DISTURBI DELLO DISTURBI DELLO STATO MENTALESTATO MENTALE

Simonetta TesoroSimonetta Tesoro

Università degli Studi di PerugiaDipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale

Sezione di Anestesia, Analgesia e Terapia IntensivaDir. Prof. Vito Aldo Peduto

FUNZIONI MENTALIFUNZIONI MENTALI

Stato mentale considerato normale:Stato mentale considerato normale: Consapevolezza di sé e dell’ambiente Consapevolezza di sé e dell’ambiente

circostantecircostante

Percezione accurata di ciò di cui si fa Percezione accurata di ciò di cui si fa esperienza (orientamento)esperienza (orientamento)

Capacità di elaborare le informazioni Capacità di elaborare le informazioni raccolte dall’esterno e di sviluppare nuove raccolte dall’esterno e di sviluppare nuove idee (giudizio e ragionamento)idee (giudizio e ragionamento)

Capacità di immagazzinare e recuperare Capacità di immagazzinare e recuperare informazioni (memoria)informazioni (memoria)

COSCIENZACOSCIENZA

COGNIZIONECOGNIZIONE

COMACOMAAssenza di coscienza Assenza di coscienza

(consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante)(consapevolezza di sé e dell’ambiente circostante)

RISVEGLIABILITA’ O VIGILANZA

CONSAPEVOLEZZA

LIVELLI DI COSCIENZALIVELLI DI COSCIENZA

• SVEGLIO: vigile e consapevole

• SONNOLENTO: facilmente risvegliabile e consapevole

• TORPIDO: risvegliabile con difficoltà, ridotta consapevolezza

• COMATOSOCOMATOSO: non risvegliabile e non consapevole

• STATO VEGETATIVO: vigile, ma non consapevole

COMA: LE CAUSECOMA: LE CAUSE

1.1. TRAUMA CRANICOTRAUMA CRANICO

2.2. MACISTEMACISTE MM Meningoencefaliti Meningoencefaliti AA Alcol o Accidenti cerebro-vascolari Alcol o Accidenti cerebro-vascolari CC Crisi epilettiche Crisi epilettiche II Iper- capnia, -glicemia, -tiroidismo, -termia Iper- capnia, -glicemia, -tiroidismo, -termia II ipo-ssia, -tensione, -tiroidismo, -termia ipo-ssia, -tensione, -tiroidismo, -termia SS Substrati deficitari: tiamina Substrati deficitari: tiamina TT Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici, Terapie farmacologiche: oppiacei, ipnotici,

sedativisedativi EE alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica, alterazioni Elettroliti, Encefalopatie: epatica,

settica, uremica settica, uremica

La causa più frequente di depressione della La causa più frequente di depressione della coscienza nei pazienti ricoverati in UTI è coscienza nei pazienti ricoverati in UTI è l’ENCEFALOPATIA di origine SETTICAl’ENCEFALOPATIA di origine SETTICA

La causa più frequente di depressione della La causa più frequente di depressione della coscienza che determina il ricovero in UTI è coscienza che determina il ricovero in UTI è

l’ICTUS ISCHEMICOl’ICTUS ISCHEMICO

Crit Care Med 1993, 21: 98-103

Neurologic complications of critical medicals illnesses

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

PUPILLEPUPILLE Valutazione del diametro e della reattività pupillare allo stimolo Valutazione del diametro e della reattività pupillare allo stimolo

luminosoluminoso

Anomalia pupillare bilaterale danno cerebrale è diffusoAnomalia pupillare bilaterale danno cerebrale è diffuso Anomalia monolateraleAnomalia monolaterale lesione focale lesione focale

VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA

RIFLESSI OCULARI: per valutare l’integrità del tronco RIFLESSI OCULARI: per valutare l’integrità del tronco encefalico encefalico

Movimento “occhi di bambola” Movimento “occhi di bambola” (occhi deviazione opposta (occhi deviazione opposta rispetto al senso del movimento)rispetto al senso del movimento)

LESIONE EMISFERICALESIONE EMISFERICA

TRONCO ENCEFALICO INTATTOTRONCO ENCEFALICO INTATTO Occhi seguono la direzione di rotazione della testaOcchi seguono la direzione di rotazione della testa

TRONCO ENCEFALICO DANNEGGIATO TRONCO ENCEFALICO DANNEGGIATO O PAZIENTE SVEGLIOO PAZIENTE SVEGLIO

GLASGOW COMA SCALEGLASGOW COMA SCALENasce come valutazione per i pazienti con trauma cranico, e poi diffusamente utilizzata Nasce come valutazione per i pazienti con trauma cranico, e poi diffusamente utilizzata

anche per la valutazione del coma di origine non traumatico.anche per la valutazione del coma di origine non traumatico.

GCS valuta 3 funzioni cerebrali (EMV)GCS valuta 3 funzioni cerebrali (EMV)Max 15 - Min 3Max 15 - Min 3

RISPOSTA VERBALE (Verbal)

• nessuna 1

• suoni incomprensibili 2

• parole inappropriate 3

• confusa 4

• orientata 5

APERTURA OCCHI (Eye)

• assente 1

• al dolore 2

• a comando 3

• spontanea 4

RISPOSTA MOTORIA (Motor)

• assente 1

• estensioneestensione patologica 2

• flessioneflessione patologica 3

• evitamento al dolore 4

• localizza sede dolore 5

•Obbedisce comando verbale 6

ESTENSIONEESTENSIONE PATOLOGICA

DECEREBRAZIONE: lesione tronco encefalico

FLESSIONEFLESSIONE PATOLOGICA

DECORTICAZIONE: lesione sopra tronco encefalico

(capsula interna, emisfero, nuclei della dase, talamo)

GLASGOW COMA SCALEGLASGOW COMA SCALELIMITILIMITI

Se esiste un’emisindrome si considera la Se esiste un’emisindrome si considera la risposta motoria migliorerisposta motoria migliore

Nei pazienti ricoverati in UTI la comunicazione Nei pazienti ricoverati in UTI la comunicazione verbale è quasi sempre impossibile (pz intubati)verbale è quasi sempre impossibile (pz intubati)

VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE DEL VALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE DEL COMA POST-TRAUMATICOCOMA POST-TRAUMATICO

Una sedazione profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel Una sedazione profonda ed una appropriata analgesia sono necessarie nel trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli algogeni e da trattamento del traumatizzato cranico (proteggono da stimoli algogeni e da crisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilazione crisi vegetative, consentono un buon adattamento alla ventilazione meccanica, consentono un meccanica, consentono un nonnon incremento della pressione endocranica). incremento della pressione endocranica).

Valutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoria) frequente Valutazione clinica neurologica base (coscienza, risposta motoria) frequente (ogni ora) se possibile al di fuori della sedazione e della curarizzazione (ogni ora) se possibile al di fuori della sedazione e della curarizzazione ((finestra farmacologicafinestra farmacologica: utile nel trauma cranico utilizzare farmaci a rapide : utile nel trauma cranico utilizzare farmaci a rapide cinetiche).cinetiche).

Valutazione strumentale: Valutazione strumentale: TC precoce per escludere trattamento chirurgicoTC precoce per escludere trattamento chirurgico Controllo TC nelle prime 12-24 oreControllo TC nelle prime 12-24 ore Escuzione TC urgente nel caso in cui:Escuzione TC urgente nel caso in cui:

• Peggioramento quadro clinicoPeggioramento quadro clinico• Rialzo pressione intracranica > 25 mmHg per più di 15 minutiRialzo pressione intracranica > 25 mmHg per più di 15 minuti• Rtiduzione saturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebrali quali Rtiduzione saturazione giugulare < 50% non motivata da cause extracerebrali quali

desaturazione arteriosa desaturazione arteriosa

PRESSIONE INTRACRANICAPRESSIONE INTRACRANICAL’ipertensione endocranica costituisce una minaccia diretta alla L’ipertensione endocranica costituisce una minaccia diretta alla

sopravvivenza.sopravvivenza.

PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE PRESSIONE DI PERFUSIONE CEREBRALE 60-70 60-70 mmHg = = PRESSIONE SITEMICA MEDIAPRESSIONE SITEMICA MEDIA – – PRESSIONE INTRACRANICAPRESSIONE INTRACRANICA

PIC = 10 PIC = 10 mmHg SOGLIA di trattamento = 20 SOGLIA di trattamento = 20 mmHg

INDICAZIONIINDICAZIONI TC con segni di compressione del III ventricolo e/o cisterne basaliTC con segni di compressione del III ventricolo e/o cisterne basali Variabili nei vari centri. In generale: rischi consistenti di ipertensione intracranica. Unica Variabili nei vari centri. In generale: rischi consistenti di ipertensione intracranica. Unica

controindicazione: deficit della coagulazionecontroindicazione: deficit della coagulazioneMETODICHEMETODICHE Posizionamento del catetere ventricolare è la metodica più affidabile e consente anche Posizionamento del catetere ventricolare è la metodica più affidabile e consente anche

una eventuale deliquorazioneuna eventuale deliquorazioneCOMPLICANZECOMPLICANZE Atto chirurgico legato al posizionamento del catetere (sanguinamenti legati a lesioni Atto chirurgico legato al posizionamento del catetere (sanguinamenti legati a lesioni

vascolari)vascolari) Infezioni Infezioni

CONTROLLO DELLA CONTROLLO DELLA VENTILAZIONE MECCANICAVENTILAZIONE MECCANICA

Il flusso ematico cerebrale dipende (all’interno Il flusso ematico cerebrale dipende (all’interno dell’autoregolazione cerebraledell’autoregolazione cerebrale) da fattori locali, primo fra ) da fattori locali, primo fra

tutti la Ptutti la PaaCOCO22. . Le resistenze vascolari cerebrali sono molto sensibili a Le resistenze vascolari cerebrali sono molto sensibili a

variazioni di pressione parziale arteriosa di COvariazioni di pressione parziale arteriosa di CO22; un ; un abbassamento eccessivo della CO2 può indurre abbassamento eccessivo della CO2 può indurre

riduzione del CBF ed un innalzamento può provocare riduzione del CBF ed un innalzamento può provocare incremento della pressione intracranica.incremento della pressione intracranica.

Impostare VENTILAZIONE MECCANICA per ottenere Impostare VENTILAZIONE MECCANICA per ottenere NORMOCAPNIANORMOCAPNIA

MORTE CEREBRALEMORTE CEREBRALE

Condizione caratterizzata dalla cessazione Condizione caratterizzata dalla cessazione irreversibile delle funzioni del sistema irreversibile delle funzioni del sistema

nervoso centrale che consentono la vitanervoso centrale che consentono la vita

REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTEL’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE

ACCERTAMENTO DI MORTE PER ACCERTAMENTO DI MORTE PER ARRESTO CARDIACOARRESTO CARDIACOPuò essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo Può essere effettuato da un medico con il rilievo grafico continuo

dell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primidell’elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi

CONDIZIONI CHE INDUCONO ALL’ACCERTAMENTO DELLA CONDIZIONI CHE INDUCONO ALL’ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIESOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE

Il medico della struttura sanitaria che crede che sussistano i criteri per Il medico della struttura sanitaria che crede che sussistano i criteri per la morte cerebrale ne deve dare immediata comunicazione alla la morte cerebrale ne deve dare immediata comunicazione alla direzione sanitaria che riunirà una commissione costituita da:direzione sanitaria che riunirà una commissione costituita da:

1.1. Medico specialista in anestesista rianimatoreMedico specialista in anestesista rianimatore2.2. Neurofisiopatologo oNeurologo o Neurochirurgo esperto in Neurofisiopatologo oNeurologo o Neurochirurgo esperto in

elettroencefalografiaelettroencefalografia3.3. Medico legale o in mancanza da un Medico della Direzione Sanitaria o Medico legale o in mancanza da un Medico della Direzione Sanitaria o

da un anatomopatologoda un anatomopatologo

MORTE CEREBRALE: DIAGNOSIMORTE CEREBRALE: DIAGNOSICriteri che devono essere soddisfatti contemporaneamente Criteri che devono essere soddisfatti contemporaneamente

in due occasioni a distanza di almeno 2 ore.in due occasioni a distanza di almeno 2 ore.

1. Il pz NON risponde a stimoli dolorosi (localizzato all’area dei nervi cranici, per non correre il rischio di evocare riflessi spinali)

2. Temperatura corporea > 34°C

3. I livelli plasmatici di Etanolo o Farmaci depressori del SNC sono trascurabili o subterapeutici

4. Sono assenti i seguenti movimenti:

1. Atteggiamento da decorticazione

2. Atteggiamento da decerebrazione

3. Tremori

4. Movimenti spontanei

5. Sono assenti bilateralmente i seguenti riflessi:

1. Pupillare alla luce

2. Corneale

3. Oculovestibolare

4. Oculocefalico

6. EEG isoelettrico alla massima amplificazione (eseguito per 30 minuti consecutivi) non esclude attivita’ tronco cerebrale NO DIAGNOSI DA SOLO

7. TEST DI APNEA

Stato di apnea persistente nonostante la presenza dello stimolo ipercapnico alla ventilazione.

Il pz viene deconnesso dal ventilatore: il test è significativo se non si evidenziano sforzi respiratori spontanei per almeno 3 minuti e la PaCO2 è superiore a 60 mmHg alla fine del test

Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in Il periodo di osservazione dura 6 ore (con 3 controlli, in genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e genere inizio, a 2 ore ed alla fine) per pazienti ADULTI e BAMBINI > 5 ANNI. BAMBINI > 5 ANNI.

12 ore per BAMBINI di età compresa tra 1 e 5 anni.12 ore per BAMBINI di età compresa tra 1 e 5 anni. 24 ore per bambini di età inferiore ad 1 anno (con 24 ore per bambini di età inferiore ad 1 anno (con

obbligatorietà di valutazione di assenza del flusso obbligatorietà di valutazione di assenza del flusso ematico cerebrale).ematico cerebrale).

Dopodichè il paziente viene definitivamente staccato dal Dopodichè il paziente viene definitivamente staccato dal ventilatore e dai monitor ed accompagnato in obitorio o ventilatore e dai monitor ed accompagnato in obitorio o

in Sala Operatoria se deputato all’espianto di organi.in Sala Operatoria se deputato all’espianto di organi.

MORTE CEREBRALE: PERIODO MORTE CEREBRALE: PERIODO DI OSSERVAZIONEDI OSSERVAZIONE