■ Evoluzione postoperatoria e risultati 3■ Trattamento preventivo del distacco di retina 3■ Altre forme di distacco di retina regmatogeno 3
Distacco di retina per foro maculare 3Distacco misto, trazionale e regmatogeno 4
� Fisiologia e patogenesiIl distacco di retina regmatogeno è dovuto a una o a più dei-
scenze retiniche che si verificano al momento dello scollamentoposteriore del vitreo. Quest’ultimo è dovuto a delle alterazioni delgel del vitreo legate all’età: perdita di acido ialuronico che pro-voca una liquefazione e un collasso del gel vitreale. Il corpo vitreosi stacca dalla parte posteriore della retina, ma rimane fortementefissato circolarmente alla sua parte equatoriale. Ne derivano delletrazioni che possono provocare delle lacerazioni alla base di inser-zione del vitreo, cioè alla periferia della retina. Il liquido presentenella cavità vitreale passa allora attraverso la lacerazione e crea laseparazione tra retina sensoriale ed epitelio pigmentato.
� EpidemiologiaL’incidenza del distacco di retina è valutata pari a 1 su
10 000 all’anno [1], cioè a circa 6 000 nuovi casi all’anno. Unoftalmologo in ambulatorio ne vede solo uno o due all’anno.In più della metà dei casi, il distacco di retina regmatogenoinsorge spontaneamente, senza precedenti di chirurgia o ditrauma.
I fattori di rischio di comparsa di un distacco di retina sono:• l’età superiore a 50 anni;• la forte miopia;• un precedente chirurgico oculare (intervento di cataratta,
vitrectomia);• una contusione oculare;• l’esistenza di lesioni di fragilità retinica periferica (degenera-
zione a palizzata);• un distacco di retina nell’occhio controlaterale;• un precedente familiare di distacco di retina.
Tuttavia, esistono certi casi di distacco di retina in cui non èriscontrato alcun fattore di rischio.
Un distacco può insorgere nel secondo occhio nel 10% dei casi.Il suo periodo di comparsa è, nella maggioranza dei casi, inferiorea 3 anni.
� ClinicaSegni funzionali
Il distacco di retina può essere preceduto da segni di allarmeche testimoniano la costituzione di una lacerazione retinica almomento del distacco posteriore del vitreo.
I fosfeni periferici (flash luminosi ripetuti alla periferia delcampo visivo) indicano le trazioni del vitreo sulla retina periferica.
Le miodesopsie, o «corpi fluttuanti», sono la percezione difilamenti traslucidi. Esse traducono il collasso del vitreo con
EMC - Trattato di Medicina Akos 1Volume 14 > n◦2 > giugno 2012http://dx.doi.org/10.1016/S1634-7358(12)62074-9
Figura 1. Fondo dell’occhio: distacco di retina temporale.
addensamento delle fibrille di collagene. Se compaiono improvvi-samente dei corpi fluttuanti scuri, si tratta in genere di una piccolaemorragia intravitreale legata alla rottura di un vaso retinico almomento della costituzione della lacerazione di retina.
La comparsa di un’amputazione progressiva di una parte delcampo visivo (scotoma periferico) traduce il distacco della retina.La riduzione visiva può essere più tardiva, traducendo, nella mag-gior parte dei casi, lo scollamento della macula.
“ Punto importante
Segni funzionali rivelatori di un distacco di retina• Fosfeni• Miodesopsie• Amputazione del campo visivo periferico• Riduzione visiva
La rapidità di estensione di un distacco di retina a par-tire dalla formazione di una lacerazione è molto variabile. Inalcuni casi, varie settimane dopo i sintomi evocatori di unalacerazione, l’esame del fondo dell’occhio riscontra solo una lace-razione dai bordi appena sollevati, mentre il resto della retinaè a piatto. In altri casi, il paziente, che ha percepito moltobene l’esordio dei sintomi, presenta già qualche ora più tardiun distacco di retina molto esteso, constatato al momento delprimo esame. Esistono tutte le situazioni intermedie tra questidue casi.
Esame clinicoL’esame clinico comprende una misurazione dell’acuità visiva,
una misurazione della pressione oculare che ricerca un’ipotoniaspesso associata e un esame del fondo dell’occhio dopo dilatazionepupillare massima.
L’esame del fondo dell’occhio si esegue con la lampada a fes-sura utilizzando una lente con o senza contatto corneale, chepermette di valutare l’estensione e i limiti del distacco di retina,l’esistenza di un distacco maculare e i rapporti vitreoretinici;l’esame minuzioso della periferia retinica permette di localizzarela (o le) lacerazione(i) retinica (retiniche) causale(i). La sua (loro)identificazione e localizzazione è importantissima, in quantoessa(e) permette (permettono) di definire la tecnica chirurgicada utilizzare e contribuisce (contribuiscono) a guidare il gestochirurgico (Fig. 1).
Esami complementariIl più delle volte, non è necessario alcun esame complementare
ed è sufficiente un semplice esame clinico ben condotto da unoftalmologo, su pupilla dilatata, e accompagnato da uno schemache identifica la topografia del distacco e le deiscenze identificate.
L’ecografia in modalità B permette la diagnosi di distacco diretina quando una cataratta occludente o delle opacità del vitreo(emorragie, infiammazione) ostacolano l’esame della retina.
Le radiografie dell’orbita o la TC orbitaria sono utili solo perindividuare la presenza di un corpo estraneo intraoculare metal-lico in caso di trauma oculare supposto perforante.
� TrattamentoIl trattamento curativo del distacco di retina è chirurgico.
Esso rappresenta un’urgenza relativa e deve generalmente essereattuato nei giorni successivi alla diagnosi. Più a lungo dura ildistacco, più i fotorecettori (cellule recettoriali dell’informazioneluminosa) degenerano, dunque più grandi sono i rischi di sequele.
In caso di distacco di retina regmatogeno, la presenza o l’assenzadi un sollevamento maculare sono i principali criteri di urgenzadel trattamento.
Se la macula non è scollata ma il rischio di distacco maculareè imminente, il trattamento chirurgico è urgente e deve essereintrapreso nelle 24 ore seguenti alla diagnosi, in quanto il risultatofunzionale è migliore se la macula non è stata scollata.
Se il distacco di retina è periferico e non presenta rischi di pro-gressione rapida, il suo trattamento è realizzato in un periodo cheva da alcuni giorni a 1 settimana.
Se la macula si è sollevata alcuni giorni prima dell’esame, iltrattamento del distacco di retina è abitualmente realizzato entro1-2 giorni, in quanto i risultati funzionali sono migliori se lamacula si è scollata da meno di 1 settimana.
Se lo scollamento è cronico, con una macula già sollevata dadiverse settimane, il trattamento del distacco di retina deve essererealizzato di preferenza in un periodo di 1-2 settimane.
L’intervento è realizzato sotto anestesia locale (90% dei casi)o generale. La durata della chirurgia varia tra i 45 minuti e 1ora 30. Lo scopo del trattamento è quello di occludere la (o le)deiscenza(e) (forame e/o lacerazione) responsabile(i) dello scolla-mento, cioè di riposizionare il bordo distaccato della deiscenza acontatto con l’epitelio pigmentato e la coroide.
� Modalità terapeuticheSono attualmente impiegate due tecniche chirurgiche:
l’indentazione (metodo più antico) e la vitrectomia (sviluppatadagli anni ′70). La scelta del metodo spetta al chirurgo e sidelineano diverse tendenze a seconda dei paesi. Alla luce dellenuove tecniche chirurgiche, la vitrectomia tende a sostituirel’indentazione, ma alcuni utilizzano sempre l’indentazionecome tecnica di prima intenzione [2]. Qualunque sia la metodicautilizzata, i risultati chirurgici nella letteratura sono simili [2] el’indentazione resta una tecnica efficace [3].
IndentazioneLa chiusura della deiscenza può essere effettuata mediante
l’indentazione. La realizzazione di un’indentazione consiste neldeformare localmente la parete del bulbo suturando sulla scleraun espianto cilindrico in maniera tale da invertire la curvatura delbulbo e da costituire una sporgenza della parete verso l’internodella cavità in corrispondenza della deiscenza (Fig. 2). Questa chi-rurgia è definita «ab externo», in quanto non si penetra nellacavità oculare. Il materiale abitualmente utilizzato è un siliconeflessibile o spugnoso. In alcuni casi, questa indentazione puòessere mantenuta in sede da un cerchiaggio che circonda com-pletamente la circonferenza sclerale.
2 EMC - Trattato di Medicina Akos
Distacco di retina � I – 6-0090
Figura 2. Schema di un bulbo oculare con indentazione sclerale.
Figura 3. Vitrectomia. Un’infusione continua irriga l’occhio per mante-nere un volume costante (in alto a destra); una fibra illuminante (in bassoa sinistra) e un vitreotomo (in basso a destra) sono utilizzati per realizzarela chirurgia.
VitrectomiaSi tratta di una chirurgia endoculare, realizzata con l’ausilio
di microincisioni (meno di 1 mm) eseguite nella parete scleralee attraverso cui gli strumenti sono inseriti nell’occhio (Fig. 3).Essa è realizzata in prima intenzione in alcuni casi particolari,in particolare quando un’emorragia del vitreo (o un’altra opacitàvitreale) o delle opacità della capsula del cristallino dopo chirur-gia della cataratta impediscono di individuare le lacerazioni. Puòtrattarsi anche di casi di lacerazione gigante (superiore a 90◦) o diun distacco di retina già complicato da una proliferazione fibrosapreretinica (proliferazione vitreoretinica). Essa richiede un tam-ponamento intraoculare al termine dell’intervento per mantenerela retina incollata per il tempo necessario affinché la retinopessisia efficace. Il più delle volte, il chirurgo introduce una miscelaaria/gas che si riassorbe spontaneamente nelle settimane succes-sive alla chirurgia. I pazienti che hanno del gas nell’occhio devonoassolutamente indossare un braccialetto che indichi la natura delgas utilizzato. In effetti, essi non devono salire ad altezze elevate
né prendere l’aereo, in quanto esiste un rischio di espansionedel gas con ipertonia oculare grave che può condurre alla per-dita dell’occhio. Per le stesse ragioni, qualsiasi anestesia generaleche utilizza il protossido di azoto è formalmente controindicatafin quando vi è la presenza di gas intraoculare.
RetinopessiPer mantenere la lacerazione chiusa a lungo termine, è abi-
tuale creare al suo livello una cicatrice adesiva tra la retina e lacoroide. Ciò è abitualmente realizzato intraoperatoriamente conuna criopessi transclerale (in caso di tecnica di indentazione), con-gelamento localizzato che provoca in alcuni giorni una cicatriceadesiva solida, oppure con una fotocoagulazione al laser (in casodi vitrectomia).
� Evoluzione postoperatoriae risultati
Utilizzando delle tecniche semplici, circa l’85% dei distacchidi retina può essere risolto in un solo intervento. I risultati visividopo la chirurgia del distacco di retina sono variabili e dipendonosoprattutto dall’eventuale sollevamento della macula al momentodell’intervento. Se la macula non è sollevata, un’acuità visivasuperiore o uguale a 4/10 è ottenuta nell’80-85% dei casi. In casocontrario, questa frequenza è solo del 20-35%.
La proliferazione vitreoretinica compare in circa il 10-15% deidistacchi di retina e può richiedere diversi interventi, prima diottenere una saldatura stabile. Si tratta di una migrazione, di unaproliferazione e di una metaplasia fibrosa delle cellule dell’epiteliopigmentato che, estendendosi e, quindi, contraendosi sulla super-ficie della retina scollata provocano un corrugamento complessodella retina. In questi casi complicati, l’intervento comporta unavitrectomia attraverso la pars plana, che permette una disseca-zione delle membrane epiretiniche che pieghettano e rendonorigida la retina. Il più delle volte, è necessario un tamponamentointerno o mediante l’iniezione di un gas a lunga durata d’azioneo con olio di silicone. I risultati funzionali sono generalmentemediocri e sono spesso necessari diversi interventi chirurgici suc-cessivi.
� Trattamento preventivodel distacco di retina
È prima di tutto il trattamento con laser in urgenza delle lace-razioni retiniche sintomatiche costituite al momento del distaccoposteriore del vitreo, prima che si produca il distacco di retina. Ineffetti, in caso di lacerazione sintomatica, il rischio di comparsadi un distacco di retina è del 30-40%. Un trattamento immediatocon laser può ridurre questo rischio dell’85%.
Si può anche proporre a titolo sistematico un trattamentopreventivo delle lesioni di fragilità retinica periferica come lepalizzate. Questo trattamento preventivo è soggetto a controver-sia [4]; sembra, tuttavia, ragionevole proporlo ai soggetti a rischio,in particolare quando esiste un precedente di distacco di retinadel primo occhio.
� Altre forme di distaccodi retina regmatogenoDistacco di retina per foro maculare
Esso si verifica il più delle volte nel soggetto molto miope; il suotrattamento, difficile, comporta quasi sempre una vitrectomia. Irisultati funzionali sono il più delle volte mediocri.
EMC - Trattato di Medicina Akos 3
I – 6-0090 � Distacco di retina
“ Punti importanti
• Lo scollamento di retina è raro, ma rappresentaun’urgenza chirurgica che deve essere indirizzataall’oftalmologo.• Esso è il più delle volte legato alla comparsa di lacera-zioni retiniche secondarie al distacco posteriore del vitreo(distacco di retina regmatogeno).• I principali segni funzionali evocatori sono i lampi lumi-nosi (fosfeni), le mosche volanti (miodesopsie), il velo nerosettoriale (amputazione del campo visivo) e la riduzionedell’acuità visiva.• I fattori di rischio principali sono: l’età avanzata, la fortemiopia, i precedenti familiari di distacco di retina, i prece-denti di chirurgia oculare e, in particolare, di cataratta e itraumi. Alcuni distacchi di retina compaiono senza alcunfattore di rischio predisponente.• Anche trattato, un distacco di retina induce delle sequelevisive frequenti e può rappresentare un ulteriore handicapvisivo.
Distacco misto, trazionale e regmatogeno
È una forma rara di distacco di retina, che si può riscon-trare, per esempio, nei diabetici che hanno una retinopatiadiabetica proliferativa complicata. Il suo trattamento comportanecessariamente una vitrectomia per eliminare le trazioni eser-citate sulla retina, associata al trattamento delle lacerazioniretiniche.
� Riferimenti bibliografici[1] Haut J, Massin M. Frequency of incidence of retina deta-
chment in the French population. Percentage of bilateraldetachment. Arch Ophtalmol Rev Gen Ophtalmol 1975;35:533–6.
[2] Falkner-Radler CI, Myung JS, Moussa S, Paul Chan RV, Smretsch-nig E, Kiss S, et al. Trends in primary retinal detachment surgery:Results of a bicenter study. Retina 2011 Jan 14 [Epub ahead ofprint].
[3] Ryan Jr EH, Mittra RA. Scleral buckling vs vitrectomy: the conti-nued role for scleral buckling in the vitrectomy era. Arch Ophthalmol2010;128:1202–5.
[4] Fraser S, Steel D. Retinal detachment. Clin Evid 2010;2010.pii:0710.
B. Dupas, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux ([email protected]).P. Massin, Professeur des Universités, praticien hospitalier.A. Gaudric, Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service d’ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France.
Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Dupas B, Massin P, Gaudric A. Distacco di retina. EMC - Trattato di Medicina Akos 2012;14(2):1-4[Articolo I – 6-0090].
Disponibile su www.em-consulte.com/it
Algoritmi Iconografia Video- Documenti Informazioni Informazioni Autovalutazione Casodecisionali supplementare animazioni legali per il paziente supplementari clinico
