. 1 / 4 Data Pagina Foglio 04-2020 52/56 ORTOPEDICI SANITARI SPECIALE RIABILITAZIONE Stefania Somaré Se stabili, le fratture vertebrali traumatiche possono essere trattate con l'uso in sinergia di corsetto e attività fisioterapica. L'esperienza di ISICO Trattamento conservativo delle fratture vertebrali traumatiche In apertura Giulia Rebagliati, specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione 2 incidenza annuale dei traumi del rachide, danni cioè delle strutture ossee, legamentose e/o neurologiche alla colonna vertebrale, è stata stimata in una recente meta-analisi (1) nell'ordine di 10,5 casi per 100.000 persone nel mondo, con un range che varia da 3,4 per 100.000 in Europa a 13,7 per 100.000 nei Paesi del Sud-Est Asiatico. L'età media è risultata essere di 39,8 anni, con gli uomini più colpiti delle donne. Risulta maggiormente coinvolto il rachide cervicale, mentre il rachide lombo- sacrale è il meno interessato. Le cause sono legate per lo più a incidenti stradali o cadute accidentali. «Quando si parla di frattura vertebrale traumatica ci si riferisce a una lesione da trauma in compressione, scoppio, flessione- distrazione e dislocazione. Le fratture del rachide cervicale 52 Ortopedici APRILE 2020 Ritaglio stampa ad uso esclusivo del destinatario, non riproducibile. 100846 Mensile
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04-202052/56ORTOPEDICI
SANITARI
SPECIALERIABILITAZIONEStefania Somaré
Se stabili, le fratturevertebrali traumatiche
possono esseretrattate con l'uso in
sinergia di corsetto eattività fisioterapica.L'esperienza di ISICO
vertebrale traumatica ci si riferiscea una lesione da trauma in
compressione, scoppio, flessione-
distrazione e dislocazione. Le
fratture del rachide cervicale
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SANITARImeriterebbero un capitolo a partein quanto a valutazione e gestioneterapeutica, con un maggioreinteresse dal punto di vistaneurochirurgico.La maggior parte, invece, dellefratture del rachide toracico elombare avviene alla giunzionetoraco-lombare, la zona dipassaggio fra rachide toracico e
lombare», sottolinea la dottoressaGiulia Rebagliati, specialista inMedicina Fisica e Riabilitazionedell'Istituto Scientifico ItalianoColonna Vertebrale ed esperta neltrattamento conservativo dellepatologie vertebrali.«Di norma questi soggetti vengonovisti prima in Pronto Soccorso,dove si fanno i dovuti accertamentie si dà la prima indicazione altrattamento.Nel nostro setting ambulatoriale
vediamo solo i pazienti che nonhanno indicazione chirurgica e ci
occupiamo quindi del trattamentoconservativo di queste lesionivertebrali, per lo più in unapopolazione anziana (frattureda fragilità). Ma le strade sonole medesime anche nel giovaneadulto con frattura da trauma.Certo, in questo secondo caso itempi di ripresa funzionali sonopiù rapidi».
La valutazionedella fratturaCome già accennato, il primo passo
da effettuare è di tipo diagnostico,per capire la gravità della frattura.
«Di norma i pazienti chesubiscono un politrauma ad altavelocità vengono studiati con
una tomografia computerizzataspirale di tutto il rachide, mentre
due proiezioni. Se possibile, leradiografie andrebbero effettuatein piedi, dal momento che un
incremento locale marcatodella cifosi, superiore ai 20°, èfrequentemente associato a una
lesione del complesso legamentosoposteriore e può richiedere un
intervento chirurgico. Qualora laradiografia riscontrasse presenza
di frattura traumatica, di normasi effettua anche una TC mirata
per verificare lo stato del muro
posteriore della vertebra. Inpresenza dì fratture da scoppio si
raccomanda di effettuare anche unarisonanza magnetica per valutare,in particolare, il complessolegamentoso posteriore e le lesionidel disco intervertebrale. Questo
esame è utile anche per dare un'etàalla frattura e distinguere tra
fratture nuove e fratture vecchie estabili, e valutare quindi la corretta
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TRATTAMENTO CONSERVATIVO VS INTERVENTO CHIRURGICOQuando si parla di fratture vertebrali da trauma,la classificazione AOSpine aiuta a capire quando ènecessario intervenire chirurgicamente e quando,invece, è possibile procedere con un trattamentoconservativo.In particolare, il solo trattamento conservativo èpossibile in presenza di fratture: AO in ogni caso; Al solose in presenza di una deformità in cifosi accettabile;A2 solo se non ci sono rotture del disco vertebrale
o dislocazioni; ogni volta che il chirurgo non ritengaopportuno operare. D'altra parte, la presenza di deficitneurologici, deformità in cifosi superiore a 15-20°,deformità scoliotica superiore a 10° e rottura del discovertebrate richiedono un intervento chirurgico.Anche il dolore persistente che non risponde ad alcunaterapia di immobilizzazione può determinare la sceltachirurgica, così come la presenza di fratture classificatedi tipo B e C.
terapia. In tutti i casi, accanto
alle indagini strumentali, occorrevalutare il paziente clinicamenteper verificare che non siano occorsianche deficit neurologici».Questa prima fase diagnostica hal'obiettivo di classificare il tipo difrattura e scegliere tra trattamentoconservativo e chirurgia.«La classificazione più utilizzataper le fratture è quella AOSpine,che valuta tra le altre coseanche la presenza di deformitàin cifosi. In linea di massima, lefratture classificate come AO, AIe A2 possono essere avviate alpercorso conservativo. Le fratture
A3 e A4 necessitano di ulteriorivalutazioni e quantomeno di un
parere chirurgico. Le fratture B e C,invece, devono essere operate».
Vediamo quindi come si gestisce
un trattamento conservativo deipazienti con fratture vertebrali
stabili.
I corsetti per il trattamentoconservativoUna frattura stabile tende aguarire "da sola": il trattamento
terapeutico deve favorire questaguarigione, in particolare togliendocarico alla vertebra fratturata.
Lo strumento elettivo è quindiil corsetto: «l'obiettivo del
trattamento ortesico in questotipo di fratture è la riduzione del
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carico sulla vertebra fratturata conriduzione della mobilità del rachidein flesso-estensione, per ottenereuna riduzione del carico anteriore,e quindi del dolore, e permettereal paziente di mobilizzarsiquanto prima. A seconda dellacondizione del paziente si puòquindi scegliere tra diverse ortesi.In presenza di fratture toracichee lombari da T6 fino a L4 si optaper una ortesi rigida toraco-lombo-sacrale (TLSO), costruitacon spinte claveari per le fratturealte. Questo genere di ortesi puòessere costruito su misura o puòessere già confezionato e adattatosuccessivamente sul paziente,come nel caso dei corsetti acrociera o del corsetto a 5 punti. Sitratta di corsetti che permettonoun buon controllo in flesso-estensione e un discreto controlloin rotazione».
Di norma ben accettati daipazienti più giovani, i corsetti
rigidi possono invece essere pocotollerati dagli anziani, soprattuttoperché sfregano ripetutamentesulla cute e possono provocareulcere e lesioni.«Per ovviare a questo problema, sipossono effettuare modifiche per
evitare aree di maggior pressione.Un corsetto rigido molto utilizzatoin questi percorsi conservativiè quello in iperestensione a tre
punti: è indicato soprattuttonelle fratture stabili al passaggiotoraco-lombare, ma può essereprescritto in caso di fratture daT8 a L3. Questo corsetto è disolito poco tollerato nei pazienticon ipercifosi, ma a suo favore visono altri fattori, in primis quelloeconomico. Non sempre, infatti, ilSSN rimborsa un corsetto su misuraper questo genere di fratture, il chesignifica che la sua realizzazionepesa interamente sulle spalle delpaziente e della sua famiglia:il rimborso dipende infatti dalgrado d'invalidità del paziente.Da considerare c'è anche il fattoretempo: realizzare un corsetto sumisura richiede qualche giorno, ènecessario quindi lavorare a strettocontatto con l'officina ortopedicadi riferimento. Prima viene
confezionato il corsetto, prima ilpaziente è in grado di mobilizzarsi
e di ottenere una riduzione deldolore, consentendo anche diridurre l'uso di antidolorifici eantinfiammatori. Il corsetto sumisura ha dalla sua il vantaggiodi essere costruito sul paziente,garantendo di solito un maggioreeffetto di scarico e quindi unbeneficio maggiore proprio suldolore».
Come spesso accade in medicina, lescelte terapeutiche devono tenereconto di molti fattori per trovare la
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SANITARISPECIALE RIABILITAZIONE
AOSpine ThoracolumbarClassification System
START
Displacement/Dislocation
NO
~ AOSPINE
Algorithm for Morphologic Classification
~ YES
Tensionband --► YES—injury
-i- Anterior - YES--
-i- Posterior-
Osseoligamentou s_, YES~disruption
Mono-segmental y YES~osseous disruption
NO
Vertebralbody
fracture
NO
Vertebralprocess fracture
YES
Posterior wallinvoivement
NO
YES
Bothendplatesinvolved}
YES
Both- endplates
involved
- YES-+
- NO-0-
VES--
L - NO~
NO —v- Nr iniury
soluzione migliore. Quale che siail corsetto scelto, i professionistidi ISICO suggeriscono sempred'indossarlo 24 ore su 24 per iprimi due mesi.«Riteniamo importante mantenerel'immobilizzazione per tutte le ore
della giornata, anche a letto, pergarantire la corretta guarigione
della frattura. Concluse le primesettimane a tempo pieno, si può
C Translation
B3 Hyperextension
B2 Osseoligamentousdisruption
Pure transosseousBl disruption
A4 Complete burst
A3 Incomplete burst
A2 Split/Pincer
Al Wedge/Impaction
AO Insignificant injury
passare molto lentamente a untempo parziale, togliendo qualche
ora di corsetto ogni settimana».
Il percorso riabilitativoe farmacologico«Fin dai primi giorni deve essere
impostato un programma diesercizi in estensione da eseguirecon il corsetto per evitare la perditadella muscolatura, aspetto molto
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Algoritmo per
la classificazione
morfologica
importante anche quando si haa che fare con pazienti anziani.Di norma una frattura di questotipo impiega tre mesi a guarire
completamente. A due mesidall'evento fratturativo è necessariorivalutare radiograficamente ilquadro: come detto, se la fratturarisulta stabile è possibile impostareun graduale svezzamento. A tremesi dall'evento, in assenza dicomplicanze, è normalmentepossibile impostare gli esercizi peril graduale recupero del range dimovimento in tutte le direzioni».Il percorso riabilitativo èindividuale e risponde allo statodel paziente e alla sua velocitàdi guarigione. Il paziente hainoltre bisogno di un trattamentofarmacologico per gestire ildolore, che soprattutto nelprimo periodo può essere moltointenso. Il trattamento analgesicosegue le raccomandazionidell'Organizzazione Mondialedella Sanità. Si utilizza di normaun percorso a step che deve però
tenere conto dell'età del soggetto,dí eventuali controindicazioni epatologie concomitanti. Il primo
passo solitamente sono i farmacinon oppioidi (FANS, coxib) perpoi passare, in caso di mancataremissione del dolore, a oppioidideboli e, solo da ultimo, a oppioidiforti. In associazione a farmaci
analgesici, possono essere utilizzati
miorilassanti.
BIBLIOGRAFIA• 1) Gertzbein SD. Scoliosis Research Society. Multicenter
