1 DOMANDA DI ABBONAMENTO Documento necessario per l’apertura del conto Idenficazione del cliente Ragione sociale: Cognome/Nome del rappresentante legale: Forma della Società: Codice Fiscale/Parta IVA: Registro del Commercio e delle Società: Codice avità: N. IVA intracomunitario: Indirizzo: CP: CAP: Comune: Paese: Telefono: Cellulare: Fax: E-mail del rappresentante legale*: * Le nofiche inviate a questo indirizzo e-mail si ritengono effeuate validamente ed hanno lo stesso valore giuridico di una leera raccomandata con ricevuta di ritorno. Documen da fornire Visura camerale o domanda di immatricolazione recente o statuto societario inferiore a 3 mesi Coordinate bancarie in cui figurano l’IBAN e il BIC. Corrispondente aggiunvo** (facoltavo) Cognome/Nome: Funzione: Indirizzo: CP: CAP: Comune: Paese: Telefono: Cellulare: Fax: E-mail: ** In caso di più corrisponden andare sul proprio spazio web cliente su www.axxes.eu. o faurazione o consegna o gestore del parco Dichiaro di avere preso conoscenza e di acceare espressamente il Contrao di Servizi ed in parcolare le Condizioni Generali dei Servizi Axxès. Riconosco ad Axxès il dirio di rifiutare la presente domanda per le ragioni previste dalle Condizioni Generali dei Servizi Axxès, come ad esempio insolvibilità notoria, rescissione di un precedente contrao per frode o mancato pagamento. In applicazione della legge n. 78/17 del 6 gennaio 1978, modificata, relava all’informaca, agli archivi e alle libertà, il richiedente è informato che le risposte al quesonario sono obbligatorie per l’esame della Domanda di Abbonamento e che può avere comunicazione delle informazioni che lo riguardano e richiederne la refica presso Axxès – 10/12 Bd Vivier Merle 69393 Lyon cedex 03 - Francia. Firma preceduta obbligatoriamente dall’indicazione manoscria in francese “Lu et approuvé” (Leo e Approvato) Data: Nome del firmatario: Funzione del firmatario: Timbro della società Originale da rispedire firmato PR WEB 1412 www.axxes.eu Axxès SAS au capital de 7 500 000 € / N° de SIRET 482 930 385 00026 / APE 5221Z Sede sociale: Tour Oxygène – 10/12 Bd Vivier Merle – 69003 LYON - FRANCIA Agenzia di riferimento N° cliente Axxès: Riservato Axxès N° contrao Axxès: AXXES LYON Tour Oxygène 10-12 boulevard Vivier Merle 69393 LYON CEDEX 03 FRANCIA +33 (0)4 26 29 75 20 +33 (0)4 26 29 75 22 [email protected]AXXES SAINT-MARTIN-DE CRAU CGAS - RN113 13558 SAINT-MARTIN-DE-CRAU FRANCIA +33 (0)4 26 29 75 60 +33 (0)4 90 47 88 12 [email protected]AXXES SAINT-MICHEL-DE-MAURIENNE Plateforme du Tunnel 73500 MODANE FRANCIA +33 (0)4 26 29 75 70 +33 (0)4 79 20 26 93 [email protected]
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1
DOMANDA DI ABBONAMENTODocumento necessario per l’apertura del conto
Identificazione del clienteRagione sociale:
Cognome/Nome del rappresentante legale:
Forma della Società:
Codice Fiscale/Partita IVA: Registro del Commercio e delle Società:
Codice attività: N. IVA intracomunitario:Indirizzo: CP: CAP: Comune: Paese:
Telefono: Cellulare: Fax:
E-mail del rappresentante legale*:* Le notifiche inviate a questo indirizzo e-mail si ritengono effettuate validamente ed hanno lo stesso valore giuridico di una lettera raccomandata con ricevuta di ritorno.
Documenti da fornire
Visura camerale o domanda di immatricolazione recente o statuto societario inferiore a 3 mesi Coordinate bancarie in cui figurano l’IBAN e il BIC.
Corrispondente aggiuntivo** (facoltativo)
Cognome/Nome: Funzione:
Indirizzo: CP: CAP:
Comune: Paese:
Telefono: Cellulare: Fax:
E-mail:** In caso di più corrispondenti andare sul proprio spazio web cliente su www.axxes.eu.
o fatturazione o consegna o gestore del parco
Dichiaro di avere preso conoscenza e di accettare espressamente il Contratto di Servizi ed in particolare le Condizioni Generali dei Servizi Axxès. Riconosco ad Axxès il diritto di rifiutare la presente domanda per le ragioni previste dalle Condizioni Generali dei Servizi Axxès, come ad esempio insolvibilità notoria, rescissione di un precedente contratto per frode o mancato pagamento.In applicazione della legge n. 78/17 del 6 gennaio 1978, modificata, relativa all’informatica, agli archivi e alle libertà, il richiedente è informato che le risposte al questionario sono obbligatorie per l’esame della Domanda di Abbonamento e che può avere comunicazione delle informazioni che lo riguardano e richiederne la rettifica presso Axxès – 10/12 Bd Vivier Merle 69393 Lyon cedex 03 - Francia.
Firma preceduta obbligatoriamente dall’indicazione manoscritta
in francese “Lu et approuvé” (Letto e Approvato)
Data:
Nome del firmatario:
Funzione del firmatario:
Timbro della società
Originale da rispedire firmato
PR W
EB 1
412
www.axxes.eu
AxxèsSAS au capital de 7 500 000 € / N° de SIRET 482 930 385 00026 / APE 5221Z
Sede sociale: Tour Oxygène – 10/12 Bd Vivier Merle – 69003 LYON - FRANCIA
Selezionare le opzioni a pagamento (solo per le offerte Viaxxès SAT e Viaxxès SAT Manager)❏ Servizio EDP (invio dati pedaggio)❏ Servizio EDI (invio dati pedaggio e invio dati GPS)Per i prezzi delle offerte e delle opzioni riportarsi all’allegato tariffario in vigore.
Spazio cliente
Pedaggio Francia
Pedaggio in Francia,
Spagna, Belgio e Portogallo
Servizio modifica delle caratteristiche
veicolo a distanza
GeolocalizzazioneSelezionare l’offerta più
adattata
Offerta VIAXXÈSDispositivo microonde
X X ❏
X X X ❏Offerta VIAXXÈS SAT
Dispositivo satellitare X X X X ❏Offerta VIAXXÈS SAT Manager
Dispositivo satellitare X X X X X ❏
Scelta delle opzioni a pagamento
Desidero usufruire delle condizioni commerciali particolari (sconti) veicoli pesanti su❏ Tutte le società concessionarie delle autostrade (comprese SAPN, SANEF, APRR)❏ Solo le società concessionarie autostradali sistematiche
Oppure, scelgo una o più società autostradali tra quelle elencate in basso il cui accesso agli sconti è opzionale e a pagamento
Accesso agli sconti* sulla rete francese
Società autostradali francesi
COFIROUTE ❏ Sistematico Alienor (autostrada di Guascogna) ❏ Sistematico
ALIS (consegna locale) ❏ Sistematico ATMB (autostrada e traforo del Monte Bianco) ❏ Sistematico
SAPN (autostrade Parigi-Normandia) ❏ SFTRF (société française du tunnel routier du Fréjus) ❏ Sistematico
SANEF (autostrade del Nord-Est della Francia) ❏ AREA (autostrade Rhône-Alpes) ❏ Sistematico
CCIH (ponti di Tancarville e Normandia) ❏ Sistematico ASF (autostrade del Sud della Francia) ❏ Sistematico
ALIS (A28) ❏ Sistematico
ARCOUR (A19) ❏ Sistematico
* I CCP francesi e spagnoli sono disponibili nello spazio cliente web www.axxes.eu
Accesso agli sconti* sulla rete spagnola Per accedere agli sconti sulle autostrade del gruppo ABERTIS in Spagna è necessario iscrivere i propri veicoli sul sito
www.autopistas.com.Per le altre autostrade della rete spagnola l’iscrizione è automatica.
Identificazione del cliente
Ragione sociale:
Scelta dell’offerta di servizi
ORDINE
DispositivoVeicolo Pesanto
N° Cliente Axxès: N° Contratto Axxès:
PR W
EB 1
412
2www.axxes.eu
Indicare i numeri di targa e le informazioni richieste sui veicoli per i quali si richiedono i dispositivi.Ordine di dispositivi
Dichiaro di avere preso conoscenza e di accettare espressamente il Contratto di Servizi ed in particolare le Condizioni Generali dei Servizi Axxès. Riconosco ad Axxès il diritto di rifiutare la presente domanda per le ragioni previste dalle Condizioni Generali dei Servizi Axxès, come ad esempio insolvibilità notoria, rescissione di un precedente contratto per frode o mancato pagamento.In applicazione della legge n. 78/17 del 6 gennaio 1978, modificata, relativa all’informatica, agli archivi e alle libertà, il richiedente è informato che le risposte al questionario sono obbligatorie per l’esame della Domanda di Abbonamento e che può avere comunicazione delle informazioni che lo riguardano e richiederne la rettifica presso Axxès – 10/12 Bd Vivier Merle 69393 Lyon cedex 03 - FRANCIA.
Firma preceduta obbligatoriamente dall’indicazione manoscritta
in francese “Lu et approuvé” (Letto e Approvato)
Data :
Nome del firmatario:
Funzione del firmatario:
Certificato di immatricolazione (libretto) per ciascun veicolo che si desidera equipaggiare con il teledispositivo.
AxxèsSAS au capital de 7 500 000 € / N° de SIRET 482 930 385 00026 / APE 5221Z
Sede sociale: Tour Oxygène – 10/12 Bd Vivier Merle – 69003 LYON - FRANCIA
Veic
olo
PaeseClasse
emissione EURO**
N. TARGAClasse 3 = 2 assi
Classe 4 = 3 assi e più
(numero totale di assi)
Scelta dell’offerta di servizi
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EB 1
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www.axxes.eu
AUTORIZZAZIONE DI ADDEBITO SEPA
N° Cliente Axxès: N° Contratto Axxès:
La sottoscrizione del present emandato comporta (A) l’autorizzazione a Axxès a richiedere alla banca del debitore l’addebito del suo conto e (B) l’autorizzazione alla banca del debitore di procederea tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Axxès.Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorreredalla data di addebito in conto.
Nome e Primo Nome:
Indirizzo:
Codice postale:
Localiàt:
Paese:
Debitore Creditore
Firma:
Zoma riservata all’uso esclusivo del creditore
Documento da fornire Coordinate bancarie in cui figurano l’IBAN e il BIC.
Il riferimento unico dell’autorizzazione sarà indicato sulla prossima fattura Axxès. Identificativo creditore SEPA: FR05ZZZ503932
IBAN
BIC Pagamento: Ricorrente
A: Il
Modulo da rispedire con le proprie coordinate bancarie all’agenzia commerciale di riferimento
