Dott.ssa Giovanna Gualano giannagualano@libero.it

Autismo • Sindrome comportamentale causata da un

disordine dello sviluppo biologicamente determinato con esordio nei primi tre anni di vita

• Descritto in tutte le popolazioni del mondo • Prevalenza di sesso (M 3-4 vv > F) • Prevalenza della popolazione: 1 ogni 500 • Cause ancora sconosciute Linee guida SINPIA,2011

Aree prevalentemente

compromesse nell’autismo

comunicazione sociale

interazione sociale

reciproca gioco funzionale e simbolico

In termini più semplici e descrittivi, i bambini con autismo:

• hanno compromissioni qualitative del linguaggio anche molto gravi fino a una totale assenza dello stesso

• manifestano incapacità o importanti difficoltà a sviluppare una reciprocità emotiva, sia con gli adulti sia con i coetanei, che si evidenzia attraverso comportamenti, atteggiamenti e modalità comunicative anche non verbali non adeguate all’età, al contesto o allo sviluppo mentale raggiunto

• presentano interessi ristretti, stereotipie e comportamenti ripetitivi.

Tutti questi aspetti possono accompagnarsi anche a ritardo mentale, che si può presentare in forma lieve, moderata o grave.

Esistono quadri atipici di autismo con un

interessamento più disomogeneo delle aree caratteristicamente coinvolte o con sintomi comportamentali meno gravi o variabili, a volte accompagnati da uno sviluppo intellettivo normale.

TRATTAMENTO Interventi NON farmacologici

• Interventi per la comunicazione sociale e l’interazione

• Programmi educativi (TEACCH)

• Programmi intensivi comportamentali (UCLA,EIBI,ABA)

• Terapia cognitivo comportamentale

• Musicoterapia

• Auditory integration training (AIT)

• Comunicazione facilitata

Interventi biomedici e nutrizionali • Diete di eliminazione di caseina e/o glutine

• Integratori alimentari

• Melatonina

• Terapia con ossigeno iperbarico

Interventi farmacologici • Farmaci antipsicotici

• Stimolanti del sistema nervoso centrale

• Antidepressivi (SSRI)

• Chelazione

ABA e trattamento dell’autismo: Raccomandazioni SINPIA 2011

• Tra i programmi intensivi comportamentali il modello più studiato è l’analisi comportamentale applicata (ABA): gli studi sostengono una sua efficacia nel migliorare le abilità intellettive (QI), il linguaggio e i comportamenti adattivi nei bambini con disturbo dello spettro autistico. Le prove a disposizione, anche se non definitive, consentono di consigliare l’utilizzo del modello ABA nel trattamento dei bambini con disturbi dello spettro autistico .

• Gli interventi comportamentali dovrebbero essere presi in considerazione in presenza di un ampio numero di comportamenti specifici di bambini e adolescenti con disturbi dello spettro autistico, con la finalità sia di ridurre la frequenza e la gravità del comportamento specifico sia di incrementare lo sviluppo di capacità adattive.

• Secondo il parere degli esperti, i professionisti dovrebbero essere a conoscenza del fatto che alcuni comportamenti disfunzionali possono essere causati da una sottostante carenza di abilità, per cui rappresentano una strategia del soggetto per far fronte alle proprie difficoltà individuali e all’ambiente.

Cos’è l’ABA?

Applied Behavior Analysis

“L’ABA è la scienza in cui procedure derivate dai principi del comportamento sono applicate

sistematicamente per migliorare comportamenti socialmente importanti ad un

livello significativo e dimostrare sperimentalmente che le procedure utilizzate sono state responsabili del miglioramento del

comportamento” Cooper, Heron, and Heward (1987)

Comportamento • L’attività degli organismi viventi • Comportamento umano è qualsiasi cosa

l’uomo fa, incluso il muoversi e quello che dice, pensa e sente

• Test dell’uomo morto • Esempi

7 caratteristiche dell’ABA • Applicata • Comportamentale • Analitica (può essere dimostrata una relazione

funzionale) • Tecnologica (può essere replicata) • Concettualmente sistematica (le procedure sono

derivate dai principi base del comportamento) • Efficace • Generalizzabile

Approccio Verbal Behavior (VB)

Cos’è il Verbal Behavior? • “B.F.Skinner (1957) propone che il linguaggio sia un

comportamento acquisito che viene appreso e mantenuto dallo stesso tipo di variabili ambientali e principi che controllano i comportamenti non linguistici (rinforzo, controllo dello stimolo,ecc).”

• “Egli definisce il comportamento verbale come un comportamento che è rinforzato attraverso il comportamento di un’ altra persona.”

Cooper, Heron, and Heward (1987) • Comportamento verbale NON è sinonimo di

comportamento vocale • Un soggetto che non è in grado di parlare può avere

un comportamento verbale

Esempi di Verbal Behavior • Bambino che piange • PECS • Linguaggio dei segni • Parole parlate • Scrittura • Stampa • Codice morse • Alzare la mano per richiedere l’attenzione

Quindi… • “L’approccio VB è semplicemente normale ABA

con alcuni aggiustamenti . Questo significa che incorpora tutte le metodologie standard dell’ABA ma adotta in maniera esplicita la cornice interpretativa di Skinner per analizzare le contingenze verbali. In altre parole è una piccola variazione di una metodologia che ha enormi fondamenti empirici.

(Palmer,2005)

Campi di applicazione dell’ABA/VB

• Educazione • Clinica • Management • Economia • Sport • AUTISMO • …

ABA e AUTISMO

INSEGNAMENTO

APPRENDIMENTO

CAMBIAMENTO

Cosa implica un approccio VB?

1. Applicazione di principi di base dell’analisi comportamentale

2. Specifiche tecniche di insegnamento e di procedure derivate dalla letteratura sull’ABA

3. Un’enfasi particolare sull’analisi del comportamento verbale di Skinner

4. Forte attenzione alle operazioni motivative 5. Insegnamento senza errori

Analisi funzionale del linguaggio: gli operanti verbali

PALLA

Tact

Ecoico

Intraverbale

Mand

Trascrizione

testo

• MAND (richiesta) • TACT (etichetta) • ECOICO (imitazione vocale, eco) • INTRAVERBALE (rispondere a delle domande) • TESTO (lettura) • TRASCRIZIONE (dettato) Speaker and Listener

Operazione motivativa • L’approccio VB pone una forte enfasi sulle

Operazioni Motivative: un insieme di condizioni ambientali che modifica il corrente valore di uno stimolo e di conseguenza modifica la corrente frequenza di un comportamento prodotta da quello stimolo in passato

• L’ABA VB rispetto all’ABA classico ricorre ampiamente all’insegnamento in ambiente naturale (NET) dove il bambino è costantemente impegnato in attività per cui è altamente motivato

Insegnamento senza errori • Prevenire gli errori! • Ci sono almeno tre motivi per prevenire gli

errori: -gli errori riducono il tempo disponibile per

imparare -quando avviene un errore è più probabile che si

ripeta -la mancanza di rinforzo può risultare in

risposte emozionali inappropriate (ad es. aggressione, “evitamento”,ecc)

Il rinforzo positivo • Se in una data situazione, una determinata azione è

immediatamente seguita da un rinforzatore positivo , allora aumenta la probabilità che la persona emetta lo stesso comportamento trovandosi nuovamente in una situazione simile.

• Rinforzatore positivo = ricompensa • Esempi • Il principio del rinforzo positivo è studiato

approfonditamente dalla psicologia scientifica dal 1930 e sappiamo che si tratta di una componente estremamente importante dei processi di apprendimento.

Valutare i rinforzatori

• Intervistare persone importanti • Osservare il bambino in una situazione non strutturata, con “libero accesso” • Condurre una valutazione formale dei rinforzatori : gerarchia dei rinforzatori

Gerarchia dei rinforzatori item rifiuti Nessuna

reazione Tentativo di prenderlo

Protesta quando viene tolto

Mostra segni di piacere

Lo prende ancora

biscotto x x

palla x x x

Succo x

Patatine x

trottola x x x x

Panna montata

x x x x

Modellare il pongo

x

item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

trottola

X+ X+ X+ X+ X+ X+ 6/6

biscotto

X X X X X X 0/5

Panna montata

X X X+ X+ X+ X X+ X 4/8

PREFERITI NON-PREFERITI NEUTRALI

TROTTOLA BISCOTTO PATATINE

PANNA MONTATA

Fattori che influenzano l’efficacia di un rinforzo positivo

• Scelta di un comportamento specifico (e non generico) da rinforzare. Esempi …

• Scelta del rinforzatore; cinque categorie parzialmente sovrapponibili:

-di consumo (snack,patatine,caramelle,ecc)

-dinamici (solletico, guardare la tv, andare sull’altalena, saltare sul tappeto elastico, ecc)

-di manipolazione (giocare con il gioco preferito, dipingere,ecc)

- di possesso (avere un oggetto preferito, indossare un abito preferito,sedersi sulla sedia girevole, ecc)

- sociali (attenzione, sorrisi, segni di approvazione, lodi verbali, ecc)

• Deprivazione e saturazione: il periodo prima della sessione di training durante il quale il soggetto non viene a contatto con il rinforzatore è detto deprivazione mentre parliamo di saturazione quando il soggetto viene troppo a contatto con il rinforzatore prima del training.

Deprivazione e saturazione sono definiti Establishing Operations (EO), in quanto:

a) alterano temporaneamente l’efficacia del rinforzo; b) aumentano la frequenza del comportamento rinforzato

attraverso un dato rinforzatore (Michael,1993 ).

• Immediatezza: il rinforzatore deve seguire il comportamento che vogliamo incrementare nel più breve tempo possibile

• Istruzioni : seguire le regole contribuisce ad aumentare l’efficacia di un rinforzatore a lungo termine

• Contingenza: per massimizzare l’efficacia di un programma di rinforzo bisogna accertarsi che i rinforzatori siano contingenti al comportamento che si vuole migliorare, ossia che il comportamento si sia verificato prima della comparsa del rinforzatore

• Rinforzatori naturali : il comportamento ottenuto con il rinforzo dovrà essere mantenuto in ambiente naturale con i rinforzatori naturali.

• Rinforzatori VS Rinforzatori primari secondari (biologici) (acquisiti) • Token economy

Video Rita 1

Schemi di rinforzo • A rapporto fisso /variabile (RF/RV) • A intervallo semplice fisso /variabile (IF/IV) • A intervallo con validità limitata • A durata Rinforzo fisso VS rinforzo variabile Rinforzo intermittente Video Andrea 34

Alcune procedure basate sull’ABA • Pairing (rinforzatori condizionali) • Fading • Prompting (modeling, guida fisica, strutturazione

dell’ambiente) • Shaping • Chaining • Generalizzazione • Procedure di rinforzo Ecc…

Pairing • È una procedura che vi permetterà di associare

voi stessi a dei rinforzatori. Dobbiamo insegnare al bambino che noi porteremo “divertimento” e la consegna di rinforzi.

• Distribuite cose di valore • Controllate i rinforzi • Inizialmente non parlate • Continuate ad introdurre stimoli • Rimuovete giocattoli non desiderati • Cominciate ad accoppiare la voce

Da evitare: • Non scoraggiarsi • Non puntare o toccare i giochi del bambino • Non fare domande sugli oggetti né richieste • Non rinforzare in maniera accidentale comportamenti

problema • Non rimuovere niente che il bambino sta tenendo in

mano o manipolando prima o durante l’accoppiamento • Non chiedere mai al bambino di ripulire lo stimolo • Non dare libero accesso agli oggetti di interesse fuori

dalle sessioni di pairing • Mettete via stimoli non interessanti e ripresentateli dopo

un mese

Prompting • Il prompting consiste nel fornire aiuti al bambino

per favorire il comportamento o la risposta corretta. • L’utilizzo di aiuti velocizza il processo di

apprendimento e riduce la frustrazione • Il prompt va eliminato il più presto possibile tramite

il fading • Diversi tipi di prompt: -verbali -gestuali -basati sull’esempio (modeling) -fisici (guida fisica) -ambientali (strutturazione dell’ambiente)

Fading

La procedura del fading è costituita dal cambiamento graduale di uno stimolo che controlla una risposta, in modo tale che alla fine la risposta compaia in seguito a uno stimolo parzialmente cambiato o completamente nuovo.

Nell’insegnamento senza errori il fading è utilizzato per favorire la risposta indipendente in seguito ad un prompt.

Video Andrea 54 (pianoforte) Schede di pregrafismo

Shaping • È una procedura che viene utilizzata per sviluppare un

comportamento che non fa parte del repertorio di un individuo. Dal momento che il comportamento è assente, non è possibile incrementarne la frequenza aspettando semplicemente che si manifesti per poi rinforzarlo

• Si inizia rinforzando una risposta che compare seppur raramente e che assomiglia, almeno lontanamente, alla risposta finale desiderata

• Quando questa risposta iniziale compare con una frequenza elevata si smette di rinforzarla e si inizia a rinforzare un’approssimazione lievemente più vicina alla risposta finale desiderata e così via dicendo fino a che l’individuo non emette la risposta finale desiderata

• Lo shaping può servire per modellare almeno quattro aspetti del comportamento:

-topografia -quantità (frequenza e durata) -latenza -intensità Esempi … Video Fabio 3

Chaining • È una procedura che permette di insegnare una catena

comportamentale (es. prepararsi un panino, lavarsi i denti)

• Task analysis (analisi del compito) • Tre tipi di concatenamento -presentazione del compito totale -concatenamento retrogrado -concatenamento anterogrado

DATA 1/03/12 2/3/12 3/03/12 4/03/12 5/03/12

Aprire il rubinetto FP FP FP FP FP

Mettere le mani sotto l’acqua

FP FP FP FP FP

Mano sin sotto il dosatore

FP FP FP FP FP

Mano dx premere il dosatore

FP FP FP FP FP

Strofinare le mani FP FP FP FP PP

Sciacquare le mani FP FP PP + +

Chiudere il rubinetto

PP + + + +

Asciugare le mani + + + + +

• Esercitazione in gruppo----video Rita bicicletta

Generalizzazione Generalizzazione dello stimolo

Generalizzazione della risposta

Mantenimento in ambiente naturale

Allenarsi nella situazione bersaglio

Allenarsi con un numero sufficiente di variante di risposta

Portare il comportamento sotto il controllo di rinforzi naturali

Variare le condizioni del training

Variare le risposte

accettabili nel corso del training

Modificare il comportamento delle persone nell’ambiente

naturale

Programmare gli stimoli comuni

Utilizzare programmi di rinforzi intermittente nella situazione di vita abituale

Allenarsi con un numero sufficiente di

varianti dello stimolo

Promuovere l’autocontrollo

Video Andrea 30 (twister) Video Andrea 39 (parte finale)

Componenti principali di un programma VB

• Insegnamento intensivo (ITT)

• Insegnamento in ambiente naturale (NET)

Insegnamento Intensivo (ITT) Che cos’è l’ITT? • Diretto dall’insegnante • Usa rinforzi positivi forti per motivare l’allievo a

rispondere • Le risposte non sono correlate all’argomento

dell’oggetto desiderato (rinforzo) • Utilizza prove di insegnamento discrete

seguendo procedure derivate dalla letteratura ABA

• Tipicamente si svolge a tavolino

Che cosa insegniamo in ITT? • Etichette (tacts) • Intraverbali • Linguaggio recettivo • Imitazione motoria • Performance visive Perché l’ITT? • Alcuni obiettivi richiedono ripetizione per essere

appresi. Questo ambiente permette un insegnamento intensivo mentre si mantiene la motivazione dell’alunno

• Possiamo lavorare per ottenere centinaia di risposte in un breve periodo di tempo

6 variabili dell’insegnamento intensivo

• Insegnamento senza errori • Prompt dal maggiore al minore (most-to-least) • Rinforzo (VR, valore del rinforzo) • Mix and vary • Alternanza di compiti/domande facili e difficili • Fluidità

Video Andrea 30 (Seconda parte) Video Andrea 44 Video Rita 3

Insegnare una nuova abilità in ITT Procedura Teach Transfer: STEP 1) prova iniziale: date l’istruzione e poi date

immediatamente il prompt senza ritardo, un “full prompt”

STEP 2) l’alunno risponde o esegue l’azione correttamente STEP3)Transfer Trial: date di nuovo l’istruzione lasciando

passare due secondi affinché l’alunno risponda in maniera indipendente

STEP 4) l’alunno risponde in maniera indipendente STEP 5) Rinforzate Esempi tramite role-playing

Procedura di test su Teach Transfer: STEP 1) Attuate il Teach Transfer STEP 2) Fate una o due richieste di distrazione STEP 3) Ripresentate l’obiettivo senza fornire prompts Correzione di errori STEP 1) Date l’istruzione e attendete 2sec.per la

risposta STEP 2) l’alunno sbaglia o non risponde STEP 3) ripresentate l’istruzione con un full prompt STEP 4) l’alunno risponde bene STEP 5) Transfer Trial- ridate l’istruzione con un

prompt parziale STEP 6) l’alunno risponde bene Video Rita 4

Insegnamento in ambiente naturale (NET)

Che cos’è il NET? • Insegnamento basato sulla motivazione

dell’alunno • Diretto dall’alunno • Usiamo la motivazione dell’alunno per insegnare Che cosa insegniamo in NET? • Richieste (mand) • Generalizzazione di abilità apprese in ITT • Componenti della conversazione

Perché il NET? • La motivazione è tipicamente più forte in questo

ambiente • Le richieste sono specifiche alla motivazione

dell’alunno • La conversazione tipicamente riguarda argomenti

rinforzanti • È più facile insegnare quando la motivazione è forte • Non viene definito dal luogo in cui si svolge ma dagli

argomenti trattati. Alcune abilità devono essere insegnate a tavolino, tuttavia dovrebbero essere generalizzate in ambiente naturale appena acquisite.

Video Andrea 41,42,45,50 Video Fabio 5

Grazie per l’attenzione!

Dott.ssa Giovanna Gualano giannagualano@libero.it