Date post: | 02-May-2015 |
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Diagnostica della pancreatite acuta
DE SALVO LDE SALVO L
Università degli studi di GenovaUniversità degli studi di Genova
DICMIDICMI
L. DE SALVO DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTA
processo infiammatorio acuto del pancreas processo infiammatorio acuto del pancreas che può anche coinvolgere i tessuti che può anche coinvolgere i tessuti peripancreatici e/o organi o sistemi a peripancreatici e/o organi o sistemi a distanzadistanza
Atlanta symposium criteria 1992
L. DE SALVO DICMI-UNIGE
PANCREATITE ACUTAPANCREATITE ACUTA
Problemi principali all’ingresso:
1. Diagnosi
2. Gravità
3. Etiologia
4. Prognosi
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DIAGNOSIDIAGNOSI PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTA
Almeno 2 dei seguenti segni:
•Dolore caratteristico
•Lipasi - amilasi > 3 volte la norma
•TAC con aspetto caratteristico
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PANCREATITE ACUTA
DIAGNOSI:
1.Clinica
2.Ematochimica
3.Per immagini
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
CLINICA:
•Dolore continuo,terebrante
•Epigastrio ,irradiato a sbarra
•Assenza di contrattura
•Ileo paralitico, nausea, vomito
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE con:
•Ischemia mesenterica
•Ulcera perforata
•Colica biliare
•Aneurisma dissecante aorta add.
•Occlusione intestinale
•Infarto miocardico
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
EMATOCHIMICA:
Lipasi più specifiche e durano elevate più a lungo delle amilasi e della isoamilasi pancreatica.
L’associazione delle due NON aumenta la sensibilità e la specificità
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
EMATOCHIMICA:
•amilasi e lipasi NON correlate a gravità
•Possono essere anche normali o poco mosse >>>> TAC
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
Per IMMAGINI:
•TAC - con contrasto = es:I° scelta
•ECT - minor sensibilità
Vedi relatori seguenti
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GRAVITA’GRAVITA’ PANCREATITE ACUTA PANCREATITE ACUTAcriteri clinicicriteri clinici
Impressione clinica di gravità
Eta> 55
Obesità (BMI > 30)
SIRS (sistemic inflammatory response sdr.)
Insufficienze d’organo
Versamenti pleurici-addominaliOsservazione stretta o ter. intensiva
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Insufficienza d’organo Insufficienza d’organo (Atlanta Symposium)(Atlanta Symposium)
• P.A. < 90 mmHg
• PaO < 60 mmHg• Creatinina > 2 dopo reidratazione
• Sanguinamento digest. > 500 ml/die ?
• CID (PLT < 100.000, fibrin < 100, xdp >80)
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GRAVITA’ PANCREATITE ACUTAGRAVITA’ PANCREATITE ACUTA
Se le Insufficienze d’organo regrediscono entro le 48 ore NON rappresentano indice di gravità ( mortalità vicino 0)
Se persistono oltre le 48 ore la mortalità sale al 36- 48 %
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PANCREATITE ACUTA GRAVE PANCREATITE ACUTA GRAVE
•Ranson > 3
•Apache > 8
•Insufficienza d’organo
•Complicazioni locali– Necrosi
– Ascessi
– Pseudocisti
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GRAVITA’ PANCREATITE ACUTAGRAVITA’ PANCREATITE ACUTA
Occorre distinguere fra pancreatite severa per presenza di complicanze in atto e pancreatite prognosticamente severa, determinata da valutazioni prognostiche
(Pancreatite necrotizzante = 54% insuff. Organo)
(insuff. organo>48 ore mortalità=50%)
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PANCREATITE ACUTA
Problemi principali alla diagnosi:
Necessità di condurre contemporaneamente il processo diagnostico e quello terapeutico
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PANCREATITE ACUTA: primo approccioPANCREATITE ACUTA: primo approccio(entro la I° ora)
Controllare e annotare i segg. parametriControllare e annotare i segg. parametri:
1. Stato di coscienza
2. Reperti fisici addominali
3. Pressione Arteriosa
4. Frequenza respiratoria
5. Temperatura corporea A/R
6. volume urinario
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PANCREATITE ACUTA: primo approccioPANCREATITE ACUTA: primo approccio(entro la I° ora)
ESEGUIREESEGUIRE(in ordine progressivo):
1. Ago cannula o catetere venoso
2. prelievo per es. ematochimici e gruppo
3. infusione di liquidi vigorosa (60- 100
ml/kg/die)
4. EGA
5. analgesici e ossigeno s.o.
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PANCREATITE ACUTA: primo approccioPANCREATITE ACUTA: primo approccio(entro la I° ora)
Esami ematochimiciEsami ematochimici:
1. gruppo, pr.crociata
2.Emocromocitometrico
3. creatinina
4. Na, K Apache
5. Lipasi, amilasi
6. Glicemia
7. LDH-SGOT Ranson
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PANCREATITE ACUTA: secondo approccioPANCREATITE ACUTA: secondo approccio(entro le 6-12 ore)
1. Idratazione
2. Stratificazione prognostica
3. Inquadramento etiologico
4. TAC
5. Inibitori proteasi
6. Antibiotici s.o.
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
•Biliare 50%
•Alcoolica 25%
•Essenziale non +20%
Inquadramento etiologico:
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
La ALT > 3 volte la norma
È indice dell’ origine biliare
della pancreatite
Inquadramento etiologico:
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PANCREATITE ACUTA: terzo approccioPANCREATITE ACUTA: terzo approccio(entro le 12-24 ore)
1. Idratazione
2. Inibitori proteasi
3. Antibiotici s.o.
4. Ripetizione ApacheII- Ht
5.Pianificare il trattamento etiologico (Ercp+PST)
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTA
Un valore di Ht in crescita dopo 24 ore è indice di insufficiente idratazione ed è prognosticamente negativo
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTACONCLUSIONICONCLUSIONI
Solamente il 15 % dei pazienti con pancreatite acuta sviluppa una forma grave, ma il destino di questi si gioca nelle prime 24-48 ore!
Spesso l’assistenza in questo periodo è frammentata fra competenze diverse! (accettazione, DEA, barellamenti, posti letto…)
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DIAGNOSI PANCREATITE ACUTADIAGNOSI PANCREATITE ACUTAconclusioni IIconclusioni II
•Practice guidelines in acute pancreatitis
Am.J.gastroent. 2006;101:2379-2400
•Consensus of primary care in acute pancreatitis in Japan
World J. gast. 2006;12(21):3314-3323
www.wjnet.com
•UK guidelines for management of acute pancreatitis
Gut 2005 ; 5 suupl III
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L. DE SALVO DICMI-UNIGE
L. DE SALVO DICMI-UNIGE
DIAGNOSI PANCREATITE ACUTAcause di iperamilasemia
• Patologia pancreatica• Patol. gh. Salivari• Ulcera perforata• Infarto mesenterico• Occlusione intestinale• Appendicite acuta• Colecistite acuta• Cisti ovarica
• Insufficienza renale• Malattie polmonari• Ca ovaio• Ca prostata• Ca polmone• Acidosi diabetica• Ustioni• Gravidanza
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GRAVITA’ PANCREATITE ACUTAGRAVITA’ PANCREATITE ACUTA
Tipo Pancreatite % mort.
interstiziale 85% 3 %
necrotizzante 15% 17 %
“ infetta 5 % 30 %
Lieve 80-85 0 %
Grave 10-15 47%
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FISIOPATOLOGIAPANCREATITE ACUTA
Attivazione intracellulare tripsina
Attivazione enzimi digestivi
Infiammazione pancreatica
SHOCK
Infiammazione extrapancreatica (SIRS)
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PANCREATITE ACUTA
SIRS- sistemic inflammatory response syndrome
Definita da due o + dei segg. criteri:
•Pulsazioni > 90 / min
•Frequenza respiratoria > 20 /min ( o PCO2<32)
•Temperatura rettale < 36° oppure > 38°
•Globuli bianchi < 4000 oppure > 12.000
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PROGNOSI PANCREATITE ACUTAAPACHE II
• temperatura r
• Pressione arteriosa
• Frequenza cardiaca
• Frequenza respiratoria
• Ossigeno ml/min
• PO2
• pH arterioso
• Na sierico
• K sierico
• Creatinina
• Ematocrito
• Globuli bianchi
• Età 45>55>65>75
• Stato salute
No oper - emerg.- elettivo
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PROGNOSI PANCREATITE ACUTARanson
INIZIALI
1. Età> 55
2. Leucociti>16000
3. Glicemia >200 mg/dl
4. LDH >350
5. SGOT>250
DOPO 48 ORE
1. < Ematocrito 10%
2. Azotemia > 50 mg/dl
3. Calcemia < 8 mg/dl
4. PO2 < 60 mmHg
5. BE < -4 mEq/l
6. Sequestro liq.> 600 ml
Mortalità punti <3= 0,9 3,4= 18 5,6=40 >6= 90%