Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia e...

Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie:Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione

Respiratoria

Mario CaputiProf. Ordinario di Malattie dell’Apparato Respiratorio

Embolia PolmonareEmbolia Polmonare

Lezioni di Malattie Respiratorie, tenute per il Corso di Lezioni di Malattie Respiratorie, tenute per il Corso di Laurea di Caserta e per le Scuole di Specializzazione Laurea di Caserta e per le Scuole di Specializzazione della Facoltà di Medicina della Seconda Università della Facoltà di Medicina della Seconda Università

degli Studi di Napolidegli Studi di Napoli

DATI EPIDEMIOLOGICI: Morbidità e mortalitàDATI EPIDEMIOLOGICI: Morbidità e mortalitàU.S.A. (Moser 1992)U.S.A. (Moser 1992)11 ITALIA (Giuntini 1998)ITALIA (Giuntini 1998)22

• T.V.P. annueT.V.P. annue 5.000.0005.000.000 ??

• casi anni di E.P.casi anni di E.P. 500.000 – 600.000 500.000 – 600.000 3-4-53-4-5 45.00045.000

• decessi annui di E.P.decessi annui di E.P. 50.000 – 200.00050.000 – 200.000 3-4 3-4 10.00010.000

• autopsie di routineautopsie di routine 25-30 %25-30 % (*)(*)

• autopsie mirateautopsie mirate 40-60 %40-60 % (*)(*)

• diagnosi “diagnosi “pre-mortempre-mortem”” di E.P di E.P accertate autopticamente (dato invariato da circa 30 anni)accertate autopticamente (dato invariato da circa 30 anni)6-7-86-7-8

10-30 %10-30 % (*)(*)

(*)(*) Basse percentuali di diagnosi effettuate in vita, anche se di solo sospetto, nei casi accertati autopticamente: Basse percentuali di diagnosi effettuate in vita, anche se di solo sospetto, nei casi accertati autopticamente: Terribile e coll. 15%, 1981; Maurri e coll. 18.5%, 1984; Dalla Volta e coll. 1988Terribile e coll. 15%, 1981; Maurri e coll. 18.5%, 1984; Dalla Volta e coll. 1988

1) Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992; 2) Giuntini C., in Guida alla diagnosi ed alla terapia dell’E.P. Giuntini C. et al., 1) Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992; 2) Giuntini C., in Guida alla diagnosi ed alla terapia dell’E.P. Giuntini C. et al., eds 1998; 3) Coon WW. et al. Am J Cardiol 1959; 4) Lilienfeld DE. et al. Chest 1990; 5) Anderson FA. et al. Arch Intern eds 1998; 3) Coon WW. et al. Am J Cardiol 1959; 4) Lilienfeld DE. et al. Chest 1990; 5) Anderson FA. et al. Arch Intern Med 1991. 6) Morpurgo M. et al. Prog Resp Res, 1992; 7) Karwinsky B. et al. J Clin Pathol, 1989; 8) Sperry KL. et al. Med 1991. 6) Morpurgo M. et al. Prog Resp Res, 1992; 7) Karwinsky B. et al. J Clin Pathol, 1989; 8) Sperry KL. et al. Human Pathol 1990.Human Pathol 1990.

EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE

DATI EPIDEMIOLOGICIDATI EPIDEMIOLOGICI


• Tasso di mortalitàTasso di mortalità– non trattati non trattati ~ ~ 30 %30 %– trattati precocemente con terapia idonea trattati precocemente con terapia idonea ~~ 10 % 10 % 2-3 2-3

2 2 ->-> 8% 8% 4-5 4-5

1) Van Beek E.J.R. et al. in Hull R.D. et al. eds. Venous Thromboembolism: an evidence-based atlas. Armonk, NY:Futura Publishing, 1) Van Beek E.J.R. et al. in Hull R.D. et al. eds. Venous Thromboembolism: an evidence-based atlas. Armonk, NY:Futura Publishing, 1996:93-9; 20:173-81; 2) Di Ricco et al. J. Ital. Card. 1988; 3) Serafini O. et al. G Ital Cardiol, 1997; 4) Chagnon I. et al. Embolism Am. J. 1996:93-9; 20:173-81; 2) Di Ricco et al. J. Ital. Card. 1988; 3) Serafini O. et al. G Ital Cardiol, 1997; 4) Chagnon I. et al. Embolism Am. J. Med. 113:337-338;2002; 5) Wells J. et al. Clin. Rev. II, 66-79; 2001Med. 113:337-338;2002; 5) Wells J. et al. Clin. Rev. II, 66-79; 2001* DVT: Disease Venous Thromboembolism * DVT: Disease Venous Thromboembolism

• Trombo-embolia venosa (DVT* – EP)Trombo-embolia venosa (DVT* – EP)– III causa di malattia cardio-vascolare (I sindromi ischemiche III causa di malattia cardio-vascolare (I sindromi ischemiche

cardiache; II cardiache; II ictus cerebriictus cerebri))– causa 5-10% morti in ambiente ospedalierocausa 5-10% morti in ambiente ospedaliero

Italia: PisaPED 100/100.000 ab.Italia: PisaPED 100/100.000 ab.(dato sottostimato)(dato sottostimato)

(1)(1)Paesi occidentali: TVP 1/1.000 abPaesi occidentali: TVP 1/1.000 abEP 0,5/1.000 abEP 0,5/1.000 ab

EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONAREDISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA DIAGNOSI DI E.P. DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELLA DIAGNOSI DI E.P.

PER ETA’ E SESSO (700 PAZIENTI)PER ETA’ E SESSO (700 PAZIENTI)

RapportoRapporto MaschiMaschi

FemmineFemmine= 1.24= 1.24

Di Ricco G. et al. Medicina Toracica 1984. Giuntini C et al. Di Ricco G. et al. Medicina Toracica 1984. Giuntini C et al. eds Guida alla diagnosi e alla terapia dell’embolia eds Guida alla diagnosi e alla terapia dell’embolia polmonare. Centro Scientifico Editore, Torino, 1998.polmonare. Centro Scientifico Editore, Torino, 1998.

CAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSACAUSE DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA**

A) VASCOLARI 97% (95% MOSER 1992) A) VASCOLARI 97% (95% MOSER 1992)

B) EXTRAVASCOLARI 3% (5% MOSER 1992) B) EXTRAVASCOLARI 3% (5% MOSER 1992)

- T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi),- T.V.P. arti inferiori (nella maggioranza dei casi), vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc.vene superficiali prostatiche, uterine, renali, etc.- Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx)- Trombi grosse vene intratoraciche e cuore dx (I.V. dx)

- Emboli- Emboli

- solidi: settici, parassitari (schistosoma),- solidi: settici, parassitari (schistosoma),

neoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetereneoplastici, aggregati di cellule ematiche, talco, parti di catetere

- liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi, - liquidi: liquido amniotico, grasso (fratture ossee, ustioni gravi,

pancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosipancreatiti acute, artroplastiche, mezzi di contrasto oleosi

iodati (linfografia)iodati (linfografia)

- gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni)- gassosi: aria, azoto (malattia dei cassoni)


Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992. * Sinonimo: Malattia venosa trombo-embolicaMoser KM. Am Rev Resp Dis 1992. * Sinonimo: Malattia venosa trombo-embolicaCasistica rilevata nell’ U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Terapia dell’Insufficienza Respiratoria - Prof. M. Caputi A.O.” S. Sebastiano” di Casistica rilevata nell’ U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Terapia dell’Insufficienza Respiratoria - Prof. M. Caputi A.O.” S. Sebastiano” di CasertaCaserta

FATTORI DI RISCHIO, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSAFATTORI DI RISCHIO, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA

• Età > 60 anniEtà > 60 anni• Sesso: MaschileSesso: Maschile• Fumo di tabaccoFumo di tabacco• Familiarità, pregressi episodi diFamiliarità, pregressi episodi di trombosi venosa profondatrombosi venosa profonda..• Mobilizzazione dopo immobilità prolungataMobilizzazione dopo immobilità prolungata• Obesità (peso > del 20 % del peso ideale)Obesità (peso > del 20 % del peso ideale)• Terapie estro-progestiniche o estrogeniche prolungateTerapie estro-progestiniche o estrogeniche prolungate• Gravidanza, post-partum, taglio cesareoGravidanza, post-partum, taglio cesareo• NeoplasieNeoplasie maligne in atto maligne in atto, specie del polmone, del pancreas, del rene, dell’apparato digerente; , specie del polmone, del pancreas, del rene, dell’apparato digerente;

chemioterapia; Sindrome di Trousseau (trombosi migrante)chemioterapia; Sindrome di Trousseau (trombosi migrante)• Utilizzo prolungato ed improprio di cateteri venosiUtilizzo prolungato ed improprio di cateteri venosi• Insufficienza cardiaca destra e sinistra; aritmie (fibrillazione atriale, flutter atriale etc.), infarto Insufficienza cardiaca destra e sinistra; aritmie (fibrillazione atriale, flutter atriale etc.), infarto

acuto del miocardioacuto del miocardio

• Insufficienza cronica del circolo venoso profondo della gamba; pregresso trombo-Insufficienza cronica del circolo venoso profondo della gamba; pregresso trombo-embolismo venosoembolismo venoso

• Lesione dell’intima delle veneLesione dell’intima delle vene: flebopatie vene profonde arti inferiori; anamnesi positiva per : flebopatie vene profonde arti inferiori; anamnesi positiva per flebitiflebiti


FATTORI DI RISCHIO PRIMARI E SECONDARI, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSAFATTORI DI RISCHIO PRIMARI E SECONDARI, CUMULABILI, PER TROMBO-EMBOLIA VENOSA

• Alterazioni primitive* e secondarie** del sistema emocoagulativo-fibrinoliticoAlterazioni primitive* e secondarie** del sistema emocoagulativo-fibrinolitico• Emopatie: policitemia, anemie emolitiche (falciforme), mielomaEmopatie: policitemia, anemie emolitiche (falciforme), mieloma• Interventi chirurgici estesi (entro 3 mesi) con anestesia generale > 30’Interventi chirurgici estesi (entro 3 mesi) con anestesia generale > 30’;; chirurgia chirurgia

della pelvi e degli arti inferiori (anca, ginocchio), chirurgia per neoplasie addominali e della pelvi e degli arti inferiori (anca, ginocchio), chirurgia per neoplasie addominali e pelviche, by pass aorto-coronarici; trapianto renale; splenectomiapelviche, by pass aorto-coronarici; trapianto renale; splenectomia

• Fratture osseeFratture ossee• Traumi estesiTraumi estesi• Ustioni esteseUstioni estese• Patologie croniche coesistenti, specie dismetaboliche (pneumopatie croniche, diabete, Patologie croniche coesistenti, specie dismetaboliche (pneumopatie croniche, diabete,

dislipidemie, omocistinuria , malattia di Bechet)dislipidemie, omocistinuria , malattia di Bechet)• Sepsi; malattie intestinali infiammatorieSepsi; malattie intestinali infiammatorie• Trattamenti farmacologici, che alterano la bilancia coaguloliticaTrattamenti farmacologici, che alterano la bilancia coagulolitica• DisidratazioneDisidratazione• Altri: paralisi degli arti inferiori, collagenopatie, nefrosi; Altri: paralisi degli arti inferiori, collagenopatie, nefrosi; ictus cerebriictus cerebri


* Stati di ipercoagulabilità primari (ereditari): deficit di antitrombina III, deficit di proteina C* Stati di ipercoagulabilità primari (ereditari): deficit di antitrombina III, deficit di proteina C , , mutazione puntiforme del mutazione puntiforme del fattore V (fattore V di Leiden, responsabile di resistenza alla proteina C attivata)fattore V (fattore V di Leiden, responsabile di resistenza alla proteina C attivata) , deficit di proteina S, difetti del , deficit di proteina S, difetti del plasminogeno e difetti del fibrinogeno. ** Anticorpi contro la componente fosfolipidica del complesso protrombinico, plasminogeno e difetti del fibrinogeno. ** Anticorpi contro la componente fosfolipidica del complesso protrombinico, capaci di interagire con fosfolipidi come la cardiolipina.capaci di interagire con fosfolipidi come la cardiolipina.


CONDIZIONI CLINICHE PREESISTENTICONDIZIONI CLINICHE PREESISTENTI SOPRAVVIVENZA

Di Ricco G. et al. Medicina Toracica 1984. Giuntini C et al. eds Guida alla diagnosi e alla terapia dell’embolia Di Ricco G. et al. Medicina Toracica 1984. Giuntini C et al. eds Guida alla diagnosi e alla terapia dell’embolia polmonare. Centro Scientifico Editore, Torino, 1998.polmonare. Centro Scientifico Editore, Torino, 1998.

998 pazienti: follow-up 5-15 anni998 pazienti: follow-up 5-15 anni

INQUADRAMENTO FISIOPATOLOGICO ED ESORDIO CLINICOINQUADRAMENTO FISIOPATOLOGICO ED ESORDIO CLINICO

•Forme massiveForme massiveE.P. estese e/oE.P. estese e/odiffusediffuse

•Forme non massiveForme non massiveForme sub-massive:Forme sub-massive:E.P. da esteseE.P. da estesea moderatea moderate

Forme minori:Forme minori:E.P. da moderateE.P. da moderatea limitatea limitate

OstruzioneOstruzionearteriosaarteriosa

polmonarepolmonare

PAPPAP(mmHg)(mmHg)

Pressione Pressione mediamediaatrialeatriale

(mmHg)(mmHg)

I.C.I.C.(l/min/m(l/min/m22))

> 75> 75 > 40> 40 > 10> 10 < 2.5< 2.5

50-7550-75 25-4025-40 < 10< 10 < 2.5< 2.5

< 50< 50 < 25< 25 < 10< 10 > 2.5> 2.5

• Morte improvvisaMorte improvvisa (90%)(90%)

• Collasso,Collasso,SincopeSincopeLipotimiaLipotimia

• Ischemia MAIschemia MA• Forme asfitticheForme asfittiche

I.R. I.R.

• Cuore polm. cr.Cuore polm. cr. (F. ripetitive, F. da (F. ripetitive, F. da T.V.P. recidivanti)T.V.P. recidivanti)

Quadri Quadri cliniciclinici


Benotti JR., Dalen IE. Clinics Chest Medicine, 1984. Task Force sull’E.P. S.E.C. Ital. Heart J. Suppl.2001; 2:161-99Benotti JR., Dalen IE. Clinics Chest Medicine, 1984. Task Force sull’E.P. S.E.C. Ital. Heart J. Suppl.2001; 2:161-99

CCrriittiicchhee

NNoon n SSttaabbiillii

SSttaabbiillii

NNoon n CCrriittiicchhee


DIAGNOSI: SINTOMI E SEGNI CLINICIDIAGNOSI: SINTOMI E SEGNI CLINICI

DIRIMENTI:DIRIMENTI:

INGANNEVOLI:INGANNEVOLI:

• Dispnea/Tachipnea ad esordio Dispnea/Tachipnea ad esordio improvvisoimprovviso

• Dolore toracicoDolore toracico• Lipotimia o sincopeLipotimia o sincope• EmottisiEmottisi

• Dispnea ad esordio gradualeDispnea ad esordio graduale• OrtopneaOrtopnea• TosseTosse• CardiopalmoCardiopalmo

78 %78 % 25 25 %%

68 %68 % 36 36 %%

27 %27 % 13 13 %%

12 %12 % 3 3 %% 3 %3 % 19 19 %%

2 %2 % 11 11 %%

10 %10 % 16 16 %%

20 %20 % 16 16 %%

E.P. +E.P. + E.P. E.P. --

Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996.Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996.

• Entità alterazioni emodinamicheEntità alterazioni emodinamiche

• Preesistenti condizioni apparato cardio-respiratorioPreesistenti condizioni apparato cardio-respiratorio


DIAGNOSI STRUMENTALE E DI LABORATORIODIAGNOSI STRUMENTALE E DI LABORATORIO

EMOGASANALISI ARTERIOSAEMOGASANALISI ARTERIOSA

ECGECG

RX TORACERX TORACE

< 80 mmHg 90 % dei pazienti< 80 mmHg 90 % dei pazienti

< 60 mmHg > 60 % dei pazienti< 60 mmHg > 60 % dei pazienti

< 40 mmHg < 40 mmHg ~ 15 % dei pazienti~ 15 % dei pazienti

• edema polmonare acutoedema polmonare acuto• pneumotoracepneumotorace• ARDSARDS• polmonitepolmonite

1) Bounameaux H. et al. Thromb Haemostas, 1994. * Tensione di O1) Bounameaux H. et al. Thromb Haemostas, 1994. * Tensione di O 22 che si avrebbe ad una tensione di CO che si avrebbe ad una tensione di CO22 di 40 mmHg. di 40 mmHg.

** Infarto miocardico, ** Infarto miocardico, ictus cerebriictus cerebri, traumi, interventi chirurgici recenti, processi infiammatori, neoplasie, , traumi, interventi chirurgici recenti, processi infiammatori, neoplasie, collagenopatie, sepsi.collagenopatie, sepsi.

““PaOPaO22 standard*” standard*”

D.D.D.D.

D-dimeroD-dimero (v.n. < 500 ng/ml) (v.n. < 500 ng/ml) Sensibilità 97 % Specificità 45 % Sensibilità 97 % Specificità 45 % 11****

↓ ↓ PPaaOO2 2 ↓ ↓ PPaaCOCO22

Troponina (TN1)Troponina (TN1) >> 0.1 mcg/l 0.1 mcg/l

Ecocardiografia-DopplerEcocardiografia-Doppler PSPPSP Funzionalità ventricolo dx. Funzionalità ventricolo dx.


DIAGNOSI: PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONAREDIAGNOSI: PROBABILITA’ CLINICA DI EMBOLIA POLMONARE

Miniati M. et. al Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1999;159: 864-71Miniati M. et. al Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1999;159: 864-71

•Alta ~ 90%Alta ~ 90%

– uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico, uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico, deliquiodeliquio

– una di 3 alterazioni radiografiche: amputazione a.p. discendente, oligoemia, una di 3 alterazioni radiografiche: amputazione a.p. discendente, oligoemia, consolidamento tipo infarto polmonare.consolidamento tipo infarto polmonare.

– presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acutopresenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acuto

•Intermedia ~50%Intermedia ~50%

– uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico, uno di 3 sintomi non altrimenti spiegabili: dispnea improvvisa, dolore toracico, deliquiodeliquio

– presenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acutopresenza/assenza segni ECG di sovraccarico ventricolare ds. acuto

•Bassa ~10%Bassa ~10%

– condizione clinica alternativa, ad esempio: riacutizzazione di B.P.C.O., E.P.A., condizione clinica alternativa, ad esempio: riacutizzazione di B.P.C.O., E.P.A., ischemia miocardica, pleurite, pericardite, pneumotorace, etc.ischemia miocardica, pleurite, pericardite, pneumotorace, etc.

Forte sospetto clinicoForte sospetto clinico

Scintigrafia perfusiva polmonareScintigrafia perfusiva polmonare

NormaleNormale Bassa o intermediaBassa o intermediaProbabilitàProbabilità

Alta ProbabilitàAlta Probabilità

Dosaggio D Dimero SiericoDosaggio D Dimero Sierico

NormaleNormale ElevatoElevato

Ecografia arti inferioriEcografia arti inferiori Arteriografia polmonareArteriografia polmonare EcocardiografiaEcocardiografia

TerapiaTerapiaStop W/UStop W/U

Stop W/UStop W/U

Venografia ascendenteVenografia ascendenteDiagnosiDiagnosi

Stratificazione delStratificazione del rischiorischio

++--

++TerapiaTerapia

APPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UPAPPROCCIO DIAGNOSTICO INTEGRATO WORK UP

modificata da Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna pag. 1684, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999modificata da Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna pag. 1684, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999


A.G.P.A.G.P.S.C.T S.C.T addome-pelviaddome-pelvi

S.C.T P.A.S.C.T P.A.

CASISTICA RILEVATA NEL PERIODO 1984-2003: 480 CASI DI E.P.CASISTICA RILEVATA NEL PERIODO 1984-2003: 480 CASI DI E.P.

• E.P. in B.P.C.O. (medio-gravi)E.P. in B.P.C.O. (medio-gravi) 5 % (24 casi)5 % (24 casi)

• SessoSesso M = 52.18 % (250); F = 47.82 % (230) M = 52.18 % (250); F = 47.82 % (230)

• Età (range 22-84)Età (range 22-84) 49.5 ± 14.2049.5 ± 14.20

• Forme massive: Forme massive: E.P. estese o diffuseE.P. estese o diffuse 4.16 % (20 casi)4.16 % (20 casi)

• Forme sub-massive: Forme sub-massive: E.P. da moderate ad esteseE.P. da moderate ad estese 50 % (240 casi)50 % (240 casi)

• Forme minori: Forme minori: E.P. da limitate a moderateE.P. da limitate a moderate 45.84 % (220 casi)45.84 % (220 casi)

• Infarto polmonareInfarto polmonare 9.06 % (43 casi) 9.06 % (43 casi)

II Università degli Studi di Napoli II Università degli Studi di Napoli A.O. “S. Sebastiano” U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio e A.O. “S. Sebastiano” U.O. di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Terapia dell’Insufficienza Respiratoria - Prof. M. CaputiTerapia dell’Insufficienza Respiratoria - Prof. M. Caputi


SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE (SPP) (480 OSSERVAZIONI)SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE (SPP) (480 OSSERVAZIONI)


• SCINTIGRAFIA NORMALE: SCINTIGRAFIA NORMALE: valore predittivo 100%valore predittivo 100%

• BASSA PROBABILITA’: “BASSA PROBABILITA’: “non diagnosticanon diagnostica””– DISTRIBUZIONE IRREGOLAREDISTRIBUZIONE IRREGOLARE– LACUNE SUBSEGMENTARIELACUNE SUBSEGMENTARIE

• ALTA PROBABILITA’: ALTA PROBABILITA’: ““diagnosticadiagnostica””– ASSENZA DI RADIOATTIVITA’ SU UN INTERO POLMONE ASSENZA DI RADIOATTIVITA’ SU UN INTERO POLMONE 11

– AREA FREDDA PLURISEGMENTARIAAREA FREDDA PLURISEGMENTARIA

– LACUNA SEGMENTARIA –SUBSEGMENTARIA LACUNA SEGMENTARIA –SUBSEGMENTARIA 22

1) Altissima probabilità se associata a lacuna controlaterale; 2) Con Rx normale o con corrispondenti aree 1) Altissima probabilità se associata a lacuna controlaterale; 2) Con Rx normale o con corrispondenti aree iperdiafaneiperdiafane

4.16 %4.16 % 50.0 %50.0 %40.84 %40.84 %

3.46 %3.46 % 1.0 %1.0 %

0.54 %0.54 %

SCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE: STUDIO PISA-PEDSCINTIGRAFIA POLMONARE PERFUSIONALE: STUDIO PISA-PEDEMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE

Miniati M. et. al Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996;154: 1387-93Miniati M. et. al Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996;154: 1387-93

• NormaleNormale– assenza di difetti di perfusioneassenza di difetti di perfusione

• Quasi normaleQuasi normale– difetti di perfusione più piccoli o uguali in dimensione e forma alle seguenti difetti di perfusione più piccoli o uguali in dimensione e forma alle seguenti

anormalità radiografiche:anormalità radiografiche: ingrandimento del cuore, dell’aorta, degli ili, del mediastino;ingrandimento del cuore, dell’aorta, degli ili, del mediastino; innalzamento degli emidiaframmi;innalzamento degli emidiaframmi; obliterazione dei seni costo-frenici; ispessimento della pleura; versamento obliterazione dei seni costo-frenici; ispessimento della pleura; versamento

intra-scissuraleintra-scissurale

• Anormale compatibile con embolia polmonareAnormale compatibile con embolia polmonare– difetti di perfusione cuneiformidifetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti singoli o multipli con o senza corrispondenti

alterazioni radiografiche parenchimalialterazioni radiografiche parenchimali– presenza di presenza di aree cuneiformi di perfusione forzata in territori contiguiaree cuneiformi di perfusione forzata in territori contigui

• Anormale, non compatile con embolia polmonareAnormale, non compatile con embolia polmonare– difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti difetti di perfusione cuneiformi singoli o multipli con o senza corrispondenti

alterazioni radiografiche parenchimalialterazioni radiografiche parenchimali– assenza di aree cuneiformi di perfusione forzataassenza di aree cuneiformi di perfusione forzata

ALTERAZIONI ANGIOGRAFICHE(84 OSSERVAZIONI A.G.P. + 24 S.C.T.P.A.)ALTERAZIONI ANGIOGRAFICHE(84 OSSERVAZIONI A.G.P. + 24 S.C.T.P.A.)


• DIFETTO DI RIEMPIMENTO DEL LUMEDIFETTO DI RIEMPIMENTO DEL LUME (fino (fino Ø 1 – 2 mm)Ø 1 – 2 mm)visualizzabile in più di una proiezionevisualizzabile in più di una proiezione

• SEGNI SECONDARISEGNI SECONDARI– INTERRUZIONE DEL LUME “cut-off”INTERRUZIONE DEL LUME “cut-off”

– OLIGOEMIE; AVASCOLARIZZAZIONE SEGMENTALEOLIGOEMIE; AVASCOLARIZZAZIONE SEGMENTALE

– PROLUNGAMENTO FASE ARTERIOSAPROLUNGAMENTO FASE ARTERIOSA

– VASI PERIFERICI TORTUOSI E ASSOTTIGLIATIVASI PERIFERICI TORTUOSI E ASSOTTIGLIATI

68 (81 %)68 (81 %)

8 (9.5 %)8 (9.5 %)

3 (3.6 %)3 (3.6 %)

4 (4.7 %)4 (4.7 %)

1 (1.2 %)1 (1.2 %)

T.C. spirale T.C. spirale consente diagnosi consente diagnosi embolia embolia polmonare fino a polmonare fino a livello dei rami livello dei rami subsegmentari (IV subsegmentari (IV ordine); T.C. ordine); T.C. multislides fino a multislides fino a livello rami livello rami arteriosi VI ordine; arteriosi VI ordine; oltre ad oltre ad evidenziare, come evidenziare, come l’angiografia l’angiografia polmonare, difetti polmonare, difetti di riempimento del di riempimento del lume vascolare e lume vascolare e segni emodinamici segni emodinamici secondari.secondari.

Paz. di sesso Paz. di sesso femminile, a. 85, femminile, a. 85, dispnoica. dispnoica. Embolismo Embolismo polmonare massivo:polmonare massivo:difetti di perfusione difetti di perfusione centrali bilateralicentrali bilaterali

Paz. di sesso Paz. di sesso femminile, a. 70femminile, a. 70Multipli difetti di Multipli difetti di perfusione nelle arterie perfusione nelle arterie segmentarie di segmentarie di ambedue i lobi ambedue i lobi inferiori.inferiori.Occasionale riscontro Occasionale riscontro di massa nell’atrio di massa nell’atrio sinistro adesa al setto: sinistro adesa al setto: mixomamixoma

Pz. di a. 56, di sessofemminile, collasso e perdita di conoscenza.

Evidenti difetti multipli del mezzo di contrasto a sede centrale e periferica.

Massivo Acuto

sub-acutosub-acuto cronicocronico

Pz. di a. 66 di sesso femminile, ipocinesia Pz. di a. 66 di sesso femminile, ipocinesia ventricolare dx. e storia di tumore surrenalico.ventricolare dx. e storia di tumore surrenalico.

a)a) Difetto di perfusione acuto nell’arteria Difetto di perfusione acuto nell’arteria segmentaria posteriore del lobo inferiore destro.segmentaria posteriore del lobo inferiore destro.

b)b) 21 mm più in basso di a) embolo acuto in un 21 mm più in basso di a) embolo acuto in un ramo sub-segmentarioramo sub-segmentario

c)c) 12 mm più in basso di b) embolo in arteria sub-12 mm più in basso di b) embolo in arteria sub-segmentariasegmentaria

aa bb

cc

Pz. di sesso maschile, di a. 52, ipocinesia Pz. di sesso maschile, di a. 52, ipocinesia ventricolare dx.ventricolare dx.

a)a) Difetto isolato in una arteria sub-segmentaria Difetto isolato in una arteria sub-segmentaria del segmento laterale del lobo mediodel segmento laterale del lobo medio

b)b) 20 mm più in basso di a) assenza di mezzo di 20 mm più in basso di a) assenza di mezzo di contrasto nell’area di infartocontrasto nell’area di infarto

c)c) al contrario presenza di contrasto nell’area di al contrario presenza di contrasto nell’area di atelettasia adesiva contigua, da danno al atelettasia adesiva contigua, da danno al surfactant.surfactant.

TRATTAMENTO: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIOTRATTAMENTO: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

•Funzione VDxFunzione VDx,,PA normaliPA normali

•Ipocinesia VDxIpocinesia VDx,, Normo-IpotensioneNormo-Ipotensione•Forme recidivantiForme recidivanti

PrevenzionePrevenzioneSecondariaSecondaria TerapiaTerapia

PrimariaPrimaria

TerapiaTerapiaanticoagulanteanticoagulante

Filtro VCIFiltro VCI

TrombolisiTrombolisi


• EmbolectomiaEmbolectomia• Aspirazione,Aspirazione, frammentazione,frammentazione, angioplasticaangioplastica trans-venosatrans-venosa



< 30 % impegno < 30 % impegno circolo polmonarecircolo polmonare

< 30 % impegno < 30 % impegno circolo polmonarecircolo polmonare

E.P. recidivanti E.P. recidivanti malgrado la terapia malgrado la terapia

Polmone alterato Polmone alterato per altra patologiaper altra patologia

Controindicazioni Controindicazioni assolute alla terapia assolute alla terapia anticoagulanteanticoagulante

E.P. recidivanti E.P. recidivanti malgrado la terapia malgrado la terapia

Polmone alterato Polmone alterato per altra patologiaper altra patologia

Controindicazioni Controindicazioni assolute alla terapia assolute alla terapia anticoagulanteanticoagulante

EcocardiografiaEcocardiografia

da Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999da Goldhaber, S.Z. in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999

PROFILASSIPROFILASSI


MODALITA’MODALITA’ MECCANISMO D’AZIONEMECCANISMO D’AZIONE• Mobilizzazione precoceMobilizzazione precoce• Mezzi meccaniciMezzi meccanici

– Calze a compressione graduata (C.C.G.)Calze a compressione graduata (C.C.G.)– Stivali a compressione pneumatica Stivali a compressione pneumatica

intermittente (C.P.I.)intermittente (C.P.I.)– Filtro cavaleFiltro cavale

– Stasi venosaStasi venosa– Stasi venosa, fibrinolisi endogenaStasi venosa, fibrinolisi endogena

– EmbolizzazioneEmbolizzazione

FARMACIFARMACI DOSIDOSI

• Eparina sodica non fraz. sottocuteEparina sodica non fraz. sottocute• Eparina sodica non fraz. a basse dosiEparina sodica non fraz. a basse dosi• Eparina calcica a basse dosi Eparina calcica a basse dosi 11

• Eparina a basso p.m.Eparina a basso p.m.• Warfarin a dosi aggiustateWarfarin a dosi aggiustate• Warfarin a basse dosiWarfarin a basse dosi

• aPTT limite > v.n. aPTT limite > v.n. • 5.000 U.I./8 h5.000 U.I./8 h• 5.000 U.I. 5.000 U.I. (prima dell’intervento e (prima dell’intervento e

ogni 8 – 12 h per 7 g) ogni 8 – 12 h per 7 g)

• 5.000 – 7.500 U.I. anti Xa/24h5.000 – 7.500 U.I. anti Xa/24h• In base all’INR (2 – 3)In base all’INR (2 – 3)• ~~1 mg/24 h1 mg/24 h

Linee Guida, WHO/ISFC Task Force, JAMA 1992; 263: 1727 – 1733. 1) Prevention of fatal postoperative pulmonary Linee Guida, WHO/ISFC Task Force, JAMA 1992; 263: 1727 – 1733. 1) Prevention of fatal postoperative pulmonary embolism by low doses of heparin. Reappraisal of results of international multicentre trial. Lancet 1977; 1:567-9embolism by low doses of heparin. Reappraisal of results of international multicentre trial. Lancet 1977; 1:567-9

TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSATERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA


DOSE RACCOMANDATA DOSE RACCOMANDATA

20.000 U.I. ogni 12 h s.c.20.000 U.I. ogni 12 h s.c.– Impossibilità di conoscere l’esatta quantità rilasciata nel tempoImpossibilità di conoscere l’esatta quantità rilasciata nel tempo

– Impossibilità di annullare gli effetti rapidamente: sospensione, riduzione dose Impossibilità di annullare gli effetti rapidamente: sospensione, riduzione dose 33

MONITORAGGIO: MONITORAGGIO: aPTT: 1,5 – 2,5 volte il valore basale del pazienteaPTT: 1,5 – 2,5 volte il valore basale del paziente44

1) Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992; 2) Goldhaber SZ., in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill, 1) Moser KM. Am Rev Resp Dis 1992; 2) Goldhaber SZ., in Harrison TR. Principi di Medicina Interna, Mc Graw Hill, XIV ed. 1999; 3) Doyle DJ. et al. Arch Intern Med 1987); 4) Glazier RI. et al. JAMA 1976.XIV ed. 1999; 3) Doyle DJ. et al. Arch Intern Med 1987); 4) Glazier RI. et al. JAMA 1976.

5.000 - 10.000 U.I.5.000 - 10.000 U.I.

1.000 – 1.500 U.I./h1.000 – 1.500 U.I./h

bolobolo

infusioneinfusione

Eparina sodica non frazionataEparina sodica non frazionata30.000 – 40.000 30.000 – 40.000

U.I./24 hU.I./24 h

30.000 – 40.000 30.000 – 40.000

U.I./24 hU.I./24 h

Calciparina sale calcicoCalciparina sale calcico

Eparine a basso peso molecolareEparine a basso peso molecolare

TERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSATERAPIA CON EPARINA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA


Antitrombina IIIAntitrombina III

Eparina standardEparina standard

Eparina a basso p.m.Eparina a basso p.m.

IINNIIBBIISSCCEE

IINNIIBBIISSCCEE

IIa*IIa*

XaXa

IIaIIa

IXaIXa

XaXa

XIaXIa

XIIaXIIa

* Inibisce scarsamente il fattore IIa, perché tale tipo di attività dipende dalla presenza di molecole con più di 18 saccaridi: * Inibisce scarsamente il fattore IIa, perché tale tipo di attività dipende dalla presenza di molecole con più di 18 saccaridi: p.m. > 5400 Daltonsp.m. > 5400 Daltons

TERAPIATERAPIA


• Pazienti in condizioni non critichePazienti in condizioni non critiche

Eparina non frazionataEparina non frazionata

Eparina a basso peso molecolareEparina a basso peso molecolare

TERAPIATERAPIA


• Pazienti in condizioni critichePazienti in condizioni critiche Terapie di supportoTerapie di supporto

– Arresto cardiorespiratorio: Rianimazione cardio respiratoria Arresto cardiorespiratorio: Rianimazione cardio respiratoria 11

trombolitici solo dopo alcuni minuti dalla sospensione delle manovre trombolitici solo dopo alcuni minuti dalla sospensione delle manovre rianimative rianimative 22

– Shock: noradrenalina 0,1 Shock: noradrenalina 0,1 g/Kg/min -> 1 g/Kg/min -> 1 g/Kg/ming/Kg/min– Ipotensione: dopamina 2-5 Ipotensione: dopamina 2-5 g/Kg/min + dobutamina 5-10 g/Kg/min + dobutamina 5-10 g/Kg/ming/Kg/min

P.A. sist. 80-100 mmHgP.A. sist. 80-100 mmHg– Ossigeno terapia sotto controllo ossimetricoOssigeno terapia sotto controllo ossimetrico– Carico idrico max. 500 ml/24 hCarico idrico max. 500 ml/24 h– Ventilazione meccanica, cauta, al bisogno ( ritorno venoso)Ventilazione meccanica, cauta, al bisogno ( ritorno venoso)

Eparina non frazionata in infusioneEparina non frazionata in infusione TrombolisiTrombolisi

r.t.P.A. bolo 10 mg -> infusione 120’r.t.P.A. bolo 10 mg -> infusione 120’(sospensione eparina durante trombolisi)(sospensione eparina durante trombolisi)

continua terapia eparinicacontinua terapia eparinica1)1) Guilelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation... Circulation 2000; 102 (suppl.I): I1-I384Guilelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation... Circulation 2000; 102 (suppl.I): I1-I384

2)2) Molpurgo et al. Pulmonary embolism New Yor: Marcel Dekker 1994: 107-14Molpurgo et al. Pulmonary embolism New Yor: Marcel Dekker 1994: 107-14

TERAPIA DELLA TEV CON EPARINA SODICA NON FRAZIONATATERAPIA DELLA TEV CON EPARINA SODICA NON FRAZIONATA


CONSIGLI PRATICICONSIGLI PRATICI

• Utilizzare infusore automaticoUtilizzare infusore automatico• 20.000 U.I di eparina sodica in 500 ml di fisiologica; velocità di 20.000 U.I di eparina sodica in 500 ml di fisiologica; velocità di

infusione 30 ml/hinfusione 30 ml/h• Regolare velocità di infusione in base aPTT (ogni 12 h o ogni 4 – 6 ore Regolare velocità di infusione in base aPTT (ogni 12 h o ogni 4 – 6 ore

da ogni variazione del dosaggio)da ogni variazione del dosaggio)• Dopo uno-tre giorni iniziare warfarin: INR 2.0 – 3.0 Dopo uno-tre giorni iniziare warfarin: INR 2.0 – 3.0

DURATA DELLA TERAPIA DURATA DELLA TERAPIA – Assenza fattori di rischioAssenza fattori di rischio– Pazienti asintomaticiPazienti asintomatici

– Assenza dati strumentali: Assenza dati strumentali: 7° g* riduzione dose, 7° g* riduzione dose, 9°–10° sospensione9°–10° sospensione

– Persistenza fattori di rischioPersistenza fattori di rischio– Warfarin sodico 7.5 – 10 mg/dieWarfarin sodico 7.5 – 10 mg/die

– INR 2–3 per tre giorni INR 2–3 per tre giorni consecutivi: sospensione infusione consecutivi: sospensione infusione eparina eparina 11

1) Hull R. et al. N Engl J Med 1994. * Iniziare deambulazione con utilizzo di calze a compressione graduata1) Hull R. et al. N Engl J Med 1994. * Iniziare deambulazione con utilizzo di calze a compressione graduata

EFFETTI INDESIDERATI DELL’EPARINAEFFETTI INDESIDERATI DELL’EPARINA


• EmorragiaEmorragia

• Trombocitopenia (50 %: sospensione)Trombocitopenia (50 %: sospensione)

• OsteoporosiOsteoporosi

• Reazioni orticaroidiReazioni orticaroidi

• Necrosi cutaneaNecrosi cutanea

Precoce (24 – 48 h)Precoce (24 – 48 h)

Tardiva (3° – 15° g) Tardiva (3° – 15° g) 2 – 3 % dei pz.2 – 3 % dei pz.

RareRare

SanguinamentiSanguinamenti

Fenomeni trombo embolici Fenomeni trombo embolici arteriosi e venosiarteriosi e venosi

Resistenza all’eparinaResistenza all’eparina

TERAPIA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA CON EPARINA A BASSO P.M.TERAPIA DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA CON EPARINA A BASSO P.M.


• DOSEDOSE: U.I. antifattore Xa/Kg: U.I. antifattore Xa/Kg

• VIA DI SOMMINISTRAZIONEVIA DI SOMMINISTRAZIONE: s.c. 1 - 2 volte/die: s.c. 1 - 2 volte/die• DURATA DEL TRATTAMENTODURATA DEL TRATTAMENTO: circa sette giorni: circa sette giorni

• PESO MOLECOLAREPESO MOLECOLARE: 4000 – 6500 Daltons: 4000 – 6500 Daltons• EMIVITA PLASMATICAEMIVITA PLASMATICA: : 2 – 4 volte eparina sodica non fraz. che è di 90 min.2 – 4 volte eparina sodica non fraz. che è di 90 min.

• DISPONIBILITA’ SIERICADISPONIBILITA’ SIERICA: elevata: elevata

• MONITORAGGIOMONITORAGGIO: non necessario: non necessario• MARGINE TERAPEUTICOMARGINE TERAPEUTICO: 0.5 – 2 U.I. anti Xa/ml: 0.5 – 2 U.I. anti Xa/ml• COMPLICANZECOMPLICANZE: : < ripetto all’eparina sodica non fraz: mortalità, sanguinamento, effetto trombocitopenico< ripetto all’eparina sodica non fraz: mortalità, sanguinamento, effetto trombocitopenico 1-2-31-2-3

1) Hirsh J. et al. Blood 1992. 2) Leizorovicz A. et al. Br Med J. 1994; 3) Lensing AWA. et al. Arch Intern Med 1995.1) Hirsh J. et al. Blood 1992. 2) Leizorovicz A. et al. Br Med J. 1994; 3) Lensing AWA. et al. Arch Intern Med 1995.

– Enoxaparina sodica, Nadroparina calcica: 100-90 U.I./Kg ogni 12 h (terapia), ogni Enoxaparina sodica, Nadroparina calcica: 100-90 U.I./Kg ogni 12 h (terapia), ogni 24 h (profilassi)24 h (profilassi)

– Dosaggio variabile per le altre eparine a basso peso molecolare Dosaggio variabile per le altre eparine a basso peso molecolare

PROFILASSI SECONDARIA CON ANTICOAGULANTI ORALIPROFILASSI SECONDARIA CON ANTICOAGULANTI ORALI


WARFARIN SODICOWARFARIN SODICO

DOSE INIZIALE:DOSE INIZIALE:

• 24 – 72 h dall’inizio dell’infusione con eparina24 – 72 h dall’inizio dell’infusione con eparina• 10 – 15 mg/die 2 – 3 giorni10 – 15 mg/die 2 – 3 giorni

DOSI SUCCESSIVE:DOSI SUCCESSIVE:• In rapporto ai valori di INR: 2 – 3 %In rapporto ai valori di INR: 2 – 3 %

MONITORAGGIO:MONITORAGGIO:• INR settimanale, poi mensileINR settimanale, poi mensile

DURATA DEL TRATTAMENTO:DURATA DEL TRATTAMENTO:

• TVP: 6 mesi; E.P.: 12 mesi; forme idiopatiche e recidivanti: tempo indefinitoTVP: 6 mesi; E.P.: 12 mesi; forme idiopatiche e recidivanti: tempo indefinito

• Sopprime fattore VIIaSopprime fattore VIIa• Inibisce fattore IIa, IXa, e XaInibisce fattore IIa, IXa, e Xa

TERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSATERAPIA CON FIBRINOLITICI DELLA TROMBO-EMBOLIA VENOSA


StreptochinasiStreptochinasi

UrochinasiUrochinasi

rt-PA rt-PA (recombinant (recombinant

tissue tissue plasminogen plasminogen

activator)activator)

250.000 U.I./e.v. in 30’250.000 U.I./e.v. in 30’

100.000 U.I./h in infusione 100.000 U.I./h in infusione in 12-24 hin 12-24 h

4.400 U.I./Kg e.v. in 10’4.400 U.I./Kg e.v. in 10’

4.400 U.I./Kg/h in 12-24 h4.400 U.I./Kg/h in 12-24 h

60-90 mg in 2 h (10 mg 60-90 mg in 2 h (10 mg e.v. il restante in e.v. il restante in infusione) da ripetere infusione) da ripetere eventualmente anche più eventualmente anche più voltevolte

– Costo minoreCosto minore– Frequente ipotensioneFrequente ipotensione– Sensibilizzazione allergicaSensibilizzazione allergica– EmorragieEmorragie

– Costo maggioreCosto maggiore– Meno frequente sensibilizzazione Meno frequente sensibilizzazione

allergicaallergica– Minore incidenza di emorragieMinore incidenza di emorragie

– Attivo su emboli “vecchi” Attivo su emboli “vecchi” (fino a 2 sett.)(fino a 2 sett.)

– Nessuna sensibilizzazioneNessuna sensibilizzazione– Rare emorragieRare emorragie

Date post:	02-May-2015
Category:	Documents
Upload:	amedea-mereu
View:	216 times
Download:	2 times

Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia e...

Documents