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DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO 01 MARZO 2011 REDAZIONE: Dott. M. Bertasi - CPSE Dott.ssa M. Colombi
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DIPARTIMENTO DIPARTIMENTO CHIRURGICO CHIRURGICO

Direttore: Dott. Alberto PulgaDirettore: Dott. Alberto Pulga

Ausl FerraraAusl Ferrara

ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010

SEMINARIO DI AGGIORNAMENTO 01 MARZO 2011REDAZIONE: Dott. M. Bertasi - CPSE Dott.ssa M. Colombi

Page 2: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO

Incident Reporting

DATI Azienda USL di Ferrarada giugno 2008 a 31 DICEMBRE 2009schede generali di tutti i dipartimenti

( Solo SCHEDA GENERALE escluso schede Ostetricia e Anestesia)

TOTALE SEGNALAZIONI 500:- 2008 n. segnalazioni 355 (compresa scheda Anestesia e ost-gin)

- 2009 n. segnalazioni 352 (compresa scheda Anestesia e ost-gin)

DIPARTIMENTO CHIRURGICO DATI DA GIUGNO 2008 A GENNAIO 2011

TOTALE SEGNALAZIONI 189

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1. UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno

2. UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio

3. UO Ortopedia Argenta

4. UO Ortopedia Cento/Bondeno

5. UO Ortopedia Comacchio/Delta

6. UO Urologia Cento/Delta

6 U.UOO partecipano alla rilevazione IR5 strutturate in moduli organizzativi:

SEGNALANO TUTTE LE UU.OO.

AFFERENTI AL DIPARTIMENTO

2010 RICOGNIZIONE MAPPA DIPARTIMENTALE

RETE REFERENTI - INSERIMENTO REFERENTI NUOVA NOMINA

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MACROSTRUTTURAUU.OO. 2008 2009 2010 totale

CHIRURGIAARGENTA 14 6 16 36CHIRURGIA CENTO - BONDENO 7 5 5 17

CHIRURGIADELTA - COMACCHIO 4 14 24 42ORTOPEDIAARGENTA 4 5 16 25ORTOPEDIACENTO - BONDENO 7 / 9 16ORTOPEDIADELTA - COMACCHIO 5 9 8 22UROLOGIACENTO - DELTA 2 7 16 25

totale 43 46 94 183

NUMERO COMPLESSIVO SEGNALAZIONI 01.06.2008 – 31.12.2010

…...........189 al 31.01.2011

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CHI SEGNALA MAGGIORMENTE NEL DIPARTIMENTO

Dipartimento Non segnalato

Medico Medico in formazione/

specializzando

Infermiere/caposala

Tecnico sanitario

Altro Totale

Chirurgico (ospedaliero)

12 31 0 146 0 0 189

Totale 12 31 0 146 0 0 189

UO Chirurgia Argenta

UO Chirurgia Cento/Bon-

deno

UO Chirurgia Delta/Co-macchio

UO Ortopedia Argenta

UO Ortopedia Cento/Bon-

deno

UO Ortopedia Comacchio/

Delta

UO Urologia Cento/Delta

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

3%

38%

6%0% 9% 0% 6%

42%

8%

43%

46%

29%

50% 44%

50% 50% 50% 50% 50% 50% 50%

CHI SEGNALA 2008 - 2010

Non segnalato

Medico

Infermiere/caposala

Totale

U.O.

CH

I S

EG

NA

LA

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TIPOLOGIA DI PRESTAZIONE

UO

Ort

oped

ia A

rgen

taT

otal

e

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

22

8

12

11

3

15

10

81 22%

1

13

4

1

2

2

1

24 6%

32

24

44

25

17

22

25

189 50%

TIPO DI PRESTAZIONE

Non segnalato

Ricovero ordinario

Ricovero in urgenza

Altro

Intervento chirurgico

Totale

UNITA OPERATIVE

TIP

OL

OG

IA D

I P

RE

ST

AZ

ION

E

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CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010

STRUTTURA COMPLESSA Ritardo

Inesattezza/Inadeguatezza

Omissione

Altri Eventi

Totale

UU.OO. CHIRURGIA ARGENTA 2 8 1 21 32

UU.OO. CHIRURGIA CENTO-BONDENO 1 7 2 14 24

UU.OO.CHIRURGIA DELTA-COMACCHIO 0 16 6 22 44

UU.OO. ORTOPEDIA ARGENTA 12 7 2 4 25

UU.OO. ORTOPEDIA DELTA-COMACCHIO 3 4 1 9 17

UU.OO. ORTOPEDIA CENTO-BONDENO 2 3 5 12 22

UU.OO. UROLOGIA CENTO-DELTA 1 12 5 7 25

TOTALE 21 57 22 89 189

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CATEGORIA MACROEVENTI

2008 - 2010

CATEGORIA MACROEVENTI 2008 - 2010

Ritardo Inesattezza/InadeguatezzaOmissione Altri Eventi

DIPARTIMENTO CHIRURGICO

altri fattori; 28; 55%

omissione; 8; 15%

Inesattezza/inadeguatezza; 8; 15%

Ritardo; 8; 15%

Ritardo Inesattezza/inadeguatezza omissione altri fattori

CATEGORIA MACROEVENTI

2008 - 2009IN DIMINUZIONEOMISSIONERITARDO

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0

1

2

3

4

5

6

7

524%

524%

15%

314%

733%

MACROEVENTO RITARDO

Ritardo di procedura diagnostica

Ritardo di procedura chirurgica

Ritardo di preparazione/prescrizione/somministrazione farmaco

Ritardo di prestazione assistenziale

Ritardo di procedura terapeutica

RITARDOPROCEDURA

DIAGNOSTICAPROCEDURA CHIRURGICA

PROCEDURA PREPARAZIONE/ PRESCRIZIONE/

SOMMINISTRAZIONEFARMACO

PREPARAZIONEASSISTE4NZIALE

PREPARAZIONETERAPEUTICA

Totale

Totale 5 5 1 3 7 21

RITARDO

2008- 2010

6%(2008 -200915%)

Page 10: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

INESATTEZZA/INADEGUATEZZA

2008 – 201025%

2%

37%

19%12%

9%

16%5%

INESATTEZZA/INADEGUATEZZA 2008 -2010

Inadeguata procedura diagnostica

Inadeguata procedura chirurgica

Inadeguata preparazione/prescrizione/somministrazione farmaco

Inadeguata prestazione assistenziale

Inesattezza di paziente/lato/sede

Inadeguata postura/decubito-(con o senza lesione)

Inadeguata procedura terapeutica

Inadeguato uso di dispositivo/apparecchiatura

DIPARTIMENTO CHIRURGICO24% 13%

13%

13%

37%

0%

0%

di procedura diagnostica di procedura chirurgicadi preparaz/prescriv/somminis famaci di prestaz assistenzdi procedura terapeutica di paziente/lato/sedepostura/decubito

INESATTEZZA/INADEGUATEZZA

2008 – 200915%

Page 11: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

0

1

2

3

4

5

6

7

9% 32% 27% 7 32%

OMISSIONE

Mancata procedura diagnostica

Mancata procedura chirurgica

Mancata preparazione/pre-scrizione/somministrazione farmaco

Mancata prestazione assis-tenziale

Mancata procedura terapeutica

DIPARTIMENTO CHIRURGICO37%

13%37%

0%13%

mancata procedura diagnosticamancata procedura chirurgicamancata preparaz/prescriv/somminis famacimancata prestaz assistenzmancata procedura terapeutica

OMISSIONE2008 – 2010

6%

OMISSIONE2008 – 2009

15%

Page 12: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

0

10

20

30

40

50

60

64%

25%

ALTRI EVENTI

Infezione

Malfunzionamento di dispositivo/apparecchiatura

Caduta

Reazione da farmaci

Evento collegato a somm. sangue

Altro evento

DIPARTIMENTO CHIRURGICO

25%0%

7%

57%

11%0%

INFEZIONEMALFUNZIONAMENTODISPOSITIVI/APPARECCHIATURECADUTAREAZIONE DA FARMACIEV. COLLEGATO A SOMM. SANGUEALTRO EVENTO

ALTRI EVENTI

2008 – 200955%

ALTRI EVENTI

2008 – 201063%

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EVENTI SENTINELLA

2010

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

9096%

44%

presenza eventi sentinella

2010

SìNo

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8 2

50%

25%

25%

tipologia eventi sentinella 2010

4 - Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteri-ori procedure

3 - Errata procedura su paziente corretto

2 - Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)

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FATTORI CONTRIBUENTI

11513%

19823%

12414%

43750%

FATTORI CONTRIBUENTI

Fattori legati al paziente Fattori legati al personaleFattori legati al sistema Totale

Page 15: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

0

5

10

15

20

25

30

35

25% 26%30%

6%

13%

FATTORI LEGATI AL PAZIENTE

Condizioni generali precarie

Non cosciente / scarsamente orien-tato

Poca/mancata autonomia

Barriere linguistiche/culturali

Mancata adesione al progetto terapeutico

0

10

20

30

40

50

10%6% 11% 24% 17% 13% 16% 1% 2%

FATTORI LEGATI AL PERSONALE

Difficoltà nel seguire istruzioni/procedure Fatica/stress

Presa scorciatoia/regola non seguita Mancata/inesatta lettura document/etichetta

Mancata supervisione Scarso lavoro di gruppo

Mancata verifica preventiva Inadeguate conoscenze/inesperienza

Mancata/inadeguata comunicazione al paziente

PAZIENTE

PERSONALE

Page 16: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

6%2%

1%3%

9%

9%

4%

16%

34%

7%

2%

1%6%

FATTORI LEGATI AL SISTEMA

Staff inadeguato/insufficiente

Insufficiente addestramento/inser-imento

Gruppo nuovo/inesperto

Elevato turn-over

Scarsa continuità assistenziale

Mancato coordinamento

Protocollo/procedura inesistente/ambigua

Insuccesso nel far rispettare protoc./procedura

Mancata/inadeguata comunicazione

Mancanza/inadeguatezza attrezzature

Mancata/inadeguata manutenzione at-trezzature

Mancanza/inadeguatezza materiale di consumo

Ambiente inadeguato

FATTORI SISTEMA

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CAUSE CAUSE EVENTOEVENTO

TOTALE TOTALE SEGNALAZIOSEGNALAZIO

NI 189NI 189

Struttura ComplessaAltri fattori Totale

UO Chirurgia Generale Argenta 11 14 24 23 72

12 11 14 1653

7 22 21 2474

UO Ortopedia Argenta 5 28 7 12 52

UO Ortopedia Cento/Bondeno 4 20 20 10 54

UO Ortopedia Comacchio/Delta 3 16 3 12 34

UO Urologia Cento/Delta 1 10 16 7 34

Totale 43 121 105 104 373

Am biente e tecnologia

Errori organizzativi

Errori um ani (errori attivi)

UO Chirurgia Generale Cento/Bondeno

UO Chirurgia Generale Delta/Comacchio

0

20

40

60

80

100

120

140

12%

32%28% 28%

MACROCAUSE 2008 - 2010

Ambiente e tecnologia

Errori organizzativi

Errori umani (errori attivi)

Altri fattori

DATI DIPARTIMENTO CHIRURGICO16; 15%

40; 36%24; 22%

29; 27%

Ambiente e tecnologia Errori organizzativi

Errori umani Altri fattori

MACROCAUSE 2009 - 2009

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0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

44%

23%

33%

AMBIENTE E TECNOLOGIA

Di costruzione, installazione o nei materiali

Di design (progettazione e pianificazione)

Esterni

0 10 20 30 40 50 60

12%

27%

50%

9%

2%

ERRORI ORGANIZZATIVI

Cultura

Priorità della gestione (in-terna)

Passaggio delle conoscenze e informazioni

Protocolli e procedure

Esterni

AMBIENTE E TECNOLOGIA

12%

ERRORI ORGANIZZATIVI

32%

Page 19: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

10%

2%

5%

1%

7%

46%

17%

12%

ERRORI UMANI

Ruled-based Vigilanza

Ruled-based Azioni

Ruled-based Verifica

Ruled-based Coordinamento

Ruled-based Qualificazione

Skill-based

Knowledge-based

Esterni

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

80%

20%

ALTRI FATTORI

Fattori inclassificabili

Fattori correlati al paziente

ERRORIUMANI

28%

ALTRIFATTORI

28%

Page 20: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

LIVELLI ESITO EVENTI 1 2 3 4 5 6 7 8 tot

Chirurgia Argenta 4 4 8 8 5 3 0 0 32

Chirurgia Cento/Bondeno 14 5 1 0 0 3 1 0 24

Chirurgia Delta/Comacchio 4 11 9 10 3 4 2 1 44

Ortopedia Argenta 20 4 0 1 0 0 0 0 25

Ortopedia Cento/Bondeno 7 4 3 0 1 2 0 0 17

Ortopedia Comacchio/Delta 11 6 2 2 0 1 0 0 22

Urologia Cento/Delta 5 8 8 1 1 1 1 0 25

Totale 65 42 31 22 10 14 4 1 189

0

10

20

30

40

50

60

70

34%

22%16%

12%5% 7% 2% 1%

LIVELLO ESITI

Livello 1 Livello 2Livello 3 Livello 4Livello 5 Livello 6Livello 7 Livello 8

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Distribuzione Livello Degli Eventi

18

1310

3 2 3 2 1

0

5

10

15

20

Liv

ello

1

Liv

ello

2

Liv

ello

3

Liv

ello

4

Liv

ello

5

Liv

ello

6

Liv

ello

7

Liv

ello

8

2008 - 2009

2008 - 2010DATI AUSL

0

10

20

30

40

50

60

70

34%

22%

16%

12%

5%7% 2% 1%

LIVELLO ESITI

Livello 1Livello 2Livello 3Livello 4Livello 5Livello 6Livello 7Livello 8

0

20

40

60

80

100

120

11561% 74

39%

ESITO MAGGIORE - ESITO MINORE/189 SEGNALAZIONI

Esito Minore (fino al livello 4)

Esito Maggiore (livello 5 o supe-riore)

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ORARIO EVENTI

1011 11

2

64

02468

1012

h 7

- h

11

h 1

1 -

h 1

5

h 1

5 -

h 1

9

h 1

9 -

h 2

3

h 2

3 -

h 0

3

h 0

3 -

h 0

7

PICCO GIORNALIERO CARICHI LAVORO2008 -2009

0 5 10 15 20 25

23%

26%

20%

10%

6%

5%

10%

ORARIO EVENTI 2010

Non segnalato ore 03 - 07 ore 23 - 03

ore 19 - 23 ore 15 - 19 ore 11 - 15

ore 07 - 11

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CRITITICITA' PIU' FREQUENTI2008 -2009

ALTRE CAUSE – CADUTE 29

INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 5

MANCATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 4

INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 4

RITARDO DI PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 3

INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 3

2010

ALTRE CAUSE – CADUTE 24

INADEGUATA PREPARAZIONE/PRESCRIZIONE SOMMINISTRAZIONE FARMACO 15

RITARDO DI PROCEDURA TERAPEUTICA 6

INADEGUATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6

MANCATA PRESTAZIONE ASSISTENZIALE 6

INADEGUATA PROCEDURA TERAPEUTICA 5

MANCATA PROCEDURA TERAPEUTICA 4

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CRITICITA' PIU' FREQUENTI 2010

1)CADUTA

1) GESTIONE DEL FARMACO

1) PRESTAZIONE ASSISTENZIALE

1) PROCEDURA TERAPEUTICA

Page 25: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

ERRORI Più FREQUENTIERRORI

ORGANIZZATIVI

PROTOCOLLIE

PROCEDURE2008 -09 15/57

2010 20/64

PASSAGGIO DELLE CONSEGNEE DI INFORMAZIONIE COMUNICAZIONE

2008- 09 27/57 2010 31/64

DAL 2010PRIORITA

DELLA GESTIONE7/64 ERRORI

UMANII

RULED- BASED VERIFICA,AZIONE, VIGILANZA

2008 -2009 17- 8- 6 /472010 32 – 9- 7 / 54

DAL 2010 RULED – BASE DI

COORDINAMENTO 4/47

PROTOCOLLIE

PROCEDURE2008 -09 15/57

2010 20/64

ALTRI FATTORI

LEGATI AL PAZIENTE

2008 -2009 43/522010 38/49

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CRITICITA’ LEGATE ALLA SEGNALAZIONE

1

3Mancato Mancato

rinnovo della rinnovo della passwordpassword

Mancato Mancato rinnovo della rinnovo della

passwordpassword

Mancata Mancata chiusura chiusura

dell’eventodell’evento

Mancata Mancata chiusura chiusura

dell’eventodell’evento

Scarsa Scarsa descrizione descrizione dell’eventodell’evento

Scarsa Scarsa descrizione descrizione dell’eventodell’evento2

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GESTIONE DEL RISCHIO CLINICONON SOLO INCIDENT REPORTING

2008 - 2010

1) 10 RCA

- (errore farmaco, occlusione intestinale, colon- tac, dolori addominali, frattura omerale, shock settico ustione da elettrobisturi, addome acuto)

2) FMEA -FMECA ORTOPEDIA ARGENTA

- introduzione di una check -list preoperatoria,

- revisione foglio unico di terapia

- standardizzazione profilassi antibiotica

- opuscolo informativo utente

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WORK IN PROGRESS 2011..............

1. INCONTRI DI UU.OO. CON TUTTO IL PERSONALE – RIUNIONE DI REPARTO (IR)

2. PROGRAMMAZIONE COME FSC 4 FMEA – FMECA

CHIRURGIA – UROLOGIA DELTA

CHIRURGIA – UROLOGIA CENTO

ORTOPEDIA CENTO

ORTOPEDIA ARGENTA (II FASE)

3. INCONTRI SEMESTRALI CON RETE REFERENTI RISCHIO DIPARTIMENTALE

Page 29: DIPARTIMENTO CHIRURGICO DIPARTIMENTO CHIRURGICO Direttore: Dott. Alberto Pulga Ausl Ferrara Ausl Ferrara ANALISI DEI DATI ATTIVITA 2008 - 2010 SEMINARIO.

LE AVVERSITÀ POSSONO ESSERE DELLE FORMIDABILI OCCASIONI.

Thomas Mann

SPESSO LE GRANDI IMPRESE NASCONO DA PICCOLE OPPORTUNITÀ.Demostene

grazie per l’ascoltograzie per l’ascolto


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