da rilevare (tabella 11) che, nell’arco dell’anno, il mese di maggio rappresenta il mese in cui si verifica il maggior numero di incidenti stradali (22.562 in valore assoluto) mentre luglio costituisce il mese in cui è massimo il numero di morti a seguito degli stessi (603 in valore assoluto e 19 in media giornaliera). Figura 21. Morti – Anni 2004-2005 (valori assoluti).
Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005
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Figura 22. Feriti – Anni 2004-2005 (valori assoluti).
Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005
Tabella 11. Incidenti stradali e morti - Anno 2005 (valori assoluti e media giornaliera).
Incidenti Morti MESI Valori assoluti Media giornaliera Valori assoluti Media giornaliera
Gennaio 15.593 503 423 14 Febbraio 14.905 532 357 13 Marzo 17.017 549 374 12 Aprile 18.251 608 379 13 Maggio 22.552 727 511 16 Giugno 22.047 735 546 18 Luglio 22.129 714 603 19 Agosto 17.346 560 534 17 Settembre 18.769 626 398 13 Ottobre 19.338 624 446 14 Novembre 19.082 636 406 14 Dicembre 18.049 582 449 14 Anno 225.078 617 5.426 15
Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 Nella regione Marche, nel 2005 (tabella 12), si sono registrati 6.838 incidenti, pari al 3,04% del totale, che hanno provocato la morte ed il ferimento rispettivamente di 147 e 9.959 persone. L’indice di mortalità della regione si è attestato sul 2,1% mentre l’indice di gravità ha fatto registrare un 1,5%; entrambi i valori sono di poco inferiori a quelli nazionali.
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Tabella 12. Incidenti e persone infortunate secondo la conseguenza per provincia e regione - Anno 2005 (valori assoluti).
Totale incidenti di cui incidenti mortali Persone infortunate Persone infortunate PROVINCE/REGIONE
Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 Informazioni più complete e con maggior dettaglio territoriale sugli eventi sanitari occorrenti nella regione Marche e quindi sulla salute della popolazione possono essere ricavate dalla consultazione ed interpretazione degli indicatori epidemiologici presentati nella nuova versione degli “Atlanti regionali di epidemiologia ambientale”.
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1 ISTAT. Bilancio demografico regionale. Anno 2004. 28 luglio 2005. 2 ISTAT . Tavole di mortalità della popolazione residente Anno 2003. Nota Informativa, 24 ottobre 2006. 3 ISTAT. Stime preliminari della mortalità per causa nelle regioni italiane. Anno 2004. Informazioni n. 1 – 2007. Disponibile on-line all’indirizzo: http://www.istat.it/dati/catalogo/20070117_01/ ; ultima consultazione 27/09/2007. 4 ISTAT. Indicatori demografici. Anno 2005. Nota informativa, 24 aprile 2006. 5 Chio A, Ciccone G, Calvo A, Vercellino M, Di Vito N, Ghiglione P, Mutani R. Piemonte and Valle d’Aosta Register for ALS. Validity of hospital morbidity records for amyotrophic lateral sclerosis. A population-based study. J Clin Epidemiol, 2002;55(7):723-7. 6 Saitto C, Ancona C, Fusco D, Arcà M, Perucci CA. Outcome of patients with cardiac diseases admitted to coronary care units: a report from Lazio, Italy. Med Care, 2004; 42(2):147-54. 7 Stafoggia M, Picciotto S, Forastiere F, D’Ippoliti D, Cattani G, Marconi A, Perucci CA. Inquinamento atmosferico ed eventi coronarici fatali e non fatali a Roma. Epidemiol Prev,2005 Mar-Apr; 29(2 Suppl):67-69. 8 Hodgson S, Nieuwenhuijsen MJ, Hansell A, Shepperd S, Flute T, Staples B, Elliott P, Jarup L. Excess risk of kidney disease in a population living near industrial plants. Occup Environ Med, 2004; 61(8):717-9. 9 Hodgson S, Nieuwenhuijsen MJ, Hansell A, Shepperd S, Flute T, Staples B, Elliott P, Jarup L. Excess risk of kidney disease in a population living near industrial plants. Occup Environ Med, 2004; 61(8):717-9. 10 Jemal A et al. Cancer Statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66. Disponibile on-line all’indirizzo: http://81.88.110.228/ucmsmedia/it_IT/novita_mmg/news167_Ca_statistica_2007.pdf ; ultima consultazione 17/10/2007. 11 AIRTUM Working Group. I tumori in Italia, Rapporto 2007: Sopravvivenza. Epidemiologia & Prevenzione. Anno 31(1) Gennaio-Febbraio 2007-Supplemento 1. 12 ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005. Diffuso il 27 nov. 2006; Disponibile on-line all’indirizzo: http://www.istat.it/salastampa/comunicati/non_calendario/20061127_00/testointegrale.pdf ; ultima consultazione 17/10/2007.
