DEPRESSIONEDEPRESSIONE

• È un quadro clinico complesso, il cui elemento caratterizzante è rappresentato da un disturbo del tono dell’umore.

• La diagnosi di depressione in età evolutiva costituisce oggetto di intenso dibattito.

• I criteri diagnostici dei manuali psichiatrici internazionali sono quelli dell’adulto, con qualche minima specifica per il bambino.

PREVALENZAPREVALENZA

Valori di prevalenza variabili:Valori di prevalenza variabili:

• da 0.4% a 2.5% nell’infanzia;da 0.4% a 2.5% nell’infanzia;

• da 0.4% a 8.3% nell’adolescenza.da 0.4% a 8.3% nell’adolescenza. (Militerni, 2003)

COMORBILITA’COMORBILITA’• Disturbi del comportamento

(oppositivo provocatorio e della condotta -DOP, D.C-)

• Abuso di sostanze• ADHD

EZIOLOGIA EZIOLOGIA

1.Familiarità2.Disordini neuroendocrinologici3.Situazioni familiari inadeguate4.Presenza di eventi stressanti

Non è ben definita ed ancora non esiste un modello interpretativo unitario:

1.1.familiaritàfamiliarità I figli con un genitore depresso presentano un

rischio fino a 6 volte superiore di manifestare un episodio depressivo rispetto alla popolazione di controllo. (Prevenzione Depressione post-partum!!!!)

Tale rischio aumenta considerevolmente quando entrambi i genitori sono depressi.

I figli di genitori depressi sono ad alto rischio anche per altri disturbi psicopatologici:– Disturbi Generalizzati dello Sviluppo– Disturbi d’ansia– Disturbi della condotta

(Guidetti 2005)

2.disordinineuroendocrinologici

Disfunzione a livello Ipotalamo-ipofiso-surrenalico.

3.3.situazionisituazioni familiarifamiliari inadeguateinadeguate

L’ambiente familiare è di fondamentale importanza per facilitare

la “reazione di attaccamento” matura: conflitti intrafamiliari, situazioni di

abuso e/o incuria, maltrattamenti, livello socio-economico basso, problemi di comunicazione fra adulti, atteggiamenti educativi improntati alla direttività e alla scarsa capacità di ascolto e di sostegno ai problemi del bambino, sono stati riscontrati in studi su bambini depressi.

4.4.presenza di eventipresenza di eventistressanti (life-stressanti (life-events)events)

In circa il 70 % dei soggetti l’esordio è preceduto dalla presenza di un evento stressante:

separazioni prolungate dei genitori divorzio dei genitori morte di uno dei genitori o persone

significative per il bambino malattie dei genitori patologie del bambino invalidanti con

ospedalizzazioni

Nel corso del tempo, ciascuno di questi

fattori è stato più o meno enfatizzato per dar corpo a differenti approcci interpretativi, portando a 3 principali ipotesi:

• PSICODINAMICAPSICODINAMICA

• COGNITIVISTACOGNITIVISTA

• NEUROBIOLOGICANEUROBIOLOGICA

IPOTESI PSICODINAMICAIPOTESI PSICODINAMICA(1)(1)

• Tale ipotesi è in accordo con le teorie freudiane e kleiniane, le quali sottolineano l’importanza delle esperienze precoci, che, se sono particolarmente frustranti, impediscono i normali processi di elaborazione.

• Il verificarsi di eventi stressanti, in fasi successive dello sviluppo, comporterebbe una regressione, con comparsa di vissuti depressivi rappresentati da deficit dell’autostima nel contesto di relazioni interpersonali fallimentari.

IPOTESI PSICODINAMICAIPOTESI PSICODINAMICA(2)(2)

Freud differenziò il lutto, reazione ad una perdita reale di una persona significativa, dalla melanconia, rappresentata da un vissuto analogo, ma legato alla perdita fantasmatica dell’oggetto d’amore, associato alla perdita della stima di sé e a marcati sensi di colpa.

Nell’ipotesi originaria i sentimenti di autosvalutazione erano legati ad una rabbia intensa rivolta verso se stessi, per una identificazione dell’Io con l’oggetto amato perduto.

IPOTESI PSICODINAMICAIPOTESI PSICODINAMICA(3)(3)

Klein ricondusse la depressione ad una fissazione ad una fase normale nello sviluppo affettivo: la posizione depressiva. Questa è la fase in cui il bambino accede alla consapevolezza di aver perso gli oggetti buoni, a causa della propria avidità e distruttività, sentendosi perseguitato dai restanti oggetti cattivi.

La depressione, in questa prospettiva, sarebbe interpretata come la riattivazione in età successive di queste complesse dinamiche.

IPOTESIIPOTESI COGNITIVISTACOGNITIVISTA(1)(1)

• Secondo tale ipotesi la percezione negativa di se stessi e della qualità delle relazioni, che il soggetto stabilisce con le persone del suo ambiente significativo, non sono le conseguenze delle dinamiche emozionali a carattere depressivo, ma rappresentano essi stessi l’essenza del disturbo.

(2)

• Il modello ipotizzato è quello della “learned helplessness” = “impotenza

appresa”.

• Tale modello indica in psicologia sperimentale il comportamento apatico e la ridotta capacità di apprendere risposte di evitamento o fuga in animali sottoposti ripetutamente a stimoli avversativi incontrollabili ed inevitabili.

• Esteso al campo umano indica un vissuto di impotenza, insicurezza passività, appreso in conseguenza dell’esposizione a evento o stimoli incontrollabili.

IPOTESIIPOTESI COGNITIVISTACOGNITIVISTA

(3)(3)

• Il bambino elabora in maniera atipica le esperienze: stile cognitivo negativo.

• Sistematica attribuzione a se stesso di caratteristiche negative;

• I risultati di un evento sono legati a cause esterne non controllabili, verso le quali il soggetto è impotente;

• Tendenza a pensare che nessuno lo può aiutare;

• Mancanza di una adeguata elaborazione cognitiva.

IPOTESIIPOTESI COGNITIVISTACOGNITIVISTA

IPOTESI NEUROBIOLOGICAIPOTESI NEUROBIOLOGICA

• Nata in seguito all’osservazione che diversi farmaci sono in grado di incidere sul tono dell’umore.

es.Teoria aminergica della depressione:

• Reserpina

• i triciclici

le amine biogene

es.Teoria serotoninergica della depressione:

• SSRI

La depressione, come tutti i quadri psichiatrici complessi, è un disturbo psicopatologico a patogenesi multifattoriale, la cui espressività è legata ad interazioni ancora mal definite fra:

diversi fattori neurobiologici fattori neurobiologici (in toto) + fattori

ambientali.

A tal proposito è opportuno sottolineare che la neurobiologia comincia a fornire modelli interpretativi a riguardo degli eventi stressanti che, vissuti in epoche precoci dello sviluppo, determinerebbero una sorta di sensibilizzazione in particolari siti recettoriali, che si pone come una situazione vulnerabilità.

ESPERIENZE AMBIENTALI SIA POSITIVE CHE NEGATIVE POSSONO MODIFICARE SIA LA

STRUTTURA CHE LE FUNZIONI CEREBRALI (Sapolsky 1992;

Eisenberg 1995; Hann et al.,

1998; Kandel 1999), CON INDELEBILI CONSEGUENZE

A LIVELLO MICROSTRUTTURALE, BIOCHIMICO E COMPORTAMENTALE.

gene per gene per il BDNFil BDNF

StressStressStressStress

StressStress

BDNFBDNF

Apoptosi

Ridotto numero di sinapsi e morte

cellulare

Cervelletto

CLINICACLINICA

L’elemento caratterizzante è l’alterazione del tono dell’umore.

• Nei bambini in grado di verbalizzare il loro stato vengono fornite descrizioni del tipo:

“mi sento depresso”, “mi sento triste”, “mi sento scoraggiato”, “ mi sento senza speranza”, “mi sento giù di corda”.

• Nei bambini in cui il soggetto non è in grado di verbalizzare il suo stato, o non è disponibile a farlo, il tono dell’umore si manifesta attraverso un’espressione di tristezza con povertà della mimica, sguardo inespressivo, rarità del sorriso, pianto per motivi futili.

• Questo stato può esprimersi anche attraverso la perdita di interessi: il bambino appare incapace di provare piacere per tutte, o quasi tutte, le attività, anche quelle che in precedenza lo avevano particolarmente coinvolto. Ne derivano scarsa iniziativa, inibizione e rallentamento motorio.

• Spesso le alterazioni dell’attività sono caratterizzate da comportamenti ipercinetici e condotte aggressive.

•Diminuzione della socializzazioneDiminuzione della socializzazione:: i disturbi si i disturbi si ripercuotono inevitabilmente sulla qualità ripercuotono inevitabilmente sulla qualità dell’interazione sociale; i bambini tendono ad dell’interazione sociale; i bambini tendono ad evitare le situazioni sociali e, quando inseriti in evitare le situazioni sociali e, quando inseriti in gruppo, assumono atteggiamenti passivi o gruppo, assumono atteggiamenti passivi o tendono ad isolarsi.tendono ad isolarsi.

•Modificazione dell’atteggiamento verso la Modificazione dell’atteggiamento verso la scuola:scuola: queste difficoltà sono presenti anche a queste difficoltà sono presenti anche a scuola, con un conseguente rendimento scuola, con un conseguente rendimento scolastico inadeguato. Il bambino scolastico inadeguato. Il bambino lamentalamenta spesso disturbi della memoria, mostra difficoltà spesso disturbi della memoria, mostra difficoltà di concentrazione ed appare eccessivamente di concentrazione ed appare eccessivamente preoccupato dell’insuccesso. preoccupato dell’insuccesso. Conseguentemente può sviluppare un rifiuto Conseguentemente può sviluppare un rifiuto della scuola.della scuola.

• Altro importante elemento del disturbo è rappresentato dalla riduzione dell’autostima costantemente associato a senso di colpa.

In tale contesto emozionale sono abituali i disturbi somatici:

perdita della consueta energia;alterazioni del ritmo sonno-veglia

(difficoltà di addormentamento, frequenti risvegli notturni o incubi);

dolori vaghi, riferiti allo stomaco, testa, gambe.

Tra i disturbi associati molto frequente è l’ansia, che può essere:

• libera •esprimersi con

manifestazioni fobiche

I sintomi descritti possono associarsi in I sintomi descritti possono associarsi in manieramaniera

differente, dando luogo a quadri che si differente, dando luogo a quadri che si diversificano anche per le modalità di diversificano anche per le modalità di esordio e per la durata.esordio e per la durata.

I quadri più frequenti sono definiti dal I quadri più frequenti sono definiti dal DSM IVDSM IV come: come:

• DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIOREDISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE (Episodio Singolo o Episodio Ricorrente)(Episodio Singolo o Episodio Ricorrente)

• DISTURBO DISTIMICODISTURBO DISTIMICO

• DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIOREDISTURBO DEPRESSIVO MAGGIOREIl quadro clinico è caratterizzato dalla Il quadro clinico è caratterizzato dalla

ricorrenza di uno o più Episodi ricorrenza di uno o più Episodi Depressivi, intesi come Depressivi, intesi come periodi di almeno 2 settimane, durante i quali si verificano , durante i quali si verificano in diversa combinazione i sintomi in diversa combinazione i sintomi descritti prima.descritti prima.

• DISTURBO DISTIMICODISTURBO DISTIMICOE’ caratterizzato da un umore E’ caratterizzato da un umore

“cronicamente” depresso per un “cronicamente” depresso per un periodo di almeno 2 anni. Nei bambini, tuttavia . Nei bambini, tuttavia l’umore può essere irritabile anziché l’umore può essere irritabile anziché depresso, e la durata minima per la depresso, e la durata minima per la diagnosi è di un solo anno.diagnosi è di un solo anno.

Suicidio e tentato Suicidio e tentato suicidiosuicidio

• Ideazione suicidiaria + suicidio e tentato suicidio sono correlati ai disturbi dell’umore.

• Circa il 50% dei ragazzi con depressione maggiore compiono nel corso della malattia almeno un tentato suicidio ed il 20% più di uno.

• Prevale nelle femmine il tentato suicidio, mentre nei maschi quello compiuto.