Disturbo di personalità borderline Integrazione con la pratica psicoterapeutica Indicazione clinica...

Disturbo di personalità borderline

Integrazione con la pratica

psicoterapeutica

Indicazione clinica per i farmaci

Risvolti giuridici

Dott. Daniele AracoPsichiatra e PsicoterapeutaRoma, 4 Settembre 2012

Modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. La deviazione si manifesta in 2 o più aree:

Il modello abituale è INFLESSIBILE e PERVASIVO in una varietà di situazioni personali e sociali

Il modello abituale determina DISAGIO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVOIl modello è STABILE e di LUNGA DURATA ed esordisce in ADOLESCENZA o prima età adulta

1)COGNITIVITA’: modi di percepire/interpretare se stessi, gli altri, gli Avvenimenti

2) AFFETTIVITA’: varietà, intensità, labilità, adeguatezza della risposta emotiva

3)FUNZIONAMENTO INTERPERSONALE

4)CONTROLLO degli IMPULSI

Disturbo di Personalita’ secondo il DSM IV TR

Disturbo BORDERLINE di Personalita’

5 o più dei seguenti criteri:1) SFORZI DISPERATI per evitare un reale o immaginario

ABBANDONO2) RELAZIONI INTERPERSONALI INSTABILI, INTENSE, alternanza di

IPERIDEALIZZAZIONE e SVALUTAZIONE3) ALTERAZIONE dell’IDENTITA’: immagine e percezione di SE’

marcatamente e persistentemente instabili4) IMPULSIVITA’ in almeno 2 aree potenzialmente dannose: Spendere,

sesso, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate5) Ricorrenti MINACCE, GESTI, COMPORTAMENTI SUICIDIARI o

automutilanti6) INSTABILITA’ AFFETTIVA dovuta ad una marcata REATTIVITA’

dell’UMORE (episodica intensa disforia, irritabilità, ansia, poche ore)7) SENTIMENTI CRONICI di VUOTO8) RABBIA IMMOTIVATA e INTENSA o difficoltà nel controllarla

(frequenti accessi di ira o scontri fisici)9) IDEAZIONE PARANOIDE, gravi sintomi DISSOCIATIVI

TRANSITORI legati allo stress

Modalità pervasiva di INSTABILITA’ delle 1) RELAZIONI INTERPERSONALI2) IMMAGINE di SE’3) UMORE + MARCATA IMPULSIVITA’ (in età adulta e vari contesti)

Organizzazione Borderline di personalita’ (BPO)(O. Kernberg, J Clarkin, F- Yeomans)

Include:D BorderlineD SchizoideD SchizotipicoD ParanoideD IstrionicoD NarcisisticoD AntisocialeD Dipendente+Sindrome da Narcisismo MalignoIpocondriaIpomania

BPO è definita da 3 caratteristiche psicostrutturali:1) DIFFUSIONE dell’IDENTITA’2) SCISSIONE come MECCANISMO di DIFESA principale3) Mantenimento dell’ESAME di REALTA’

1) DIFFUSIONE dell’IDENTITA’Mancanza di un concetto integrato di Sé e degli altriIl paz fa descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di se e degli

altri e spesso non riesce ad integrare o a divenire cosciente di queste contraddizioni

2) SCISSIONE come MECCANISMO di DIFESA principaleTotale scissione emotiva tra gli stati contraddittori dell’IO vengono

esperite percezioni sia idealizzate che persecutorie degli altri significativi

3) MANTENIMENTO dell’ESAME di REALTA’

Organizzazione Borderline di personalita’ (BPO)(O. Kernberg, J Clarkin, F- Yeomans)

Ambito dell’ORGANIZZAZIONE BORDERLINE di PERSONALITA’ (O. Kernberg, J. Clarkin, F. Yeomans)

DP SCHIZOIDE

CICLOTIMIA DP ISTRIONICO

DP NARCISISTICO

DP BORDERLINESADOMASOCHISMO

DP PARANOIDE

DP ANTISOCIALE

NARCISISMOMALIGNO

estroversointroversoProblemi di INTIMITA’

Parziale infusione di AGGRESSITIVTA’

Infusione di AGGRESSITIVTA’

Marsha M. Linehan

TRATTAMENTO DIALETTICO COMPORTAMENTALE per pazienti BORDER LINE

La dialettica

Qualsiasi teoria della personalità e dei suoi disturbi deve avere come suo fondamento una specifica visione del mondo

Caratteristiche della prospettiva dialettica (e parallelismi con la Gestalt)

1)Principio di interrelazione e totalità

Prospettiva sistemica, le parti hanno senso se messe in relazione al tutto

IDENTITA’ diventa un concetto relazionale perché i confini tra le parti si dimostrano effimeri e transitori e possono esistere ed essere definiti solo in termini di rapporto alla totalità.

E’ la totalità stessa a determinare i confini

2)Principio della polaritàLa realtà non è statica ma contiene in se forze opposte (tesi e antitesi) dalla cui integrazione (sintesi) scaturisce un nuovo sistema di forze contrapposte

La dialettica sottolinea l’importanza della totalità e ne mette in rilievo la complessità: in ogni sistema, per quanto piccolo, c’è sempre una polarità

In ogni disturbo esiste una funzionalità, in ogni distruttività c’è una spinta a ricostruire. C’è una mente saggia, ovvero l’insieme degli aspetti sani che sono sempre presenti in ogni paziente

Ogni individuo è capace di saggezza, di giudizio, di discernimento rispetto alle proprie scelte di vita anche se queste facoltà non sono sempre ovvie o accessibili

Fiducia che ogni paziente ha in se tutto il potenziale necessario al cambiamento e che gli elementi essenziali per la crescita e la trasformazione sono presenti nella situazione attuale


3) il principio del cambiamento continuo: Tesi antitesi e sintesi

Il reale è un costante processo di evoluzione.

La tensione tra forze antitetiche esistenti in qualunque sistema produce il cambiamento. Il nuovo stato successivo a tale cambiamento (la sintesi è esso stesso costituito di polarità opposte l’evoluzione è un processo continuo

Sviluppo dell’individuo: processo di trasformazione lungo l’intero arco della vita, generato dall’opposizione (nel singolo soggetto, nel sistema individuo ambiente, tra la tendenza alla trasformazione e la tendenza alla conservazione, intervallato da temporanei periodi di tregua o stati di equilibrio (R. Kegan, 1982)

Nel corso di terapia dialettica: 1) guidare e incanalare il cambiamento del paziente 2) riconoscere che tale cambiamento produce trasformazioni nel

terapeuta stesso e nel processo terapeutico


In ogni momento esiste un temporaneo equilibrio tra i tentativi del paziente di mantenere lo status quo (evitando il cambiamento) e i suoi continui sforzi diretti alla trasformazione nonostante tutti i vincoli e gli ostacoli imposti dalla sua storia passata e dalla situazione attuale

La transizione al nuovo temporaneo equilibrio è spesso vissuta dal paziente come una dolorosa fase critica

Il terapeuta dialettico aiuta il paz a superare i momenti critici sostenendo contemporaneamente: - il suo bisogno di mantenere lo stato attuale - i suoi sforzi diretti al cambiamento- Sviluppare un autonomia di sè


Lettura della realtà RIGIDA e FISSAVisione delle cose in CATEGORIE ASSOLUTE E POLARIZZATE (o-o) piuttosto che in termini di totalità e di insiemeEs: la più piccola e insignificante colpa commessa da una persona rende impossibile per questi pazienti continuare a considerarla “interamente buona”

IL DISTURBO BORDER-LINE di PERSONALITA’ come FALLIMENTO DIALETTICO

Stile cognitivo rigido che limita fortemente la capacità di concepire qualunque possibilità futura di cambiamento si trovano in uno stato di sofferenza che non potrà mai avere fine.

La “SCISSIONE” del BORDER-LINEI pz BL con comportamenti suicidiari manifestano una CONTINUA OSCILLAZIONE tra opinioni, posizioni e punti di vista assolutamente contraddittori e allo stesso tempo fermamente e rigidamente sostenuti, senza alcuna capacità di compiere un movimento verso la sintesi e la ricomposizione dei contrasti

Le cose, una volta definite, NON POSSONO CAMBIAREQuando si sbaglia, si resta macchiati per sempre dalla colpa

INCAPACITA’ di: - contemplare SIMULTANEAMENTE desideri e tendenze tra loro contrastanti (es. voglio vivere- voglio morire) + - riconoscere l’intrinseca VALIDITA’ di ENTRAMBI

Mancando la sintesi c’è una costante opposizione tra DESIDERI, OPINIONI, TENDENZE e punti di vista contraddittori ma profondamente radicati

La “SCISSIONE” e il “PENSIERO DICOTOMICO”: tendenza del pz BL a rimanere bloccati sulla tesi o sull’antitesi, senza compiere nessun movimento verso la sintesi

La risoluzioni di questi conflitti richiede:1) Riconoscimento e presa di coscienza delle diverse polarità (da

parte del paz)2) Capacità di distanziarsi da esse3) Capacità di considerare la verità, solo apparentemente

paradossale, di entrambe le polarità e allo stesso tempo di nessuna delle due


Indeterminatezza intrinseca incapacità di vivere la propria dimensione relazionale (intima) nei rapporti con gli altri Incapacità di esperire il RAPPORTO DI CONTINUITA’ che lega il momento presente con passato e futuro

Mancando queste esperienze di RELAZIONE e di CONTINUITA’ l’IDENTITA’ personale può essere esperita e definita solo nel contesto di un singolo momento presente e ogni occasione di

interazione con altri diventa esperienza di SOLITUDINE e ISOLAMENTO

DISTURBI del SE’ e dell’IDENTITA’I paz BL hanno spesso SENSAZIONI CONFUSE riguardo alla propria IDENTITA’ esaminano l’AMBIENTE ESTERNO per trarne indicazioni su come essere, cosa pensare, cosa sentire

Il senso di identità del paziente invece di essere stabile, costante e

continuo è VARIABILE ed IMPREVEDIBILE


Alcuni autori ipotizzano un deficit della memoria autobiografica e per i vissuti a forte carica emotivo-affettiva (Lumsdet, 1991, M.Williams 1991)

Esempio: la collera dell’altro, avvenuta in una singola interazione non può essere compensata dal paz BL dalla consapevolezza di avere altre relazioni con persone che non sono arrabbiate con lui ne dalla possibilità di precedenti o successive interazioni nelle quali la stessa persona non ha manifestato o non manifesterà collera.“tu sei arrabbiato con me” diventa una realtà indefinitamente prolungata nel tempo”

La parte finisce per rappresentare il tutto

E’ importante che gli eventi e le relazioni significative della propria vita passata devono essere accessibili alla memoria per poter integrare gli aspetti significativi vissuti nel momento presente


Individuo e ambiente non possono mai essere considerati separatamenteISOLAMENTO; ALIENZAZIONE, SENSAZIONE di essere SOLO o FUORI POSTO rappresentano fallimenti dialettici della polarità io tu edificata dal paziente e mai sintetizzata

ISOLAMENTO e ALIENAZIONE PERSONALE

Anziché trascendere le polarità in una sintesi i BL cercano affannosamente integrazione e appartezneza sopprimendo ogni possibilità di sviluppo dell’identità personale (fatta di tendenze, convinzioni, disposizioni, capacità autonome e desideri)

I BL non comprendono che si può essere un entità individuata e differenziata e allo stesso tempo far parte di un tuttoL’opposizione tra la parte (individuo) e il tutto (ambiente) viene perpetuata


PATOGENESI DEL DIST. BL di PERSONALITA’ nella PROSPETTIVA DIALETTICA

L’alterazione essenziale nel DBL: COMRPOSMISSIONE dei SISTEMI di REGOLAZIONE delle RISPOSTE EMOTIVE

Presupposto: teoria biopsicosociale della personalità

Tale compromissione è dovuta a:

- ANOMALIE BIOLOGICHE COSTITUZIONALI INDIVIDUALI

- DISFUNZIONI del SOTTOSISTEMA AMBIENTALE

- reciproche relazioni tra questi due fattori

Gli AMBIENTI INVALIDANTI possono contribuire alla DISREGOLAZIONE EMOTIVA (circostanze ambientali sfavorevoli che agiscono nell’ infanzia) il bambino non può sviluppare la capacità di scegliere e regolare quantitativamente e qualitativamente le sue risposte emotive agli stimoli ambientali, non impara a tollerare gli stress emotivi, non riesce ad avere la sicurezza che le sue risposte emotive corrispondano ad una corretta interpretazione degli eventi ambientali

1) SFIDUCIA, SVALUTAZIONE, INVALIDAZIONE rispetto alle proprie esperienze emotive

I Paz BL fanno proprie le caratteristiche invalidanti del loro ambiente

2) Marcata tendenza ad APPOGGIARSI agli ALTRI per trarre indicazioni sicure rispetto alle caratteristiche dell’ambiente esterno

3 A) perseguono METE e OBIETTIVI IRREALISTICI CROLLO AUTOSTIMA, ODIO di SE’ in occasione di ogni fallimento

3) IPERSEMPLIFICAZIONE dei problemi della vita

3 B) sono incapaci di perseguire OBIETTIVI con GRADUALITA’ e strategie appropriate fallimento Punizione VERGOGNA = caratteristica reazione BL ad emozioni negative, intense e incontrollabili


I Paz BL sono INDIVIDUI EMOTIVAMENTE VULNERABILI e INCAPACI di CONTROLLO sulla propria SFERA EMOTIVA.

Questi due disturbi hanno origine da una PREDISPOSIZIONE BIOLOGICA esacerbata da circostanze ambientali ed esperienze di vita sfavorevoli

VULNERABILITA’ EMOTIVA

1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni

2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata

3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base


Reagisce prontamente agli stimoli ambientali con bassa soglia.

Si può provocare una reazione emotiva anche con una piccola stimolazione.

Viene colpito molto da eventi e situazioni che lasciano indifferenti la maggior parte degli individui.

Il bambino ipersensibile reagisce con grande emotività anche alla piccola frustrazione.

In età adulta un assenza del terapeuta per un week end provocherà forte reazione emotiva.

Si ha la sensazione di “camminare sulle uova”.


1) ALTA SENSIBILITA’agli stimoli emotigeni2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata


La reazione emotiva allo stimolo ambientale è estrema.

Soggetti drammatici (enneatipo 4?)

Separazioni: precipitano i soggetti nella più cupa angoscia

Lieve imbarazzo profonda umiliazione

Lieve contrattempo causa un insofferenza che può

improvvisamente diventare rabbia furibonda e incontenibile

Piccola Colpa profondissimo senso di vergogna

Lieve apprensione può scatenare un attacco di panico e terrore

paralizzante

innamoramenti a colpo di fulmine

Idealismo

spiritualità



2) NOTEVOLE INTENSITA’ dell’emozione provocata3) LENTO RITORNO allo stato emotivo di base

Le reazioni emotive hanno lunga durata. Di solito le emozioni sono fenomeni brevi (secondi o minuti) ma questa super attivazione emotiva influenza in modo pervasivo una serie di processi cognitivi che poi riattivano gli stati emotivi (circolo vizioso)

l’individuo ha la sensazione che l’emozione abbia una durata indefinita perché una volta comparse sono ripetutamente stimolate.

I paz BL spesso si lamentano di aver bisogno di alcuni giorni per riprendersi dalla seduta





POSSIBILI SPIEGAZIONI di questo LENTO RITORNO:

a) Determinati stati emotivi facilitano il recupero selettivo di ricordi a forte tonalità affettiva la capacità di ricordare è potenziata

b) gli stati emotivi facilitano l’apprendimento di materiale corrispondente alla tonalità affettiva

c) L’affettività influenza le interpretazioni, le fantasie, le percezioni, le associazioni libere, le aspettative, i giudizi del soggetto orientandoli in maniera concorde al tono dell’umore (Bower, 1981)





MODULAZIONE delle RISPOSTE EMOTIVE

Per modulare le risposte emotive il soggetto deve imparare a:

1)Esperire e riconoscere le singole emozioni di base

2) Limitare l’intensità degli stimoli emotivamente

rilevanti (tali da riattivare o stimolare emozioni negative)

3) Inibire le risposte emotive secondarie disfunzionali (controllare e inibire immagini, pensieri, giudizi e aspettative, comportamenti qualitativamente concordi con l’emozione stessa)

Meccanismi di controllo delle emozioni

1) INIBIRE le REAZIONI COMPORTAMENTALI ABNORMIComportamenti disadattativi e inappropriati attuati in risposta a forti stimolazioni emotigena fanno aumentare l’intensità dell’emozione in maniera diretta + provocano altre emozioni indesiderateStrategie coordinate finalizzate a perseguire un obiettivo esterno emozioni positive, riducono lo stress, arginano la vulnerabilità emotiva

3) Controllo dell’attenzione, fondamentale!Spostare l’attenzione su stimoli ambientali piacevoli concentrandosi prevalentemente su di essi ( contribuisce al mantenimento di stati emotivi positivi)

2) Controllare le reazioni fisiologiche alle emozioni

(rilassamento)Respirazione o forzarsi in attività specifiche

MODULAZIONE delle RISPOSTE EMOTIVE

DISCONTROLLO EMOTIVO e COMPORTAMENTI BORDER LINE

comportamenti caratteristici dei border line:

TENTATIVI di MODULARE e GESTRIRE

i propri STATI AFFETTIVI più INTENSI

CONSEGUENTI all’alterazione della REGOLAZIONE EMOTIVA

Gesti suicidiari, minacce di suicidio, atti autolesivi sono molto efficaci nel suscitare risposte ambientali volte al SOSTEGNO, AIUTO elementi di contenimento del disagio (es gesto parasuicidiario per essere ricoverati)

Una componente motivazionale imp dei gesti suicidiari è l’intenzione di sollecitare una risposta da parte dell’ambiente

DISCONTROLLO EMOTIVO e COMPORTAMENTI IMPULSIVI

Gesti suicidiari e altri comportamenti impulsivi disfunzionali:

tentativo disadattativo di superare esperienze e vissuti affettivi profondamente dolorosi, opprimenti e incontrollabili

SUICIDIO: tentativo estremo

OVERDOSE: ipersonnia che ha importanti effetti sulla regolazione della vulnerabilità emotiva

TAGLI e BRUCIATURE i pz riferiscono una piacevole sensazione di sollievo e di liberazione dall’ansia e da molti altri stati emotivi profondamente dolorosi dopo essersi tagliati (Leinbenluft, Gardner, Cowrdry, 1987)

DISCONTROLLO EMOTIVO e DISTURBI dell’IDENTITA’

Nei paz BL invece c’è: imponderabilità, instabilità e labilità emotiva comportamento imprevedibile e incoerenza cognitiva identità instabile

Il pz BL ha una tipica tendenza a INIBIRE le proprie risposte emotive (invalidate dall’ambiente) un senso di TORPORE che viene esperito come SENSO DI VUOTO

Se il soggetto interpreta eventi e circostanze in modo solo sporadicamente corretto non si fida di se stesso e di ciò che sente e pensa ECCESSIVA DIPENDENZA DAGLI ALTRI anche riguardo alle sue opinioni, idee preferenze

Generalmente l’IDENTITA’ si acquisisce attraverso non solo l’auiosservazione ma anche sulla base delle RISPOSTE e REAZIONI degli ALTRI.Per costruire un identità è necessario che le proprie risposte emotive siano coerenti, continue e prevedibili nel tempo.

DISCONTROLLO EMOTIVO e COMPORTAMENTI BORDER LINE

Per allacciare e mantenere relazioni affettivamente significative

serve:

- senso di identità stabile

- poter esprimere le proprie emozioni

- autoregolare le proprie risposte emotive in modo appropriato

- controllare i comportamenti impulsivi

- tollerare ciò che genera disagio (entro certi limiti)tutti elementi che mancano al paz BL

In particolare la sua incapacità a contenere la RABBIA e a limitarne le reazioni manifeste gli preclude la possibilità di mantenere rapporti affettivi stabili

DISCONTROLLO EMOTIVO e DIFFICOLTA’ nelle RELAZIONI INTERPERSONALI

Spesso i partner di paz BL riproducono inconsapevolmente il loro scherma di relazione: di fronte ad espressioni emotive esagerate violente e avversive, il partner tende spesso a rispondere oscillando in maniera incostante tra accettazione e rifiuto dei comportamenti disadattativi (rinforzandoli) perché oil paz ricerca comportamenti sempre più distruttivi.

IPOTESI DI PSICOTERAPIA

Per eliminare le manifestazioni emotive eclatanti, estreme e

disfunzionali è imp creare in terapia un AMBIENTE VALIDANTE, in modo che il paz BL sia sostenuto, aiutato a confrontarsi e incoraggiato.

PREMESSE PER I TERAPEUTI

E’ un processo molto delicato che richiede AL TERAPEUTA:

- NOTEVOLE TOLLERANZA

- CONSIDEREVOLE FLESSIBILITA’

- DISPONIBILITA’ ad esperire egli stesso SOFFERENZA EMOTIVA

- non investire il paz BL con le stesse ASPETTATIVE per gli altri

paz.

- PAZIENZA

Con tempo la disponibilità del terapeuta a provare disagio si esaurisce e il terapeuta può reagire con un ATTEGGIAMENTO ANTITERAPEUTICO: dall’eccessivamente compiacente al punitivo o all’espulsivo dal trattamento

E’ fondamentale che ci si ASTENGA nel modo più assoluto dal COLPEVOLIZZARE IL PAZ BL DEI PROPRI PROBLEMI.

Un atteggiamento colpevolizzante provoca allontanamento emotivo, subdoli vissuti ostili contro di lui, ridotta disponibilità all’aiuto e sostegno e può innescare comportamenti punitivi

PREMESSE PER I TERAPEUTI

La forma più tipica di punizione è la “COLPEVOLIZAZIONE della VITTIMA”: non riuscendo a far fronte alla quotidiana sensazione di inadeguatezza e impotenza che si percepisce di fronte all’intensa sofferenza del paz, il terapeuta raddoppia i suoi sforzi e quando vede che il paz BL non migliora penserà che è il paz stesso causa dei suoi problemi, che non vuole cambiare, ne correggersi e che si oppone alla terapia

PANORAMICA del TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA COMPORTAMENTALE (TDC)

Il terapeuta crea un contesto di VALIDAZIONE (e non di BIASIMO) e in una prima fase identifica i comportamenti “BUONI” e “CATTIVI” e vengono elencati in ordine di importanza

E’ fondamentale che il paziente si impegni (anche solo blandamente) a lavorare sui bersagli comportamentali (altrimenti non inizia il trattamento)

Nella preparazione del setting è importante la CONDIVISIONE degli OBIETTIVI e delle PROCEDURE TERAPEUTICHE:

1) Comportamenti suicidiari e parasuicidiari2) Comportamenti che mettono a rischio il processo terapeutico3) Problemi che impediscono di sviluppare una soddisfacente

qualità di vita4) Migliorare le abilità comportamentali 5) Ridurre i comportamenti relativi allo stress post traumatico6) Incrementare il rispetto di sé

OBIETTIVI SECONDARI

1) Migliorare la modulazione delle emozioni e ridurre la reattività

emotiva

2) Accrescere l’autovalidazione e ridurre l’autoinvalidazione

3) Aumentare la capacità di decidere e giudicare in modo

realistico e ridurre i comportamenti che innescano la crisi

4) Migliorare la capacità di esprimere le emozioni e ridurre le

emozioni negative

5) Aumentare il problem solving attivo e ridurre i comportamenti

di passività

6) Migliorare la capacità di esternate attivamente le emozioni e

le competenze

PANORAMICA del TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA COMPORTAMENTALE (TDC)

1) Psicoterapia individuale ambulatoriale: sedute settimanali (a volte 2 a sett) a volte doppie (90’ o 120’ per i pazienti con difficoltà di apertura e chiusura o se si programma di lavorare su abusi subiti)

MODALITA’ di TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA COMPORTAMENTALE (TDC)

2) SKILL TRAINING: programma strutturato in gruppo per il primo anno di terapia, gruppi molto strutturati, con modalità psicoedutcativa, cadenza settimanale di 2 ore o 2incontri settimanali di 1 ora (una volta si revisionano i compiti a casa e la seconda volta si da il nuovo materiale)

3) TERAPIA DI GRUPPO SUPPORTIVA: per chi vuole dopo aver completato lo skill training: gruppi continui aperti dove i pazienti si impegnano a partecipare per un periodo di tempo definito e rinnovabile

4) CONSULENZA TELEFONICA: è ESSENZIALE perché i pz hanno difficoltà a chiedere aiuto in modo efficace, hanno bisogno di aiuto a tradurre nella vita quotidiana le abilità comportamentali apprese, e perché quelli suicidiari hanno bisogno di maggior supporto

5) INCONTRI DI CONSULENZA SUI CASI PER I TERAPEUTI: trattare i paz BL è enormemente stressante per il terapeuta e molti vanno presto in burn out; altri inconsapevolemte attuano comportamenti iatrogeni.

I paz BL possono esercitare un enorme pressione sui loro terapeuti con la richiesta di alleviare loro la sofferenza immediatamente e i terapeuti possono essere spinti a fare importanti cambiamenti nel trattamento oppure possono irrigidirsi e non cambiarlo nemmeno se potrebbe giovare

MODALITA’ di TRATTAMENTO con la TERAPIA DIALETTICA COMPORTAMENTALE (TDC)

6) TRATTAMENTI AUSILIARI: Farmacoterapia, Day Hspital, counseling, ricovero ospedaliero

T P

T skillTeam DBT

TerapeutaPersonale

SupervisorePersonale

SupervisorePersonale

TerapeutaPersonale

Farmacoterapeuta

Medico

StaffOspedalieroCounselor

STRATEGIE di GESTIONE delle CRISI

I paz BL si trovano spesso in stato di CRISI che riduce la sua capacità di ricorrere alle abilità comportamentali che sta imparando.

L’attivazione emotiva interferisce coi processi cognitivi e diventa per loro difficile non focalizzarsi altro che sulla crisi attuale.

Nel paz in terapia ambulatoriale la responsabilità è affidata al terapeuta personale. Gli altri membri dovrebbero rimandare il paz al suo terapeuta primario assistendolo nella ricerca del contatto se necessario e contemporaneamente aiutare i paz ad applicare le strategie di tolleranza della sofferenza

1) Porre attenzione alle emozioni piuttosto che ai contenuti2) Esplorare il problema attuale: - che è successo dall’ultimo contatto ad ora? - Identificare gli eventi chiave che hanno determinato le emozioni

attuali - riassumere e riformulare il problema3)Concentrarsi sul problem solving - inquadrare possibili soluzioni rispetto alle abilità che il paz sta

apprendendo - predire conseguenze future rispetto ai possibili piani di azione - confrontare idee e comportamenti disadattativi - chiarire e rinforzare le risposte adattative - Identificare i fattori che interferiscono con l’attuare e piani

produttivi4) Fare attenzione alla tolleranza delle emozioni5) Aiutare il paz ad impegnarsi rispetto ad un piano di azione6) Valutare la potenzialità suicidiaria


Esempio: il paz dice “il problema è che voglio uccidermi”T: comunicare empaticamente che i comportamenti suicidiari non sono il problema ma la tentata soluzione al problemaEs. Ok questa è la soluzione al problema, cerchiamo ora di

capire quando ti è venuto per la prima volta il pensiero di ucciderti da quando non ci vediamo. Cosa te lo ha causato?

Identificato l’istante di insorgenza si discute se quell’evento è stato tanto problematico da elicitare l’impulso ad uccidersi

(per alcune persone i pensieri suicidiari sono risposte apprese rispetto ad un evento problematico in cui sono intervenute emozioni o interpretazioni dolorose dello stesso evento)

Gli eventi diventano problemi perché associati a risposte emotive avversive; una soluzione è cambiare la propria risposta emotiva a tale situazione

E’ imp aiutare il paz a comprendere la necessità di tollerare le emozioni negative: “se potessi toglierti il dolore lo farei, ma non posso. E neanche tu puoi farlo del tutto a quanto pare. Mi dispiace per la sofferenza che stai provando, ma per il momento devi tollerarla, Attraversare il dolore è la sola vita di uscita.”


REGOLA delle 24 ore

Serve per gestire le telefonate nel

comportamento suicidiario

Ai paz viene comunicato in fase iniziale che essi sono tenuti a

chiamare il loro terapeuta PRIMA di iniziare un comportamento parasuicidiari, e non dopo.

Una volta che il comportamento parasuicidiario si è verifcato la paziente non è permesso chiamare il terapeuta per le 24 ore successive (a meno che i danni non siano tali da minacciare la sopravvivenza)

L’idea è che il terapeuta sia di maggiore aiuto prima piuttosto che dopo

STRATEGIE di GESTIONE del COMPORTAMENTO SUICIDIARIO


COMPORTAMENTO del TERAPEUTA PRIMARIO quando si è verificato un comportamento parasuicidiario:

1) T non ha contatti con P per le 24 ore successive all’episodio (fatta eccezione per le emergenze mediche). Il comportamento verrà discusso nella seduta successiva

2) T valuta frequenza, intensità e gravità dei comportamenti suicidiari

3) T fa un analisi funzionale del comportamento4) T discute soluzioni alternative o tolleranza5) T presta attenzione alle conseguenze negative del

comportamento suicidiario6) T rinforza risposte non suicidiarie7) T aiuta P a impegnarsi in piani comportamentali non

suicidiari8) T valida la sofferenza di P

COMPORTAMENTO del TERAPEUTA PRIMARIO QUANDO SI STANNO PER VERIFICARE AGITI PARASUICIDIARI DURANTE UN CONTATTO, o SI SONO APPENA VERIFICATI


3) Se è necessario un trattamento medico non di emergenza e P è disposto allena P ad ottenere supporto medico (istruisce P a chiamare e a ricoverarsi e limita le chiamate al report della condizione medica)

2) Se l’EMERGENZA MEDICA esiste, T allerta le persone vicine a P, chiama i servizi di emergenza (Chiama P e rimane in contatto con lui fino all’arrivo dei servizi)

1) T valuta il potenziale rischio di danno organico del comportamento, e si consulta con i servizi di emergenza locali (valuta se P può ottenere assistenza per conto proprio e se ci sono altre persone nelle vicinanze)

COMPORTAMENTO del TERAPEUTA PRIMARIO QUANDO SI STANNO PER VERIFICARE AGITI PARASUICIDIARI DURANTE UN CONTATTO, o SI SONO APPENA VERIFICATI


5) Se è chiaro che un attenzione medica non è necessaria T si attiene alla regola delle 24 ore

4) Se è necessario un trattamento medico non di emergenza e P non è disponibile, T usa le strategie di problem solving (T non accetta un no come risposta, T tratta la paura di P rispetto ad un TSO, T allena P ad interagire col personale medico, T dice ai professionisti che si occupano di trattamenti concomitanti di seguire le normali procedure)

VALUTAZIONE del RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’

Imp avere a memoria i fattori di rischio per poterli recuperare rapidamente senza andarli a rivedere durante una crisi.

Persone che commettono sia S che PS frequentemente comunicano le loro intenzioni in anticipo e a volte in modo molto esplicito

A volte i paz invece ci pensano senza informare il terapeuta va chiesto direttamente se il paz non solleva l’argomento soprattutto se si verificano eventi analoghi a quelli che in passato hanno scatenato PS

Se ci sono considerazione tipo “non posso sopportare questa situazione ancora a lungo” “vorrei essere morto” “credo che gli altri starebbero meglio se io non ci fossi” approfondire

Rischio a breve/ medio termineRischio a lungo termine: la persona appartiene ad un gruppo ad altro rischio S o PS? (paz BL hanno aumentato rischio sia per S che per PS)Sesso femminile: Aumenta rischio PS e diminuisce S)Età: invecchiando aumenta il rischio per S e diminuisce per PS

Se è chiaro che il paz sta considerando il SA o PS spostarsi verso

la VALUTAZIONE dei FATTORI di RISCHIO IMMEDIATO


Informarsi sul METODO che il paz intende usare e se i mezzi sono a disposizione o facilmente ottenibili (es nel caso di overdose di farmaci T dovrebbe informarsi di ogni farmaco di cui P è in possesso)Valutare se ha scritto biglietti di Addio, se ha un piano per isolarsi, se si è cautelato del fatto che altri possano trovarlo e/o intervenire

Imp valutare quanto le altre persone siano raggiungibili dal paziente e quanto lo saranno nei giorni successivi

Se il paz rifiuta di fornire queste informazioni il rischio è alto

Osservare segni di depressione grave, o emergere di attacchi di panico

Se è a telefono, informarsi se il paz ha bevuto alcool o assunto sostanze o farmaci non prescritti, dove si trova durante la telefonata e dove sono le persone della sua rete.

Altri metodi comuni di suicidio in ordine descrescente di

pericolosità

Armi da fuoco o esplosivi

Gettarsi da grandi altezze

Taglio o perforazione di organi vitali

Impiccagione

Affogamento

Avvelenamento

Taglio o perforazione di organi non vitali

Intossicazione (gas)

Assunzione di analgesici e ipnotici


Telefonare al centro antiveleni se si è saputo quantità e tipi di principi attivi assunti (schede)

RIMUOVERE o CONVINCERE IL PAZ A RIMUOVERE STRUMENTI LETALI

Convincerlo a gettare farmaci e droghe e alcool nel wc o consegnarli a qualcun altro

Lame, rasoi, armi da taglio, fiammiferi, veleni gettati in un contenitore per rifiuti fuori dall’abitazione

Armi e munizioni essere chiusi a chiave e consegnata la chiave a qualcun altro

Introdurre sforzo e distanza tra paziente e oggetto (essere creativi!!)

Fornire queste istruzioni come un dato di fatto e comunicare l’aspettativa che il paz le eseguirà


RIMUOVERE o CONVINCERE IL PAZ A RIMUOVERE STRUMENTI LETALI

Al telefono deve dire al paz cosa fare e attendere che elimini gli oggetti pericolosi

A volte i paz entrano in ansia perché l’oggetto pericoloso rappresenta una via di uscita.Convincerlo che potrebbe portare a suicidio accidentale e che in un analisi retrospettiva si potrebbe evidenziare che il paz non aveva realmente deciso di uccidersi (oltretutto li può recuperare in futuro)

Rimuovere gli oggetti pericolosi da al paz più tempo per pensare.

Se il paz non sta collaborando, non focalizzarsi eccessivamente sulla rimozione lo scontro di potere è difficile da vincere


Spesso è utile semplicemente dire al paz empaticamente che non dovrebbe suicidarsi o ferirsi, Se proprio vuole davvero potrà farlo in futuro.

Sostenere che il suicidio non è una buona soluzione: i paz spesso vogliono l’accordo del terapeuta.Non fare osservazioni che implichino che non lo farà mai: il paz potrebbe entrare in sfida e dimostrare che egli è serio. Piuttosto validare la sofferenza emotiva rifiutando di validare il suicidio come soluzione appropriata.

Produrre osservazioni incoraggianti Es “solo perché il tuo matrimonio e la tua famiglia sono una catastrofe non significa che la tua intera vita e il tuo futuro debbano essere catastrofici”

Mantenere il contatto telefonico fino ad accordarsi su un piano di intervento e far intervenire parenti amici familiari

Attivare la procedura per il TSO (evitarlo finchè è possibile)


FATTORI ASSOCIATI a IMMINENTE RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’

INDICI DIRETTI di IMMINENTE RISCHIO S o PS1) Ideazione suicidiaria2) Minacce suicidiarie3) Pianificazione o preparazione del suicidio4) Comportamenti parasuicidiari nell’ultimo anno

INDICI INDIRETTI di IMMINENTE RISCHIO S o PS1) P appartiene alla popolazione a rischio per S o PS2) Recenti ROTTURE o PERDITE di relazioni interpersonali:

cambiamenti ambientali3) Indifferenza o insoddisfazione rispetto alla terapia: fughe

o ricoveri passeggeri4) Attuale DISPERAZIONE, RABBIA o entrambi5) Cure mediche recenti6) Indiretti riferimenti alla propria morte, preparativi rispetto

alla morte7) Bruschi cambiamenti clinici, sia negativi che positivi

CIRCOSTANZE ASSOCIATE A S o PS nelle ORE E GIORNI

SEGUENTI

1) Confusione depressiva, grave ansietà, attacchi di panico,

gravi oscillazioni del tono dell’umore

2) Consumo di alcool

3) Lettere di addio scritte o in preparazione

4) Strumenti (per compiere S o PS) accessibili o facilmente

ottenibili

5) Isolamento

6) Precauzioni rispetto al venire scoperto o interrotto:

menzogne e occultamento circa il quando e il dove

FATTORI ASSOCIATI a IMMINENTE RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’

FATTORI DI RISCHIO SUICIDIARIO o di PARASUICIDIARIETA’ a LUNGO TERMINE

CARATTERISTICHE AMBIENTALI

1) Cambiamenti di vita:

2) Supporto sociale- Lavoro- Parthner

- Famiglia- Contatti interpersonali

3) Modelli

4) Accessibilità strumenti

PARASUICIDIARIETA’

PerditeRelazioni interrotteSeparazioni

AssenteNon sposato > sposatoOstileMeno disonibile

Legato ad altri sogg parasuicidiariPiù elevato se è stata diffusa pubblicamente l’informazione rispetto al suicidio

accessibili

SUICIDIARIETA’

Perdite e luttiDimissioni ospedali psichiatrici (6-12 mesi)Eventi avversi dopo dimissioniAssenteNon sposato > sposato

Scarsi, mancanza fiduciaScarsi, vive solo

Elevata Familiarità x suicidioPiù elevato se è stata diffusa pubblicamente l’informazione rispetto al suicidio

accessibili


CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE

1) Sesso

2) Età

3) Razza


femm> masch

Descresce con l’età

Più frequente tra i non caucasici

SUICIDIARIETA’

Masc> femm

Cresce con l’età

Caucasici > non caucasici


CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE

1) Sesso

2) Età

3) Razza


femm> masch

Descresce con l’età

Più frequente tra i non caucasici

SUICIDIARIETA’

Masc> femm

Cresce con l’età

Caucasici > non caucasici

Date post:	02-May-2015
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