DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE E DIABETE … · 2020-01-05 · ASL1 Umbria. Roma, 7-10...

Roma, 7-10 novembre 2019

TERAPIA IPOGLICEMIZZANTE: COME AFFRONTARLA IN CONTESTI PARTICOLARI

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE E DIABETE MELLITO

SimoneAa MarucciCentro DCA Palazzo Francisci

TODIASL1 Umbria

Roma, 7-10 novembre 2019Conflitti di interesse

Ai sensi dell’art. 4.5 su “DocenO e moderatori dell’evento”, pag. 8 delManuale Nazionale di Accreditamento per l’erogazione di evenO ECMdel 06/12/2018, dichiaro che negli ulOmi 2 anni non ho avuto rapporOdireW di finanziamento con soggeW portatori di interessi commercialiin campo sanitario.


I Disturbi del Comportamento Alimentare in Italia Sorveglianza Ministero della Salute 2008-2010

Roma, 7-10 novembre 2019 Disturbi del comportamento alimentare (DCA):

“Persistenti disturbi del comportamento alimentare e/o dei comportamenti finalizzati al controllo del peso, che danneggiano la salute fisica e il funzionamento psico-sociale e

non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica conosciuta”I criteri diagnostici per identificare e classificare i disturbi alimentari sono raccolti nel DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) redatto e adottato

dall’American Psychiatric Association (APA).

www.dsm5.org

ANORESSIA

BULIMIA BINGE EATING DISORDER

DCA-NAS


I DCA NEL DSM V

• Pica• Disturbo di ruminazione• Disturbo dell’alimentazione evitante/restrittivo• Anoressia nervosa• Bulimia nervosa• Disturbo da alimentazione incontrollata (Binge-Eating Disorder)


Area BorderlineADHD

Spettro Ossessivo Compulsivo

Spettro Cluster A

SpettroDipendenzeAnsia

Fobia Sociale

Spettro Bipolare

Disturbi Affettivi

AnoressiaNervosa DCA NAS Bulimia

Nervosa

Obesità

DCA NASDAI

Approccio trans-diagnostico all’interno dei disturbipsichiatrici


Migrazioni Trans-diagnosticheFairburn C.J., Harrison P. J.(2003)


Il modello multi-dimensionale dei disturbi del comportamento alimentare

(adattato da Gamar, 1993)

Fattori Predisponenti

Fattori Precipitanti

Socio-culturaliStressors

Familiari

Individuali

Anomale attitudini nei confronti del peso e delle

forme corporee

Dieta estrema e perdita di

peso

Sequele fisiologiche

e psicologiche

Fattori PerpetuantiBinge Eating & Purging


Eziologia dei DCA

L’individuazione di fattori causali, o meglio, delle condizioni predisponenti l’insorgenza dei disturbi dell’alimentazione presuppone il considerare tali

disturbi come sindromi ad eziologia multi-fattoriale.Fattori coinvolti:

Socio-culturaliPsicologici

Biologici Fattori di rischio

Fattori precipitanti à trauma familiare o relazionale; dieta restrittiva in età adolescenziale, ecc ...

Fattori di mantenimento à rinforzo positivo da parte della società e della famiglia; sintomi da digiuno; perfezionismo; intolleranza alle emozioni; bassa auto-stima e iperattività (Swanson et al. 2011)


Disturbi della CondoAa Alimentare

Restricter

Binging/

PurgingBN

Purging

Type

Non Purging

Type

OBESITÁ

BED

17.5 25BMI

AN


Prevalenza DCA

USA: 1.5-4.5% Europa: 0.7-3.3%

10-30% dei soggeW OBESI (Spitzer et al.,1992)

47% dei soggeW soAoposO a CHIRURGIA BARIATRICA (Adami et al., 1995)

6-29% dei soggeW con T2DM (Kennardy et al.,2001)

10-40% dei bambini obesi


Rapporto M/F 2/3

Età di esordio: tarda adolescenza o inizio della terza decade (APA 1994)


Prevalenza di DCA nel DMT1 e DMT2: 10-14%

� La prevalenza di sintomi indicativi di ED in giovani donne con DMT1 è allarmante.

� Nel DMT2 non troviamo percentuali di BED superiori alla popolazione di controllo correlata per età e peso.

� Importanza dei DCA sotto-soglia.

BED25%

BN 31%

BN 19%

Herpertz et al. Diabetes Care 1998;21:1110


Coesistenza tra DM e DCA

� Giovani donne con DM1 diventano più predisposte a DCA soprattutto durante la pubertà.

� Il potenziale uso improprio dell’insulina è un modo per controllare l’immagine e il peso.

� Correlazione tra uso improprio di insulina e sintomi psichici.� Conseguenze del DCA più gravi in DM: cattivo controllo glicemico.

Meno complianti per tutti gli aspetti della terapia.� C’è un numero di aspetti specifici del regime diabetico che

possono contribuire allo sviluppo e mantenimento di un DCA.


Prevalenza DCA nel DM

� Il trattamento del DM prevede un focus su intake dietetico ed esercizio

� Questo può portare a sviluppare ossessione per forme corporee e cibo, soprattutto trattandosi di pre-adolescenti

� Importanza dei disturbi alimentari sotto-soglia

� Sintomatologia sub-clinica in paz. con DM può portare a complicanze mediche a lungo termine e, se non trattati, a DCA più gravi

0

2

4

6

8

10

Prev

alen

za (%

)

DT1C

EDN

OS

BN

02468101214

DT1

DC

A

sott

osog

lia

Jones JM, BMJ 2000;320:1563-6


DCA sotto-soglia in adolescenti

0

5

10

15

20

25

30

VomitoUso lassativi/

diuretici

Abbuffate orestrizione

Neumark-Sztainer et al. Diabetes Care 2002;25:1289-96

Frequenza (%)DM1 DM1

C C


La terapia insulinica causa aumento di peso

• Un regime insulinico intensivo può essere associato ad aumento di peso• Alcuni suggeriscono che prima di instaurare tale terapia intensiva, debba

essere consideratala presenza di DCA.• Il team deve essere in grado di individuare presenza di overeating,

preoccupazione per peso e forme corporee, uso improprio di insulina, per creare un contesto terapeutico che favorisca la compliance, riducendo il rischio di complicanze.


Conseguenze della riduzione o sospensione dellainsulina in diabete tipo 1 (DIABULIMIA)

World J Diabetes. 2011 November 15; 2(11): 189–195.


Componenti del trattamento di DCA in Diabete tipo 1 DEB: Disordered eating behaviors; ED: Eating disorders.

Evitare il rigido controllo glicemico in pazienO susceWbili

Alto livello di attenzione tra iprofessionisti che si occupano degliadolescenti per una diagnosi precoce

Considerare i fattori psicologici in pazienti con scarso controllometabolico

Uso di un questionario validato in soggetti con alto rischio di DEB o ED


Three-year follow up of metabolic control in adolescents with type 1 diabetes with and without

eating disordersVariazione della concentrazione di HBA1C all’inizio e dopo 3 anni di follow up in pazienti con e senza DCA

Presence and persistence DEB in T1D patients implies a worsening prognosis of the metabolic control in the future.

•Arch Argent Pediatr. 2010 Apr;108(2):130-5

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15485594

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15485594


Controllo metabolico e comorbilità psichiatrica

Mean glycated hemoglobin (HbA1c) levels in type 2 diabetes patients with and without current depression

Diabetol Metab Syndr. 2011; 3: 26.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3212883/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3212883/


Mean BDI (Beck Depression Inventory) scoresof binge-eating and non-binge-eating patients

Study BDI BDI

n Binge-eating Non-binge-eating

Marcus et al, 1988 BES 56 17.5 (5.4)) 7.7 (5.2)

Telch et al, 1994 BES 107 14.1 (7.3) 10.2 (6.0)

Wadden et al, 1993 BES 86 17.0 (8.4) 7.0 (4.7)

Brody et al, 1994 QEWP 69 8.7 (6.5) 7.8 (5.1)

Kuehnel et al, 1994 QEWP 70 15.5 (6.9) 8.1 (5.3)

Mussel et al, 1996 SCID 128 11.4 (7.3) 6.1 (4.5)


DM2 e associazione con obesità e BEDThe TODAY Study Group

(Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth)

� Binge eating e altri disturbi alimentari si verificano più comunementein ragazze con DM1 piuttosto che in coetanee senza DM1.

� I comportamenti alimentari disturbati, come il BED, non sono ben studiati nel DM2 in giovani, nonostante i rischi legati all’età ed al peso.

� Giovani con livelli clinici (6%) e subclinici (20%) di binge eating hanno livelli significativamente più alti di obesità, DCA in genere e sintomi depressivi, oltre a una compromessa QoL.

Diabetes Care. 2011 April; 34(4): 858–860.


DM e insorgenza di DCA

0

10

20

30

40

50

60

ED→T2DM T1DM→ED

>10 yrsearlier

6-10 yrsearlier

1-5 yrsearlier

1-5 yrslater

6-10 yrslater

>10 yrslater

diag

nosi

sofd

iabe

tes

EatingDisorder

Percent.

Herpertz et al. Diabetes Care 1998;21:1110

Type 1

Type 2


� La maggior parte degli studi sono stati indirizzati verso le relazioni intercorrenti tra il diabete di tipo 1 e i disturbi alimentari, cosicchè in letteratura sono ancora relativamente pochi i lavori che esaminano il rapporto tra il T2DM e il BED, e i dati disponibili presentano inoltre risultati tra loro contrastanti.

� Uno studio condotto nel 2010 ha valutato in modo longitudinale le relazioni tra la patologia alimentare e i tre principali componenti della sindrome metabolica (ipertensione, dislipidemia e T2DM), evidenziando come il BED possa costituire un fattore di rischio per lo sviluppo di questi elementi, superiore alla sola obesità.


Binge eating and weight loss outcomes in overweight and obese individuals with type 2 diabetes

One year weight loss by binge eating status (DSE: diabetes support education)

Arch Gen Psychiatry. 2008 December; 65(12): 1447–1455.

Yes/No Binge eating at baseline but had stopped at 1-year No/No No binge eating at either time point Yes/Yes Those who continued to binge

No/Yes Those who began binge eating by 1-year

Migliore perdita di peso nei soggetti che interrompono il BED o che non hanno mai avuto BED.Maggiore calo di apporto calorico negli stessi soggetti.La salute in generale è influenzata dal BED ma non il diabete in sé.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi%3Fdbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=19047532

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=19047532


Rapporti tra la scala BES e BDI in uomini e donne

DONNE

BES BES

BDI

BDIB

UOMINI

BES: Binge Eating ScaleBDI: Back Depression Inventory

Int. J. of Eat Disorders 1989 ,vol 6: 671-679


In sintesi

� Correlazione tra BED e depressione: miglioramenti dell’una si riflettono sul comportamento alimentare e, indirettamente, sul controllo metabolico.

� La stessa associazione si riscontra in pazienti diabetici con BED, che hanno maggiore sovrappeso, aumento grasso viscerale, peggiore QoL.

� I motivi della forte connessione tra BED e depressione negli obesi non sono chiari, ma la partecipazione a programmi per il controllo del peso può portare a un miglioramento reciproco delle due patologie, oltre che delle condizioni generali di salute.


Contattoiniziale Intervento

nutrizionale

Psico-terapia

Riabilitazione motoria e ricondizionamento fisico

Valutazione• stato di nutrizione • status psicologico• status funzionale (osteo-

muscolo-articolare)• quadro clinico generale

(funzione cardio-respiratoria, assetto endocrino, …)

Riabilitazione Metabolico-Nutrizionale

Terapia educazionale

Nursing riabilitativo


Caso clinico: A.P. 48 anni

A 16 anni esordio del disturbo alimentare (stalking da parte di un ragazzo)restrizione alimentare à abbuffate e vomito auto-indotto alternati a restrizione ed iperattività

• A 27 anni: diabete mellito tipo 1 e la sintomatologia alimentare si aggrava a 30 anni, in concomitanza della malattia e della perdita di entrambi i genitori.

• Negli ultimi anni, nuovo peggioramento del DCA, con episodi giornalieri e ripetuti diabbuffate e vomito auto-indotto, che vanno a compromettere ulteriormente lecondizioni cliniche e fisiche della paziente.Il grave isolamento sociale è un fattore di mantenimento.

• Dai 16 ai 33 anni: percorso psicoterapico individuale, discontinuo• A 33 anni: psicoterapia familiare• Fino a due anni fa: psichiatra del territorio• Diploma di Istituto d’arte, effettua lavoro di pulizie in orario notturno e prime ore del mattino;• Menarca a 10 anni, amenorrea a 27 anni, dai 29 anni fino allo scorso anno

cicli irregolari nonostante la concomitante assunzione di pillola estro- progestinica, sospesa a dicembre 2018, poi amenorrea.

Roma, 7-10 novembre 2019Caso clinico: A.P. 48 anni

• È giunta presso il Centro Diurno “Nido delle Rondini” di Todi in data 25 marzo 2019, per effettuare in regime semi-residenziale un trattamento riabilitativo specifico per Anoressia Nervosa di tiporestrittivo.

• Terapia farmacologica in atto:• insulina ad azione ritardata Degludec 14 UI ore 21,

somministrata sempre regolarmente;• insulina ad azione rapida (prandiale) Lispro con dosi variabili,

ma assunta saltuariamente nell’ultimo periodo;• Escitalopram 40 mg, 1 cp la sera;• Aripiprazolo 5 mg, 1 cp al giorno.

Roma, 7-10 novembre 2019Esame obiettivo ingresso

• PA 112/88 mmHg, FC 78 bpm ritmicoPeso 44.5 kg, altezza 164 cm, BMI 16.54 kg/m2.Condizioni generali scadute; cute ed apparato muscolo-scheletrico ipotrofiche. Torace e cuore nei limiti della norma. Addome con lipo-ipertrofia addominale in sede peri-ombelicale (sede di iniezione frequente di insulina).

• Da subito compliante e motivata al trattamento, inserendosi in modo adeguato nella struttura, mostrandosi ben disposta al lavoro su se stessa e al recupero delle competenze perdute.

diagnosi diAnoressia Nervosa Binge Purging

• Valutazione multi-disciplinare (visita psichiatricanutrizionale e valutazione dietistica), batteria di tests psicologici (SCL-90, EDI-3, WHO, QOL, MILLON

•

insicurezza personale; bassa auto-stima;difficoltà a tollerare le frustrazioni;grave scompenso glico-metabolico causato dall’omissione della terapia insulinica.


Andamento del BMI (kg/m2 ) in 6 mesi

17,6117,32

17,36

17,4 17,51

17,84

18,14

17,92

18,4

18,4

17,88 17,84

18,58

18,99

18,5

18,7718,77

18,7718,51

19,1

19

19,33

15

15,5

16

16,5

17

17,5

18

18,5

19

19,5

20

Weeks

Monitoraggio BMI settimanale di 6 mesi

BMI

16,95

16,54

Ciclo Mestruale

Roma, 7-10 novembre 2019Esami di laboratorio

4aprile 14maggio 8agosto

Glicemia(vn 70-99mg/dl)

198 280 145

HbA1c (vn < 7%) 12.7 9 7.5

𝜇-albuminuria (vn 0-30 mg/L)

180 136.7 105

Glicosuria (vn 0) 500 100 0

Chetonuria (vn 0) 0 0 0

In agosto è stato eseguito un Day-Service:• ECG, Fondo Oculare entrambi nella norma,• Screening per patologie autoimmuni (tiroidite cronica, celiachia, gastrite atrofica) risultato negativo.

Parametri di controllo glico-metabolico osservati periodicamente.


Sensore glicemico:retrospettivo, in cieco, durata 6 gg

• Per “smascherare” ipoglicemie asintomatiche, omissioni di insulina, abbuffate seguiteda vomito auto-indotto non dichiarate e quindi poter correggere tali comportamenti,perfezionando dunque la terapia insulinica, si è deciso di posizionare un sensoreglicemico.

• È in grado di monitorare la glicemia 24 ore su 24 per almeno 6 giorni. Oggi ne esistonoin commercio svariati tipi, ma per tale situazione, era maggiormente indicato il sensorein cieco e retrospettivo a scopo osservazionale. Non permette la lettura della glicemia in tempo reale, per evitare che il soggetto coinvolto vada a manipolare la terapia insulinica.


Monitoraggio glicemico ( sensore)

Profilo glicemico (glucosio interstiziale) di due giorni consecutivi.Frecce rosse: episodio di abbuffata e vomito auto-indotto, con conseguente ipoglicemia.


Monitoraggio glicemico (sensore)

Profilo glicemico (glucosio interstiziale) di due giorni consecutivi. Frecce blu: periodo notturno in ipoglicemia asintomatica.Freccia rossa: omissione della dose di insulina della colazione, con conseguente iperglicemia spiccata (> 400 mg/dl).


Terapia e follow-up1) Trattamento riabilitativo multi-disciplinare personalizzato, in regime semi-residenziale, con l’obiettivo di

aumentare il livello di autonomia della paziente attraverso colloqui dietologici individuali e di gruppo,psico-terapia individuale e di gruppo, pasti assistiti, danza-terapia, terapia dello specchio, gruppi educazionali, filosofici, espressivi e creativi.

2) In merito al diabete, in particolare, si è cercato di:• favorire una presa di coscienza e accettazione di questa condizione• aumentare l’autonomia nella gestione della terapia insulinica, per prevenire e trattare eventuali

ipoglicemie ed iperglicemie• rieducare la paziente anche alla corretta tecnica iniettiva dell’insulina per evitare la “lipodistrofia” nelle

zone addominali peri-ombelicali = iniezioni di insulina reiterate sempre nelle stessi sedi, senza eseguire la corretta rotazione dei siti per garantire un migliore assorbimento dell’ormone, nelsottocute

• rieducare a un corretto auto-monitoraggio glicemico ai pasti, sia prima che due ore dopo• ieducare alla gestione della terapia insulinica, in particolare alla scelta della dose corretta di insulina

rapida, adeguata in base al valore glicemico pre-pasto e alla tipologia del pasto.• modificare la terapia insulinica basale, passando da Degludec a Glargine 300, con un dosaggio più

basso, per ridurre il rischio di ipoglicemia


Terapia e follow-up

Il tutto ha contribuito ad una riduzione della variabilità glicemica e miglioramento delle condizioni cliniche, glico-metaboliche:• progressiva riduzione della glicata,• normale ripresa del ciclo mestruale, in assenza di stimolazione farmacologica, tornato a

fine luglio, dopo 7 mesi di amenorrea, e regolare in questi ultimi 2 mesi.

Terminato il periodo in semi-residenza, A.P. effettuerà:• visite ambulatoriali periodiche presso la struttura di Todi;• visite ambulatoriali presso il Servizio di Diabetologia della sua residenza, il quale

valuterà̀ se prescrivere un dispositivo per il monitoraggio in continuo della glicemia, come strumento di aiuto nella gestione del controllo glicemico.

A completamento, in previsione della dimissione dalla struttura, ad A.P. èstato consigliato di chiedere una modifica dell’orario di lavoro, affinchèrisulti privo di turnazioni notturne e garantisca la possibilità̀ di effettuarepasti regolari e permettere il monitoraggio del controllo glicemico, per meglio gestire la terapia insulinica, riducendo la variabilità̀ g l i c e m i c a .


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