Dipartimento Salute Mentale, Dipendenze Patologiche, Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza
ASP PALERMO
Riorganizzazione delle attività
della Salute Mentale
30 Ottobre 2014
as is 1) ELEVATA RICHIESTA ASSISTENZIALE SPESSO
RITENUTA INAPPROPRIATA
2) POCA DEFINIZIONE DEI CONFINI DELL’INTERVENTO
3) DIFFICOLTA’ A FAR EMERGERE LA QUALITA’ DEGLI INTERVENTI ATTUATI
4) ASSISTENZA “SPOSTATA” SULL’EMERGENZA A DISCAPITO DEL LAVORO SUL TERRITORIO
5) DIFFUSO SENSO DI MALESSERE TRA GLI OPERATORI
6) SENSAZIONE DI AVERE BISOGNO DI UN NUMERO SEMPRE MAGGIORE DI PERSONALE
2
to be
MIGLIORARE LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE E DELLA PRESA IN CARICO DEI
PAZIENTI CON DISTURBO MENTALE GRAVE CHE NECESSITANO DI P.T.I.
MIGLIORARE LA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA TERRITORIALE E DELLA PRESA IN CARICO DEI PAZIENTI
CON DISTURBO MENTALE GRAVE CHE NECESSITANO DI P.T.I.
AZIONI: 1) RICLASSIFICAZIONE UTENZA 2) DEFINIZIONE, DIMENSIONI E LIMITI DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA 3) PROGRAMMA PER LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE 4) DEFINIZIONE TARGET PRIORITARI E ELABORAZIONE STANDARD DI PRODOTTO
PER LA SALUTE MENTALE 5) RIORGANIZZAZIONE CENTRI DIURNI. AMPLIAMENTO OFFERTA RIABILITATIVA 6) RIORGANIZZAZIONE COMUNITA’ TERAPEUTICHE ASSISTITE. DIFFERENZIAZIONE
PER INTENSITA’ DI INTERVENTO RIABILITATIVO 7) DEFINIZIONE TARGET E ELABORAZIONE STANDARD DI PRODOTTO AREE COMUNI
DIPARTIMENTO DI SALUTE MENTALE 8) RIORGANIZZAZIONE SPDC FINALIZZATA AL MIGLIORAMENTO DELLA PRESA IN
CARICO TERRITORIALE
FASE 1
1) RICLASSIFICAZIONE UTENZA
2) DEFINIZIONE, DIMENSIONI E LIMITI DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA
3) PROGRAMMA PER LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE
4) DEFINIZIONE TARGET PRIORITARI E ELABORAZIONE STANDARD DI PRODOTTO PER LA SALUTE MENTALE
5) RIORGANIZZAZIONE CENTRI DIURNI. AMPLIAMENTO OFFERTA RIABILITATIVA
6) RIORGANIZZAZIONE COMUNITA’ TERAPEUTICHE ASSISTITE. DIFFERENZIAZIONE PER INTENSITA’ DI INTERVENTO RIABILITATIVO
1) RICLASSIFICAZIONE UTENZA 2) DEFINIZIONE, DIMENSIONI E LIMITI DELL’ASSISTENZA PSICHIATRICA
Indicare le priorità assistenziali,
definire i relativi e specifici percorsi assistenziali
individuare i limiti temporali per la durata dell’intervento in base al target, al fine di:
A. redistribuire meglio le risorse impiegate,
B. ridurre le prestazioni non essenziali
C. fornire agli operatori una valutazione organica delle situazioni complesse da affrontare e del carico assistenziale da impiegare.
1. Riclassificazione utenza
Il modello organizzativo che il DSM intende adottare per riclassificare l’utenza è il seguente:
Sono Utenti in carico al servizio coloro che nell’anno ricevono una valutazione diagnostica e almeno 2 prestazioni di trattamento omogenee e vanno distinti in:
A) Pazienti presi in carico
B) Pazienti assunti in cura
C) Pazienti in consultazione/consulenza
Presa in carico Definizione:
Assunzione della responsabilità (gruppo di lavoro) di occuparsi di
una persona che, al momento, non è in grado di provvedere autonomamente al proprio sostentamento
A) Utenti Presi in carico: utenti, con diagnosi ICD 295-296-297, 298 che richiedono l’intervento significativo di almeno 2 operatori per servizio e più di un servizio. Nei confronti di questa tipologia di pazienti i Servizi intervengono attraverso la definizione di un P.T.I. (Piano terapeutico Individualizzato)
Target: severe mental illness
– Diagnosi di 1° episodio psicotico, psicosi o disturbo di personalità grave
– Disabilità che include pericoli o disturbi del comportamento sociale, impairment al lavoro nelle attività lavorative e lieve impairment nelle necessità di base
Assunzione in cura
B) Assunzione in cura: presa in carico duale
“L’assunzione di certe responsabilità da parte di un singolo specialista (psichiatra/psicologo) che intraprende con l’utente un percorso terapeutico finalizzato al raggiungimento di un maggior benessere psicofisico”
Utenti assunti in cura: utenti che ricevono prestazioni specialistiche LEA a causa di disagio psichico e/o disturbo psichiatrico e che comportano l’impegno ordinario di un operatore, massimo due, e che non coinvolgono più di un servizio e che in ogni caso non esitino nella formulazione di un P.T.I.
Target: disturbo mentale medio-lieve
Ansia, episodi depressivi, disturbi dell’adattamento, altri disturbi psichiatrici minori
Consulenza
C) Consulenza: Attività auto-limitante che si conclude con la produzione
di un referto o di una certificazione
Utenti che ricevono prestazioni extra LEA e che non comportano
assunzione in cura
1) Distinzione degli utenti dei CSM
Gruppo A: Richiede un impegno delle risorse da parte dei Servizi della Salute Mentale valutato intorno al 60 % delle risorse complessive.
- Carico di lavoro individuale per operatore 60%.
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1) Distinzione degli utenti dei CSM
Gruppi B e C: l’impegno di risorse non deve
superare il 30% delle risorse complessive.
Tali interventi devono essere svolti in un tempo determinato con un carico di lavoro individuale per singolo operatore per questo tipo di attività del 30% .
Il 10% dell’impegno di ogni singolo operatore è destinato a riunioni organizzative e di gestione dei casi all’interno del/i Servizio/i coinvolto/i.
13
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UTENZA
TARGET
DIAGNOSI
SERVIC
E USE
TEAM
COINVOLT
O
DURATA C
URA
INTEN
SITA'
CURA
OUTCOM
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CARICO LA
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60%
6 MESIALTA
I PRIMI 6 MESI
PR
ES
A I
N C
AR
ICO
SEVERE
MENTAL
ILLNESS
HARD
UNO O PIU'
SERVIZI
2 o PIU'
OPERATORI
ESORDIO
PSICOTICO
RECO
VERY
(P
REV
ENZI
ON
E RI
CAD
UTE
)
AS
SU
NT
I IN
CU
RA
DISTURBO
MENTALE
MEDIO LIEVE
ANSIA, UMORE.
ADATTAMENTO ECC.
SOFT
UN
SERVIZIO
1/2
OPERATORI
30%
60%
MIG
LIO
RAM
ENTO
BEN
ESSE
RE
6 MESI
≥ 2 ANNI
ALTA I PRIMI 6 MESI
MAGGIORE
INTENSITA'
1° ANNO < intensità anni
successivi
> intensità se
recidiva
≥ 6 MESI
MEDIO/BASSA
Eventuale
prolungamento di
altri 6 mesi
PR
ES
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SEVERE
MENTAL
ILLNESS
HARD
UNO O PIU'
SERVIZI
2 o PIU'
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DISTURBO
PERSONALITA' GRAVE
ESORDIO
PSICOTICO
PSICOSI STRUTTURATA
≥ 1 ANNO
MAGGIORE
INTENSITA'
1° ANNO < intensità anni
successivi
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DISTURBO
MENTALE
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SERVIZIO
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OPERATORI
< 6 MESI PUNTIFORME
ASSO
LVIM
ENTO
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altri 6 mesi
CO
NS
ULT
AZ
ION
E/
CO
NS
ULE
NZ
A
PRESTAZIONI
SPECIALISTICHE
EXTRALEA
ESPRESSA DA PARERI,
CERTIFICAZIONE,
REFERTI
SOFT
UN
SERVIZIO
1 MAX 2 < 6 MESI PUNTIFORME
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PRESTAZIONI
SPECIALISTICHE
EXTRALEA
ESPRESSA DA PARERI,
CERTIFICAZIONE,
REFERTI
SOFT
UN
SERVIZIO
1 MAX 2
3) Programma per la Prevenzione delle recidive
Attività mirate alla riduzione degli episodi critici che
predispongono ad un aumento degli interventi acuti
territorialità e continuità terapeutica: la costanza della presa in carico implica la territorialità e la continuità terapeutica
Prevenzione recidive
A. Dimensione organizzativa:
Criticità osservata: il 63% dei pazienti va in drop-out al primo
appuntamento post-ricovero
Proposta: riduzione dei tempi di passaggio tra SPDC e CSM in 5 giorni lavorativi
B. Dimensione clinica:
Esistono indicatori predittivi di poor outcome sul rischio di alto
uso dei servizi sanitari (SPDC, PS), individuando così un fenomeno di
pseudo- emergenza psichiatrica
Proposta: Definizione di pazienti gravi ad alto rischio di “service use” (valutazione della gravità e del funzionamento . sociale)
3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive
INDIVIDUAZIONE PAZIENTI CON DEBOLE PRESA IN CARICO
IN OGNI CSM
NON ADERENZA ALLA TERAPIA E AL PROGRAMMA AMBULATORIALE
> 1 TSO NEL PERIODO DI RIFERIMENTO
LIMITATI SUPPORTI FAMILIARI E PSICOSOCIALI
RICHIESTE PRETTAMENTE DI TIPO EMERGENZIALE NEL PERIODO DI RIFERIMENTO
DIVERSI RICOVERI NEL PERIODO DI RIFERIMENTO
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3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive
METODOLOGIA D’ INTERVENTO
1) SVILUPPO DI INTERVENTI INTENSIVI DI TIPO DOMICILIARE
2) INTENSIVE CASE MANAGEMENT (TERRITORIALE)
3) INTERVENTI DI PSICO-EDUCAZIONE PER PAZIENTI E CAREGIVERS
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3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive
1) SVILUPPO DI INTERVENTI INTENSIVI DI TIPO DOMICILIARE
PROGRAMMA INDIVIDUALIZZATO DI INTERVENTI PER UTENTE (IN MEDIA 2 INTERVENTI/MESE/UTENTE)
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INTENSIVE CASE MANAGEMENT: BACKGROUND
• derivato dalla filosofia d’intervento sulle disabilità croniche
• approccio d’intervento multidisciplinare, dotato di evidenze di efficacia anche in EBM, e presente nelle linee guida della patologie croniche, comprese quelle mental
• approccio di lavoro nella comunità (servizi che si propongono di attivare una gamma diversa di risposte, corrispondenti ai diversi bisogni dell’utente)
INTENSIVE CASE MANAGEMENT PRINCIPI GENERALI
• E’ mirato a promuovere una vita autonoma nei soggetti affetti da gravi disturbi psichiatrici al proprio domicilio (o nei setting alternativi) e nella comunità
• E’ un programma specifico di organizzazione, gestione ed erogazione dei trattamenti per un singolo paziente in cui un team di operatori della salute mentale coordina il 1^ livello dell’assistenza sanitaria di base (MMG, Servizi sociali, famiglia, caregiver, rete sociale) integrando i bisogni sanitari con le necessità sociali di questi pazienti
• Il team è composto da dei case-worker (spesso infermieri) e da un case-manager (spesso Assistente Sociale) con la supervisione di un clinico
• il case-load è di 20 pazienti (non oltre) a team per un periodo di 6 mesi
INTENSIVE CASE MANAGEMENT
decentralizzazione di responsabilità
lavoro in team
risorse e poteri verso chi opera vicino agli utenti
utilizzo di risorse per costruire piani individualizzati appropriati verso i reali bisogni del paziente
raggiungimento obiettivi da verificare nel corso del tempo
FASI DI ATTIVITA’ DI CASE MANAGEMENT
AZIONI ATTORI
1 identificazione e selezione dei casi operatori servizio
2 ricognizione iniziale dei bisogni operatori del servizio
3 costruzione del PTI paziente, familiari
operatori del servizio
4 attuazione del PTI paziente, familiari
operatori del servizio
5 monitoraggio operatori del servizio
revisione critica operatori del servizio
I PAZIENTI DA CASE-MANAGEMENT VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ
1. Diagnosi
2. Durata di malattia
3. Consapevolezza di malattia
4. Drop-out
5. Aderenza terapeutica
6. Comorbidità (medica/tossicologica)
1. La gravità della diagnosi è un fattore prognostico negativo per tutti gli outcome terapeutici
2. La tipologia degli interventi è condizionata dalla cronicità del disturbo, compresa la sfera cognitiva e sociale
3. L’insight di malattia pregiudica la compliance terapeutica, il coinvolgimento del paziente e peggiora l’outcome terapeutico
4. Il n° di drop-out (60 giorni di assenza arbitraria) aumenta il n° di giorni di malattia non trattati e aggrava la trattabilità del disturbo
5. La mancata aderenza terapeutica aumenta il tasso di recidive e di ospedalizzazione
6. Le comorbidità (medica/tossicologica) sono componenti ostative al rapporto col servizio, peggiorano il grado di aderenza terapeutica, riducono l’insight
CRITERI LEGENDA
I PAZIENTI DA CASE-MANAGEMENT VALUTAZIONE DELLA GRAVITÀ
7. Presenza di un caregiver
8. Capacità socio-relazionali, lavorative e di base
9. Contesto familiare
10. Rapporto di fiducia/collaborazione col servizio
11. Difficoltà a raggiungere il servizio
12. Autonomia
13. Marginalità/esclusione sociale
7. Il caregiver è una risorsa importantissima nella gestione
territoriale del paziente e dei suoi bisogni
8. Le Capacità socio-relazionali, lavorative e di base sono indicatori di bisogno assistenziale che condiziona la recovery
9. Un contesto familiare conflittuale o patogeno condiziona l’andamento del disturbo psichiatrico, recidive, ospedalizzazioni, ecc.
10. E’ un indicatore di drop-out, recidive e ospedalizzazioni
11. E’ un indicatore di continuità assistenziale
12. E’ un indicatore di contatti/isolamento sociale
13. E’ un indicatore di come vivere quotidianamente la propria patologia a fronte di un contesto sociale accogliente o stigmatizzante
CRITERI LEGENDA
SCALA DEL COEFFICIENTE DI GRAVITÀ
Paziente: _______________________________
Diagnosi:_______________________________
Anno di presa in carico: ____________________
TSO: __________________________________
TSO nell’ultimo anno: _____________________
Item Parametri Score
durata della malattia 0: 0-2 anni di malattia
1: 2-5 anni di malattia
2: > 5 anni di malattia
0,1,2
N° drop-out ultimo anno 0: nessun drop-out
1: 1 drop-out
2: > 1 drop-out
0,1,2
Consapevolezza di malattia 0: presente
1: parziale
2: assente
0,1,2
Aderenza terapeutica 0: presente
1: parziale
2: assente
0,1,2
Comorbidità
(organica tossicologica)
0: assente/i
1: presente/i senza comprom. autonomia
2: presente/i con compromissione autonomia
0,1,2
Caregiver 0: presente e attivo
1: individuabile e attivabile
2: assente o non attivabile
0,1,2
capacità socio-relazionali,
lavorative e di base *
0: VGF: 61-100
1: VGF: 51-60
2: VGF: < 40
0,1,2
Contesto familiare 0: positivo e collaborante
1: assente o neutro
2: negativo (patogeno)
0,1,2
Rapporto di
fiducia/collaborazione col
servizio
0: spontaneo
1: presente solo se sollecitato
2: oppositivo
0,1,2
Difficoltà a raggiungere il
CSM
0: non presente
1: presenti ma superabili
2: presenti ma non superabili
0,1,2
Autonomia /contatti sociali 0: autonomo, con contatti individuali o di gruppo
1: reagisce solo a pochi soggetti e in modo discontinuo
2: isolamento sociale
0,1,2
Marginalità/esclusione
sociale
0: ambiente accogliente
1: ambiente neutro
2: ambiente sfavorevole, squalificante, ostile
0,1,2
Totale min score: 0; max score: 24
* La VGF (DSM IV) deve essere sostituita con la WHODAS (scala complementare da integrare con le diagnosi DSM-5)
Scala di gravità alcuni chiarimenti
• Il punteggio non ha un cut-off; non è una scheda che esplora un sintomo o un set di questi
• Il punteggio rappresenta una matrice cognitiva che individua una “priorità” d’intervento su casi analoghi, in cui l’intervento domiciliare ha una precisa indicazione
• Più alto è il punteggio più le cose da fare sono tante (terapie, motivazione, alleanze coi familiari, armonizzare relazioni significative)
INTENSIVE CASE MANAGEMENT
(TERRITORIALE)
FORMAZIONE INFERMIERI SU:
TRIAGE
INTERVENTI DOMICILIARI CON COMPILAZIONE DI REPORT PAZIENTI
29
Evidenze:
dal 30% al 45% dei pazienti che si rivolgono ai C.S.M. risolvono i loro “problemi” grazie al colloquio, anche per via telefonica, con il personale infermieristico.
L’intervento dell’Infermiere può portare ad un abbattimento sostanziale delle situazioni di emergenza anche del 35%.
3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive
3) INTERVENTI DI PSICO-EDUCAZIONE PER PAZIENTI E CAREGIVER
SVILUPPO DI PROGRAMMI PSICOEDUCATIVI A CADENZA STABILE NELL’ANNO
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3) Programma Per La Prevenzione Delle Recidive
MONITORAGGIO ESITO A SEI MESI
INDICATORI DI PROCESSO
INDICATORI DI ESITO
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4) DEFINIZIONE TARGET PRIORITARI E ELABORAZIONE STANDARD DI PRODOTTO PER LA SALUTE MENTALE
1) TARGET A:
1° EPISODIO PSICOTICO
2) TARGET B:
PAZIENTI CON DISTURBO MENTALE GRAVE CHE NECESSITANO DI P.T.I.
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5) RIORGANIZZAZIONE CENTRI DIURNI AMPLIAMENTO OFFERTA RIABILITATIVA
1)migliorare il raccordo funzionale e operativo dei Centri Diurni con le altre uu.oo. della salute mentale
2)definizione di programmi riabilitativi specifici per i due target 3)definizione in accordo con il CSM di pacchetti di programmi
psicodeucativi a cadenza stabile per pazienti e caregivers 4)consolidare e definire i rapporti di collaborazione con le
associazioni di settore e con il privato sociale. sviluppo di sinergie
n.b.: il gruppo di lavoro Centro Diurno e’ in fase di
completamento dell’elaborazione degli standard di prodotto
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6) RIORGANIZZAZIONE DELLE COMUNITA’
TERAPEUTICHE ASSISTITE
DIFFERENZIAZIONE PER INTENSITA’ DI INTERVENTO RIABILITATIVO
CTA Aziendali Num. P.L.
Terapeutico-riabilitativo intensivo 1 20
Terapeutico-riabilitativo estensivo 3 60
Socio-riabilitativo 1 20
Pazienti con handicap fisici e psichici 1 10
RIMODULAZIONE LIVELLI DI ASSISTENZA CTA
CTA per trattamenti intensivi
Durata programma terapeutico-riabilitativo
non superiore a 18 mesi prorogabile per altri 6 mesi
I trattamenti a carattere intensivo sono indicati per pazienti con ricorrenti fasi di
acuzie sintomatologiche o nelle quali il disturbo si prolunga, nonostante
l’adeguatezza della cura e degli interventi psicosociali ricevuti, quando
l’inserimento nella vita socio-lavorativa e/o familiare e di scarso aiuto o genera
stress che possono produrre scompenso e in presenza di compromissioni
considerate trattabili nelle aree della cura del sé e dell’ambiente, della
competenza relazionale, della gestione economica, delle abilità sociali.
CTA per trattamenti estensivi
Durata programma terapeutico-riabilitativo
non superiore a 36 mesi prorogabile per altri 12 mesi.
I trattamenti sono rivolti a pazienti con compromissioni del funzionamento
personale e sociale gravi o di gravità moderata ma persistenti e invalidanti,
per i quali si ritengono efficaci trattamenti terapeutico-riabilitativi e di
assistenza, da attuare in programmi a media intensità riabilitativa.
CTA aziendale (20 p.l.) per trattamenti socio - riabilitativi
da dedicare ad attività di media o bassa intensità non sono previsti limiti temporali
di permanenza.
L’intensità dei trattamenti è definita dal numero e dall’intensità degli stessi, dal
complesso degli approcci (individuali, di gruppo, in sede, fuori sede, terapeutici,
riabilitativi) e dal numero dei contatti con il contesto sociale (famiglia, risorse del
territorio, opportunità di lavoro ecc.).
CTA aziendale (10 p.l.) per pazienti affetti da handicap grave con turbe
psichiatriche
L’assistenza si configurerebbe come una “lungodegenza psichiatrica” e
andrebbe ad assistere pazienti con patologie psichiatriche e livelli di
insufficienza medio-grave (oligofrenie con disturbi psichiatrici e/o turbe della
condotta) laddove il sintomo caratterizzante è il ritardo mentale con
conseguente insufficienza delle funzioni cognitive e il conseguente deficit
performativo.