Segmentectomia epatica laterale sinistra per colelitiasi primaria da infestazione di Opistorchis: a proposito di un caso clinico

Segmentectomia epatica laterale sinistra per colelitiasi primaria da infestazione di Opistorchis: a proposito di un caso clinico

Dipartimento Area ChirurgicaU.O.A di Chirurgia

Direttore: L. GriggioOspedale di Arzignano

U.L.S.S. 5 “Ovest Vicentino”

Dipartimento Area ChirurgicaU.O.A di Chirurgia

Direttore: L. GriggioOspedale di Arzignano

U.L.S.S. 5 “Ovest Vicentino”

F. Di Bartolo, M. Chiarello, A. Cuviello, G. Gemo, L. De Santis, L. Griggio F. Di Bartolo, M. Chiarello, A. Cuviello, G. Gemo, L. De Santis, L. Griggio

Società Triveneta di ChirurgiaSocietà Triveneta di Chirurgia

Padova, 9 febbraio 2007 Padova, 9 febbraio 2007

CASO CLINICO CASO CLINICO

Donna asiatica, di nazionalità cinese, di 37 anni .

Anamnesi patologica remota: da mesi coliche epatobiliari ricorrenti

Anamnesi patologica prossima: da 12h coliche biliari persistente

Donna asiatica, di nazionalità cinese, di 37 anni .

Anamnesi patologica remota: da mesi coliche epatobiliari ricorrenti

Anamnesi patologica prossima: da 12h coliche biliari persistente

CASO CLINICO CASO CLINICO

Esame obiettivo:Subittero sclerale, dolorabilità in ipocondrio destro, Manovra di Murphy negativa.

Es. Laboratorio: - emocromo nei limiti- bil. tot. 1.5 mg/dL- bil. dir. 0.7 mg/dL- AST 67 U/L- ALT 57 U/L- GGT 127U/L- FosfAlc 105U/L

Esame obiettivo:Subittero sclerale, dolorabilità in ipocondrio destro, Manovra di Murphy negativa.

Es. Laboratorio: - emocromo nei limiti- bil. tot. 1.5 mg/dL- bil. dir. 0.7 mg/dL- AST 67 U/L- ALT 57 U/L- GGT 127U/L- FosfAlc 105U/L

CASO CLINICO CASO CLINICO

L’ecografia, la TC dell’addome e la colangio RMN dimostravano la presenza di una dilatazione similcistica delle vie biliari intraepatiche, prevalentemente all’emisistema di sinistra, causata da multiple formazioni calcolose senza evidenza di colecisti-coledocolitiasi.

L’ecografia, la TC dell’addome e la colangio RMN dimostravano la presenza di una dilatazione similcistica delle vie biliari intraepatiche, prevalentemente all’emisistema di sinistra, causata da multiple formazioni calcolose senza evidenza di colecisti-coledocolitiasi.

CASO CLINICO CASO CLINICO

La paziente pertanto veniva sottoposta ad ERCP che confermava la marcata dilatazione del dotto epatico di sinistra, stipato di calcoli e con dilatazione cistica del tratto distale ed una litiasi del sesto segmento.Inoltre si riscontrava all’interno dell’albero biliare e nel duodeno, un’ infestazione da Trematodi.Ripetuti tentativi di bonifica endoscopica sono risultati infruttuosi.

La paziente pertanto veniva sottoposta ad ERCP che confermava la marcata dilatazione del dotto epatico di sinistra, stipato di calcoli e con dilatazione cistica del tratto distale ed una litiasi del sesto segmento.Inoltre si riscontrava all’interno dell’albero biliare e nel duodeno, un’ infestazione da Trematodi.Ripetuti tentativi di bonifica endoscopica sono risultati infruttuosi.

CASO CLINICO CASO CLINICO

CASO CLINICO CASO CLINICO

CASO CLINICO CASO CLINICO

L’esame del parassita isolato durante l’ERCP ed il successivo esame coproparassitologico hanno confermato l’infestazione da Trematodi del genere Opistorchis.

L’esame del parassita isolato durante l’ERCP ed il successivo esame coproparassitologico hanno confermato l’infestazione da Trematodi del genere Opistorchis.

CASO CLINICO CASO CLINICO

La paziente pertanto veniva sottoposta ad intervento chirurgico:

-Incisione mediana

-Ecografia intraoperatoria: impilamenti calcolosi dei dotti biliari dei segmenti II e III ed una litiasi del ramo biliare del VI segmento

-Mediante Kellyclasia si procedeva a segmentectomia laterale sinistra con asportazione dei segmenti II e III.

-Colangioscopia intraoperatoria e bonifica dell’emisistema di destra

-Il dotto epatico di sinistra presentava voluminosa dilatazione cistica e pertanto si procedeva a bilio-cisto-digiuno anastomosi su ansa alla Roux T-L transmesocolica

-Papillosfinterotomia e tubo a T di Kehr.

La paziente pertanto veniva sottoposta ad intervento chirurgico:

-Incisione mediana

-Ecografia intraoperatoria: impilamenti calcolosi dei dotti biliari dei segmenti II e III ed una litiasi del ramo biliare del VI segmento

-Mediante Kellyclasia si procedeva a segmentectomia laterale sinistra con asportazione dei segmenti II e III.

-Colangioscopia intraoperatoria e bonifica dell’emisistema di destra

-Il dotto epatico di sinistra presentava voluminosa dilatazione cistica e pertanto si procedeva a bilio-cisto-digiuno anastomosi su ansa alla Roux T-L transmesocolica

-Papillosfinterotomia e tubo a T di Kehr.

CASO CLINICOCASO CLINICO

FILMATO FILMATO

CASO CLINICOCASO CLINICO

CASO CLINICOCASO CLINICO

ESAME ISTOLOGICO :“Segmenti epatici con ectasie biliari, calcolosi della via biliare intraepatica, colangite ascendente e fibrosi parenchimale”

DECORSO POSTOPERATORIO REGOLARE

DIMISSIONE IN DECIMA GIORNATA

ESAME ISTOLOGICO :“Segmenti epatici con ectasie biliari, calcolosi della via biliare intraepatica, colangite ascendente e fibrosi parenchimale”

DECORSO POSTOPERATORIO REGOLARE

DIMISSIONE IN DECIMA GIORNATA

EPATOLITIASI PRIMARIAEPATOLITIASI PRIMARIA

DEFINIZIONE

E’ la presenza di calcoli formatesi nelle vie biliari intraepatiche situati prossimalmente alla confluenza del dotto epatico di destra e di sinistra.

DEFINIZIONE

E’ la presenza di calcoli formatesi nelle vie biliari intraepatiche situati prossimalmente alla confluenza del dotto epatico di destra e di sinistra.

EPATOLITIASI PRIMARIAEPATOLITIASI PRIMARIA

EPIDEMIOLOGIA

Incidenza: 0.6-1.3% nei paesi occidentali fino al 52% nell’Est asiatico ( Cina, Taiwan, Corea, Giappone)

Età media: 50-60 anni

Sesso : femminile( rapporto5:3)

Tipo di calcoli: 90% dei casi sono di bilirubinato di calcio (“ brown pigment stones”)

Fattori ambientali e abitudini alimentari

EPIDEMIOLOGIA

Incidenza: 0.6-1.3% nei paesi occidentali fino al 52% nell’Est asiatico ( Cina, Taiwan, Corea, Giappone)

Età media: 50-60 anni

Sesso : femminile( rapporto5:3)

Tipo di calcoli: 90% dei casi sono di bilirubinato di calcio (“ brown pigment stones”)

Fattori ambientali e abitudini alimentari

EPATOLITIASI PRIMARIAEPATOLITIASI PRIMARIA

Fattori etiopatogenetici dei calcoli pigmentati:

-infezioni vie biliari ( E.Coli, Enterobacter)

-stasi - stenosi postoperatoria- colangite sclerosante-coledocolitiasi- compressione ab estrinseco da neo epatiche- S. di Caroli

- colangioepatite orientale- infestazione parassitaria Ascaris Lumbricoides

Clonorchis sinensis Opistorchis viverrini

Fattori etiopatogenetici dei calcoli colesterinici:- bile sovrasatura di colesterolo

OpisthorchisOpisthorchis

Classe: Trematode

Dimensioni: 7-12mm x 1.5-3mm

Incidenza: l’infestazione è endemica nell’Est asiatico (Tailandia, Laos, Cambogia)

Tailandia: 7 milioni di individui infestati (20 mil. $/anno in cure)

Ingestione cibi a base di pesce crudo (yue-shan,sashima, sushi) contenenti metacercarie

Professioni a rischio: pescatori, cuochi

OpisthorchisOpisthorchis

OpistorchiasiOpistorchiasi

Durata del ciclo vitale: 4 mesi

Sopravvivenza del parassita nell’uomo: 10 anni (max 25 aa sec Huang et al.2005)

Clinica: asintomatica fase acuta anoressia, nausea, diarrea, dolori addominali

fase cronica colangite, ittero ostruttivo, colangiocarcinoma

Diagnosi: es laboratorio (eosinofilia, enzimi epatici)ricerca uova nelle feci, bile ed aspirato duodenale (emissione intermittente, falsi negativi se c’è ittero ostruttivo)ricerca sierologica di antigeni specificiDiagnosi differenziale tra genere Opisthorchis e Clonorchis

Terapia: Praziquantel 25mg x Kg x3Mebendazolo 30mgxKg/die per 20-30 gg

EPATOLITIASI PRIMARIAEPATOLITIASI PRIMARIA

DiagnosiEcografia : non invasiva, limitata in caso di pneumobilia e cicatrici chirurgiche

TC: studio di aree di atrofia epatica, ascessi, colangioK, metastasi, studio preoperatorio

ERCP: diagnostica-terapeutica

PTC: diagnostica e drenaggio biliare

ColangioRMN: solo diagnosi ma utile nei casi in cui non si può ricorrere all’ERCP (Billroth II )

EPATOLITIASI PRIMARIAEPATOLITIASI PRIMARIA

TerapiaObiettivi:

- decompressione delle vie bilari

- rimozione dei calcoli

- prevenzione delle recidive calcolose

- prevenzione delle sovrainfezioni

EPATOLITIASI PRIMARIAEPATOLITIASI PRIMARIA

Terapia Endoscopica

Particolarmente indicata nell’ epatolitiasi con colangiti acute senza stenosi

- Sfinterotomia e drenaggio biliare (stent, SNB)

-Litotrissia intracorporea (meccanica, idraulica, laser)

La terapia endoscopica è limitata dalla sede dei calcoli, presenza di stenosi, impilamenti calcolosi.Percentuale di successo: 16-23% nell’epatolitiasi(Leung et al)

95% nelle coledocolitiasi

EPATOLITIASI PRIMARIAEPATOLITIASI PRIMARIA

Radiologia interventistica

Indicata per i pazienti ad alto rischio chirurgico o dopo ERCP

- Drenaggio percutaneo transepatica (PTC)

EPATOLITIASI PRIMARIAEPATOLITIASI PRIMARIA

Terapia Chirurgica Coledocotomia ed estrazione con Fogarty o Dormia sotto guida

coledoscopica ( tasso di successo 48% sec Choi et al. 1987)

K.Kremer

EPATOLITIASI PRIMARIAEPATOLITIASI PRIMARIA

TERAPIA CHIRURGICAResezione epatica

Indicazione: -forme localizzate in un lobo ( > sinistro)-atrofia e ascesso epatico- stenosi vie biliari- associazione con colangiocarcinoma (5 al 16% Cheung MT)

Nelle forme associate a dilatazione di un dotto biliare principale superiore ai 2cm, alla resezione epatica si può associare un’ anastomosi biliodigestiva.Nel nostro caso abbiamo preferito un duttocistodigiuno anastomosi su ansa defunzionalizzata alla Roux

-Morbidità : 32%-Mortalità: 2 -4%-Epatolitiasi recidiva dopo chirurgia:16% (Fan et al.)

Conclusioni Conclusioni

Le forme di epatolitiasi causate dal genere Opistorchis, attualmente rare nei paesi occidentali, dovrebbero essere sempre considerate in presenza di pazienti provenienti da aree endemiche ( Sud-Est asiatico) o che per motivi professionali (pescatori) o per abitudini alimentari ( consumatori di sushi) risultano esposte a tale organismo.

Il trattamento è multidisciplinare e coinvolge l’endoscopista, il radiologo ed il chirurgo.

La resezione epatica, quando indicata, andrebbe guidata dall’ecografia intraoperatoria e integrata dalla coledocoscopia intraoperatoria