DOCUMENTO DI PROGRAMMAZIONE E COORDINAMENTO

DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI ANNO 2014

TerritorioBen-essere

IntegrazionePersone

Capillarità

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INDICE 20141. PREMESSA DEL DIRETTORE GENERALE 22. IL PARERE DEI PORTATORI DI INTERESSE 4 2.1 Conferenza dei Sindaci dell’ASL Milano 1 4 2.2 Le Organizzazioni Sindacali 5 2.3 Il giudizio di Cittadinanzattiva 53. NOTA METODOLOGICA 64. POLITICHE DI INTERVENTO AZIENDALI 7 4.1 Semplificazione 7 4.2 Integrazione 9 4.3 Collaborazione con istituzioni e altri enti del territorio 10 4.4 Appropriatezza 10 4.5 Negoziazione sanitaria e socio sanitaria 11 4.6 Comunicazione 12 4.7 Formazione 13 4.8 Progetti Strategici 13 4.8.1 Lo Sportello unico del Welfare 13 4.8.2 EXPO 2015 14 4.8.3 Nuovo polo Legnano (ex Ospedale Legnano) 155. CONTESTO: ANALISI DEMOGRAFICA E ASSORBIMENTO DELLE RISORSE PER LIVELLI DI ASSISTENZA 16 5.1 Analisi della demografia 16 5.2 Assorbimento delle risorse per livelli di assistenza 166. GOVERNO DEL SISTEMA TERRITORIALE E PERCORSI DI PRESA IN CARICO 18 6.1 Il ruolo del Distretto Socio Sanitario 18 6.2 Il Progetto di Assistenza Individuale (PAI) quale strumento di continuità assistenziale 19 6.3 Il budget distrettuale 20 6.4 I Nuclei Operativi di Controllo territoriali 20 6.5 Percorsi di presa in carico delle persone 20 6.5.1 Percorso nascita e salute materno-infantile 20 6.5.2 Bambino adolescente giovane 21 6.5.3 Adulto 24 6.5.4 Il paziente complesso, cronico, fragile 27 6.5.5 Il paziente anziano in struttura residenziale e al domicilio 307. PREVENZIONE, TUTELA E CONTROLLO 31 7.1 L’impresa e il lavoratore 31 7.2 Il consumatore 31 7.3 L’ambiente 32 7.4 La Prevenzione Veterinaria 33 7.5 L’attività di controllo 348. INTERVENTI PER IL MIGLIORAMENTO DELL’EFFICIENZA E DELLA SICUREZZA INTERNA 37 8.1 Integrazione dei processi e ruolo dei Dipartimenti 37 8.2 Il Dipartimento Amministrativo: supporto trasversale alle attività aziendali 37 8.2.1 Sistema aziendale degli acquisti 37 8.2.2 Sistema aziendale del personale 38 8.2.3 Sistema aziendale di gestione finanziaria, amministrativa e contabile 38 8.2.4 Sistema aziendale di gestione dell’area legale 39 8.2.5 Sistema aziendale di gestione del patrimonio 39 8.3 Miglioramento della sicurezza: risk management 39 8.4 I Sistemi Informativi Aziendali a supporto delle attività aziendali ed interaziendali 399. ELENCO ALLEGATI 4110. RIFERIMENTI UTILI 42 10.1 Numero Verde 42 10.2 Sito aziendale 42 10.3 Alcuni Recapiti Aziendali 42 10.4 A chi mi rivolgo per 43 10.5 I miei riferimenti più frequenti 43

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1. PREMESSA DEL DIRETTORE GENERALE

“Dobbiamo diventare il cambiamento che vogliamo vedere” Mahatma Gandhi

È con rinnovato piacere che vi introduco al nuovo Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e Sociosanitari (DPCS 2014). La sua redazione costituisce, all’inizio di ogni anno, un appuntamento programmatico a cui sono chiamate ad ottemperare le ASL per tradurre in operatività concreta le linee di indirizzo delineate da Regione Lombardia attraverso le Regole di Sistema. La sua elaborazione rappresenta anche un’occasione preziosa per monitorare e rendicontare a tutti i nostri portatori di interesse, in modo chiaro e trasparente, quanto è stato realizzato nell’annualità conclusa, per osservarne gli effetti e i risultati conseguiti e per pensare alle azioni di miglioramento possibili.

Valutazione e previsione che, come da consuetudine metodologica condivisa e consolidata in ASL Milano 1, abbiamo voluto affrontare insieme a tutti i portatori di interesse che compartecipano alla costruzione dei percorsi atti a soddisfare le esigenze di ben-essere della cittadinanza, nella consapevolezza di riconoscere, nei cittadini, i protagonisti del nostro agire e nella collaborazione interistituzionale, il comune quadro d’azione.

Ragionare su come tradurre la domanda emersa dal territorio in politiche sanitarie e sociosanitarie perseguibili a livello locale, in virtù della normativa vigente e delle risorse disponibili, ha condotto, inevitabilmente, ad una riflessione sui numerosi fattori che, interagendo, rendono palpitante la complessità sociale attuale: i mutamenti demografici, determinati, da un lato, dall’allungamento della durata media della vita e dall’altro, dai massicci spostamenti di popolazioni; i rinnovamenti tecnologici, necessari per produrre integrazione profonda fra servizi diversi; le trasformazioni ambientali e finanziarie, con l’importante deficit da cui è contaminata l’intera economia. Le interrelazioni, scaturite da questo quadro di cambiamenti, hanno generato un livello di complessità di cui non si era finora avuta esperienza, producendo una situazione definita diffusamente “crisi”.

Mi sono ritrovato, soffermandomi su tali considerazioni, a riflettere sull’origine etimologica del termine crisi: deriva dal verbo greco “krino” che significa separare, cernere e, in senso più lato, discernere, giudicare, valutare. Nell’uso comune ha assunto un’accezione negativa, in quanto il travaglio connesso a tale processo valutativo ha condotto ad uno spostamento semantico verso la polarizzazione interpretativa più preoccupante. Se, però, consideriamo il senso originario del termine, riusciamo a rintracciarne la sfumatura valoriale positiva: un momento di crisi, cioè di riflessione, di valutazione, di discernimento, può infatti trasformarsi nel presupposto necessario per un miglioramento, per una rinascita, per un rifiorire prossimo. Ciò che sopravvive e che mi piace recuperare nell’essenza del vocabolo è l’idea di evoluzione: una situazione di crisi è una condizione suscettibile di mutamento possibile.

La storia della complessità è connessa al concetto di crisi, che l’uomo ha sempre saputo fronteggiare con soluzioni in grado di governarla, anche quando ogni nuovo “gradino” di difficoltà ha generato smarrimento e timore a causa del confronto con forze e modalità operative sconosciute e, soprattutto, quando gli strumenti disponibili non sono sembrati più in grado di fornire risposte adeguate.

La complessità che ora incalza, impetuosa, sprona ogni sistema, aziendale ed istituzionale, ad integrare conoscenze, consenso e azioni, a modificare i processi interni, a ripensare al layout, ad identificare e sviluppare sinergie, ad implementare integrazioni e collaborazioni, ad operare per processi e non per singole azioni, affinché le competenze non parcellizzate consentano, attraverso una logica di sussidiarietà orizzontale e verticale, sia di elevare il livello degli standard qualitativi dei servizi giá erogati, sia di renderli meglio rispondenti alle nuove e molteplici istanze.

Porre la persona al centro permane come cardine necessario per affrontare, con l’ottimismo della volontà e la forza dell’integrazione, il rinnovamento in atto. Significa creare i presupposti per risvegliare le motivazioni aziendali e personali,

“Non multa sed multum”(Non molte parole ma molto significato)

Quintiliano

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valorizzando le competenze e le differenze, professionali ed attitudinali.

Risveglio necessario per superare un immobilismo difensivo a favore di una proattività virtuosa, da perseguire attraverso specifiche attività di formazione e con ricomposizioni organizzative in grado di riequilibrare le risorse disponibili, per il perseguimento della migliore efficacia ed efficienza del sistema.

Significa, al contempo, informare il cittadino affinché la sua autonomia di scelta e d’azione possa estrinsecarsi, condizione che ci corresponsabilizza nel far conoscere e rendere note, in modo completo, adeguato e facilmente comprensibile, le opportunità esistenti per il mantenimento o ripristino dello stato di salute.

Per questi motivi, il DPCS 2014 è stato concepito con una doppia finalità: non solo, come è nella natura propria di questo atto, con l’intento di tradurre in azioni concrete le linee programmatiche regionali delineate nella Deliberazione della Giunta Regionale n. 1185/2013, in modo da orientare nel corso dell’anno l’operatività di ASL Milano 1, ma anche per comunicare ai cittadini e a tutti i portatori di interesse ciò che l’Azienda Sanitaria Locale intende realizzare e sostenere, tenendo conto dei bisogni specifici e delle risorse disponibili per questo territorio.

Per coniugare entrambe le istanze, di programmare e comunicare al contempo, esso è stato semplificato nella forma e nei contenuti; è stato innovato nella struttura, ovvero predisponendo i capitoli in funzione delle esigenze di orientamento del fruitore dei servizi ASL, sia esso impresa o cittadino, affinché nella complessità dello scenario funzionale dell’offerta possano rapidamente essere individuate le opzioni di interesse. In specifici allegati, sono stati più ampiamente sviluppati gli approfondimenti tecnici necessari agli operatori per orientarsi nella propria quotidianità e utili a chiunque avesse interesse ad un maggiore e più corposo dettaglio esplicativo.

Trasmettere e integrare sapere e conoscenze sul sistema ASL: questo è il tratto distintivo con cui abbiamo voluto caratterizzare, attraverso un lessico divulgativo e scevro da tecnicismi, le pagine seguenti, convinti che non si possa prescindere da questo approccio per agevolare la conoscenza e l’accesso dei cittadini al sistema sanitario lombardo; conoscenza ed accesso che abbiamo voluto favorire già a partire dalla lettura dei prossimi capitoli.

Siamo consapevoli che non è un DPCS consueto, per forma e struttura, quello che proponiamo, ma è l’esito dello sforzo congiunto di tutti coloro che, cogliendo il senso di smarrimento di chi ha bisogno di cura, hanno voluto, insieme a noi, armonizzare le operatività dei diversi servizi in modo da delineare un tracciato in cui sia più facile orientarsi. A tutti costoro - sindaci, amministratori locali, assessori, uffici di piano, organizzazioni sindacali, aziende ospedaliere pubbliche e private accreditate, unità d’offerta sociosanitarie, rappresentanti del mondo dell’associazionismo, del volontariato e della cooperazione, medici di medicina generale, pediatri di famiglia, farmacisti, rappresentanti di malati e dei cittadini e, ovviamente, tutti i miei preziosissimi collaboratori - che hanno condiviso e partecipato, con il rigore e la chiarezza di chi si impegna a comunicare per trovare sintesi efficaci e soluzioni praticabili, rivolgo il mio GRAZIE. Ciò che abbiamo scritto vuole essere uno dei tanti passi da compiere per accogliere e attuare il cambiamento a cui siamo sollecitati: è un elaborato semplice, in cui trova espressione un complesso lavoro di ascolto attento e di concreta collaborazione. Lavorare insieme, nell’impegno comune e quotidiano di riconoscere umilmente i limiti del nostro operare per individuare modalità idonee a superarli, è uno dei modi attraverso cui spendersi in prima persona per dare al nostro agire il primato assoluto dell’eticità e al cittadino la dovuta centralità.

Confido che tutti voi, leggendo le pagine che seguono, possiate condividere e riconoscere lo sforzo di una comunità di valorizzare le opportunità sostenibili di sviluppo sociosanitario e di portarle ll’attenzione della collettività.

Rho, 13.02.2014 Il Direttore Generale ASLMilani 1

Giorgio Scivoletto

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2. IL PARERE DEI PORTATORI DI INTERESSE

➔ 2.1 Conferenza dei Sindaci dell’ASL Milano 1 Il Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e Sociosanitari dell’ASL Milano 1 per l’anno 2014 riesce ancora una volta ad essere non scontato:• havolutocomereferentigiudicantinonisoliSindacidelConsigliodiRappresentanzamatuttiiSindacidelterritorioAziendale,

convocati nella forma istituzionale della Conferenza dei Sindaci;• haaccoltoedelaboratol’istanzaavanzatanegliannidioffriredocumentiprogrammatorichiari,esaustiviesintetici;• ha coniugato compiutamente gli indirizzi programmatori regionali, di legislatura e di periodo, con le aspettative e le

determinazioni locali, che con regolarità mensile da ormai 3 anni emergono dalla dialettica istituzionale ASL/Comuni delle Assemblee distrettuali dei Sindaci e dal Consiglio di Rappresentanza.

La Direzione Strategica ha confermato il proprio stile di lavoro consultivo e partecipativo, che in periodi come quello che stiamo vivendo consente di• efficentaresenzatagliarelaquantitàdeiserviziedelleprestazioniaicittadini,• ottimizzaresenzapenalizzarelaqualitàel’appropriatezzadellerisposte.

Si vuole, anzi rilevare che la lettura delle Politiche aziendali integrata dall’analitico allegato del Piano dei Percorsi territoriali di garanzia dei livelli essenziali e di continuità dell’assistenza si ha la vivida sensazione che l’ASL Milano 1 saprà nel 2014 essere ancora più ingaggiata nel modernizzare la rete dei propri servizi, procedendo ad una semplificazione nelle residue ridondanze di accesso, potenziando le eccellenze nell’assistenza dovuta, integrando compiutamente i sistemi di welfare territoriali (sociale, sociosanitario, sanitario), investendo sulla continuità dell’assistenza a danno della segmentazione delle competenze.

Entro un tale orizzonte i Sindaci riconoscono che l’ASL Milano 1 fornisce loro nuove e ancor più solide rassicurazioni in ordine alla promozione, tutela e cura della salute dei propri cittadini: una rassicurazione che scaturisce dalla percezione che il presente Documento di Programmazione non è atto di forma ma sostanziale definizione locale dei principi di solidarietà e di sussidiarietà, come costituzionalmente dettati e regionalmente declinati.

In particolare suscitano interesse di operatività tecnica e di determinazione politico-strategica • loSportelloUnicodelWelfare,dicuisiapprezzalarisolutezzaaziendaleneldarneavviodistrettualegiàdalprimosemestre

dell’anno;• ipercorsiattuatividelFondoSocialeRegionaleedellacabinadiRegiaASL/Ambiti(DGR326/2013),delFondoperleNon

Autosufficienze e delle misure per la disabilità gravissima e grave (DGR 740/2013), del fondo regionale per le sperimentazione di misure innovative (di tipo residenziale, domiciliare, ambulatoriale) per persone fragili (anziani, persone con Alzheimer o demenza, disabili), minori con gravissima disabilità, minori in comunità, persone con problematiche connesse al gioco d’azzardo patologico,

• laprevenzionemedicaeanimale,conciòcherappresenteràEXPOperilnostroterritorio,maancheperilquotidianoimpegnoa semplificare e garantire percorsi certi e di tutela della sicurezza e della salute, tanto per le aziende - frutto di imprenditorialità rispettosa della legge e dell’ambiente - che creano benessere per il territorio quanto per i singoli cittadini e le famiglie che hanno diritto una vita sana in un ambiente e con alimenti garantiti.

Ridonda infine richiamare che la scelta avviata nel corso del 2013 di informare e comunicare con professionalità e trasparenza da parte della Direzione Generale dell’ASL si pone all’interno del Documento di Programmazione per il 2014 quale matrice a garanzia pro-attiva della esigibilità dei diritti di salute dei nostri cittadini.

Non possiamo quindi, soprattutto perché non vogliamo fare diversamente, che esprimere rinnovato e rinvigorito consenso per Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi Sanitari e Sociosanitari dell’ASL Milano 1 - anno 2014 -, in quanto ormai imprescindibile atto di governace dell’integrazione territoriale, per i cittadini e con i cittadini.

Rho, 6.02.2014La Conferenza dei Sindaci dell’ASL Milano 1

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➔ 2.2 Le Organizzazioni SindacaliLe Organizzazioni Sindacali Confederali congiuntamente alle loro categorie dei lavoratori pubblici e dei pensionati e la RSU aziendale, sulla base delle loro osservazioni e dopo approfondito confronto, esprimono un giudizio positivo al Documento di Programmazione e Coordinamento dei servizi Sanitari e Socio Sanitari dell’ASL Milano 1 per l’anno 2014 nella sua complessità.In particolare grande interesse hanno suscitato le sezioni dedicate alle politiche di integrazione (sanitaria, sociosanitaria e sociale), ai percorsi territoriali di garanzia dei livelli essenziali e di continuità dell’assistenza, alle attività di prevenzione medica e animale, alla costituzione dello Sportello Unico del Welfare.Su questi temi sarà necessario, durante tutto il 2014, sviluppare confronti periodici per monitorarne e verificarne la loro concreta attuazione. Analogamente si è convenuto di monitorare l’applicazione delle DGR 740 e 856 per ottemperare al meglio alla loro attuazione su tutto il territorio di competenza dell’ASL.

Con la Direzione Generale si sono sviluppate considerazioni puntuali su servizi e prestazioni, attenzioni ai cittadini e alle famiglie - nel reciproco rispetto dei ruoli –, di cui si trova traccia significativa nella stesura definitiva del Documento e dei relativi allegati, (in modo assai particolare nel Piano dei Percorsi),che costituiranno imprescindibile piattaforma, da cui consegue l’avvio, entro il primo quadrimestre dell’anno, di due tavoli bilaterali specifici di confronto: uno su “welfare e famiglia” ed uno su “EXPO e prevenzione”.Si ha altresì certezza, che ulteriore impulso avranno le corrette relazioni sindacali in ordine a materia di contrattazione e organizzazione del lavoro, come per altro consolidatesi nel corso del 2013.

Da parte delle OO.SS. Confederali e di categoria e dell’RSU Aziendale, si sottolinea l’esigenza di confermare e consolidare nel tempo questo metodo di confronto e di coinvolgimento sulle scelte, sugli obiettivi e sui percorsi contenuti nel Documento di Programmazione e Coordinamento dei servizi Sanitari e Socio Sanitari dell’ASL Milano 1 per il 2014.

Rho, 6.02.2014Le Organizzazioni Sindacali

➔ 2.3 Il giudizio di CittadinanzattivaCittadinanzattiva, Associazione di tutela dei diritti dei cittadini-consumatori e utenti, riconosce nell’ASL Milano1 un’Azienda attenta all’ascolto “attivo” dei bisogni dei cittadini.L’adesione al progetto sperimentale di Audit Civico (consiste in una modalità di valutazione che dà forma concreta alla “centralità” del cittadino, direttamente coinvolto, e al miglioramento delle situazioni locali) in Lombardia per l’anno 2013 testimonia l’importanza che l’Azienda attribuisce a temi quali la partecipazione e la valutazione dei cittadini, in un’ottica di miglioramento dei servizi.L’Asl Milano1 ha inteso “mettersi in gioco” superando l’autoreferenzialità che spesso contraddistingue i servizi sanitari e al contempo ha risposto alla sempre più crescente domanda pubblica di trasparenza e di accountability.Gli ambiti sottoposti al monitoraggio da parte équipe miste formate da cittadini e referenti aziendali, sono stati: Dipendenze e SerT, Assistenza protesica ed integrativa e Assistenza Domiciliare Integrata (ADI).Ne è emerso un quadro generale molto buono all’interno del quale sono state individuate anche buone pratiche “esportabili”, volte alla maggior tutela e cura dei propri cittadini, semplificazione delle procedure, attività di orientamento e consultazione.

Vogliamo, infine, esprimere il nostro positivo giudizio sul Documento di Programmazione per il 2014 per diverse regioni:1. i cui contenuti sono volti a produrre effetti positivi nella vita dei cittadini;2. si coglie l’attenzione al cittadino come drive;3. il documento è redatto in forma chiara e di prossimità, assumendo i connotati dell’ “informazione civica”.

Rho, 12.02.2014 Il Segretario regionale Cittadinanzattiva Lombardia

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3. NOTA METODOLOGICAIl DPCS 2014, in virtù della duplice finalità con cui è stato concepito quest’anno, è stato strutturato secondo i principi di: 1. coinvolgimento, condivisione e inclusività dei portatori di interesse; 2. rilevanza e completezza delle priorità; 3. sostenibilità; 4. accuratezza del dato; 5. comparabilità rispetto gli anni precedenti; 6. chiarezza e semplicità di linguaggio.

Nel capitolo riferito alle politiche di intervento aziendali si delineano vision e mission entro cui ASL Milano 1 intende orientare la propria operatività, che trova espressione di dettaglio e traduzione tecnica nei diversi Allegati.

Dopo la sintetica analisi di contesto e il quadro di assorbimento delle risorse per livello di assistenza, il DPCS pone l’accento sulla governance del territorio.

Le innovative sezioni riferite ai percorsi di presa in carico delle persone sono state sviluppate in sequenza cronologica, per fasi di età del destinatario delle prestazioni, in modo da rendere immediatamente individuabili i percorsi per specifici periodi e condizioni di vita. Ogni paragrafo di questa sezione prevede, diversamente dagli anni precedenti, sia riferimenti relativi all’analisi epidemiologica (in virtù della quale sono state organizzate le risposte appropriate, e che trova una rappresentazione estensiva nello specifico allegato), sia una presentazione degli interventi di promozione alla salute rivolti al peculiare periodo di vita. La prevenzione e la promozione di corretti stili di vita costituisce l’input fondamentale intorno al quale si dipana la globalità degli interventi aziendali.

Il capitolo dedicato alle attività di prevenzione, tutela e controllo che costituiscono compiti propri di un’ASL, in cui si esplicita quanto viene fatto per le diverse categorie di portatori di interesse: l’impresa e il lavoratore, il consumatore, l’ambiente e il complesso di azioni nell’ambito della prevenzione veterinaria.

L’ultima parte è dedicata a illustrare quali interventi ASL Milano 1 intende introdurre per migliorare l’efficienza interna e la sicurezza, con un’attenzione alle attività aziendali trasversali.

Infine, nelle ultime pagine sono stati riportati alcuni riferimenti aziendali utili ad avere informazioni ed accedere alle prestazioni e servizi.

Gli Allegati al DPCS costituiscono parte integrante dello stesso.

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4. POLITICHE DI INTERVENTO AZIENDALIASL Milano 1 esercita il ruolo di garante della salute dei propri cittadini attraverso la programmazione locale ed il confronto con le parti sociali del proprio territorio che trovano evidenza nel Documento di Programmazione e Coordinamento dei Servizi sanitari e socio sanitari (di seguito denominato DPCS 2014).

Le politiche che ASL Milano 1 intende adottare con il DPCS 2014, coerentemente alla mission aziendale di garante della salute del cittadino fruitore e acquirente delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie, si pongono quale obiettivo primario la realizzazione di azioni di sviluppo/consolidamento del sistema organizzativo aziendale, così da rendere il sistema azienda tempestivamente capace di fare fronte a tutte le necessarie caratteristiche di appropriatezza, adeguatezza, efficacia e qualità dei servizi offerti rispetto a bisogni ed attese dei cittadini.

Nel DPCS verranno, pertanto, privilegiate tutte le linee di attività atte a favorire l’integrazione sinergica tra rete di offerta e territorio sia nel settore sanitario che sociosanitario, prevedendosi ambiti progettuali che andranno a migliorare l’assistenza al cittadino nell’ottica di preservare con ogni sforzo organizzativo il bene salute.

Si dovrà, pertanto, migliorare la promozione di processi di ascolto/mediazione all’interno di ASL Milano 1, in particolare con le rappresentanze dei lavoratori, la partecipazione dei cittadini nelle scelte aziendali attraverso il confronto con il Terzo Settore e la condivisione di percorsi con le istituzioni locali, a garanzia della trasparenza dell’amministrazione nei confronti del cittadino utente.

La politica che ASL Milano 1 intende adottare rappresenta, pertanto, lo strumento di governance del sistema sanitario e socio sanitario aziendale atto ad identificare i criteri per andare a definire i processi che contribuiscono al miglioramento dello stato di salute della popolazione nell’abito delle proprie competenze istituzionali, primario obiettivo di ASL Milano 1.

Gli interventi di politica che ASL Milano 1 intende perseguire si qualificano per una forte tensione all’innovazione, quali percorsi di:• semplificazione, trasparenza ed efficienza del funzionamento interno di ASL Milano 1, attraverso la razionalizzazione

dei processi di erogazione dei servizi assicurando appropriatezza ed uniformità e miglioramento continuo dell’efficacia del sistema ASL Milano 1 a tutti i livelli organizzativi;

• integrazione, a tutti i livelli e in tutti i campi;• appropriatezza, per garantire una soddisfazione piena e continua del cittadino utente, fruitore dei servizi erogati direttamente

da ASL Milano 1 o indirettamente dagli Erogatori esterni del nostro territorio attraverso il complesso sistema modulato da ASL Milano 1 per mezzo dello strumento di negoziazione/contrattazione;

• comunicazione efficace a qualsiasi livello interno ed esterno ad ASL Milano 1;• progettazione strategica per il territorio; • formazione continua del proprio personale al fine di promuovere un sempre più elevato livello qualitativo delle prestazioni

erogate ed il perseguimento delle finalità istituzionali di ASL Milano 1.

Tutti questi interventi hanno nel personale del comparto e della dirigenza la propria più determinante energia attuativa, anche entro una corretta, costruttiva e ordinata dialettica con le parti sociali e l’universo dei legittimi portatori di interesse territoriali (locali, provinciali e regionali).

La Direzione con il DPCS si impegna ad orientare l’intera organizzazione di ASL Milano 1, dai Dipartimenti ai singoli Servizi, al pieno raggiungimento degli obiettivi che il DPCS 2014 individua – tanto secondo una linea top down quanto una botton up –implementando attivamente un rapporto positivo e costruttivo con tutti i portatori di interesse del territorio al fine di condividere le strategie e gli obiettivi aziendali, i percorsi necessari a darne realizzazione e il monitoraggio in itinere e finale, per il benessere e la salute del cittadino di questo territorio.Tale impegno comporterà anche una riflessione sull’organizzazione aziendale alla luce di priorità, sollecitazioni e urgenze che sono state indicate da Regione Lombardia e che sono emerse dal territorio; nel corso del 2014 si realizzeranno correttivi e miglioramenti all’attuale Piano di Organizzazione Aziendale per consentire ad ASL Milano 1 di essere una realtà in grado di raggiungere gli obiettivi di salute e benessere dei cittadini descritti in questo DPCS e negli allegati.

➔ 4.1 SemplificazioneASL Milano 1 ha intrapreso da tempo percorsi per raggiungere livelli crescenti di semplificazione nell’erogazione delle prestazioni e nell’organizzazione dei servizi e delle attività aziendali; all’attenzione sull’efficienza si è accompagnato un impegno per garantire l’appropriatezza di quanto offerto ai cittadini, ai consumatori e alle imprese del territorio.I percorsi aziendali di semplificazione:

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• prenderannoavviodalcompletamento della riorganizzazione aziendale avviatasi nel 2013, in termini di efficienza dei processi e impiego ottimale delle risorse (umane, economiche, logistiche).

• considererannoilconfronto con le associazioni dei cittadini, dei malati e delle famiglie, con il Terzo Settore in genere, con le imprese e le loro associazioni di secondo livello e con gli Enti Locali;

• avrannoneiDistretti il luogo di realizzazione e di governance, con particolare impegno a: ◦ attivare lo Sportello unico del Welfare, per semplificare e rendere omogeneo l’accesso alla rete del welfare sociale e

sociosanitario dei cittadini fragili e delle famiglie; ◦ diffondere l’utilizzo dello strumento del Progetto Assistenziale Individuale, per unificare i percorsi di ASL Milano 1 e dei

Comuni di presa in carico della disabilità e della non autosufficienza; ◦ porre a sistema le procedure on line di prescrizione dell’assistenza protesica, del rinnovo dei piani terapeutici e delle

esenzioni per patologie in scadenza, per ridurre i tempi di attesa ed evitare il ricorso non necessario agli sportelli distrettuali; ◦ promuovere la sperimentazione di nuovi punti territoriali di scelta e revoca del medico di medicina generale (anche

presso farmacie e servizi comunali) e di iscrizione alla rete dei pediatri di famiglia dei neonati (presso i presidi ospedalieri di nascita);

◦ incentivare la prescrizione di ausili protesici, l’attivazione di piani terapeutici e sperimentalmente dell’Assistenza Domiciliare Integrata con modalità on line anche da parte del prescrittore (medico di medicina generale);

◦ rendere più agevole il percorso di attivazione delle esenzioni a seguito del riconoscimento di invalidità civile e per quanto riguarda le patologie;

◦ facilitare il processo di prenotazione delle certificazioni medico legali attraverso il call center aziendale;• sarannoincentrativersounacrescente de-burocratizzazione degli obblighi richiesti e/o connessi all’attività imprenditoriale;• garantirannouncontributo,seppursperimentalmentepostosulsolosettoreagroalimentare,allacompetitività delle micro-

imprese del territorio;• porrannoparticolareattenzioneaicompitieallefunzionidicontrollo; nello specifico sarà cura della ASL Milano 1 proporre

ai portatori di interesse insistenti sul proprio territorio azioni finalizzate a semplificare ed integrare tutte le azioni di controllo coinvolgendo nella fase di programmazione i rappresentanti di categorie maggiormente rappresentativi, e coordinandosi con gli altri enti/istituzioni che svolgono funzioni di controllo per ridurre il carico di adempimenti che grava su cittadini e imprese sottoposti alla verifica di più soggetti controllori.

Per raggiungere tali obiettivi è però necessario incrementare, soprattutto dal punto di vista qualitativo, il patrimonio di informazioni e di dati che descrivono le modalità di operare e che indicano la produzione di ASL Milano 1 ed utilizzare gli stessi in modo integrato con i dati epidemiologici.ASL Milano 1 intende rafforzare il lavoro di raccolta, analisi e condivisione dei dati relativi alla propria attività per esercitare pienamente e con un supporto sempre più oggettivo il proprio ruolo programmatorio e di promozione e tutela della salute e del benessere del territorio. Per rendere incisivo il lavoro è importante consolidare - a livello di strategie e scelte operative - alcuni punti chiave:• analisi dei dati; misurare – con taglio qualitativo e/o quantitativo – non significa definire né fare classifiche, ma individuare

indicatori che consentano di prendere in esame e confrontare fra loro interventi, attività e performance;• introduzione di standard di riferimento: lo standard non è concepito come strumento per appiattire le diversità né per

limitare l’iniziativa. Lo standard è pensato come elemento a tutela del’intero sistema per garantire uniformità di prestazione ai cittadini nei diversi territori ed un corretto utilizzo delle risorse;

• approccio per processi: affrontare, analizzare e migliorare i diversi interventi aziendali in una logica trasversale e integrata che metta al centro non le singole azioni ma l’insieme delle stesse in quanto finalizzato al raggiungimento di un risultato preciso a favore del cittadino, dell’impresa o a supporto di ASL Milano 1.

ASL Milano 1 nel corso del 2014 implementerà il Progetto Gestione Operativa intrapreso negli ultimi mesi del 2013. Tale progetto, consiste nella raccolta di dati e nell’analisi di informazioni/processi aziendali così da individuare le eventuali criticità da affrontare e approfondire, da far emergere le potenzialità presenti e da mettere a sistema le soluzioni più performanti. Gli obbiettivi possono essere sintetizzati in:• miglioramentodellivellodiofferta/serviziaicittadini,attraversounaletturadelladomandaedeibisognidelterritorioeuna

successiva verifica della capacità di risposta da parte di ASL Milano 1, anche con una diversa strutturazione dell’offerta attuale;

• miglioramentodeimeccanismiorganizzativiaziendaliconparticolareattenzioneallericadutesullecondizionidilavoro,sullariderterminazione dei carichi di lavoro per un adeguato riequilibrio degli stessi e per una valorizzazione delle competenze del personale dipendente;

• soluzioniperunutilizzomiglioreeappropriatodellerisorse.

La valutazione e il consolidamento nonché l’ampliamento di queste esperienze permetterà la fruizione di servizi amministrativi da parte dei cittadini in sedi distribuite sul territorio in una fascia oraria ampia ed utilizzabile in occasione dei momenti di accesso per altre prestazioni, permettendo nel contempo la riorganizzazione dei servizi di ASL Milano 1 con particolare attenzione alla gestione delle situazioni non ordinarie.

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➔ 4.2 IntegrazioneLe linee di sviluppo dei percorsi di integrazione del sistema sanitario e socio sanitario di ASL Milano 1, come indicate dal programmatore regionale per il 2014, si consolideranno in:• modello a rete per l’assistenza ospedaliera, con costante attenzione a qualità, esiti, innovazione, alte specialità, sub-acuzie;• spostamento dell’asse di cura dall’ospedale al territorio, con attenzione a declinarsi in effettiva capacità di prossimità, presa

in carico e continuità delle cure;• modello “sistemico” per la cronicità, che integri tra loro promozione della salute, prevenzione, cure ospedaliere, cure

territoriali, assistenza sociosanitaria, assistenza sociale, per garantire continuità nell’accesso alla rete dei servizi, nonché integrazione e raccordo tra medici di medicina generale, pediatri di famiglia, operatori territoriali, specialisti, mondo ospedaliero e rete d’offerta sociosanitaria e sociale.

Integrazione sanitario – socio sanitarioI percorsi di integrazione del sistema sanitario e del sistema sociosanitario porranno a sistema quanto avviato nel corso del 2013, consolidandosi entro i principi evolutivi della programmazione regionale in risposta ai bisogni di:• prossimità: con l’avvio sperimentale di sportelli unici per il welfare, nella logica dell’orientamento dei cittadini alla rete sanitaria

e socio sanitaria;• flessibilità: le domande delle persone e delle famiglie, sempre più orientate verso servizi ed interventi di carattere temporaneo,

richiedono capacità di risposta personalizzate e non sempre riconducibili ad una classificazione tradizionale dei servizi oggi normati, anche attraverso la diffusione capillare delle opportunità fornite dalle Deliberazioni della Giunta Regionale (DGR) 740/2013 (disabilità gravissime e gravi, non autosufficienza) e 856/2013 (misure di sollievo, residenzialità leggera e di supporto alla domiciliarietà) e il ricorso sistemico allo strumento della progettazione assistenziale personalizzata;

• presa in carico: le famiglie domandano di essere supportate ed accompagnate in modo integrato nella realizzazione del progetto di vita della persona fragile, con un aiuto che superi le difficoltà di orientamento e scelta del percorso di cura e assistenza più appropriato e abbia un suo baricentro territoriale nel distretto;

• continuità assistenziale: la ricomposizione dei servizi che vanno a costituire il piano di assistenza individuale, con fulcro nel medico di medicina generale e nel passaggio dalla “cura” al “prendersi cura”, anche definito in sede di valutazione multidimensionale e di progettazione personalizzata.

Integrazione Ospedale TerritorioIl consolidamento del sistema di rete ospedaliera, che prevede l’integrazione al livello dei presidi delle Aziende Ospedaliere - tanto all’interno delle singole Aziende Ospedaliere, quanto all’interno della rete delle Aziende Ospedaliere territoriali, fino alla rete degli erogatori di Regione Lombardia - si attuerà con l’integrazione tra diversi livelli di erogazione dei servizi e nella valorizzazione delle diverse vocazioni, competenze e capacità, per assicurare la continuità di cura, sviluppandone i livelli intermedi, riabilitativi e subacuti, promuovendo le dimissioni ospedaliere secondo appropriatezza clinica e sociale.L’attività delle Aziende Ospedaliere del territorio sarà accompagnata dall’attenzione a rispondere in maniera appropriata alla crescente domanda, anche attraverso la costante valutazione di qualità ed esiti delle cure - parte del sistema di finanziamento e accertamento a garanzia e tutela dei cittadini. Lo spostamento dell’asse di cura dall’ospedale al territorio deve realizzarsi attraverso l’effettiva capacità di risposta in prossimità della residenza del cittadino (in particolare se fragile) promuovendo la presa in carico e continuità delle cure. Tale processo sarà: • garantitointerminidistrettuali,qualeprimaforteesperienzadipoloterritorialeingradodigenerareunapropriaoffertaecapacità

di attrazione alternativa all’ospedale e che, insieme all’ospedale, crei il circuito virtuoso della continuità ospedale territorio;• riconoscibileattraverso:

◦ orientamento ed accesso delle persone e delle famiglie ai servizi territoriali; ◦ coordinamento dei servizi territoriali sanitari e socio sanitari; ◦ presenza di servizi (presidi territoriali, poliambulatori, cure intermedie, riabilitazione, consultori, servizi fragilità/ADI, sportelli

unici) di riferimento per la famiglia e l’assistenza ai cronici; ◦ raccordo e sistematizzazione della rete degli operatori accreditati in ambito sanitario (ospedali, ambulatori, cure palliative, cure

intermedie per sub-acuti, psichiatria e neuropsichiatria infantile) e socio sanitario (residenze sanitarie per anziani, residenze sanitarie per disabili, centri diurni integrati, centri diurni per disabili, cure intermedie per post acuti, assistenza domiciliare integrata, cure palliative e hospice)

◦ sperimentazioni della flessibilità e della personalizzazione di interventi.

Integrazione fra Servizi Sociali – Territorio – ASL Milano 1Nel 2014 ASL Milano 1 consoliderà il lavoro condotto nel biennio 2012/2013 per un modello “sistemico” a favore della cronicità, integrando tra loro tutte le fasi del percorso della famiglia e della persona affetta da condizioni croniche (promozione della salute, prevenzione, cure ospedaliere, cure territoriali, assistenza sociosanitaria ecc....) al fine di garantire continuità nell’accesso alla

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rete dei servizi, nonché integrazione e raccordo tra rete comunale (sociale, educativa, occupazionale, del tempo libero), medici di medicina generale, pediatri di famiglia, rete d’offerta sociosanitaria, operatori territoriali, specialisti, mondo ospedaliero.A partire dalla condivisione di una valutazione multidimensionale unica per l’accesso a tutti i servizi territoriali - sanitari, sociosanitari e sociali - deve essere intrapreso un percorso di condivisione di metodologie, di strumenti e di modelli organizzativi per la presa in carico integrata delle cronicità di tipo sanitario/sociosanitario attraverso la costruzione di Progetti Individuali di Assistenza (PAI) che ricompongano la risposta sanitaria, sociosanitaria e sociale e costituiscono prerogativa di ASL, al contrario del Piano di Assistenza Individuale (PI) che invece è di competenza di coloro che svolgono concretamente le attività di assistenza verso il cittadino.Il punto di governo sistemico sarà la “Cabina di Regia” (DGR n. 326/2013) - quale sviluppo del Tavolo ASL/Ambiti secondo le indicazioni del programmatore regionale in ordine al Fondo Sociale Regionale 2013 - che:• vedelapartecipazionedeiComuniattraversogliufficidipianoe/oleaziendesocialiconsortili;• garantiscelaprogrammazione,ilgoverno,ilmonitoraggioelaverificadegliinterventisociosanitariesocialierogatidaASL

Milano 1 e Comuni, singoli o associati nell’ambito delle aree comuni di intervento.La sperimentazione dell’orientamento (fino al 2013 denominato triage) congiunto con gli ambiti distrettuali effettuata nell’anno 2013 ha anticipato quanto sviluppato dalle Deliberazioni di Giunta Regionale 740/2013 (disabilità gravissime e gravi, non autosufficienza) e 856/2013 (misure di sollievo, residenzialità leggera e di supporto alla domiciliarietà) in termini di modello e di metodologia di attuazione.

Pertanto il 2014 ne definirà la messa a sistema anche attraverso gli Sportelli Unici per il Welfare, con l’obiettivo di:• ricomporre strategie locali di programmazione e di intervento;• ricondurre ad una visione unitaria i bisogni della persona e della famiglia con una visione multidimensionale, anche

attraverso equipe pluriprofessionali e strumentazione unica;• spostare l’attenzione della rete dei servizi e dei gestori di interventi sanitari, sociosanitari e sociali, sulla persona e sulla

famiglia;• razionalizzare la spesa complessiva orientandola a favore delle singole persone fragili, delle loro famiglie e dei loro contesti

di vita secondo il principio dell’appropriatezza.

➔ 4.3 Collaborazione con istituzioni e altri enti del territorioASL Milano 1 ha fatto del confronto e della collaborazione con le diverse istituzioni (pubbliche amministrazioni, forze dell’ordine, AA.OO., Provincia, Amministrazione Penitenziaria, Ufficio Scolastico Provinciale, Comuni, CCIAA, Associazioni datoriali, Agenzie di formazione, per il lavoro e per la casa) e con la società civile del territorio a livello singolo o associato (Terzo Settore, associazionismo e cooperazione locale, famiglie organizzate in termini non formalizzati) due elementi fondanti le politiche e le linee di intervento.Pur nella piena consapevolezza dei propri compiti e delle proprie specifiche responsabilità, ASL Milano 1 opera e continuerà ad operare come attore che si muove in un contesto più ampio, ricercando quelle sinergie e valorizzando quei contributi che possono meglio contribuire alla salute e al benessere dei cittadini e del territorio.Nel corso del 2014 in particolare si procederà per:• intensificare il confronto e la collaborazione con gli enti che si occupano di controllo e vigilanza per offrire

un’interlocuzione e un servizio sempre più coordinati a imprese e cittadini;• moltiplicare le azioni congiunte a tutela della sicurezza e della salute dei cittadini, in forza delle positive esperienze

messe in campo nel 2013 in particolare con la Guardia di Finanza e i Nuclei Anti Sofisticazione;• consolidare le strategie territoriali con la Provincia, le Amministrazioni territoriali dello Stato, i Comuni e le Agenzie

territoriali, a garanzia della coerenza della programmazione zonale con i processi di riforma in atto e dell’acquisizione di uno stile programmatorio modellato su imprenditorialità di rete, sostenibilità, conoscenza, risposta efficace al cittadino, capacità di spesa e budget unico di welfare e di cura;

• coinvolgere e valorizzare il mondo del Terzo Settore a partire dal supporto all’operatività del Tavolo di rappresentanza costituito a livello aziendale.

➔ 4.4 AppropriatezzaAl Sistema Sanitario Regionale è richiesto di rispondere ad una domanda crescente sanitaria e sociosanitaria correlata all’andamento demografico della popolazione e all’aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti affetti da patologie croniche. Inoltre, l’evoluzione tecnologica e farmaceutica in sanità comporta un aumento dell’offerta e dei costi per garantire prestazioni diagnostiche e terapeutiche di qualità.

Gli attori del sistema, dal paziente, all’operatore sanitario, allo specialista, ai fornitori, sono chiamati ad uno sforzo che deve essere anzitutto culturale; infatti:• numerosistudidimostranocheinsanitàl’applicazione delle evidenze scientifiche disponibili riduce i costi a fronte di

un miglioramento degli esiti. Ogni scelta sanitaria deve quindi basarsi su criteri stringenti di appropriatezza clinica. ASL

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Milano 1 è impegnata insieme agli specialisti e ai medici di medicina generale a sviluppare percorsi diagnostico terapeutici e assistenziali, coerenti con le linee guida delle società scientifiche per la gestione delle principali cronicità (diabete, ipertensione, scompenso cardiaco, alto rischio cardiovascolare) e di responsabilizzazione del medico di medicina generale e del paziente (mediante attività specifiche di empowerment) al fine di incrementare l’applicazione di procedure e percorsi condivisi e validati.Le strategie terapeutiche che non sono correttamente seguite dal paziente sono fonte, oltre che di una spesa inappropriata, di un aumentato rischio di complicanza;

• altrettantonotoèchesenzalacreazione di indicatori di percorso e di esito monitorati in maniera continuativa - la cui composizione non sia onerosa in termini di assorbimento di risorse di personale e quindi basata su dati correnti, e restituita ai clinici con modalità condivisa e discussa - non sia possibile garantire alcun beneficio al sistema, né mantenere gli standard qualitativi e di appropriatezza nel tempo. Inoltre, la definizione di indicatori individuali consente di attivare processi di audit clinico che permettono di implementare le competenze del singolo clinico, nonché di identificare i soggetti che possono beneficiare di una azione correttiva.

ASL Milano 1, in accordo con quanto definito nelle regole di sistema 2014, è impegnata a promuovere sistemi di monitoraggio, reporting ed audit clinico. Inoltre, Regione Lombardia nel 2014 identifica anche per gli erogatori la necessità di sviluppare percorsi di monitoraggio interno della appropriatezza prescrittiva, con particolare riferimento alle indagini di laboratorio e radiologiche, nonché di endoscopia digestiva e di genetica medica, che entrano nel sistema di finanziamento degli erogatori stessi.

➔ 4.5 Negoziazione sanitaria e socio sanitariaPer il 2014 Regione Lombardia prevede uno standard di 3,7 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie. ASL Milano 1 ha un’offerta di posti letto per acuti di 2,98 posti letto per ogni 1.000 residenti e di 0,49 posti letto di riabilitazione per ogni 1.000 residenti.

ASL Milano 1 ha sviluppato azioni finalizzate alla razionalizzazione ed al consolidamento delle strutture di alta specialità presenti sul territorio, analizzando la rete attuale in termini di:• volumierogati;• efficienza/efficaciadelleprestazioni;• capacitàdirispostaqualificataaibisognidelterritorio.

Sono state confermate le strutture di emodinamica, cardiochirurgia, neurochirurgia e chirurgia vascolare. Viene rafforzato il ruolo di ASL Milano 1 nel processo di valutazione delle performance degli erogatori sia in termini di volumi sia in termini di esiti; il risultato di tale valutazione, insieme all’analisi dei bisogni, rappresenta il fondamento della negoziazione e del monitoraggio periodico.

Riguardo le prestazioni ambulatoriali, lo scorso anno, oltre alle risorse negoziate con i contratti ordinari di esercizio 2013, sono state assegnate ulteriori risorse per un ammontare di 2.350.000 euro al fine di ridurre i tempi di attesa delle prestazioni maggiormente richieste da parte dei cittadini.

Proseguendo su questa impostazione, Regione Lombardia ha previsto che nel 2014 che le ASL assegnino una parte delle risorse negoziabili, sulla base di una programmazione territoriale che tenga conto:• dellaepidemiologiadelterritoriodiriferimento;• deitempidiattesa;• deiprotocollidiappropriatezzaprescrittivaadottatidaglierogatori;• deirisultatidelleattivitàdicontrolloNOC.

Anche per il 2014 vi sarà la possibilità di coinvolgere erogatori accreditati e non già a contratto cui è destinato un importo quantificato a livello regionale in 13 milioni di euro.

La negoziazione definitiva 2014 – per la prima volta – si realizzerà nel corso di incontri trilaterali, che vedranno la partecipazione di Regione Lombardia, ASL ed Erogatore, entro il 30 aprile 2014, e che consentiranno di uniformare i criteri di definizione delle risorse sulla base di evidenze epidemiologiche e di appropriatezza clinica. In tale contesto Regione Lombardia ha sospeso per il 2014 l’accreditamento di nuove unità operative e di nuove strutture.

Il ruolo dell’ASL nel processo di valutazione delle performance ospedaliere, confermato dalle regole del 2014, contribuisce a completare, attraverso un approfondimento di dati a livello locale e riferito alle singole aziende ed ai singoli presidi, la valutazione delle unità d’offerta presenti sul territorio, delle eventuali criticità e degli ambiti di miglioramento. Le azioni di miglioramento potranno anche essere oggetto della negoziazione con gli erogatori nei patti aggiunti ai contratti definitivi 2014 ed orientare le attività degli erogatori anche verso un progressivo recupero della mobilità passiva extra aziendale.

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L’offerta di prestazioni di specialistica ambulatoriale per conto del Sistema Sanitario Regionale è garantita sul territorio di ASL Milano 1, oltre che dalle due Aziende Ospedaliere e dalle due Case di Cura con i relativi poliambulatori interni e periferici, anche da 22 Strutture ambulatoriali private accreditate ed a contratto, da 7 Centri di medicina sportiva accreditati e a contratto, da 81 tra punti ed attività di prelievo ed, infine, da 2 strutture psichiatriche o neuropsichiatriche private accreditate residenziali o semiresidenziali che vanno ad integrare l’offerta delle due Aziende Ospedaliere. Uno dei cardini della rete ambulatoriale è inoltre rappresentato dalla Macroattività Ambulatoriale Complessa ad Alta integrazione di risorse (MAC), istituita nel 2011 ed attivata nel corso del 2012. In un momento in cui le indicazioni nazionali e regionali pongono come obiettivo una diminuzione del numero di posti letto per abitante, lo spostamento del setting assistenziale da ricovero a MAC non rappresenta una diminuzione della qualità dell’assistenza, bensì una modalità più moderna di offerta ambulatoriale altamente strutturata. La MAC offre percorsi ambulatoriali complessi organizzati a pacchetto: in questi percorsi il bisogno diagnostico terapeutico del paziente viene preso in carico in modo complessivo ed articolato, sia in termini di tipologia delle prestazioni sia relativamente alle diverse figure professionali sanitarie coinvolte. Un’altra tipologia assistenziale ambulatoriale è rappresentata dalla Macroattività Chirurgica a Bassa Complessità Operativa ed Assistenziale (BIC o BOCA), attivata in Regione Lombardia a partire dal 2010. anche per le BIC gli Enti Erogatori sono pervenuti alla conversione di posti letto di day surgery in appositi posti tecnici.

Sulla base delle indicazioni di Regione Lombardia, nel 2014 dovrà essere riclassificata l’offerta riabilitativa su diversi livelli di intensità assistenziale al fine di garantire una appropriata risposta ai bisogni dei cittadini. Saranno anche implementate le MAC riabilitative quale strumento per garantire una maggiore e più appropriata risposta, nonché assicurare la continuità del percorso del paziente dal ricovero al domicilio in funzione della gravità e complessità del suo bisogno clinico – assistenziale.

In ambito socio sanitario Regione Lombardia ha posto sempre più attenzione all’esigenze emerse dal territorio relativamente alla necessità di avere servizi più flessibili. Si presterà particolare attenzione alle innovazioni introdotte quali:• possibilità-pergliEntegestoriunici-disottoscrivereununicocontrattodiregoleedibudgetper latotalitàdelleproprie

unità d’offerta anche ubicate in più ASL, e l’eventualità di spostamento dei budget tra le diverse unità d’offerta compreso lo spostamento dei budget da unità d’offerta accreditate ed a contratto ad un’altra accreditata e non a contratto;

• introduzionedelleUnitàdiOffertadelleCureIntermediedaIDRgenerale-geriatrici,specialisticiedimantenimento;• possibilitàdinuovecontrattualizzazioninell’areadelladisabilità(RSD,CSS,CDD)edegliHospice;• applicazionedellenuoveregolesulriconoscimentoeconomicodellegiornatediassenza,diprogrammazione,diricovero;• nuovemodalitàdirendicontazioneemonitoraggiodelleprogettualitàavoucher.

In particolar modo il 2014 vedrà l’impegno di ASL Milano 1 nell’accompagnare gli enti gestori a rispondere in maniera sempre più flessibile ai nuovi bisogni espressi dalle persone e dalle famiglie fragili relativamente alle misure previste dai nuovi orientamenti regionali.

➔ 4.6 ComunicazioneFavorire il dialogo fra i diversi sistemi, intra ed extra aziendali, è lo scopo della comunicazione.Aprirsi al cambiamento, essere flessibili, culturalmente curiosi, pronti a cogliere le innovazioni e a sperimentare nuovi percorsi di senso e di scrittura è lo stimolo, pronunciato nelle Regole 2014, che ASL Milano 1 intende accogliere e realizzare affinché l’ampio patrimonio informativo, funzionale a mantenere e guadagnare salute, possa raggiungere i diversi target di destinatari.Giornali, social media, sito web, house organ, call center sono strumenti preferiti da categorie diverse di persone e l’uso di ciascuno di questi canali verrà confermato ed implementato per raggiungere, in modo sia mirato che diffuso, il maggior numero di cittadini e stakeholder.

Nel 2014 ASL Milano 1 continuerà ad offrire aggiornamenti alla popolazione e ad agire per contribuire a delineare un sistema aziendale, interistituzionale e territoriale, sempre più caratterizzato da prospettive di integrazione fra saperi, forme espressive, linguaggi e media: tutto ciò che di positivo gli uffici dediti alla comunicazione sono riusciti e riusciranno a trasmettere è infatti e necessariamente, il risultato dell’azione di tutte le componenti aziendali.Pertanto, attraverso la distinzione funzionale e di competenze fra Ufficio Relazioni con il Pubblico ed Ufficio Comunicazione Istituzionale e Relazioni con la stampa, verrà:• garantita,alivelloaziendale,lamassima sinergia operativa per assicurare al territorio l’informazione chiara e costante

sui cambiamenti che sopraggiungeranno in virtù della prevista riforma del sistema sanitario, affinché i cittadini possano essere opportunamente accompagnati ed orientati nel recepimento delle novità;

• datoulterioreimpulsoall’utilizzodellapagina facebook già attiva, con programmazione coordinata delle news;• verràrinnovatoilsitoeproceduralizzata,attraversospecificaattivitàdiformazione,lapubblicazionedinotiziesullahome page

e sui diversi strumenti in uso; • redattoetrimestralmentepubblicatounmagazine aziendale, attraverso cui promuovere la cultura della salute, illustrare le

molteplici attività sviluppate nei servizi, indicare gli interventi e le iniziative di prevenzione e quelle finalizzate alla riduzione dei

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danni alla salute e, globalmente, aumentare la conoscenza e la consapevolezza dei vantaggi generati dalla acquisizione di corretti stili di vita;

• estesa – verso la cittadinanza – l’attività di informazione e prenotazione di prestazioni offerte a tutti i Comuni del territorio tramite numero verde gratuito e assicurata l’attività di ascolto, con la raccolta di segnalazioni e suggerimenti per un miglioramento continuo dell’erogazione di servizi e per il rafforzamento di buone prassi;

• proseguitalarealizzazione di iniziative informative ed educative rivolte alla cittadinanza in contesti non istituzionali, in modo da promuovere salute attraverso eventi collettivi, a valenza anche socializzante, quali, ad esempio, “l’Asl in Piazza” e “la Marcia della salute”;

• garantitol’istitutodellatrasparenza amministrativa;• implementatal’attivitàdiinformazionesullemisuredisemplificazioneall’accessoaiservizipericittadinieleimprese.

La declinazione operativa e di dettaglio delle direttrici sopra esposte verrà esplicitata, con la necessaria dovizia, nel Piano di Comunicazione Aziendale che ASL Milano 1 produrrà – come da indicazioni di Regione Lombardia entro il 17 marzo 2014.

➔ 4.7 FormazioneASL Milano 1 intende perseguire un approccio alla formazione finalizzato a consentire • lanecessariadiffusionediprocedureemetodologieinnovative;• lacondivisioneformativadeitemistrategiciaffrontatialivelloregionale,conparticolareattenzionea ◦ attività di controllo, ◦ continuità assistenziale, domiciliarietà, valutazione multidimensionale e progetto assistenziale, ◦ appropriatezza e budget distrettuale, ◦ cronicità e rapporto tra ospedale e territorio, ◦ adeguamenti normativi, ◦ programmi integrati di promozione di stili di vita favorevoli alla salute;• larazionalizzazioneefficentantedellaspesainambitoformativoinosservanzaalledisposizionidiprincipiodicoordinamento

della finanza pubblica;• laprelazionediiniziativeformativeditiporesidenzialeattuateancheconmetodologieabassoimpattoeconomico;• losviluppodicapacitàdiattrazionedifondidasponsorizzazioniprivate,nelrispettodellanormativasullesponsorizzazioni;• la realizzazionedieventi formativiche favoriscono l’impiegodellenuove tecnologie (come la formazioneadistanza)e lo

scambio di know-how a livello aziendale unitamente all’apprendimento on the job;• l’intensificazione dei contatti e del confronto con esperienze virtuose private e pubbliche (in particolare con le Aziende

Sanitarie del territorio e con quelle limitrofe si valuterà la possibilità di costruire percorsi formativi interaziendali, di rendere fruibili reciprocamente le iniziative nonché di condividere i formatori più esperti con la valorizzazione delle professionalità presenti in ciascuna Azienda).

Al fine di valutare in termini di efficacia ed efficienza l’attività formativa, sarà ulteriormente sviluppato il modello di rilevazione e valutazione della ricaduta formativa.

➔ 4.8 Progetti Strategici ➔ 4.8.1 Lo Sportello unico del Welfare

ASL Milano 1 con lo sportello unico del welfare intende avviare nel 2014 un percorso pluriennale che condurrà: • all‘attivazionediunamodalitàdiaccompagnamento delle famiglie e di presa in carico della persona con cronicità -

non autosufficiente e/o disabile - attraverso l’uso di uno strumento unico ed unitario di valutazione del bisogno sociale e sociosanitario, la predisposizione di un progetto individualizzato di assistenza entro un continuum sociale/sociosanitario (che tenga conto sia delle prestazioni erogate dai servizi sociali che di quelle erogate dai servizi sanitari);

• allastrutturazione di punti unici di accesso alle prestazioni e ai servizi di welfare sociale e sociosanitario (inizialmente almeno uno per ciascuno dei 7 ambiti distrettuali), che agevolino, unifichino e semplifichino l’informazione e l’accesso ai servizi sociali e socio sanitari per la famiglia.

L’obiettivo è multiplo:• analisiintegrata,coordinata,congiuntaeunicadelladomanda;• accessibilitàsemplificata,integrataeunificataaiservizisocialiesociosanitaridelterritorio;• superamento dell’attuale frammentazione e sovrapposizione dei servizi e delle prestazioni e ricomposizione dei percorsi di cura;• omogeneitànell’accesso;• usoappropriatoecoordinatodeiservizipubblicieprivati;• rispostepronte,tecnicamenteappropriate,facilmenteaccessibili,multidisciplinari;• costruzionediprogrammiepianidiassistenzaaforteintegrazionewelfaristica;• definizionedipercorsiassistenzialialternativialricoveroospedaliero;

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• miglioramentodellaqualitàedell’organizzazionedeiserviziconsultorialieperlefragilità;• integrazioneconimedicidimedicinageneraleedipediatridifamiglia,conlastrutturazionedipercorsiassistenzialicondivisi

e l’attivazione di una funzione di consultazione finalizzata a migliorare la qualità delle cure alle persone e alle famiglie;• analisideipercorsiconcreazionediindicatoridiassorbimentodirisorseediefficienza;• attuazioneegaranziadeiLivelliEssenzialidiAssistenza(LEA),ancheinintegrazioneconlapianificazionezonale.

Il processo implementativo si definisce in tre momenti:• ridefinizione organizzativa e funzionale della rete aziendale dei consultori e delle fragilità (strutturando inizialmente

almeno uno Sportello unico per distretto) in termini di luogo matriciale di integrazione effettiva, con al centro non la caratterizzazione di bisogno o fragilità ma la persona e il contesto familiare entro cui quel bisogno e quella fragilità vengono vissute;

• articolazione di uno Sportello distrettuale di servizi e prestazioni multi-level, orientato vocazionalmente e prioritariamente alla organizzazione, gestione e produzione di prestazioni finalizzate - entro i contesti di vita ed entro le relazioni familiari - alla promozione della salute e della genitorialità, alla prevenzione, al sostegno e accompagnamento dei genitori separati, alla promozione dell’autonomia e della qualità della vita della persona fragile, al supporto del care giver;

• sviluppo di una rete distrettuale compiuta di Sportelli unici multidisciplinari, interdisciplinari ed innovativi per la famiglia, attuando un’effettiva integrazione tra prestazioni consultoriali – in definitivo superamento del costrutto ambulatoriale ginecologico-ostetrico – e il case management multidisciplinare per la fragilità (non autosufficienza e la disabilità).

La fase preparatoria allo start up del processo implementativo 2014 vedrà: • il consolidamento dell’utilizzo da parte di tutti gli operatori sociali degli ambiti distrettuali e delle Equipe di Valutazione

Multidimensionale di ASL Milano 1 di un unico strumento di valutazione – avviatosi con la sperimentazione del triage (ora denominato orientamento) - che integri la componente sociale con quella sociosanitaria, su una popolazione caratterizzata da fragilità grave/gravissima;

• lapredisposizionediundatabasedeisoggetti incarico integratocon idatabasedisponibili inASLMilano1chevalorizzil’assistenza complessiva e le relative risorse assorbite;

• l’implementazionediunmodelloorganizzativoperl’accessoelapresaincaricodellepersonechenecessitanodiassistenzadomiciliare, tramite la strutturazione di un progetto individualizzato di assistenza che integri interventi sociali con interventi sociosanitari e sanitari;

• l’avvioentroilprimosemestreinognidistrettodiunprocessodiriorganizzazionedeiServiziFragilità,degliSportelliADIedegli Uffici Protesi, al fine di rendere disponibile al cittadino e agli stackeholder territoriali (pubblici e privati) un luogo unitario di case e care management, anche in integrazione e intesa con i Medici di Medicina Generale e i Pediatri di Famiglia.

➔ 4.8.2 EXPO 2015 EXPO 2015 costituisce evento catalizzatore territoriale delle attenzioni di mission aziendale per il biennio 2014/2015, tant’è che le attività di promozione e preparazione alla manifestazione hanno già coinvolto la popolazione e parte significativa del mondo imprenditoriale. Il contributo che ASL Milano 1 garantirà adeguando in progress la propria organizzazione sarà finalizzato a:• consentire un corretto ed adeguato svolgimento di EXPO (attività di prevenzione e controllo a tutela di lavoratori, cittadini

e imprese), con attenzione anche alla sostenibilità e alla piena accessibilità alla manifestazione (attività di disabily manager);• promuovere corretti stili di vita e di alimentazione nella direzione tracciata dal tema di EXPO “Nutrire il Pianeta, Energia

per la Vita”, anche realizzando edizioni multilingue e personalizzate di guide illustrate per mamme e volumetti interattivi illustrati per bimbi da 0 a 3 anni sul tema della sana alimentazione, degli aspetti relazionali e psicologici ad essa collegati.

L’incremento delle attività di controllo per EXPO 2015Per quanto riguarda le azioni di controllo in capo a ASL Milano 1, l’evento EXPO costituisce la priorità per l’attività programmata nel 2014, con una declinazione operativa che riguarda i diversi settori:• Impresa e Lavoratore: l’attività di vigilanza è particolarmente complessa, non solo per il numero e le caratteristiche dei

cantieri per la realizzazione del sito e delle altre opere, ma anche per l’impegno necessario a garantire sia il coordinamento con gli altri Enti coinvolti e con le Parti sociali. In particolare sarà ulteriormente rafforzato il coordinamento con ASL Milano, già avviato nel 2013, che prevede:

◦ la definizione di criteri omogenei in tema di programmazione e metodologia degli interventi; ◦ la condivisione del calendario sopralluoghi; ◦ l’organizzazione di sopralluoghi congiunti; ◦ la valutazione congiunta degli esiti dell’attività e la definizione delle eventuali azioni correttive da intraprendere.

Per favorire il coordinamento, anche nel 2014, si organizzeranno momenti di confronto oltre che eventi formativi rivolti ai tecnici della prevenzione dei “Servizi Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro” e “Impiantistica” delle due ASL, con l’obiettivo di uniformare le modalità operative e i criteri di valutazione. Analogamente, ASL Milano e ASL Milano 1 attueranno interventi di vigilanza congiunta e coordinata con la Direzione Territoriale del Lavoro di Milano. In specifico, sarà predisposto un calendario

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unificato dei sopralluoghi e saranno attivati gli opportuni flussi informativi per predisporre periodiche rendicontazioni sugli esiti degli interventi effettuati da ciascuno dei tre Enti.

L’attività di vigilanza sarà così integrata e rafforzata dal costante confronto con tutti i soggetti coinvolti. In questo ambito si collocano gli incontri convocati dalla ASL nella fase precedente all’apertura del singolo cantiere a cui partecipano figure diverse (committente, coordinatore, imprese affidatarie ed esecutrici) e la partecipazione ad iniziative in capo ad altri Enti, come la condivisione di obiettivi e contenuti del protocollo d’intesa Inail Direzione Regionale Lombardia - CPT Milano, Monza Brianza – ESEM – CASSA EDILE relativo alla formazione nei cantieri EXPO.

• Tutela del consumatore: è previsto un incremento delle attività di controllo in tema di sicurezza alimentare già nella fase preliminare, finalizzata alla realizzazione dell’evento. In tale ottica, secondo successive indicazioni regionali al riguardo, si prevede la necessità di interventi “straordinari” di coordinamento tra i vari attori coinvolti (come ad esempio Ente Fiera, Comitato Expo, Ministero della Salute, Prefettura, altre ASL, Amministrazioni locali).

Dieta e AlzheimerLa dieta è un fattore di rischio riconosciuto per molte patologie cronico degenerative. Le revisioni sistematiche di letteratura stimano che circa l’80% delle patologie croniche sono causate da dalla dieta intesa come esposizione a non corretti stili di vita. La dieta mediterranea per molti anni è stata considerata un pattern a basso rischio per le patologie oncologiche e per le patologie cardiovascolari e le raccomandazioni dietetiche, specialmente per le patologie cardiovascolari, nelle coorti a rischio aumentato, sono diventate parte integrante dei programmi di prevenzione sia primaria sia secondaria. Al contrario, le patologie neurologiche degenerative, a causa dei meccanismi patogenetici molto specifici, non sono state oggetto di ricerca specifica sulla loro associazione con la dieta per molti anni.Sulla base di attività di studio già svolte sul territorio di Bollate e in considerazione del fatto che EXPO 2015 vuole sviluppare i temi legati alla alimentazione, poiché questa è uno dei principali fattori che determina lo stato di salute della popolazione, nel corso del 2014 la ASL, in integrazione con il reparto di Neurologia dell’AO Salvini, intende promuovere uno studio pilota per contattare tutti i soggetti appartenenti alla coorte originaria di Bollate e proporre un nuovo questionario alimentare e una scala per la valutazione delle funzioni cognitive, tramite intervista telefonica da parte di personale addestrato. Questo permetterà di approfondire gli obiettivi dello studio sulla coorte bollatese in termini di associazione tra i disturbi cognitivi e dieta al fine di pianificare programmi di intervento in popolazione in quanto, a fronte di un impegno sulle patologie cardiovascolari e oncologiche, si sviluppi un impegno parallelo per la prevenzione delle patologie degenerative del sistema nervoso centrale, fermo restando il fatto che allo stato attuale non è presente una strategia terapeutica efficiente che possa essere proposta a questi pazienti e tantomeno alla popolazione asintomatica.

Dieta e Salute Il Centro di prevenzione e cura dell’aterosclerosi dell’A.O. G. Salvini, in collaborazione con ASL Milano 1, intende aderire alle iniziative in cantiere per l’Expo 2015 con un progetto educativo/informativo indirizzato ai partecipanti/visitatori, incentrato sulle tematiche della prevenzione cardiovascolare mediante l’adozione di stili di vita salutari e di una sana alimentazione, che recuperi anche i cibi e le tradizioni del territorio. Il progetto, in linea con gli argomenti che costituiscono il core di Expo “Nutrire il pianeta: energia per la vita” e che combaciano perfettamente con le attività del Centro, intende coinvolgere gli operatori che hanno sinora operato in ambito di prevenzione cardiovascolare sia in Azienda Ospedaliera G. Salvini sia in ASL Milano1.

➔ 4.8.3 Nuovo polo Legnano (ex Ospedale Legnano)Con il programma straordinario di riordino sedi ASL Milano 1, finalizzato alla razionalizzazione e valorizzazione del Patrimonio nonché alla riduzione dei costi di gestione, ASL Milano 1 ha avviato un progetto di ristrutturazione e riqualificazione del vecchio Ospedale dell’A.O. di Legnano, Via Candiani, 2 da adibire a nuova sede – servizi ed uffici –. La finalità di tale progetto è il recupero dell’area che ricomprende i fabbricati “storici” del vecchio ospedale di Legnano, in via Candiani n.2 e destinata ad attività Socio Sanitarie ed Ospedaliere. Con tale progetto ASL Milano 1 ha il vantaggio di avviare l’accentramento in una unica sede delle proprie attività istituzionali che attualmente trovano dislocazione frammentata sul territorio. Conseguentemente il primo risultato che si perseguirà con la realizzazione del progetto, sarà il miglioramento e la centralizzazione dei servizi socio-sanitari attraverso la creazione di un polo centrale di riferimento, garantendo in tale modo una forma di continuità nella erogazione di servizi.Contestualmente l’attesa è rivolta ad ottenere risparmi nei costi sostenuti per la gestione immobiliare e una riqualificazione ambientale di un’area oggi dismessa.Per questo progetto ASL Milano 1 ha ottenuto da Regione Lombardia l’assegnazione di un finanziamento di € 4.000.000, come risulta nell’allegato A parte integrante e sostanziale della DGR del 5.12.2013, n. X/1017, nell’ambito del “Programma straordinario di riordino delle sedi ASL finalizzato alla razionalizzazione e valorizzazione del patrimonio nonché alla riduzione dei costi di gestione”.

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5. CONTESTO: ANALISI DEMOGRAFICA E ASSORBIMENTO DELLE RISORSE PER LIVELLI DI ASSISTENZA

➔ 5.1 Analisi della demografiaLa ASL Milano 1 è divisa in 7 Distretti e 73 Comuni. Il confronto dei principali indici demografici tra distretti, rispetto alla Lombardia e all’Italia mostra una sostanziale omogeneità. L’analisi dello stato di salute della popolazione (che comprende oltre alla popolazione residente, anche la stima dei principali indicatori demografici), nell’ottica dell’open data (adempimento della pubblica amministrazione secondo la normativa sulla trasparenza e secondo la normativa specifica emanata dall’Unione Europea) è disponibile sulla piattaforma di interrogazione – aggiornata con tutti i dati disponibili – a cui si rimanda per approfondimenti: http://atlanteonline.ASLmi1.mi.it/.

La popolazione totale della ASL Milano 1 nell’ultimo decennio è passata da meno di 900.000 abitanti a 926.000 nel 2012. Analizzando i principali indicatori demografici, desumibili dalla popolazione residente estratta dalle statistiche prodotte da ISTAT, ASL Milano 1 si caratterizza per un saldo naturale positivo, in quanto nell’ultimo quinquennio si evidenzia un incremento di circa 16.000 residenti.È possibile osservare una diminuzione della popolazione complessiva tra 2011 e 2012. Ciò è un fenomeno atteso e già descritto, ascrivibile al censimento 2011 che esclude dalla popolazione gli individui non presenti e non rispondenti per non reperibilità da parte del personale dedicato al censimento. La lettura dell’andamento temporale evidenzia un incremento delle classi di età al di sopra dei 65 anni, con il conseguente progressivo incremento di tutti gli indicatori correlati.Le principali eterogeneità tra distretti in termini demografici sono relativi alla densità abitativa e all’indice di vecchiaia. Il Distretto più densamente abitato è quello di Garbagnate Milanese, seguito da Legnano e da quello di Rho: pertanto, i Distretti con la densità abitativa maggiore sono quelli a nord, limitrofi ad ASL Milano e lungo le principali vie di comunicazione che attraversano la ASL Milano 1. Il Distretto di Legnano registra un indice di vecchiaia superiore agli altri. L’eterogeneità spaziale demografica per distretto è sostanzialmente in linea con i valori di riferimento della Lombardia. La popolazione immigrata è rappresentata nel 2012 dal 7% del totale della popolazione, vedendo un modesto ma costante aumento nel tempo (era circa il 5% nel 2007).

Figura 1: dettaglio a livello comunale della Tabella 1: presenza di popolazione straniera per distretto presenza di popolazione immigrata

Distretto % Popolazione Straniera

Totale Popolazione Straniera

Garbagnate Milanese 7,3% 13730

Rho 5,9% 9906

Corsico 7,4% 8486

Legnano 7,3% 13371

Castano Primo 7,1% 4950

Magenta 7,1% 8870

Abbiategrasso 6,6% 5210

Totale 7,0% 64523 Le differenze a livello distrettuale sono lievi, come evidenziato nella tabella 1. Più importante è invece la variabilità a livello comunale, come mostrato nella rappresentazione cartografica in Figura 1.

➔ 5.2 Assorbimento delle risorse per livelli di assistenzaIl finanziamento del Servizio Sanitario Regionale (SSR) messo a disposizione dal legislatore regionale per l’esercizio 2014, nonostante la situazione economica contingente, risulta essere superiore rispetto ai precedenti esercizi (+1,48%). Complessivamente sono disponibili 17.675 milioni di euro per il 2014 a fonte di un fondo stanziato nel 2013 di 17.395: di questi il 43,5% è destinato alla assistenza ospedaliera, il 5,5% alla prevenzione e il 51% all’assistenza distrettuale.A livello di singola azienda sanitaria, i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) vengono rappresentati attraverso il modello ministeriale denominato “LA”. I dati rappresentati nel modello sono riferiti ai costi rilevati in occasione della predisposizione dei bilanci di esercizio. I dati esposti rappresentano la situazione della Gestione Sanitaria ed Assi.

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Il grafico ad istogrammi rappresenta, in valori percentuali, le risorse dedicate dall’ASL Milano 1 alle tre macro aree d’intervento della prevenzione, dell’assistenza distrettuale e dell’assistenza ospedaliera dall’anno 2009 al 2013.

Figura 2 - Sintesi modello "LA"

Va considerato che il Patto della Salute 2010 – 2012 prevede, per i tre macro livelli essenziali di assistenza, le seguenti percentuali di spesa:• 5%Prevenzione(5,5%daregoleRegioneLombardia2014);• 51%Assistenzadistrettuale;• 44%Assistenzaospedaliera(43,5%daregoleRegioneLombardia2014).

L’andamento dei costi mostrato dal grafico ad istogrammi rivela un trend in sostanziale incremento per quanto riguarda l’assorbimento di risorse riferito all’area dell’assistenza distrettuale. Ciò va principalmente attribuito alle politiche regionali degli ultimi anni che si sono rivolte soprattutto l’appropriatezza dei ricoveri ed un diverso approccio nelle cure attraverso nuovi modelli di clinical governance (vedi la macroattività ambulatoriale complessa MAC ed i posti tecnici per subacuti confluiti nei LEA distrettuali). Il maggior incremento dell’attività distrettuale, per le ragioni sopra esposte, si ripercuote principalmente sui costi per l’assistenza ospedaliera, il cui andamento mostra una lieve, ma costante riduzione nel corso degli ultimi anni.Relativamente all’attività di prevenzione, dopo un triennio in lieve calo, si registra una inversione di tendenza, attestandosi a circa il 4%, contro una previsione regionale pari al 5,5% dei costi complessivi.

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CITTADINO “SANO” E AZIENDEinquadramento nel SSN (scelta e revoca)

prevenzionepromozione della salute

ORIENTINGcittadino “sano”

paziente fragile/complessoazienda

GESTIONE DEL PAZIENTEFRAGILE/COMPLESSO,

PRIMA E DOPO L’OSPEDALEPER I BISOGNI SANITARI E SOCIO SANITARI

ADI, protesica, continuità-assistenziale,dimissioni protette, altro

DISTRETTO SOCIO

SANITARIO

6. GOVERNO DEL SISTEMA TERRITORIALE E PERCORSI DI PRESA IN CARICOPartendo dal presupposto che le competenze cliniche professionali e il livello di cure garantito dal Sistema Sanitario Regionale siano buone, è altrettanto evidente che la sequenza di singoli episodi di cura non coordinati non produce di per sé buona cura e non garantisce lo sviluppo di servizi armonici e integrati che tutelino il cittadino e la sua famiglia nelle diverse età della vita e, in particolare, nei difficili momenti di passaggio tra l’una e l’altra. Analogamente, per il singolo utente, la qualità della singola prestazione non garantisce continuità della cura e unitarietà del percorso. Occorre interrogarsi in quanti luoghi e tempi diversi i cittadini siano impegnati per ottenere un percorso assistenziale unitario e, di conseguenza, occorre ridisegnare percorsi di fruizione per processi.Pertanto, l’oggetto di lavoro del Distretto è il processo assistenziale complessivo della rete dei servizi. Lo sviluppo di una prospettiva di processo e percorso integrato assistenziale dipende dalla cultura stessa aziendale e dalla presenza di coerenti meccanismi organizzativi. Un’organizzazione per processi permette sia di evidenziare le interdipendenze cliniche e organizzative sul singolo paziente e il suo nucleo famigliare, sia di rileggere le modalità di fruizione dei servizi da parte dei cittadini: ASL Milano 1, attraverso la sua organizzazione dipartimentale e distrettuale, è impegnata a disegnare configurazioni organizzative efficaci e a leggere i percorsi di cura nell’ottica dell’integrazione tra servizi, strutture, e tra le diverse fasi della vita.

➔ 6.1 Il ruolo del Distretto Socio SanitarioIl Distretto Socio Sanitario è l’area “produttiva” di ASL Milano 1, nel senso che in esso trovano attuazione le indicazioni operative coerenti con gli obiettivi strategici e fornite dai Dipartimenti Aziendali, che si traducono nell’erogazione dei servizi alla persona previsti dai livelli di assistenza.ASL Milano 1 è impegnata, sostenuta anche dalle indicazioni della DGR 1185/2013, in una progressiva evoluzione del modello organizzativo che, superando l’approccio dell’erogazione delle singole prestazioni, si concentra sull’organizzazione dei percorsi di cura multi professionali e interaziendali in una logica d’integrazione effettiva, finalizzata all’appropriatezza e alla continuità assistenziale. Nei sette Distretti, i cui Comuni capofila sono: Garbagnate Milanese, Rho, Corsico, Legnano, Castano Primo, Magenta e Abbiategrasso, ciascun Distretto assicura:• accoglienzaeorientamentodelcittadino(sportellooaccoglienzatelefonica);• promozionedellasaluteecollaborazioneallecampagnediscreeningoncologico;• profilassimalattieinfettive,vaccinazioniecertificazioni;• continuitàAssistenzialeH/24(exguardiamedica);• integrazioneospedale territorio (PercorsiDiagnosticoTerapeuticiconcordati tramediciepediatridiassistenzaprimariae

specialisti ospedalieri; presa in carico e follow up di pazienti cronici);• dimissioniprotettedeipazientifragili;• assistenzadomiciliareintegrata;• assistenzaprotesicaintegrativaefarmaceutica;• sceltaerevocadelmedico/pediatra,esenzioni,cureall’estero,trasportisanitari;• accertamentodell’invaliditàcivile;• attivitàconsultorialeperlafamiglia;• presaincaricodelladisabilità;• tuteladeicittadinifragili.

Figura 3

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Le Regole di Sistema 2014 definiscono come prioritario lo spostamento progressivo dell’asse di cura dall’ospedale al territorio, così da garantire la continuità di cura, con diversi livelli d’intensità assistenziale, ai pazienti cronici e indica come fondamentale il processo di riorganizzazione della medicina territoriale in Aggregazioni Funzionali Territoriali mono professionali, tra pari, fondate su condivisione di obiettivi e strumenti, e Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP), caratterizzate dal coordinamento di professionalità sanitarie e sociali, tenendo conto delle risorse disponibili e del contestuale processo di riordino della rete ospedaliera.Nel 2014 sarà avviato il confronto tra i servizi e i professionisti del sistema, finalizzato a sviluppare modelli di integrazione che riuniscano nello stesso luogo fisico le funzioni distrettuali e di UCCP, garantendo le prestazioni di base, comprese le cure primarie, la valutazione multidimensionale del bisogno, l’orientamento delle persone verso i diversi nodi della rete, che diventino possibili Presidi Territoriali di riferimento.

Il distretto, inoltre, è continuamente impegnato nell’individuazione delle aree di semplificazione volte a diminuire il carico amministrativo per il cittadino e a ridurre i tempi di attesa per la fruizione dei servizi: ciò può essere realizzato attraverso:• unrafforzamentodeisistemiinformativi(promuovendoun’organizzazionecheimplementilafasedibackoffice);• unarazionalizzazioneereingegnerizzazionedeiprocessi;• unaformazioneespecializzazionedeglioperatori.

Nel contempo deve essere assicurata la prossimità e l’accoglienza dell’utente attraverso un’ottimale distribuzione ei punti di accesso capaci di fornire risposte coordinate, diversificate e integrate.

➔ 6.2 Il Progetto di Assistenza Individuale (PAI) quale strumento di continuità assistenzialeIl Progetto di Assistenza Individuale (PAI), la cui definizione d’intesa con gli Ambiti distrettuali è sperimentalmente avvenuta su impulso delle DDGR 740/2013 e 856/2013, sarà lo strumento di rete e di integrazione, che accompagna la persona attraverso i diversi servizi, costruendo una rete integrata di servizi sanitari, socio-sanitari e sociali attraverso un pacchetto di interventi (di tipo domiciliare, semiresidenziale o residenziale) a beneficio del cittadino. Il PAI è il principale strumento di:• personalizzazione dei servizi erogati al cittadino;• garanzia della continuità della cura;• governo delle risorse dedicate al cittadino fragile, nella logica di efficentamento, ottimizzazione e budget di cura in ordine

al fine della strutturazione di un percorso di cura.L’elaborazione del PAI ha inizio sin dal primo momento di contatto tra il cittadino fragile, la sua famiglia ed i servizi territoriali. Esso deriva dalla valutazione di aspetti sanitari e dalla ricognizione di bisogni assistenziali, personali, familiari e di socializzazione. Per effettuare la valutazione di questi diversi aspetti e giungere all’individuazione degli obiettivi specifici da perseguire, il PAI è supportato da strumenti di valutazione multidisciplinari, ed è predisposto da un’équipe multi professionale. Ciò che lo caratterizza è la condivisione del progetto con il diretto interessato e la sua famiglia e la sua dinamicità nel tempo. Si intende diffonderne l’utilizzo identificando tutte le aree di attività nelle quali risulta funzionale alla presa in carico del paziente per evitare disagi, duplicazioni, inefficienze dell’ assistenza (es. dimissione protetta, subacuti, riabilitazione, psichiatria).Sarà uno degli strumenti determinanti l’implementazione dello Sportello Unico di accesso al welfare.

➔ 6.3 Il budget distrettuale Nel 2014, proseguendo l’esperienza avviata negli anni precedenti, sarà posto a sistema lo strumento del “budget distrettuale” per la programmazione e il monitoraggio delle prestazioni erogate, dei costi medi sostenuti, delle performance di risultato e degli obiettivi raggiunti.Ciascun Distretto rafforzerà il proprio livello di responsabilizzazione su azioni governabili territorialmente, relative alle linee di attività con ricaduta diretta sulla salute dei cittadini e delle famiglie, contribuendo al raggiungimento di obiettivi aziendali di tipo quantitativo e qualitativo.Per ogni attività sarà definito un indicatore misurabile costruito tenendo conto del dato storico di riferimento, del contesto in cui il distretto opera, del costo medio paziente sostenuto nel 2013 e della differenza tra il costo medio ASL Milano 1, ed infine è stata definita la percentuale di miglioramento da attuare.Lo strumento del budget distrettuale garantirà il sistema aziendale: • suappropriatezzaesostenibilitàeconomicadeiservizierogati,quali: ◦ promozione della prescrizione dei farmaci a brevetto scaduto; ◦ valutazione del costo medio e del numero dei pazienti che usufruiscono di assistenza protesica maggiore; ◦ definizione del costo medio e dei volumi di erogazione di protesica minore e assistenza dietetica; ◦ l’utilizzo appropriato degli ausili per l’automonitoraggio della glicemia a favore dei pazienti diabetici; ◦ valutazione ed emissione dei voucher dell’assistenza domiciliare integrata.

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• suimplementazionediattivitàagaranziadi: ◦ raggiungimento delle coperture vaccinali;

◦ raggiungimento di adesioni performanti per lo screening del cancro della mammella e del colon retto; ◦ processo di dimissione protetta per agevolare il rientro a domicilio in sicurezza di pazienti fragili; ◦ integrazione con i servizi sociali comunali nell’ attività di valutazione multidimensionale; ◦ attività consultoriale di presa in carico di persone oggetto di abuso;

Quanto descritto dà conto dell’eterogeneità e complessità della attività distrettuale, della molteplicità degli attori coinvolti e dell’approccio integrato realizzato per fornire risposte appropriate ai bisogni delle persone.L’attività descritta comporta un costante rapporto con prescrittori specialisti ospedalieri, con i medici e pediatri di assistenza primaria, con i pazienti, le farmacie e i fornitori, attuando in maniera concreta la presa in carico appropriata del paziente cronico al domicilio. Nel 2014 proseguirà la responsabilizzazione e l’orientamento dell’attività dei distretti attraverso il consolidamento del processo di budget distrettuale. In particolare saranno sviluppate azioni per:• perfezionare strumenti e contenuti del budget di distretto;• definire - per ciascun fattore governabile dal distretto - un costomedio aziendale, lo scostamento tra il costo medio

distrettuale e il costo medio aziendale, l’obiettivo di miglioramento;• individuareazioniche,nelrispettodelledifferenzeterritoriali,tendanoarendere omogenee modalità e costi di erogazione

delle diverse attività;• definireemonitorareanchele risorse di personale mediamente assorbite a livello di ciascun distretto per area di governo.

➔ 6.4 I Nuclei Operativi di Controllo territorialiASL Milano 1 nel corso del 2013 ha intrapreso un percorso per definire in modo strutturato le attività di controllo da garantire sul territorio. Pertanto, sull’esempio dei Nuclei Operativi di Controllo (NOC) che operano negli ospedali e le strutture ambulatoriali del Sistema Sanitario Regionale, nel 2013 sono stati identificati e formati operatori per valutare la tempestività e qualità dei diversi servizi territoriali erogati nonché il grado di soddisfazione degli utenti. Le aree di valutazione e verifica attivate nel 2013 si confermano anche per il 2014 come segue:• medici di medicina generale - pediatri di famiglia: accessibilità, tempi di attesa, sedi, carta dei servizi;• servizi domiciliari: ossigeno terapia a lungo termine, ventiloterapia, nutrizione artificiale domiciliare, protesica;• fornitori: magazzino protesi, ortopedie;• forniture ambulatoriali: apparecchi per la ventilo terapia notturna, assistenza protesica minore.

Nel corso del 2014, inoltre, l’attività dei NOC territoriali sarà orientata a valutare l’aderenza, da parte dei medici di medicina generale, alle raccomandazioni contenute nei percorsi diagnostico terapeutici (PDTA) aziendali condivisi e riferiti alle principali patologie croniche (diabete, ipertensione, scompenso cardiaco, patologie respiratorie croniche, insufficienza renale e dolore cronico) anche in termini di appropriato utilizzo delle terapie farmacologiche e, a seguito dell’aggiornamento dei PDTA già definiti e delle raccomandazioni che verranno emesse dai competenti uffici regionali, nonché da una prima elaborazione di raccomandazioni riferite all’appropriato utilizzo degli esami di laboratorio, su ulteriori argomenti: endoscopia digestiva, diagnostica per immagini e esami di laboratorio.La organizzazione dei NOC territoriali potrà prevedere anche, sulla base di specifiche esigenze e sulla base della necessità di specializzare più gruppi di lavoro, la costituzione di gruppi di lavoro interdistrettuali.

➔ 6.5 Percorsi di presa in carico delle persone Nel Distretto trovano attuazione le indicazioni operative coerenti con gli obiettivi strategici e fornite dai Dipartimenti Aziendali, che si traducono nell’erogazione dei servizi alla persona previsti dai livelli di assistenza lungo le seguenti direttrici:• percorsonascitaesalutematernoinfantile;• percorsobambino,adolescente,giovane;• percorsoadulto;• percorsopazientecomplesso,cronico,fragile;• percorsoanzianoinstruttura.

➔ 6.5.1 Percorso nascita e salute materno-infantileLa nascita di un figlio è un evento importante nella vita di una famiglia e necessita tutto il supporto della comunità. L’ASL Milano 1 supporta il percorso nascita promuovendo la capacità della coppia e della famiglia ad effettuare scelte consapevoli, responsabili, sane e appropriate; attraverso i propri servizi sanitari, socio-sanitari, socio-assistenziali e, in particolare, la rete consultoriale, pone in essere azioni di supporto alle famiglie e interventi di sostegno nelle situazioni particolarmente fragili e complesse. ASL Milano 1 ha effettuato già negli scorsi anni una profonda riorganizzazione della rete dei punti nascita al fine di garantire la salute della mamma e del bambino e manterrà la rete esistente assicurando nel contempo l’attenzione alla valutazione continua degli erogatori mediante la misurazione di indicatori di percorso e di esito, al fine di massimizzare sicurezza e appropriatezza.

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Promozione della saluteL’attività in questa fase della vita è mirata a favorire l’allattamento materno: l’allattamento al seno garantisce un migliore sviluppo psico-fisico del bambino, migliora il rapporto di coppia mamma-bambino e protegge dalle patologie infettive. ASL Milano 1 lavora per costruire una comunità in grado di sostenere l’allattamento al seno in tutte le fasi del percorso: dal punto nascita al domicilio. E’ stato intrapreso il percorso di accreditamento Unicef come Comunità Amica Dei Bambini: tale percorso prevede il coinvolgimento di attori sanitari/sociosanitari (medici di medicina generale, pediatri di famiglia, personale ospedaliero, personale consultoriale) e non sanitari del territorio, e prevede la realizzazione di ambienti di vita che favoriscano l’allattamento (es. Baby pit stop-Unicef).

Il Consultorio familiare, i genitori e il neonatoDa tempo Regione Lombardia promuove una riorganizzazione dell’attività consultoriale affinché la rete dei consultori diventi un punto di riferimento per l’intera famiglia; in particolare a favore delle famiglie con neonati promuove interventi:• educativi• dimediazioneesostegnoallagenitorialità• dipromozionedelbenesseredellafamiglia,dellacoppiaedelbambino,• dipresaincaricodelsistemafamiglianellasuaglobalità• diattenzionealbenesseredell’individuointuttelefasidellavita(nascita,maternità/paternità,educazionedeifigli,adolescenza,

situazioni di fragilità con particolare riguardo agli anziani e alle persone con disabilità). Nel corso del 2014 l’area consultoriale dell’ASL Milano 1 strutturerà la propria attività, oltre che a garanzia del consolidato da normative istitutive, anche attraverso: • interventidisostegnoalladelicata fasedel rientroal lavorodella figuragenitorialedi riferimentodelbambino,anchecon

attenzione ai papà, nel rispetto dei loro impegni lavorativi e dei tempi di vita; • momentidedicatialconfrontotracolorochesiprendonocuradeipiccoli,siamoessigenitori,nonni,baby sitter, per favorire

gli scambi tra generazioni;• iniziativeasupportodellefunzionieducativeedicuradellerelazioni;• attivazionedigruppidiautomutuoaiutopermettel’attivazionedellerisorsepersonaledegliutenticonsituazionidisofferenza

e/o disagio;• promozione dell’allattamento al seno e, per le mamme che non allattano al seno, attività informative per una corretta

alimentazione del bambino;• momentidiconfrontoeformazioneconglioperatoriospedalieri,comunaliedelTerzosettorealfinedicreareunafilieradi

supporto ai nuclei in difficoltà;• coinvolgimentodeiPediatridiFamiglia;• protocolliperlasegnalazionetempestivaelapresaincaricoprecocedifamiglieindifficoltànell’accudimentodelneonatoper

problematiche di tipo socio-relazionali;• attivitàdivalutazionepsico-diagnosticaedicapacitàgenitoriali,neiconfrontidipersonechehannoincorsounprocedimento

attivato dal tribunale per i minorenni,• consolidamentodelprogettorelativoall’individuazioneealtrattamentodelladepressioneingravidanzaenelpost partum,

attrverso le ormai consolidate equipe di lavoro dedicate alla tematica, impegnate anche in attività di sensibilizzazione e informazione nei confronti degli altri operatori sanitari, e anche delle associazioni dedicate al sostegno della gravidanza e della maternità.

Sostegno alla famigliaIn risposta alla crisi economica di questi ultimi anni, Regione Lombardia ha promosso azioni a sostegno di famiglie che versano in condizioni di povertà: l’area consultoriale dell’ASL Milano 1 è coinvolta nella presa in carico dei bisogni sociosanitari e sociali attraverso le iniziative regionali Nasko, Cresco e SOStengo.

Adozione Le attività di valutazione delle domande di adozione e di accompagnamento nella fase post adottiva – dal 2013 attività istituzionale dell’ASL - continueranno ad essere garantite dal servizio consultoriale del “Il Cerchio” a Baranzate, unendo alle attività di indagine ai fini del collocamento adottivo (nazionale e internazionale) un’importante vocazione formativa delle coppie adottive aspiranti.

➔ 6.5.2 Bambino adolescente giovanePromozione della saluteASL Milano 1 in merito alla promozione della salute per la fascia di età dai 3 ai 18 anni identifica la scuola come interlocutore privilegiato, nell’ambito del proprio ruolo pedagogico, e ne riconosce il ruolo di leadership nella gestione dei percorsi di salute nell’ambito scolastico. I programmi di promozione della salute sono basati sui principi del coinvolgimento e dell’empowerment, dell’educazione tra pari e tendono ad ampliare il numero di scuole aderenti al progetto. L’obiettivo è formare adulti in grado di scegliere consapevolmente e criticamente e promuovere tra la popolazione più giovane sani stili di vita:

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• sanaalimentazione;• attivitàfisica;• prevenzionedelfumo;• prevenzionedelledipendenze;• supportoedinformazioneintemadiaffettività-sessualitàeresponsabilità;• prevenzionedellemalattiesessualmentetrasmessibili.

Rapporti con le Scuole – Scuole che promuovono saluteNel 2014 proseguirà il sostegno e progressivo rafforzamento della Rete delle Scuole che Promuovono Salute in collaborazione con l’Ufficio Scolastico Provinciale di Milano che prevede la diffusione nelle scuole di una metodologia di promozione della salute che sviluppi le competenze individuali, qualifichi l’ambiente sociale, migliori l’ambiente strutturale e organizzativo, e rafforzi la comunicazione comunitaria. Per tutte le scuole del territorio (infanzia, primarie e secondarie), anche non appartenenti alla rete, continuerà la collaborazione negli interventi di promozione della salute per l’anno scolastico 2013/14 con programmi per favorire sani stili di vita. Ulteriori attività previste per il 2014 sono: • offertadiconsultorionutrizionaleperfamigliedibambiniinsovrappeso/obesi;• sostegnoeattivazionedinuoveiniziativedelprogetto‘pedibus’(oltre1000bambinigiàvannoascuolaapiedi);• valorizzazionenutrizionaledellaristorazionescolasticaattraversolaformazionedellecommissionimensaeladiffusionedi

linee di indirizzo specifiche;• inserimentoscolasticoesostegnodialunniconproblemisanitarispecifici.

Prevenzione malattie infettive ASL Milano 1 è dedicata alla prevenzione delle patologie infettive attraverso la profilassi vaccinale: la copertura vaccinale è importante sia a difesa dell’individuo sia per garantire una minore circolazione di virus nella popolazione. L’offerta vaccinale prevede la vaccinazione: • esavalente(difterite,tetanopertosse,haemophilus,poliomielite,epatiteB);• antipneumococcica,raccomandatadal2013,utileaprevenireformegravidiinfezionidapneumococco(sepsi,meningite);• morbillo-parotite-rosolia,nelsecondoannodivita;• antimeningococcica,utileaprevenireformegravidiinfezionidameningococcoC(sepsi,meningite).• antipapillomavirus,raccomandataalleragazzedi12anniperprevenirel’insorgenzadelcancroallacerviceuterina.

Il servizio vaccinale presenta su tutto il territorio professionalità in grado di fornire informazioni all’utenza per definire piani vaccinali e supportare scelte consapevoli, in accordo con i sanitari ospedalieri del territorio.L’attività di prevenzione delle malattie infettive svolta in questi anni si è dimostrata di significativa efficacia per il miglioramento dello stato di salute, in quanto le patologie oggetto di vaccinazione sono di fatto rare o addirittura assenti in questa fascia di popolazione.

Prevenzione e cura delle dipendenze Il trattamento degli adolescenti rappresenta già da alcuni anni una delle priorità di intervento dell’ASL Milano 1: sono aumentate progressivamente sia l’utenza adolescente, specie nella fascia di età 15-19 anni, sia le collaborazioni fra il Dipartimento Dipendenze e altri servizi pubblici, del privato sociale e del volontariato, che si occupano di soggetti giovani. Sempre più precocemente arrivano alla presa in carico anche casi gravi sul piano psicopatologico e sociale, che, per questo motivo, possono essere trattati prima che il consumo si trasformi in una dipendenza conclamata.L’area aziendale per le dipendenze sarà impegnata nel 2014 a:• consolidareinterventidiprevenzionebasatisullametodologia“LifeSkills-peereducation“(sviluppodelleabilitàededucazione

tra pari) negli ambiti di aggregazione non istituzionale e nelle scuole di ogni ordine e grado (infatti pervengono sempre più richieste di intervento sia dalle scuole primarie che dalle scuole dell’infanzia);

• potenziarelacollaborazioneelesinergieoperativeconilmondodelleistituzionieducativeeconicontestidiaggregazioneinformale e spontanea (come ad esempio oratori e associazioni sportive);

• sistematizzarel’operadicollegamentofralaretedegliinterventipreventividell’areadelledipendenzeeleazionidieducazionealla salute promosse dalla rete dei consultori;

• sperimentareunamodalitàdipresaincaricoprecocedigiovaniconsumatoridirettamentepressogliambitidiaggregazionenaturali, in particolar modo presso alcune specifiche istituzioni educative (come i centri di formazione professionale).

Il consultorio e l’ adolescenteProseguono nel 2014 le attività consultoriali con l’obiettivo di:• prevenzione;• educazioneallasalute;

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• educazioneallaresponsabilità;• educazioneall’affettività;• educazioneallasessualità.

In tutte le sedi sono disponibili spazi e competenze dedicate, quale punto stabile di riferimento ed afferenza delle attività presso le Scuole del territorio.In particolare lo spazio adolescenti rivolto ai giovani di età inferiore ai 21 anni con accesso libero e senza necessità di appuntamento, dovrà essere ripensato alla luce delle caratterizzazioni (adolescenza “liquida”) e delle criticità emergenti (autolesionismo, bullismo, rapporti con il cibo), oltre che in termini di appeal ambientale; confermando contestualmente l’attenzione particolare all’ascolto dei giovani e degli adolescenti al fine di garantire un riferimento in merito alla scelta di un comportamento responsabile nelle scelte di vita personale, relazionale, affettiva e sessuale, coerentemente con gli elementi tipizzanti l’età adolescenziale.

La rete dei Pediatri di famigliaNel territorio di ASL Milano 1 operano 125 pediatri di famiglia, garantendo attività di promozione della salute, prevenzione, diagnosi e cura ad oltre 105.000 bambini tra 0 e 14 anni. L’assistenza pediatrica è garantita alla totalità dei bambini da zero a sei anni residenti. ASL Milano 1, nel pieno rispetto delle indicazioni di Regione Lombardia e con un’attenzione alla salute dei cittadini del territorio, tutela la salute dei minori extracomunitari anche irregolari attraverso l’iscrizione al Servizio Sanitario Regionale e offrendo cure pediatriche. Più del 50% dei pediatri già operano in forma associata a favore di più di 60.000 bambini assistiti; l’organizzazione in associazione ha l’obiettivo di offrire agli assistiti una migliore accessibilità e continuità delle prestazioni e ridurre l’utilizzo improprio del Pronto Soccorso. Nel 2014, su indicazione regionale, l’associazionismo verrà potenziato nell’ottica della Legge 189/2012.In ordine alla elevata pressione rappresentata dai disturbi psichici e dell’apprendimento in età pediatrica e adolescenziale, nel 2014 proseguono azioni di confronto per definire criteri di priorità e assicurare modalità di erogazione appropriata e tempestiva, per l’accesso alle prestazioni specialistiche di neuropsichiatria infantile. Inoltre si intende migliorare la comunicazione tra pediatra di famiglia e medico di medicina generale per facilitare il passaggio di informazioni cliniche e assistenziali dei ragazzi che passano dall’assistenza pediatrica all’assistenza del medico generalista.

Pronto Soccorso PediatricoDalla analisi dei dati si evince una elevata pressione della popolazione pediatrica al pronto soccorso, principalmente per cause traumatiche e per patologie respiratorie. Per migliorare l’appropriatezza di utilizzo del pronto soccorso è necessario sviluppare azioni di• integrazionetraspecialistipediatri,prontosoccorsoepediatriadifamigliacheaumentinolacomunicazionereciprocaela

condivisione dei percorsi di cura; • riorganizzazionedelterritoriofinalizzataallacostituzionedimedicinedigruppochefacilitinol’accessibilitàdeipazientialle

cure territoriali; • incremento dell’empowerment delle famiglie nella gestione delle patologie croniche e delle più comuni affezioni in età

pediatrica.

Neuropsichiatria InfantileL’emergenza sociale e sanitaria che si sta verificando negli ultimi anni è riferita al disturbo psichico dell’adolescente e del giovane adulto: ciò implica la necessità di superare l’organizzazione rigida tra servizi dedicati alla neuropsichiatria infantile e alla psichiatria e tra servizi sanitari e sociosanitari. ASL Milano 1 è impegnata nella promozione di equipe funzionali integrate tra area psichiatrica e neuropsichiatria, coordinate con i servizi sociosanitari e sociali per rispondere ai bisogni emergenti e complessi nell’ottica della costruzione di percorsi di cura integrati e di supporto alla famiglia. A tal fine l’organismo di coordinamento della neuropsichiatria si costituisce quale strumento di sintesi, promozione e coordinamento della attività e dei servizi. Nell’ambito dell’innovazione, inoltre, è stato presentato un progetto riferito alla corretta diagnosi e alla presa in carico dei bambini con sospetto disturbo dell’apprendimento provenienti da paesi stranieri o bilingui; anche questa azione, oltre ad un importante investimento in termini formativi, richiede una forte integrazione con il mondo della scuola e con i servizi di tutela minori.Nel 2014 l’ASL Milano 1 porrà particolare attenzione nel definire opportunità territoriali riconducibili alla residenzialità per minori con disabilità gravissime prevista dalla DGR 856/2013, tenendo conto di significative esperienze di counseulling genitoriale e accoglienza familiare già implementate in raccordo con le Patologie neonatali delle AA.OO. Buzzi e San Carlo.

Accompagnamento persone disabili all’età adulta Nel 2013 sono state prese in carico 69 famiglie con congiunti disabili minorenni ed è stato fornito un supporto per l’accesso alla rete dei servizi sociali e sociosanitari finalizzato alla costruzione di un “progetto di vita” nella fase di passaggio alla maggiore età. Nel 2014 si intende mettere a sistema l’attività descritta a favore di tutte le famiglie con figli disabili che divengono maggiorenni.

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Autismo I recenti provvedimenti regionali di sistema (DDGR 37/2013, 63/2013, 116/2013) e riferite alle persone con autismo e alle loro famiglie (DGR 329/2013) evidenziano la necessità di riorientare l’offerta rispetto ad una domanda oggi più diversificata, sia in termini di problematiche da affrontare sia in termini di flessibilità della risposta, con specifica attenzione al compimento della maggiore età.Il 2014 vedrà la strutturazione di alcuni percorsi progettuali caratterizzati da flessibilità e personalizzazione degli interventi, quali: • coordinamentotraiservizisanitari,sociosanitariesociali;• percorsidicontinuitàassistenzialepersonalizzatieflessibilivoucherizzato,con

◦ avvio nel voucher di case management ◦ articolazione in voucher per il sostegno alla famiglia, voucher di inserimento scolastico e lavorativo, voucher a supporto delle

attività di auto-mutuo-aiuto.Partner imprescindibili di tale percorso saranno gli IDR territoriali, che svolgono attività ambulatoriale per l’età evolutiva e gli adulti, e l’ampio universo del Terzo Settore che già ha sviluppato esperienza di presenza e attività con soggetti autistici.

➔ 6.5.3 AdultoPromozione della salute Stili di vita e modelli comportamentali non salutari (quali ad esempio alimentazione scorretta, scarsa attività fisica, tabagismo) sono i principali responsabili dell’insorgenza di patologie cardiovascolari e tumorali, che rappresentano le più importanti cause di malattia e morte, oltre ad assorbire una quota significativa di risorse per la diagnosi e la cura. L’obiettivo di ASL Milano 1 è creare ambienti favorevoli alla salute e l’incremento della popolazione che applica sani stili di vita: è sufficiente un piccolo cambiamento duraturo nel tempo per ottenere un grande guadagno di salute (ad esempio basta camminare almeno 15 minuti al giorno per guadagnare 3 anni di vita rispetto a popolazione inattiva).In considerazione del fatto che la patologia oncologica rappresenta la prima causa di morte nella popolazione generale, ASL Milano 1 ha da tempo attivato, con la collaborazione di ospedali, case di cura, medici di famiglia e farmacie del territorio, campagne di screening organizzato per la diagnosi precoce del tumore della mammella e del colon-retto; è inoltre attiva una attività di prevenzione del tumore della cervice uterina. Grazie all’attività di screening ogni anno sono diagnosticati precocemente ed avviati ad un percorso di cura oltre 150 donne affette da tumore della mammella, 80 pazienti affetti da tumore del colon-retto e oltre 300 pazienti con adenomi intestinali che sono ad alto rischio di trasformazione neoplastica. Nel 2014 verrà condotto sul territorio lo studio CALIS, in collaborazione con l’Università degli Studi di Milano e di Lugano, per attuare strategie di comunicazione finalizzate ad un incremento della adesione della popolazione alla proposta di partecipazione agli screening. L’approccio volto a favorire la promozione della salute ha visto negli anni la costituzione di una rete di attori sanitari (ASL Milano 1, ospedali, medici di base) e della comunità locale (enti locali, aziende). Tra le principali attività di prevenzione si segnalano:• la “Rete delle Aziende che Promuovono Salute” permette di raggiungere la popolazione lavorativa che deve essere

coinvolta in scelte di vita salutare per prevenire l’instaurarsi di patologie cerebro-cardiovascolari e tumori; • ilprogramma“Meno Sale nel Pane”, ovvero la produzione e vendita di pane con ridotto contenuto di sale (che rappresenta

una delle cause di ipertensione), rispettando gusto, fragranza e qualità del pane; • igruppi di cammino: si tratta di un’attività organizzata in cui un gruppo di persone si ritrova regolarmente per camminare

insieme al fine di promuovere concretamente l’attività motoria e migliorare la salute (ad oggi sono coinvolte nell’iniziativa più di 3000 persone).

La tematica della dismissione da fumo di sigaretta è affrontata attraverso l’offerta di counselling breve nei contesti sanitari e la facilitazione di percorsi per trattamenti specialistici. La ASL è attivamente impegnata nel contenimento degli effetti dei pollini sulla salute della popolazione: tale impegno è confermato anche dalla Terza Conferenza Internazionale sull’Ambrosia (3TH International Ragweed Conference) che verrà ospitata da ASL Milano 1.

Prevenzione malattie infettiveIn tema di prevenzione delle patologie infettive sono offerte all’adulto le attività vaccinali per i viaggiatori internazionali e per i soggetti appartenenti alle categorie a rischio, oltre alla vaccinazione antinfluenzale stagionale. Inoltre ASL Milano 1 ha attivato una rete di sorveglianza delle malattie infettive, che permette di identificare eventuali focolai e ne garantisce una rapida risoluzione. Particolare attenzione è posta alla prevenzione delle malattie trasmesse da alimenti attraverso attività di vigilanza. L’andamento delle malattie da trasmissione alimentare è correlabile alla corretta igiene nella produzione, preparazione e consumo di alimenti e può essere interpretato come indicatore di outcome: le condizioni igieniche sono espressione della reale attenzione dei consumatori e degli operatori del settore alimentare.Nel 2014 verrà potenziato sia il sistema di notifica delle malattie infettive sia l’attività di vigilanza per la sicurezza alimentare anche in vista di EXPO 2015.

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Prevenzione e trattamento delle dipendenzeNell’età adulta ASL Milano 1 individua quale ambito prioritario di intervento il mondo del lavoro, ricercando una collaborazione delle organizzazioni sindacali e datoriali al fine di realizzare interventi che promuovano il protagonismo dei lavoratori, individuando fra di essi figure tutor di riferimento per i colleghi e di raccordo con i servizi SerT e Noa (servizi per le tossicodipendenze e per le alcool dipendenze). Il ricorso ai SerT e NOA si è andato sempre più diversificando sia per tipologia che per livello di gravità, comprendendo: tossicodipendenti, alcol dipendenti, poliassuntori, farmacodipendenti, giocatori d’azzardo patologici, soggetti dipendenti da internet o da shopping compulsivo e utenti che per varie ragioni si presentano per accertamenti sulla presenza o meno di un comportamento di addiction con diversi livelli di gravità.Ciò ha necessitato la differenziazione delle modalità di trattamento per rispondere in modo adeguato e flessibile a esigenze diverse: a tal fine, nel 2014 sarà introdotto uno strumento di valutazione di gravità, che è stato sperimentato estesamente nel 2013 presso i SerT e Noa di ASL Milano1.Nel 2014 in particolare verrà prestata particolare attenzione a:• trattamentodellacomorbilitàpsichiatrica,conparticolareriferimentoaidisturbidipersonalità;• trattamentodegliaccertamentirichiestidallecommissionimedichelocaliperlarevisionedellapatentediguida;• trattamento del gioco d’azzardo patologico (GAP), con la realizzazione di un piano di intervento territoriale di contrasto,

d’intesa con gli enti locali e il privato sociale, per implementare e sviluppare interventi di cura e prevenzione, anche ampliando i punti di riferimento per i cittadini dai due attuali (Parabiago e Corsico) a tre (Rho) e integrando le attività consultoriali a supporto alle famiglie al cui interno vi siano giocatori patologici con particolare attenzione ai nuclei con figli minori;

• prosecuzionedellapluriennaleesperienzadi‘SaluteeLavoro’chesiavvaledellacollaborazionedei“moltiplicatori”,ovverolavoratori selezionati e formati che fungono da riferimento per i colleghi in tema di accoglienza ed indirizzo ai servizi, in stretta integrazione con il progetto Work Health Promotion - aziende che promuovono salute.

Il Consultorio familiare rivolto agli adulti I consultori familiari dell’ASL Milano 1, oltre che a garanzia del consolidato da normative istitutive, opereranno nel corso del 2014 per sviluppare ulteriormente le proprie competenze di accoglienza e sostegno alle famiglie in ogni fase della vita, attraverso: • l’integrazione con lo “Sportello unico Welfare”, potendo concorrere alla definizione compiuta della funzione di accoglienza delle

famiglie, valutazione e indirizzo della domanda;• ilsupportoalcaregivernellefamiglieincuièpresenteunsoggettodisabile,ampliandoulteriormentele119preseincaricodel

2013 di contesti familiari con problematiche legate alla disabilità;• lapresaincaricodellesituazionidiviolenzadomestica,inreteconlaclinicaMangiagallidiMilanoeconiservizisocialideipresidi

ospedalieri, monitorando il dato non trascurabile del 2013 che ha visto attivato già 209 situazioni e portando a sistema di rete e integrazione i protocolli operativi per il contrasto al fenomeno della violenza di genere, sottoscritti con i Comuni di Corsico e Cerro Maggiore in qualità di capofila, con il coinvolgimento di tutti gli Uffici di piano, le aziende ospedaliere, il terzo settore, la Procura della Repubblica presso il Tribunale di Busto Arsizio e l’Ufficio Scolastico Provinciale. Nel 2014 ASL Milano 1 intende sviluppare protocolli locali in coerenza con quelli già sottoscritti con il Comune di Magenta e l’Ambito territoriale di Garbagnate Milanese;

• l’attivazionedigruppidiauto-mutuo-aiutocomestrumentoefficacedicondivisioneediempowermentdellacapacitàindividualie del nucleo familiare finalizzate a incrementare la gestione di situazioni complesse.

Conciliazione famiglia - lavoroA partire dal 2011 ASL Milano 1, in collaborazione con le altre ASL della Provincia, ha promosso la rete territoriale per la Conciliazione di Milano che ha avuto tra gli obiettivi quello di sostenere la costruzione e lo sviluppo di un sistema di politiche e di azioni volte alla conciliazione famiglia-lavoro, con particolare attenzione alle esigenze del territorio. ASL Milano 1 ha, altresì, lavorato sulla dote conciliazione–servizi alla persona e ha provveduto ad istituire uno sportello di consulenza e perfezionamento delle istruttorie per le cittadine/i aventi diritto alla dote, come sostegno alla conciliazione famiglia-lavoro dei genitori che rientrano al lavoro dopo un il congedo per la nascita di un figlio, attraverso la concessione di un rimborso sull’acquisto di servizi di cura e conciliazione.Per il 2014, come da indicazioni di Regione Lombardia (DGR 1081/2013), si opererà per creare una rete di partners pubblico-privato in grado di recepire e promuovere politiche concrete per la conciliazione famiglia-lavoro, potenziando sul territorio percorsi di welfare integrativo aziendale e prassi di contrattazione di secondo livello.

Inclusione socialeNel 2014 l’esperienza condotta con le annualità precedenti dei Piani di Inclusione Sociale, con particolare riguardo alla sinergia operativa strutturata con l’Amministrazione Penitenziaria (Casa di reclusione di Bollate, Ufficio per l’Esecuzione Penale Esterna di Milano e Pavia e l’Ufficio servizi Sociali Minori di Milano) si consoliderà nella definizione del nuovo Piano che avrà nell’Agente di rete, negli Sportelli territoriali e nella dote unica lavoro le coordinate determinanti, unitamente alla sistematizzazione dei progetti di housing sociale avviati negli anni precedenti.

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Le reti di patologiaPer quanto riguarda le reti di patologia, la programmazione regionale ha previsto tre livelli di approccio al suo sviluppo:• unambitoscientificochegarantiscegliaspettimetodologici,• unambitodigovernochedefiniscelareteelasuamodalitàdifunzionamento;• unlivelloassistenziale,precipuodellaASL,chepromuovel’attuazioneel’integrazionedellarete.

A livello di ASL Milano 1 saranno sviluppati, nell’ambito del Dipartimento Oncologico, l’analisi dei percorsi diagnostici terapeutici e di follow up dei tumori a maggiore impatto nella popolazione (mammella, colon retto, polmone, prostata) al fine di garantire l’uniformità e la qualità dei processi assistenziali.In accordo con ACEU/AREU si approfondiranno le tematiche relative al percorso del paziente con ICTUS e infarto STEMI, dal momento del soccorso o presentazione al pronto soccorso e fino al rientro al domicilio.

Le Cure Palliative e la Terapia del Dolore Le Cure Palliative, caratterizzate dalla presenza di servizi residenziali e domiciliari particolarmente strutturati, si prestano alla realizzazione di una rete locale fortemente integrata in attuazione della DGR n. IX/4610/2012 e del Piano socio sanitario regionale che propone particolare attenzione all’integrazione sanitaria, socio sanitaria e sociale, nonché allo sviluppo delle attività delle organizzazioni non profit e di volontariato. Occorre sviluppare forme di coordinamento tra gli hospice, e una maggiore integrazione con i livelli ospedalieri specialistici e con i MMG. Particolare attenzione merita lo sviluppo delle Cure Palliative domiciliari attraverso l’identificazione di percorsi di base e specialistici caratterizzati da flessibilità e tempestività della presa in carico e attraverso l’identificazione dei ruoli dei diversi profili sanitari, in grado di ottimizzare le risorse, garantire appropriatezza delle cure alla persona ed alla sua famiglia in una logica di attenzione del prendersi cura del sistema familiare anche nei suoi aspetti relazionali e sociali.

Nell’ambito dei Dipartimento Cure Palliative e Terapia del Dolore saranno sviluppate azioni che permettano la diffusione della cultura della terapia del dolore e la presa in carico precoce nei diversi setting di cura (ospedale, territorio, domicilio, hospice), da parte dei servizi di cure palliative, dei pazienti oncologici e di pazienti affetti da altre patologie in fase inguaribile.Vi è inoltre la possibilità di ampliare il numero di posti di hospice sociosanitario sul territorio a fronte dell’attuale offerta a completamento della rete ben sviluppata di servizi di Cure Palliative.Particolare attenzione sarà inoltre posta allo sviluppo coordinato dei servizi ospedalieri, ambulatoriali e territoriali per il trattamento del dolore, non solo del dolore oncologico e del dolore post-chirurgico, ma anche del dolore cronico benigno, garantendo la piena attuazione della Legge 38.

Spesa farmaceutica Rigorosa attenzione continuerà ad essere posta al governo delle risorse disponibili per la spesa farmaceutica: nel corso degli ultimi anni la percentuale di finanziamento del fondo sanitario cui concorre ordinariamente lo Stato, dedicata alla spesa farmaceutica, è stato progressivamente ridotta. Nonostante ciò, le Regole 2014 emanate da Regione Lombardia consentono una crescita massima della spesa per la farmaceutica ospedaliera del 8% rispetto all’anno precedente, al fine di sostenere economicamente la progressiva crescita della domanda. Le principali motivazioni sono rappresentate dall’incremento dei pazienti affetti da malattie croniche quali artrite reumatoide, sclerosi multipla, HCV e HIV (ormai a lunga aspettativa di vita), per i quali il turnover dei pazienti risulta molto più basso rispetto ai pazienti oncologici. La condivisione delle azioni programmate con gli erogatori del territorio sarà perseguita anche attraverso vincoli contrattuali da monitorare periodicamente: in particolare andrà assicurata l’aderenza a tutti i percorsi a livello locale e regionale, dovranno essere attivate tutte le procedure di rimborso relative ai farmaci ad alto costo inserite nel nuovo registro AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) e sottese a meccanismi di risk-sharing, garantiti i vincoli temporali rispetto dell’invio dei flussi, rispettate le corrette modalità d’erogazione delle terapie.Tenuto conto delle considerazioni esplicitate per la voce di farmaceutica ospedaliera, l’incremento di risorse economiche previsto nel quadro di finanziamento regionale dovrà essere necessariamente collegata ad un attento contenimento della spesa farmaceutica territoriale, anche alla luce dell’allargamento delle esenzioni per i cittadini a reddito familiare fino a 18.000 Euro e dell’impegno di Regione Lombardia ad implementare percorsi facilitati per la cura delle malattie rare, continuando a garantire a carico del Sistema Sanitario Regionale anche i farmaci in classe C.In termini di interventi che orientino il prescrittore a scelte attuate secondo criteri di appropriatezza, con conseguente riallocazione delle risorse a livello territoriale:• saràdataprioritariaimportanzaallapromozione della prescrizione di farmaci a brevetto scaduto in conformità al nuovo

obiettivo previsto dalle Regole 2014 che identifica quale valore di riferimento il 72% (prescrizioni di farmaci a brevetto scaduto sul totale delle prescrizioni);

• sarannosviluppati strumenti e metodi atti a verificare l’aderenza dei percorsi di cura condivisi; oltre a rendere ancor più fruibili i report di sintesi che descrivono l’andamento prescrittivo dei farmaci a brevetto scaduto a livello di ASL Milano 1,

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di Distretto e di singolo prescrittore (utilizzati nel 2013 anche per il monitoraggio dell’accordo di Governo Clinico siglato con i medici di medicina generale;

• verràimplementatoedaffinatoilprocesso di budgeting distrettuale e la definizione/valutazione dei costi standard;• verrannomonitorateledifferentimodalitàdistributive,effettuandolavalutazionediaccessibilitàediadeguatezzadelleterapie

farmacologiche, in particolare riferite all’impegno della distribuzione in doppio canale. La condivisione delle azioni programmate con gli erogatori del territorio, sarà perseguita anche attraverso vincoli contrattuali, con particolare attenzione all’aggiornamento dei prontuari alla dimissione e all’inserimento negli stessi dei farmaci biosimilari a pazienti di nuova diagnosi (“drug naive”), oltre alla revisione dei prontuari ospedalieri. Nei prontuari ospedalieri verrà posta particolare attenzione ai farmaci che contribuiscono alla spesa farmaceutica territoriale, in coerenza con le regole prescrittive ed i profili di costo territoriali.

Accesso al Pronto Soccorso e Continuità Assistenziale (ex guardia medica)Tutte le politiche di miglioramento dell’appropriatezza di accesso sono finalizzate sia alla riduzione della pressione sui pronto soccorso sia alla riduzione dei ricoveri non appropriati. I dati a disposizione mostrano che oltre il 90% degli accessi in Pronto Soccorso (circa 300.000 nel 2013) sono rappresentati da “codici minori”, cioè non urgenti o differibili; inoltre questi accessi si verificano nelle stesse ore in cui la pressione dei codici in urgenza (gialli/rossi) è massima, polarizzando le risorse del pronto soccorso, aumentando i tempi di attesa ed i ricoveri inappropriati.Inoltre è attivo un Servizio di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica) che garantisce alle persone la continuità dell'assistenza sanitaria di base per prestazioni non differibili, negli orari in cui il medico ed il pediatra non sono disponibili (tutti i giorni dalle 20 alle 8 e nei prefestivi e festivi diurni). Vi operano 70 medici ed è organizzato con una Centrale Medica Operativa che, rispondendo a un numero verde, riceve e filtra le chiamate, fornendo consigli telefonici, attivando il 118 o inviando un medico al domicilio. Sono inoltre presenti, in ciascun distretto nei giorni prefestivi e festivi, dal 2010, gli ambulatori di continuità assistenziale.Nel periodo gennaio/settembre 2013 sono state evase oltre 65.000 chiamate, con 10.000 visite al domicilio. Gli ambulatori prefestivi e festivi, nello stesso periodo, hanno erogato 12.000 prestazioni.La gestione dei «codici minori» e l’attività della continuità assistenziale consentono di “contenere” l’accesso improprio al Pronto Soccorso, porta di ingresso per le cure ospedaliere.L’esperienza in atto ad Abbiategrasso di gestione integrata dell’ambulatorio codici bianchi con la continuità assistenziale mostra un abbattimento dei tempi di attesa per i codici minori; si intende pertanto: • proseguire attività degli ambulatori “codici bianchi”, dove i malati non urgenti vengono sottoposti a visita e prima terapia e

successivamente rinviati al curante per accertamenti/approfondimenti;• ampliarelapositivaesperienzadicollaborazioneattivaadAbbiategrassopressoilpresidioospedalierodiMagenta;• mantenere l’attività ambulatoriale nelle sedi di continuità assistenziale;• avviarepercorsisperimentalidigestione integrata degli accessi impropri, previa condivisione di protocolli operativi e soluzioni

organizzative tra medici di medicina generale, pediatri di famiglia, medici di continuità assistenziale e medici di pronto soccorso, anche alla luce della riorganizzazione del territorio in gruppi di cure primarie come delineato dalla Legge Balduzzi (L 189/2012).

La rete dei medici di medicina generale Nel territorio di ASL Milano 1 lavorano 611 medici di medicina generale che garantiscono attività di promozione della salute, prevenzione, diagnosi e cura a circa 820.000 persone. La maggior parte dei medici (445) operano in forme associative e garantiscono l’assistenza a circa 670.000 assistiti. Come per i pediatri di famiglia, la costituzione di gruppi territoriali di medici che lavorano in associazione rappresenta l’evoluzione e il rafforzamento delle cure territoriali anche attraverso il fondamentale contributo di altri operatori sanitari, permettendo cosi di realizzare interventi di medicina di iniziativa, di gestione delle cronicità e delle complessità e di supporto alla domiciliarietà. ASL Milano 1, in condivisione con i medici nel 2014 dovrà:• predisporre una proposta condivisa di riorganizzazione territoriale della rete coerente con la legge 189/2012, secondo il

modello delle aggregazioni funzionali territoriali e delle unita complesse di cure primarie;• mantenere e ampliare la sperimentazione dei gruppi di cure primarie avanzate, caratterizzati dall’integrazione con specialisti

ospedalieri e dalla capacità di effettuare diagnostiche di primo livello per il monitoraggio delle patologie croniche, valutando indicatori di processo e di esito;

• coinvolgere il personale di studio in attività di promozione della salute ed empowerment del paziente cronico; • identificare il medico di medicina generale come case manager del paziente cronico e fragile e promuovere il suo ruolo

nella valutazione multidimensionale finalizzata all’erogazione di servizi domiciliari e alla dimissione protetta per un rientro sicuro al domicilio, anche attraverso la condivisione del progetto di governo clinico.

Il coinvolgimento del medico di medicina generale nel processo di dimissione protetta ospedaliera potrà avvenire attraverso l’implementazione di strumenti di comunicazione, anche informatici, e, in casi di particolare fragilità e complessità, direttamente in ospedale.

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➔ 6.5.4 Il paziente complesso, cronico, fragileL’analisi epidemiologica evidenzia che il 70% dei consumi sanitari sono assorbiti dal 30% degli assistiti e che l’assorbimento di risorse sanitarie e sociosanitarie è influenzato principalmente dall’età e dalla presenza di patologie croniche. La cronicità si esprime sempre di più come associazione di patologie e fragilità sociosanitarie e sociali che richiedono un approccio integrato tra specialisti, tra ospedale e territorio, tra cure sanitarie, sociosanitarie e sociali. Tale continuità può essere garantita da:• approfondimentidianalisichepermettanodidescrivereipattern di aggregazione della complessità; • definizionedipercorsidicuraindividualizzati;• realizzazionedistrutturededicate(cureintermedie,postitecnicipersubacuti)chepermettanodiassicurarericoveriabassa

complessità diagnostica e clinica in prossimità degli erogatori/assistiti; • meccanismioperativicheassicurinounprocessodidimissioneorganizzatoeindividualizzato;• integrazionedeidiversisetting di cura ospedaliero, ambulatoriale, riabilitativo e domiciliare.

ASL Milano 1 sarà impegnata nel 2014 nella valutazione dell’applicazione dei percorsi diagnostico terapeutici per le principali patologie croniche, cercando di sviluppare un approccio che tenga conto della multicomorbidità e della complessità clinica e sociale. L’evidenziazione delle aree critiche darà luogo a azioni condivise di miglioramento organizzativo e clinico. Dovrà essere valorizzato il ruolo del paziente e delle associazioni sviluppando le capacità di empowerment e responsabilizzazione nel percorso di cura.

Promozione della saluteLa promozione della salute del paziente complesso, cronico, fragile rappresenta una situazione di particolare impegno per ASL Milano 1 e per gli operatori sanitari, soprattutto in ambito cardiocerebrovascolare, respiratorio e metabolico, finalizzata al contenimento della progressione della malattia e alla riduzione delle riacutizzazioni attraverso la promozione dell’aderenza alla terapia, alla riduzione dei fattori di rischio alla base delle cronicità e alla diagnosi tempestiva delle complicanze. Particolare attenzione verrà posta da ASL Milano 1 nei confronti dell’adesione ai programmi di prevenzione secondaria e ai percorsi diagnostico terapeutici, anche attraverso sistemi informativi specializzati che permettano di identificare precocemente scostamenti dai percorsi e dai trattamenti attesi. Tale attività è in coerenza con le indicazioni regionali che sviluppano politiche di presa in carico organizzata e misurata dei pazienti cronici.

Il processo di dimissione ospedalieraLo spostamento dell’asse di cura dall’Ospedale al Territorio correlato all’evoluzione dell’assistenza dei “cronici” orienta sempre più verso la cura e il sostegno al domicilio dei pazienti. Fin dal 2012 in ASL Milano 1 è stato avviato un percorso, condiviso tra operatori ospedalieri, distrettuali e medici di medicina generale, di presa in carico integrata delle fragilità/cronicità, attraverso la sperimentazione del processo di discharge management che si concretizza nella segnalazione della dimissione protetta. Il modello prevede l’individuazione precoce, durante il ricovero, di pazienti fragili che richiedono valutazione integrata dei bisogni, continuità di cura e attivazione/fornitura tempestiva e in continuità con l’episodio acuto di ricovero di servizi, ausili e protesi al domicilio. Il processo di discharge management prevede la presenza di personale infermieristico e sociale distrettuale direttamente in ospedale. Nel 2013 sono state attivate 1646 dimissioni protette. Il maggior numero di dimissioni proviene dai reparti di medicina (69%) e da reparti riabilitative di subacuzie (23%). La presenza in giorni prestabiliti di personale distrettuale nei reparti ospedalieri ed il lavoro integrato di valutazione ha consentito, senza soluzione di continuo tra ricovero e trasferimento al domicilio, la fornitura diretta di ausili e protesi nel 51% delle dimissioni, l’attivazione dell’assistenza domiciliare integrata nel 47%, la attivazione dei servizi di nutrizione artificiale, ventilo ed ossigeno terapia nel 21% e , sempre, nel 21% dei casi, sono state avviate precocemente le procedure per l’accesso all’invalidità civile. I servizi domiciliari comunali sono stati attivati in 280 casi e nel 16% dei pazienti si è resa necessaria assistenza domiciliare programmata da parte del medico di medicina generale. Al fine di rafforzare la presa in carico dei pazienti complessi e fragili, nel 2014, si intende proseguire l’attività di dimissione protetta con attenzione particolare a:• migliorare strumenti di valutazione e sistemi informativi; • attivare sistematicamente la valutazione multidimensionale in ospedale ed il follow up post dimissione;• coinvolgere precocemente il medico di medicina generale quale case manager anche nell’ ambito della equipe di valutazione

multidimensionale domiciliare al fine di condividere il percorso assistenziale più appropriato ed anche momenti di monitoraggio dell’evoluzione del percorso;

• coinvolgere sistematicamente i servizi sociali comunali anche ripensando la presenza di un case manager “sociale” in ospedale;

• condividere percorsi di ammissione protetta in ambito ospedaliero di pazienti fragili qualora intervengano situazioni di acuzie che rendono necessario un ricovero, privilegiando il più possibile la permanenza in Presidi Ospedalieri di prossimità;

• identificare i pazienti complessi, così come definiti in letteratura, che usufruiscono con maggiore frequenza del regime di ricovero o di accessi al pronto soccorso, al fine di costruire per gli stessi percorsi assistenziali caratterizzati da una presa in carico forte, globale e integrata e che preveda anche un attento monitoraggio telefonico/domiciliare.

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La valutazione multidimensionale e l’orientamento integratoLa valutazione multidimensionale (VMD) del bisogno, già oggetto di sperimentazione nel corso degli anni precedenti per gli utenti dell’assistenza domiciliare, verrà adottata estensivamente per tutti gli altri servizi sociosanitari destinati alle persone fragili (anziani, disabili, ecc.) e alle loro famiglie, come fase preliminare all’attivazione dei servizi, ai fini di un orientamento degli utenti sulle unità d’offerta disponibili sul territorio e di una presa in carico appropriata. Nel corso del 2014 verrà proseguito il lavoro già proficuamente intrapreso con gli ambiti territoriali per l’integrazione degli interventi a favore dei cittadini, a partire dalla rilevazione congiunta dei loro bisogni e dalla definizione sinergica fra operatori di ASL Milano 1 e operatori comunali di progetti individuali di assistenza e supporto. Verrà inoltre avviato il coinvolgimento attivo del medico di medicina generale.

Psichiatria Nell’area della psichiatria, attraverso l’organismo di coordinamento, ASL Milano 1 promuove lo sviluppo di progetti e servizi finalizzati a migliorare l’accessibilità e favorire la diagnosi precoce e la presa in carico tempestiva dei pazienti psicotici gravi in età giovanile. È infatti noto come i pazienti giungano tardivamente all’osservazione psichiatrica mentre una strategia terapeutica tempestiva riduce la cronicizzazione. È, inoltre, da implementare l’offerta rivolta ai disturbi emotivi emergenti, in particolare i disturbi del comportamenti alimentare e i disturbi depressivi soprattutto perinatali.L’innovazione in psichiatria è volta a garantire la fruizione dei diritti di cittadinanza da parte dei pazienti psichiatrici attraverso percorsi di inclusione sociale e di integrazione lavorativa e di residenzialità. Infine, a conclusione del percorso di confronto avviato nel 2013, l’ASL proporrà al Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci la sottoscrizione del “Protocollo per l’inserimento in struttura dei pazienti psichiatrici”, quale strumento condiviso di definizione dei percorsi residenziali di particolari categorie di utenti.Nel 2014 l’ASL Milano 1 promuoverà la sperimentazione di un protocollo di integrazione sanitaria-sociosanitaria-sociale a livello di residenzialità leggera assistita, anche alla luce delle opportunità rese dalla DGR 856/2013 per le persone fragili con bisogno di residenzialità e di supporto sociosanitario minimo. Invalidità civileNel Corso del 2014 ASL Milano 1 intende ulteriormente migliorare e semplificare l’accessibilità ai servizi da parte dei cittadini.Le azioni di miglioramento si svilupperanno attraverso interventi di cooperazione applicativa mediante l’utilizzo di software dedicati che favoriscano anche la comunicazione tra i diversi servizi e uffici dell’ASL.Nello specifico, verranno rilasciati i documenti utili all’ottenimento da parte delle Polizie Municipali del contrassegno viabilistico contestualmente all’accertamento dell’invalidità: tale attività sarà ulteriormente semplificata dall’impiego del software che darà modo alle Commissioni di riportare le condizioni psicofisiche che permettono la concessione del pass, direttamente sul verbale di invalidità.Inoltre si attueranno azioni di semplificazione atte al riconoscimento dell’esenzione attraverso la trascrizione del codice di invalidità nell’anagrafe regionale evitando l’accesso diretto del cittadino ai servizi. Tali azioni permetteranno di migliorare o mantenere gli attuali tempi medi di attesa per i cittadini che richiedono l’accertamento di invalidità che attualmente, in ASL Milano 1, sono di 60 giorni, a fronte dei 90 giorni previsti dalla normativa vigente. Assistenza protesicaL’aumento della prevalenza delle patologie croniche e l’esigenza di rispondere a nuovi bisogni in termini di qualità della vita dei pazienti disabili, determinano una crescita, costante nel tempo, del numero di assistiti che accedono all’assistenza protesica, ponendo l’esigenza di assicurare risposte efficaci, appropriate e sostenibili.Nel 2013 per garantire l’assistenza protesica agli assistiti di ASL Milano 1 sono stati impiegati oltre 25 milioni di euro; le attività di governo dell’assistenza protesica e integrativa hanno coinvolto e responsabilizzato fortemente i distretti, i quali sono stati chiamati ad assicurare le funzioni di accoglienza e orientamento degli utenti, di verifica dell’erogato e di rispetto del budget assegnato; ciò ha permesso di contenere gli aumenti riferiti all’assistenza protesica nel corso del 2013 in una minima percentuale, comunque ampiamente superata dal corrispondente aumento percentuale del numero degli assistiti.Nel 2014, per mantenere un trend di crescita contenuto, assicurando nel contempo una risposta appropriata e qualitativamente adeguata al bisogno crescente espresso dai cittadini residenti, si intende:• rafforzare l’impegno distrettuale, attraverso lo strumento del budget, sulle azioni di appropriatezza direttamente governabili

e definire costi medi aziendali e distrettuali con l’obiettivo di ridurre l’eterogeneità tra distretti;• rafforzare il confronto con i prescrittori del territorio di riferimento e, ove possibile, con i prescrittori extra ASL, per assicurare

la risposta ai bisogni dei cittadini nel rispetto di scelte che tengano conto del profilo di costo dei presidi/protesi prescritti e di scegliere materiale a magazzino;

• continuare con gli interventi di distribuzione diretta agendo nel contempo sulla formazione degli operatori affinché l’intervento di distribuzione diretta sia accompagnato da un servizio di orientamento e supporto ed educazione al cittadino:

• favorire la manutenzione e rigenerazione degli ausili e delle protesi;

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• razionalizzare ulteriormente, alla luce dell’aggiornamento del percorso diagnostico terapeutico sulla patologia diabetica, l’uso appropriato del materiale soprattutto da parte dei pazienti in terapia dietetica e dei pazienti in terapia orale con farmaci antidiabetici che non provocano ipoglicemia;

• implementare la prescrizione on line di apparecchi di assistenza ventilatoria e di ausili di protesica minore.

➔ 6.5.5 Il paziente anziano in struttura residenziale e al domicilioIn ASL Milano 1 l’indice di programmazione del fabbisogno di posti letto in RSA adeguato è rappresentato da 6 posti letto ogni 100 anziani ultra settantacinquenni. Questa affermazione nasce dall’osservazione del rapido turnover dell’utenza ospite, dalla consistenza numerica delle persone in lista d’attesa che non sono sostenute dalla rete sussidiaria, nonché dagli indirizzi di politica sanitaria regionale tendenti a sostenere strategie di intervento funzionali alla permanenza degli anziani al domicilio (DDGR 116/2013, 856/2013, 1185/2013).Nel 2013 si è provveduto ad avviare un percorso di analisi sui principali indicatori di performance, anche economici, delle RSA, con l’obiettivo di costruire un panel di indicatori atti a definire un “rating” delle stesse. Tale percorso è allineato alle prospettive assunte dalla DGR 1185/2013 sulla determinazione dei costi standard.A conferma delle indicazioni fornite dalle Regole 2014 si rileva che quasi il 26% degli attuali ospiti delle RSA sono persone con capacità cognitive e abilità motorie discretamente conservate, ma con concomitanti patologie dell’età geriatrica più o meno in compenso. Queste persone potrebbero essere destinatari di interventi presso unità d’offerta più “leggere”, o di misure d’intervento alternative.Nel territorio di ASL Milano 1, al 1.1.2014, 8 strutture si sono attivate per interventi di residenzialità leggera. ASL Milano 1 svolge sul complessivo sistema di assistenza agli anziani, sia residenziale che semiresidenziale, un’attività di vigilanza e controllo ben superiore a quanto dettato da Regione Lombardia, in particolar modo mirando l’attività alla verifica della qualità assistenziale erogata.Le recenti disposizioni regionali, prevedono nel corso del 2014 l’attivazione di specifiche misure in ambito socio sanitario, che contemplano la presa in carico integrata della persona residente al proprio domicilio, affetta da demenza o altre patologie di natura psicogeriatrica, da parte delle RSA e RSD in una logica multi servizi (RSA aperta). La demenza rappresenta, infatti, una patologia cronica ad elevato impatto sulla popolazione, che richiede un impegno assistenziale particolarmente gravoso da parte della famiglia. Ciò richiede il rafforzamento dei servizi specialistici ambulatoriali e riabilitativi, la creazione di gruppi educativi e di mutuo aiuto per i familiari, la costituzione di una rete di cui i servizi offerti dalle RSA rappresentano parte rilevante.Anche dal punto di vista sanitario, ASL Milano 1 è impegnata, attraverso uno specifico tavolo di lavoro, ad utilizzare in rete i servizi garantiti dai Centri per le demenze del territorio: • ilCentrodiPassiranadiRho–A.O.G.Salvini• ilCentrodiMagenta–A.O.OspedaleCivilediLegnano• ilCentrodell’IstitutoGolgidiAbbiategrasso

sia in attività di formazione, sia organizzando eventi informativi e di auto-mutuo-aiuto per le famiglie, sia integrando le funzioni di diagnosi e cura dei medici di famiglia con le funzioni specialistiche.Nel 2014 i Centri per le demenze dell’ASL Milano 1 condivideranno anche un percorso semplificato di accertamento a favore dei pazienti con demenza per il riconoscimento dell’invalidità civile: ciò permetterà di accorciare i tempi e di semplificare l’iter diagnostico dei pazienti. Verrà inoltre garantita, anche attraverso la negoziazione con gli erogatori, la definizione e attuazione di una specifica procedura per il trattamento del paziente demente durante il ricovero ospedaliero, che assicuri l’attenzione al malato e nel rispetto della persona.Le RSA accolgono persone con condizioni cliniche sempre più critiche, sempre più complesse e instabili dal punto di vista clinico. L’assistenza sanitaria nelle RSA ha il compito di:• prevenireegestireleoscillazioniclinicheegliscompensifunzionali;• coniugarel’approcciopreventivo,riabilitativo,protesicoefunzionale;• mantenerel’equilibriotralapresaincaricodelproblemaclinicoel’accanimentoterapeutico.

Il rischio di ospedalizzazione negli ospiti delle RSA è elevato sia per l’età molto avanzata, sia per l’elevata comorbilità, seppur nelle RSA del territorio si riscontrino fattori che contribuiscono alla riduzione dell’ospedalizzazione, come la presenza di medici di struttura. Nel 2013 si è assistito ad un netto miglioramento delle modalità e condizioni del trasferimento di pazienti dalle RSA agli enti ospedalieri, pur esistendo margini di ottimizzazione. Le problematiche invece dell’assistenza degli anziani in ospedale troveranno risposta nel 2014 nella possibilità di accompagnamento da parte di personale delle RSA in corso di degenza ospedaliera.Il 2014 vedrà a livello territoriale• lostartup-comeprevistadallaDGR856/2013-deipercorsidiRSA/RSDapertaperpersoneconAlzheimeredemenzaedei

percorsi di residenzialità leggera per persone fragili, con particolare attenzione alle persone anziane che non beneficiano di altre misure innovative;

• lamessaasistema–asupportodelladimensionedomiciliare–dell’esperienzaditelefoniasocialecondottanelbiennioprecedentecon AUSER Lombardia.

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7. PREVENZIONE, TUTELA E CONTROLLO

➔ 7.1 L’impresa e il lavoratoreLa corretta gestione dei rischi presenti nelle attività lavorative tutela la salute e la sicurezza dei lavoratori. All’ASL è affidato il compito di vigilare sull’applicazione della legislazione in materia, oltre che di svolgere azioni di sostegno - informazione, formazione, assistenza, promozione - in particolare nei confronti delle imprese artigiane, delle imprese agricole e delle piccole e medie imprese e delle rispettive associazioni dei datori di lavoro.La pianificazione e la realizzazione delle azioni di controllo e assistenza alle imprese sono effettuate:• individuandolepriorità,conriferimentoallecaratteristichedelleaziendeinsediatenelterritorioeaicriteridigraduazionedel

rischio e tenuto conto delle indicazioni fornite dai comitati regionale e provinciale di coordinamento; • garantendol’uniformitàdegliinterventidicontrollo;• incoordinamentoconaltriEntichehannocompetenzenell’areadellatuteladellasaluteedellasicurezzadeilavoratori,in

particolare ARPA e Direzione Territoriale del Lavoro, e con le Parti Sociali (Associazioni datoriali, organizzazioni sindacali dei lavoratori e organismi di partecipazione).

Attività di promozione, assistenza e informazioneRegione Lombardia ha promosso azioni finalizzate alla diffusione della cultura della sicurezza che prevedono, tra l’altro, un supporto alle scuole nel percorso di integrazione della sicurezza nei curricola scolastici, funzionale a garantire il riconoscimento delle competenze in materia di salute e sicurezza acquisite dagli studenti delle scuole lombarde. ASL Milano 1 realizzerà le azioni necessarie a sostenere in tale percorso gli istituti scolastici del territorio di competenza.Proseguirà l’impegno a diffondere e promuovere l’adozione di linee di indirizzo, soluzioni, vademecum validati/decretati da Regione Lombardia che consentano alle imprese di beneficiare delle agevolazioni tariffarie INAIL.Nel 2014, d’intesa con le Associazioni datoriali territoriali e di categoria, si realizzeranno iniziative di supporto alle imprese in tema di applicazione dei regolamenti REACH (registrazione, valutazione, autorizzazione e restrizione delle sostanze chimiche) e CLP (classificazione, etichettatura ed imballaggio delle sostanze e delle miscele).

Altre attivitàNell’ambito delle attività di controllo, sarà posta particolare attenzione ai cantieri in cui si realizzano interventi su manufatti contenenti amianto. L’attività, mirata alla tutela dei lavoratori addetti, prevede la verifica della corretta adozione delle misure specifiche di lavorazione e protezione dei lavoratori dalle polveri di amianto, oltre che di aspetti di sicurezza comuni a tutto il settore edile (ad esempio ponteggi). Nel caso di interventi su manufatti contenenti amianto in matrice friabile, a lavori ultimati ASL Milano 1 verifica che le aree interessate possano essere rioccupate con sicurezza e rilascia la certificazione di restituibilità. In considerazione di richieste pervenute, ASL Milano 1 si farà parte attiva presso Regione Lombardia per valutare la possibilità che aI privato cittadino sia consentito di eseguire in proprio interventi di rimozione dimanufatti di cemento amianto di piccole dimensioni. Nel corso del 2013 sono pervenuti 2.761 piani di lavoro. Sono stati controllati 241 cantieri, di cui 35 per interventi su manufatti di amianto in matrice friabile, con relativo rilascio della certificazione di restituibilità area. La quota di cantieri oggetto di atti di contestazione è pari al 9% (22 cantieri sul totale di 241 controllati).Proseguirà nel 2014 l’attività di vigilanza e controllo degli impianti elettrici, impianti di sollevamento ed attrezzature a pressione caratterizzati da rischio intrinseco elevato, applicando gli specifici criteri di graduazione del rischio definiti nel 2013. Anche l’attività di verifica periodica sarà pianificata in relazione all’applicazione del medesimo criterio.Sarà consolidato l’utilizzo dello strumento informativo gestionale Ma.P.I. (acronimo di Malattie Professionali ed Infortuni) e in generale del Sistema Informativo Person@, garantendo l’inserimento dei dati riferiti alle indagini su malattie professionali e infortuni secondo le indicazioni fornite da Regione Lombardia.Per quanto riguarda il registro ex esposti ad amianto, proseguirà l’attività connessa alla ricezione ed al trattamento di richieste di iscrizione che dovessero pervenire.

➔ 7.2 Il consumatoreSicurezza alimentareL’attività è programmata in modo coordinato e congiunto secondo una graduazione del rischio e riguarda i controlli ufficiali svolti su tutta la filiera agroalimentare, dalla produzione primaria alle fasi di produzione, trasformazione, deposito, commercializzazione e somministrazione di alimenti.Secondo le indicazioni della Regole di Sistema 2014 emanate da Regione Lombardia, saranno implementate soluzioni di integrazione tra i Servizi e i Dipartimenti di Prevenzione Medica e Veterinaria nonché con altri Enti (ad esempio Nuclei Anti Sofisticazione) sia per evitare la duplicazione degli interventi sia per una maggior sostenibilità delle azioni in rapporto alle risorse

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disponibili. La programmazione degli interventi per il 2014 prevede l’attuazione di: • interventiconcordati/coordinatideiDipartimentoPrevenzioneMedicaeVeterinariaconaltriEntiesternidicontrollo,nellefasi

di commercializzazione e somministrazione degli alimenti con un incremento delle risorse nel settore della ristorazione; tale collaborazione, in particolare con le Forze dell’ordine, ha consentito nel 2013 di perseguire risultati significativi;

• gestionedelleallertealimentariedeimangimi;• prelievidialimentiemangimipercontrollodicontaminazionemicrobiologicaechimica;• controllodellacommestibilitàdifunghifreschi;• azionidisostegnoall’exportdeiprodottiagroalimentariversoPaesiterzi;• specificaattivitàdiformazioneperunamiglioreepiùuniformeapplicazionedelleprocedureaziendaliperispezioneeaudit

previste dagli standard per i Servizi (Manuale dell’Autorità Competente Locale ASL Milano 1).

Acque destinate al consumo umanoNel territorio aziendale le acque destinate al consumo umano sono conformi alle prescrizioni legislative. Anche per il 2014 proseguirà l’attento controllo sia sull’acqua proveniente dai pubblici acquedotti sia quella proveniente da pozzi di proprietà, come nei casi degli ospedali di Garbagnate Milanese, di Rho, di Magenta e di Abbiategrasso.

Laboratorio di PrevenzioneASL Milano 1 nel 2013 ha raggiunto il rilevante obiettivo di analizzare tramite il proprio laboratorio i campioni di acqua per le analisi chimiche (esclusi pesticidi e Idrocarburi Policiclici Aromatici) e batteriologiche per le ASL di Pavia e di Monza Brianza, oltre al suo precedente bacino di competenza. Il laboratorio garantisce anche l’effettuazione di campionamenti chimici per solventi clorurati per tutto il bacino d’utenza di area centro (ASL Milano, ASL Milano 1, ASL Milano 2, ASL Monza Brianza, ASL Pavia e ASL Lodi) ed è punto di riferimento regionale per gli OGM, assicurando il supporto su tale tematica per numerose ASL (Milano, Milano 2, Pavia, Lodi, Monza Brianza, Varese, Como, Lecco). É importante mettere in evidenza che l’effettuazione delle analisi chimiche e batteriologiche per le altre ASL ha comportato un risparmio per il Sistema Sanitario Regionale, in quanto tali analisi sarebbero state effettuate a pagamento da altri Enti. Il confronto dei dati di attività mostra un incremento quasi del 50% delle attività dell’anno 2013 rispetto al 2012; la continuazione della riorganizzazione del laboratorio, comprensivo di accreditamento di nuovi metodi analitici, permetterà nel 2014 di rafforzare il laboratorio nel sistema d’offerta regionale anche alla luce del piano regionale di riordino dei laboratori di prevenzione. Ciò sarà possibile anche grazie al rafforzamento del supporto informativo in accettazione e refertazione.

➔ 7.3 L’ambiente Il controllo dell’ambiente è di competenza dell’Agenzia Regionale per la Protezione dell’Ambiente (ARPA) nonché degli Enti locali (Comuni e Provincia), oltre che di Regione Lombardia. Ad ASL è affidato il compito di valutare il rapporto esistente tra i contaminanti ambientali di salute ed i loro effetti sulla popolazione dal punto di vista sanitario. Permangono inoltre in capo ad ASL alcuni controlli di tipo ambientale, considerato il potenziale impatto sulla salute dell’uomo, quali quelli sulle acque ad uso umano e per la balneazione o i pollini allergenici. Particolare attenzione è posta agli aspetti legati a radiazioni ionizzanti e non ionizzanti.Per le considerazioni di cui sopra, il Dipartimento di Prevenzione Medica della ASL in materia di tutela della salute per le problematiche ambientali, si coordina strettamente all’interno della ASL stessa con il Dipartimento Prevenzione Veterinario (per le aziende zootecniche), con l’Osservatorio Epidemiologico (per le valutazioni epidemiologiche e lo stato di salute della popolazione), nonché con gli altri servizi aziendali coinvolti volta per volta nei vari aspetti anche di assistenza sanitaria. Per quanto riguarda gli altri Enti, sono in corso strette collaborazioni con ARPA e le amministrazioni comunali. ASL Milano 1 garantisce la partecipazione e il proprio contributo alle determinazioni in materia ambientale nell’ambito delle conferenze di servizio regionali e provinciali. Si stanno consolidando i rapporti anche in questa materia con le associazioni datoriali, organizzazioni sindacali e di partecipazione dei cittadini.

In particolare:• acque di balneazione: proseguirà l’attività di controllo sulle acque del territorio aziendale;• inquinamento atmosferico: proseguirà l’attività di controllo, con particolare attenzione a PM10, PM25 e ossidi d’azoto, per

i quali si sono verificati numerosi e ripetuti superamenti dei limiti. Preme comunque sottolineare in generale come si possa rilevare una tendenza al miglioramento della qualità dell’aria, in particolare si conferma la diminuzione delle concentrazioni dei tipici inquinanti da traffico, in particolare monossido di carbonio;

• pollini e allergeni: i dati ambientali evidenziano, che anche se la popolazione è risultata esposta a concentrazioni di polline elevate e superiori alla concentrazione minima ritenuta sufficiente per scatenare allergia, il carico pollinico complessivo è stato molto minore (circa il 20% degli anni precedenti) ed il numero di giorni che ha superato questo valore soglia è stato inferiore rispetto agli anni precedenti. A fianco delle attività istituzionali di controllo per garantire la salute dei cittadini, ASL Milano 1 continuerà il proprio impegno e coinvolgimento in alcuni progetti e studi in questo campo realizzati dall’Unione Europea o

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finanziati da Fondazione Cariplo in collaborazione con altri enti;• amianto: nel 2014 proseguirà la raccolta e la registrazione dei dati riguardanti la presenza di amianto, la verifica dei documenti

di valutazione dello stato di conservazione dei materiali a base amiantifera e la divulgazione di informazioni sia di tipo tecnico normativo che di sensibilizzazione alla cittadinanza;

• radioprotezione e radon: l’attività di radioprotezione continuerà ad essere sviluppata in due campi distinti: la vigilanza nell’impiego di sorgenti radiogene nel campo medico e in quello industriale, in particolare per controlli di spessore, analitico e verifica delle operazioni di saldatura. All’interno del capitolo radioprotezione particolare rilievo assume la problematica relativa al radon. Per la riduzione dei livelli di Radon nelle abitazioni è necessario l’adozione di norme edilizie specifiche da adottare nei Regolamenti Edilizi Comunali (REC). Per favorire l’azione di modifica dei REC da parte dei comuni secondo le indicazioni regionali si è provveduto a coinvolgere il Centro Regionale Radioprotezione di Bergamo (ARPA Lombardia) al fine di ottenere una mappatura del rischio nel territorio di competenza e, con lo scopo di programmare una più diretta opera di sensibilizzazione dei Comuni, si intende procedere con incontri mirati con dette Amministrazioni Comunali al fine di esporre più puntualmente i dati relativi al singolo comune;

• valutazione sanitaria in materia di igiene ambientale: per quanto si riferisce allo sviluppo della collaborazione multidisciplinare per la Valutazione di Impatto Ambientale (ricadute sulla salute di progettazioni edilizie ed infrastrutturali) e la verifica degli strumenti di Governo del Territorio, l’attività avrà il suo aspetto peculiare per il 2014 sugli interventi legati ad EXPO 2015. Continuerà l’emissione di pareri sugli strumenti urbanistici comunali e sui piani di bonifica dei siti contaminati.

➔ 7.4 La Prevenzione VeterinariaLe attività di vigilanza e controllo ufficiale sono svolte dai Servizi del Dipartimento di Prevenzione Veterinario in applicazione degli standard operativi dei Servizi in tema di sicurezza alimentare e del Manuale dell’Autorità Competente Locale ASL Milano 1, ed attuate secondo una graduazione del rischio definita per gli impianti/attività produttive nelle seguenti aree di intervento:• sicurezzaalimentare:controllodellafilieraagroalimentareperglianimaliproduttoridialimentidestinatiall’uomoepertuttigli

alimenti di origine animale (fasi di produzione, trasformazione, deposito e commercializzazione);• sanitàanimale;• tutelasanitariadeglianimalid’affezioneeprevenzionedelrandagismo;• benessereanimale;• mangimi,farmacoveterinario;• sottoprodottidiorigineanimale.

I criteri di riferimento per la programmazione delle attività sono esplicitati nel Piano triennale Integrato Aziendale della Prevenzione Veterinaria PIAPV 2012-2014, che definisce il quadro d’azione locale a seguito del recepimento del Piano Regionale della Prevenzione Veterinaria. La conseguente declinazione annuale della programmazione tiene inoltre conto, per il raggiungimento degli obiettivi operativi individuati, delle specifiche indicazioni fornite dall’Unità Operativa Veterinaria nonché delle risorse disponibili. Secondo le indicazioni delle Regole di Sistema 2104 saranno implementate soluzioni di integrazione tra i Servizi e i Dipartimenti anche al fine della sostenibilità delle azioni in rapporto alla relativa limitatezza delle risorse disponibili. La programmazione degli interventi per il 2014 prevede l’attuazione: • deiprogrammidicontrolloneidiversipianidisettorepredispostidall’UnitàOperativaVeterinaria;• delleattivitàedeicontrolliprevistiperla“Condizionalità”nell’ambitodelPianodiSviluppoRurale;• delleazionidisostegnoall’exportdeiprodottiagroalimentariversoPaesiterzi;• delPianodimonitoraggioecontrollosanitariodellafaunaselvatica;• delPianoregionaleperlaParatubercolosibovina.

Di particolare rilevanza inoltre, nell’ottica di EXPO 2015:• l’attuazionediinterventimiratieconcordati/coordinaticonDipartimentoPrevenzioneMedicaedaltriEntidicontrolloattivisul

territorio nelle fasi di commercializzazione e somministrazione degli alimenti; • l’attuazioneeconclusionedeiprogettiapprovatiperASLMilano1 intemadisicurezzaalimentareedoggettodispecifico

finanziamento regionale.È infine prevista l’implementazione di proposte di “Semplificazione per gli operatori del settore agroalimentare”, quali ad esempio: • progettodisemplificazioneperlemicroimpresedelsettorealimentare(adempimentiinmateriadiautocontrollo);• dematerializzazioneadempimentiamministrativiperlamovimentazionedeglianimalidellaspeciebovina;• certificazionedeirequisitisanitaririchiestiagliAllevatoriperl’esportazionedeiprodottiabasedilatte.

Alimenti di origine animaleGli obiettivi dei controlli ufficiali programmati nel settore alimentare sono essenzialmente quelli di verificare il grado di osservanza, a carico degli Operatori del Settore Alimentare (OSA), dei requisiti igienici, strutturali e gestionali che le norme vigenti hanno individuato per assicurare un adeguato livello di sicurezza degli alimenti.Gli interventi si inseriscono in un quadro articolato di attività estesa all’intera filiera produttiva degli alimenti di origine animale,

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compresa la produzione primaria, presso impianti sia registrati che riconosciuti, e si integrano con quelli attuati dal Dipartimento di Prevenzione Medica in alcuni specifici settori di intervento (es. depositi, ristorazione collettiva e pubblica, somministrazione alimenti) nonché nella gestione del Sistema d’Allerta Regionale.

Sanità e Benessere AnimaleObiettivo prioritario dell’attività di controllo ufficiale negli allevamenti, in particolare per quelli di animali produttori di alimenti per l’uomo, è di mantenere una situazione epidemiologica favorevole nel territorio, prevenendo il rischio di epidemie (es. malattia vescicolare dei suini e influenza aviaria); ciò al fine di:• limitareidanniagliallevatori;• garantirelemiglioricondizionipermantenereilpatrimonioagro-zootecnico;• scongiurare le conseguenzesull’intera filiera (crollodelladomanda internadeiprodotti e limitazionedelleesportazioni di

animali e/o prodotti). Inoltre, nel caso di malattie potenzialmente pericolose per l’uomo, il continuo controllo e il costante monitoraggio della situazione sanitaria degli allevamenti hanno un ruolo fondamentale per la tutela della salute umana.Relativamente alla tutela sanitaria degli animali d’affezione e prevenzione del randagismo, sulla base dell’esperienza acquisita e facendo seguito all’attuazione del “Piano Regionale Triennale degli interventi di educazione sanitaria e zoofila, di controllo demografico della popolazione animale e di prevenzione del randagismo”, nel corso dell’anno e in attesa di eventuali ulteriori indicazioni regionali, sarà garantita l’attività istituzionale richiesta e in particolare attuando interventi di controllo demografico della popolazione animale (cani di canile e gatti di colonia) ed interventi di educazione sanitaria (progetto educativo “Amico di Zampa” nelle scuole di primo grado).

➔ 7.5 L’attività di controlloIl Piano dei controlli è lo strumento principale di cui le ASL dispongono per evidenziare ed integrare le linee di intervento previste ad inizio d’anno per tutte le aree oggetto di controllo. Con l'integrazione del piano dei controlli nel sistema più generale aziendale si realizza il giusto dimensionamento dello stesso in termini di strategia aziendale e si orienta l’azienda ASL verso le logiche di Programmazione Acquisti e Controllo.Il Piano dei Controlli annuale di ASL Milano 1 per il 2014 si sviluppa attraverso le seguenti modalità operative:• istituzionediunaCabinadiRegiarappresentatadaiResponsabilideiDipartimentichehannocompitiefunzionedicontrollo,

con l’obiettivo di raggiungere la massima integrazione e di mappare le funzioni di controllo esercitate da ogni servizio;• analisideirisultatidelleattivitàdicontrolloanniprecedenti;• confrontoconleIstituzionilocali,lerappresentanzedeicittadiniedeilavoratoriediportatoridiinteresse.

Per il 2014 il raggiungimento degli obiettivi da parte di controllo sarà correlato non solo ad indicatori di tipo quantitativo, ma anche ad indicatori qualitativi di risultato atteso.Per il 2014 il Piano dei Controlli della ASL Mi1 andrà a sviluppare nuove modalità di controllo di seguito evidenziate:• aumentareillivellodicorresponsabilitàdelsoggettoerogatore,promuovendoiniziativetesealladiffusioneedalconsolidamento

di forme di autocontrollo da parte degli enti gestori;• intensificareilcontrollosulleprestazionidiricoveroesulleprestazionispecialisticheambulatoriali,programmandocontrolli

anche sulla modalità di corretta compilazione degli appositi strumenti (ad esempio cartella clinica, registri, fascicoli socio sanitari);

• privilegiareattivitàdicontrolloinmodointegratotraidipartimentiaziendaliel’istituzionediequipedivigilanzacompostedadiverse figure professionali (igienisti, tecnici della prevenzione, psicologi, assistenti sociali, medici);

• favorire la condivisione di strumenti e lo scambio di informazioni con gli altri enti/istituzioni che svolgono – con propriecompetenze e con altri scopi - funzioni di controllo su cittadini e imprese;

• consolidare l’attività di controllo tradizionale sul mantenimento dei requisiti autorizzativi e di accreditamento di strutturesanitarie e socio sanitarie, su attività di vigilanza nell’ambito della prevenzione medica e veterinaria, sull’appropriatezza prescrittivi farmaceutica e protesica;

• privilegiarecontrolliprogrammatisullabasedellavalutazioneegradazionedelrischionelsettoredellaprevenzionemedicaeveterinaria.

Assistenza sanitaria, sociosanitaria e socialeNell’area sanitaria, l’attenzione alla appropriatezza, alla qualità delle cure, alla sicurezza del paziente, alla sostenibilità economica del sistema si realizza prioritariamente grazie alla attività di controllo dei Nuclei Operativi di Controllo della ASL. Nel 2014 saranno controllate: • il14%dellecartelleclinichedei ricoveriospedalieried il3,5%delleprestazioniambulatoriali.Particolareattenzioneverrà

rivolta ai cosiddetti “108 DRG ad alto rischio di inappropriatezza”, i quali rappresentano tipologie di ricovero per le quali sono più indicati livelli di assistenza al paziente identificabili nel ricovero diurno (es. Day-Hospital/Day-Surgery) ovvero ambulatoriale

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anziché ordinario. Peraltro già Regione Lombardia era intervenuta in merito con la DGR 2057/2011 che prevedeva modifiche tariffarie atte a scoraggiare questi ricoveri se effettuati solo a fini diagnostici, senza penalizzare quelli in cui fossero evidenti reali problemi clinici del paziente.

• perl’areafarmaceutica,oltreagliaccessiispettiviordinariprevistiperfarmacie,parafarmacieegrossisti,verrannocontrollateal 100% le rendicontazioni File F (in particolare rispetto ai meccanismi di rimborso). Nell’ambito socio sanitario i controlli riguarderanno il 100% delle strutture erogatrici ed il 15% dei pazienti assistiti.

• nell’area sociale, a frontedellapresenza sul territoriodiASLMilano1di 364Unitàd’Offerta (esclusequellea caratteretemporaneo) sono state effettuate 188 (pari a 51,6%) visite ispettive di cui 84 sopralluoghi congiunti con personale del Servizio Sanità Pubblica.

Particolare attenzione verrà posta sugli aspetti qualitativi dell’assistenza erogata e sugli interventi innovativi attuati ai sensi della DGR 856/2013 (interventi a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili).Considerato che oltre il 50% dei ricoveri degli assistiti di ASL Milano 1 avviene in ospedali siti fuori ASL è opportuno continuare a verificare pratiche potenzialmente a rischio di inappropriatezza relative a ricoveri resi ad assistiti di ASL Milano 1 da parte di strutture sanitarie site nel territorio di altre ASL lombarde (Sovraterritorialità).

Controlli nell’ambito della Prevenzione Medica Tutela del cittadino, del consumatore e del lavoratore In coerenza con le indicazioni regionali, ASL Milano 1 prosegue i controlli, in base a:• caratteristichedelterritorioedelleattivitàpresentiinesso;• effettivirischichenepossonoderivarepersaluteesicurezzadicittadini,consumatorielavoratori;• modelloorganizzativocheprevedel’integrazioneelacollaborazionetraDipartimentidiASLMilano1(Governance,Attività

Socio Sanitarie Integrate e Veterinario) e con altri enti ed istituzioni (es. NAS, Polizia Locale e la Direzione Territoriale del Lavoro).

Le attività di controllo rappresentano una azione di tutela di ASL verso il cittadino, il consumatore e il lavoratore e in particolare sono volte a garantire:• adeguatecondizioniigieniche;• corretteproceduredigestionedeglialimenti;• presenzadistrumentazioneediambientiidoneiall’eserciziodiprofessionisanitarieenon;• tuteladellasaluteedellasicurezzadeilavoratori;• conformitàdiprodotti.

Nel dettaglio• per il cittadino

◦ controlli connessi con la frequentazione di ambienti aperti (es: acque di balneazione; esposizione ad allergeni aerodispersi); ◦ controlli in ambienti confinati (strutture sanitarie, sociali, scuole, impianti natatori, strutture ricettive); ◦ controlli in attività che possono comportare rischi per la salute qualora non correttamente attuate (estetica, tatuaggi e

piercing, cosmetici, etc…)Nel 2013 sono state effettuate n. 2199 ispezioni programmate.• per il consumatore

◦ controllo delle attività di produzione, manipolazione, vendita e somministrazione di alimenti e bevande; ◦ gestione delle allerte alimentari; ◦ prelievi di alimenti per controllo di contaminazione microbiologica e chimica; ◦ controllo della commestibilità di funghi freschi; ◦ controlli sulle acque destinate al consumo umano.Nel 2013 sono state effettuat1 n. 4084 controlli.Nel 2013 sono stati effettuati alcuni sopralluoghi congiunti con la Guardia di Finanza in depositi all’ingrosso e ristoranti, mentre i NAS sono intervenuti durante il sopralluogo effettuato al Festival “Latino Americando”; è opportuno segnalare la collaborazione in atto coi NAS prevede che questi, nel caso di non conformità rilevate durante la loro attività di vigilanza, inviino la segnalazione alla ASL che provvede alle azioni conseguenti (verifica prescrizioni, riscossione sanzioni…) • per il lavoratore

◦ controlli in cantieri edili; ◦ controlli in cantieri EXPO; ◦ controlli in aziende a Rischio Incidente Rilevante e/o soggette ad Autorizzazione Integrata Ambientale; ◦ controlli in attività di logistica ed assimilabili; ◦ controlli in strutture sanitarie e socio-sanitarie; ◦ controlli in imprese del settore agricolo e zootecnico; ◦ controlli su impianti e attrezzature caratterizzati da rischio intrinseco elevato in relazione ai criteri di graduazione approvati

nel 2013;

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◦ controlli sull’applicazione dei regola.Nel 2013 sono stati effettuati 6.046 controlli di cui: 159 nei cantieri EXPO in coordinamento con ASL Milano e Direzione Territoriale del Lavoro e 6 congiunti (1 con ASL Milano e 5 con Direzione Territoriale del Lavoro).

Controlli in ambito veterinario Le attività di vigilanza e controllo dei Servizi del Dipartimento di Prevenzione Veterinario sono attuate secondo una graduazione del rischio nelle seguenti aree di intervento:• sicurezzaalimentare:controllosututtalafilieraagroalimentaredeiprodottidiorigineanimale;• sanitàanimale;• tutelasanitariadeglianimalid’affezioneeprevenzionedelrandagismo;• benessereanimale;• mangimi,farmacoveterinario;• sottoprodottidiorigineanimale.

Nel 2013 sono stati effettuati complessivamente n. 5002 controlli ufficiali pari al 103% dei controlli programmati per l’anno nelle aree di intervento di cui sopra. Alcuni di questi, in particolare nell’ambito della sicurezza alimentare sono stati effettuati congiuntamente al Dipartimento di Prevenzione Medica. Sono inoltre stati effettuati interventi congiunti con altre Autorità (NAS, Guardia di Finanza, Capitanerie di Porto) per situazioni di particolare interesse che, seppure non programmabili in termini numerici, rientrano nella consolidata attività di coordinamento e collaborazione inter-istituzionale di cui si prevede un continuo sviluppo e raccordo, anche in ottica dell’evento Expo 2015.La programmazione degli interventi per il 2014 prevede l’attuazione in particolare: • deiprogrammidicontrolloneidiversipianidisettore;• delleattivitàedeicontrolliprevistiperla“Condizionalità”nell’ambitodelPianodiSviluppoRurale;• delleazionidisostegnoall’exportdeiprodottiagroalimentariversoPaesiterzi;• delPianodimonitoraggioecontrollosanitariodellafaunaselvatica;• delPianoregionaleperlaParatubercolosibovina.

Di particolare rilevanza inoltre, nell’ottica di EXPO 2015, l’intensificazione di interventi mirati e concordati/coordinati con Dipartimento Prevenzione Medica ed altri Enti di controllo attivi sul territorio nelle fasi di commercializzazione e somministrazione degli alimenti già in questa fase di preparazione all’evento.

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8. INTERVENTI PER IL MIGLIORAMENTO DELL’EFFICIENZA E DELLA SICUREZZA INTERNA

➔ 8.1 Integrazione dei processi e ruolo dei DipartimentiLa revisione del Piano di Organizzazione Aziendale ha inciso profondamente sul ruolo e sulla stessa organizzazione dell’area amministrativa, la quale non può essere ricondotta alla seppure rilevante presenza di un Dipartimento, non potendo prescindere dagli uffici, dalle posizioni organizzative e in generale dalle funzioni e attività professionali specializzate che si compiono nell’ambito degli altri dipartimenti aziendali e nei distretti.Nel corso del 2014 si punterà ad un ruolo dei Dipartimenti come attori non esclusivi delle area di competenza, secondo l’apertura o l’allargamento dei seguenti due canali:• governoeco-gestionedideterminatiprocessiverticali,conidentificazionedilivellidiresponsabilità,ovesiidentificherannoi

processi che saranno avviati prioritariamente e che si tradurranno in specifici progetti;• integrazionedellefigurespecializzatequaliunitariarisorsaaziendale.

Il processo di integrazione della complessità aziendale non può prescindere dalla focalizzazione di due importanti azioni trasversali e preliminari:• lasemplificazione dei processi, pur tenendo conto che si tratta spesso di attività disciplinate dalla norma; ci si concentrerà

non sul procedimento, ma sulle modalità di conduzione dello stesso, ◦ nella fase istruttoria; ◦ nella revisione della modulistica; ◦ nella dematerializzazione dei documenti; ◦ nella riduzione dei tempi complessivi di assunzione delle decisioni.• laformazione del personale, già trattata nel presente documento.

Particolare attenzione andrà rivolta a:• semplificazionedellinguaggioutilizzatoperlaredazionedegliattiaziendali;• riduzionedeiterminidiconclusionedeiprocedimenti;• possibilitàdiaccedereaiservizidiASLMilano1mediantelarete,ancheperilcompimentodiattiprocedimentali.

➔ 8.2 Il Dipartimento Amministrativo: supporto trasversale alle attività aziendaliNel Dipartimento amministrativo, a supporto di tutta l’organizzazione, si collocano i Servizi che dipendono dalla Direzione amministrativa. Con il Piano di Organizzazione Aziendale vigente si vuole privilegiare la gestione per processi e l’accrescimento del ruolo amministrativo mediante lo sviluppo della integrazione interdipartimentale, con particolare riferimento alle risorse umane, finanziarie e tecnologiche.L’attività amministrativa nel corso del 2014 dovrà garantire - oltre all’espletamento di tutte le ordinarie attività previste dalla normativa vigente - una puntuale ed efficace azione in merito ad alcuni adempimenti di prioritaria importanza e, per certi aspetti, caratterizzati da elementi innovativi: spending review; trasparenza; prevenzione e repressione della corruzione. In particolare:• laspendingreviewsaràsviluppatamediantegliinterventiindicatinelsuccessivopunto8.2.1.;• latrasparenzasaràattuatasiaconl’adozionedelProgrammatriennaleperlatrasparenzael’integrità2014–2016,siaconla

puntuale pubblicazione nel sito web aziendale delle informazioni e dati per i quali esiste uno specifico obbligo normativo nella sezione “Amministrazione trasparente“;

• la prevenzione e la repressione della corruzione e dell’illegalità verrà attuatamediante l’approvazione entro il 31.1.2014del Piano aziendale Anticorruzione che deve recepire le linee di principio contenute nel Piano nazionale Anticorruzione, con integrazioni e specificazioni che definiscono un quadro strategico complessivo per la prevenzione e il contrasto alla corruzione; in tale contesto sarà fondamentale porre una particolare attenzione al rispetto delle prescrizioni contenute nel Codice aziendale di comportamento, recentemente approvato con deliberazione del 30.12.2013 n. 645 e pubblicato nel sito web aziendale.

Di seguito si descrive nello specifico l’attività del Dipartimento Amministrativo quale supporto trasversale alle attività dei diversi servizi, distretti e dipartimenti.

➔ 8.2.1 Sistema aziendale degli acquistiÈ impostato sulla stretta sinergia delle unità organizzative di ASL Milano 1 - Gestione Risorse materiali, Gestione Risorse Tecnico Patrimoniali e Sistemi Informativi Aziendali - e sulla presenza di una specifica area dipartimentale dedicata alle gare.ASL Milano 1 continuerà l’impegno nelle azioni finalizzate al contenimento e alla razionalizzazione della spesa (spending review),

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attraverso l’adozione di adeguate misure di monitoraggio e rinegoziazione dei contratti stipulati ed in corso di esecuzione. Impegni primari in tale ambito saranno:• rispettodelvincolodiadesioneedelrelativoincrementonell’utilizzodelleconvenzioniattivatedall’AgenziaRegionaleCentrale

Acquisti (ARCA) e, in subordine, da CONSIP. In via residuale, ASL Milano 1 dovrà procedere attraverso forme di acquisizione aggregata all’interno dei consorzi/unioni formalizzate di acquisto.

• interazioneeintegrazioneall’internodell’unioned’acquisto,costituitasinel2012traASLdiMilano,ASLMilano1eASLMilano2, affinché tutte le procedure di acquisto di beni e servizi possano essere sviluppate, in via prioritaria, attraverso procedure in forma aggregata rispetto ad iniziative autonome.

ASL Milano 1 attraverso il Coordinatore dell’unione d’acquisto, procederà ad inviare, secondo le scadenze fissate dalla Regione Lombardia, la programmazione degli acquisti 2014/2015 sia per quanto riguarda le gare aggregate che per quelle da svolgere in autonomia.

➔ 8.2.2 Sistema aziendale del personaleNell’anno 2014 le azioni relative al personale si concentreranno su:• perfezionamento del processo di aggiornamento delle job descriptions e dei contratti individuali di lavoro dei dirigenti e

sarà portato a compimento il processo di attivazione delle Posizioni Organizzative prive di titolari. Questi processi dovranno comunque tener conto della consistenza dei fondi contrattuali determinati ai sensi e per gli effetti delle vigenti disposizioni in materia di contenimento della spesa pubblica;

• pienaapplicazionedelledisposizionicheregolanol’eserciziodellaliberaprofessioneintramurariadelladirigenzasanitaria.Nell’ambito del predetto intervento si dovrà procedere alla individuazione dei componenti della Commissione Paritetica di verifica permanente, preposta sia ad assicurare la promozione dell’attività libero professionale che il corretto ed equilibrato rapporto tra attività istituzionale e corrispondente attività libero-professionale;

• completamentodelpianoassunzioni2013;• rideterminazione,assumendovalorestrategicoperlepolitichedelpersonale,deifabbisognidelpersonaledipendenteperil

triennio 2014 - 2016, attraverso metodologie che verranno indicate da Regione Lombardia. Anche per il 2014 si conferma la priorità all’assunzione di personale a tempo indeterminato, con contestuale contrazione dei contratti a tempo determinato e degli altri rapporti di lavoro atipici riferiti alle medesime posizioni.

La gestione del sistema incentivante (produttività collettiva per il personale del Comparto e retribuzione di risultato per la Dirigenza) sarà attuata nel rispetto delle disposizioni contenute nei C.C.I.A. del personale del Comparto e della Dirigenza.Lo stato di avanzamento e Il raggiungimento degli obiettivi assegnati dalla Direzione Generale saranno monitorati periodicamente mediante il sistema MeGA con certificazione trimestrale da parte del Nucleo di Valutazione delle prestazioni. A seguito di tale certificazione e con la tempistica prevista dai rispettivi C.C.I.A. verranno corrisposte al personale le quote della produttività collettiva e della retribuzione di risultato. Il Nucleo di Valutazione dovrà certificare il grado di raggiungimento della performance organizzativa ( obiettivi assegnati alla struttura ) e individuale ( valutazione ottenuta dal dipendente con i criteri previsti nei C.C.I.A. vigenti). La spesa del personale dipendente, dei contratti di co.co.co., degli altri contratti flessibili sarà monitorata e verificata al fine del contenimento previsto dalle normative nazionali e regionali.

➔ 8.2.3 Sistema aziendale di gestione finanziaria, amministrativa e contabileObiettivo principale sarà quello di prevedere un sistema di governo di tali processi, e ciò anche al fine dell’affidabilità dei dati e di un costante aggiornamento della situazione rispetto alle voci di bilancio, per garantire la corretta gestione delle risorse.Pertanto, particolare attenzione sarà rivolta a gestire:• lediverseinnovazioniprocedurali;• lariclassificazionedeicontieconomiciel’utilizzodeinuovimodellidibilancio(D.Lgs.118/2011);• laprogressivariduzionedeiterminidipagamentorispettoaltermineprevistodaRegioneLombardia;• lagestionecostantedelcontenzioso;• lagestionedellacassaconsaldopositivo.

Le caratteristiche di diffusione del sistema permettono ad ASL Milano 1 di identificare i possibili ambiti di criticità, derivanti soprattutto dalle contrazioni di risorse assegnate che per alcune voci di spesa sono rilevanti (ad es. beni e servizi, personale) per gli effetti della situazione economica nazionale.Per il 2014 particolare attenzione dovrà essere posta su alcuni specifici aspetti indicati dalle Regole quali: • l’applicazionedelledisposizioniedellecircolariattuativeregionaliperl’adozionedeiBilanci;• ilmonitoraggiodellevocidibilancio,conparticolareattenzioneailimitidicostocheverrannoassegnati;• l’allineamentodellepartiteintercompany;• lacorrettagestionefinanziariadell’azienda;• ilgovernodeiflussidicassaversoglierogatoridelterritorio;• ilrispettodellatempisticadipagamentoversoifornitori;• l’allineamentodeidatirelativiaidaticontabili;

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• laregolazioneconleAziendeOspedalieradiappartenenza.Nel corso dell’esercizio 2014, si definirà l’insieme di azioni che saranno poste in essere ai fini della definizione del Percorso Attuativo della Certificabilità (PAC) aziendale, attraverso la ricognizione dello stato di attuazione delle procedure amministrativo-contabili in ottemperanza al piano di lavoro la Regione Lombardia predisporrà per ogni singola azienda.

➔ 8.2.4 Sistema aziendale di gestione dell’area legaleNel corso del 2014 andrà valutata la possibilità di avviare un’area giuridica trasversale a tutte le strutture amministrative, prevedendo l’utilizzo delle professionalità oggi operanti nel servizio tecnico, nel servizio del personale, nei servizi che si occupano dei contratti e negli affari generali. Tale attività si affiancherà allo strumento dell’interpello in materia amministrativa.Inoltre, sul piano organizzativo, si concretizzerà la collaborazione con l’Azienda Ospedaliera di Legnano rivolta ad un uso integrato delle strutture legali e comunque all’avvio di collaborazioni in attività di interesse comune.Sul piano assicurativo il 2014 segnerà la formazione dei nuovi capitolati e l’avvio della gara per l’aggiudicazione delle polizze aziendali, rispetto alle quali si valuteranno le indicazioni fornite dal mercato assicurativo a confronto con le esigenze aziendali, non escludendo anche il ricorso a forme di autoassicurazione qualora ritenute a minor rischio e più convenienti sul piano economico.

➔ 8.2.5 Sistema aziendale di gestione del patrimonioNel corso del 2013, Regione Lombardia ha reso disponibili, per ASL Milano 1 (L.R. 18/2013 e al DGR n. /821/2013), risorse economiche da destinare alla messa a norma e sicurezza delle strutture sanitarie nonché a progetti di efficientamento aziendale ed interaziendale.Con i finanziamenti di cui alla L.R. 18/2013, ASL Milano 1 provvederà alla messa in sicurezza dei manti di copertura di alcuni stabili di proprietà mediante il loro rifacimento e provvederà inoltre alla ristrutturazione dello stabile adibito a NOA di Legnano ed al rifacimento completo del rivestimento esterno delle facciate dei vani scala della RSA Sandro Pertini di Garbagnate Milanese.

➔ 8.3 Miglioramento della sicurezza: risk management I progetti del 2014 verranno presentati con il Piano Annuale di Risk Management (RM) e saranno declinati coerentemente agli eventi avversi aziendali più rilevanti monitorati nel corso degli anni con l’incident reporting, ai SIMES (Sistema per il monitoraggio degli errori in sanità), alla sinistrosità e alla precipua articolazione aziendale, tenuto conto che ASL Milano 1, a differenza delle restanti ASLlombarde,gestiscel’RSA‘S.Pertini’,veraepropriaunitàd’offertasocio-sanitaria(220posti letto)e,conseguentemente,reale fonte di rischio rispetto al benessere psico-fisico dei pazienti per intrinsecamente oggettive complessità gestionali, per molti versi assimilabili a quelle di un reparto ospedaliero. Quindi nel corso del 2014 si procederà pertanto a:• adottareilPianoAnnualediRMinlineaconleindicazioniregionali;• monitoraregli“EventiSentinella”;• aggiornaresemestralmenteildata-baseregionalerelativoalleConciliazioniexDLgs28/2010,raccogliereidatiriguardantile

cadute dei pazienti e visitatori, nonché degli infortuni occorsi agli operatori; • garantirelacontinuitàoperativadelGruppodiCoordinamentodelRiskManagement,ondecondividerelestrategiegestionali

e le priorità di intervento.Ancora, sulla scia dei percorsi progettuali in corso dal 2013, si vorranno proseguire e si approfondiranno alcune aree tematiche, privilegiando l’integrazione ospedale-territorio, peraltro nella tutela della salute di soggetti particolarmente fragili:• salvaguardiadellasicurezzamadre/bambinoduranteilpercorsonascita;• progetto interaziendaleper lacorrettagestionedialcunetipologiedi farmaci,nell’otticadieliminareperquantopossibile i

rischi per il paziente durante tutte le fasi (dall' approvvigionamento del farmaco alla somministrazione delle terapie); • valutazionedell’appropriatezzaprescrittivanell’ambitodelleinfezionicorrelateallepraticheassistenziali;• diffusionedellaculturadell’apprendimentodall’errore.

➔ 8.4 I Sistemi Informativi Aziendali a supporto delle attività aziendali ed interaziendaliRegione Lombardia ha identificato il sistema informativo quale fattore critico di successo per le proprie strategie di governo del Sistema Socio-Sanitario Regionale. In questa ottica ha emanato apposite “Linee Guida per l’evoluzione dei sistemi informativi”, ed avviato nel tempo progetti mirati all’evoluzione ed al potenziamento di tutte le componenti del sistema informativo regionale, sia a livello centrale che locale (si veda ad esempio il progetto Sistema Informativo Socio Sanitario - SISS), ponendo particolare attenzione a:• correttaidentificazionedelcittadino/paziente;• riduzioneditempiederrorinellagestionedeidatisanitari;• automatizzazioneallefunzionidisupportodelprocessoclinicoealcontrollodellaqualitàdelleprestazionierogate.

È su queste direttrici principali che si sviluppa il progetto SISS coinvolgendo ormai la totalità degli attori operanti nel sistema socio-sanitario regionale.

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Per quanto relativo al sistema informativo dell’ASL Milano 1, intendendosi per “sistema informativo” l’insieme della componente infrastrutturale (hardware) ed applicativa (software), raggiunge 60 sedi aziendali, ove sono attive più di 1.100 postazioni di lavoro (PC) su cui vengono eseguite le applicazioni gestionali ospitate presso l’unica sala server aziendale. Nel corso del 2014 l’attenzione e gli interventi saranno, come d’uso, orientati sia verso l’area infrastrutturale che applicativa. In estrema sintesi si darà seguito a:• consolidamentodell’infrastrutturacentraleperadeguare lacapacitàdiarchiviazioneeelaborazioneaicrescenticarichidi

lavoro determinati, principalmente, dallo sviluppo del sistema di datawarehouse aziendale che, ad oggi, dispone di un archivio contenente più di 100 milioni di record costituiti dai cosiddetti flussi socio-sanitari degli ultimi 5 anni (ad esempio anagrafica regionale, ricoveri, farmaceutica, protesica, specialistica ambulatoriale);

• allasostituzionedell’applicativoperlagestionedellepratichediinvaliditàpergarantirelacosiddettacooperazioneapplicativacon le attività gestite INPS;

• la conversione su stack “LAMP”degli applicativi realizzati dalDipartimentodiPrevenzioneSanitaria suMSAccess/VBAed attualmente in produzione. Il progetto si basa esclusivamente sull’utilizzo di software opensource e verrà realizzato con risorse professionali aziendali dello stesso Dipartimento e della UOS Sistemi Informativi Aziendali;

• integrazionedelpatrimonioinformativoaziendale.

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9. ELENCO ALLEGATI AL DPCS 2014

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Analisi contesto e offerta sanitaria e socio sanitaria

Piano Performance

Piano Formazione aziendale

Percorsi di presa in carico

Piano dei Controlli (Sanitari, Socio Sanitari e Sociali, Area Farmaceutica, Area Territoriale)

Piano di Governo dei tempi attesa

Piano di Governo della farmaceutica e della protesica

Attività per il Piano Integrato Locale di Promozione della salute

Obiettivi e attività - Prevenzione Medica

Obiettivi e attività -Prevenzione Veterinaria

Piano triennale trasparenza e integrità

Piano triennale prevenzione corruzione

Best Practices - 2013

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➔ 10.2 Sito AziendaleIl sito istituzionale www.aslmi1.mi.it è lo strumento dove poter trovare le informazioni più aggiornate, i riferimenti, i progetti innovativi e le notizie sulle attività aziendali, sui servizi offerti e sulle iniziative a favore dei cittadini.

➔ 10.3 Alcuni Recapiti Aziendali

10. RIFERIMENTI UTILI

➔ 10.1 Numeri VerdiASL Milano 1 ha attivi alcuni numeri verdi che il cittadino può chiamare gratuitamente da qualunque telefono fisso o mobile per ricevere informazioni ed essere orientati nella rete di offerta territoriale o per conoscere le modalità per accedere a prestazioni e servizi sanitari e socio sanitari. Al Call Center ASL Milano 1 800.671.671 è possibile prenotare direttamente alcune prestazioni come le vaccinazioni, il rinnovo di patenti, il porto d'armi e altre certificazioni medico legali.

Ufficio Telefono Mail

Ufficio Relazioni con il Pubblico 02.97973520 urp@aslmi1.mi.it

Dipartimento Amministrativo 02.97973819 dipartimento.amministrativo@aslmi1.mi.it

Dipartimento Cure Primarie 02.93209909 dipartimento.cure.primarie@aslmi1.mi.it

Dipartimento Dipendenze 0331.498632 direzione.dipendenze@aslmi1.mi.it

Dipartimento Prevenzione Medica 0331498502 dipartimento.prevenzione@aslmi1.mi.it

Dipartimento Prevenzione Veterinaria 02.97007910 veterinario.dipartimento@aslmi1.mi.it

Direzione Sociale 0331.498629 direzione.sociale@aslmi1.mi.it

Distretto Abbiategrasso 02.49510643 direzione.distretto.abbiate@aslmi1.mi.it

Distretto Castano Primo 0331.888743 direzione.distretto.castano@aslmi1.mi.it

Distretto Corsico 02.48617856 direzione.distretto.corsico@aslmi1.mi.it

Distretto Garbagnate Milanese 02.49510504 direzione.distretto.garbagnate@aslmi1.mi.it

Distretto Legnano 0331.925641 direzione.distretto.legnano@aslmi1.mi.it

Distretto Magenta 02.97973406 direzione.distretto.magenta@aslmi1.mi.it

Distretto Rho 02.49510599 direzione.distretto.rho@aslmi1.mi.it

Servizio Epidemiologico 02.97973214 epidemiologico@aslmi1.mi.it

Servizio Farmaceutico 02.49510441 servizio.farmaceutico@aslmi1.mi.it

Ufficio comunicazione e Relazioni con la stampa 02.93209944 ufficio.comunicazione@aslmi1.mi.it

Ufficio Pubblica Tutela 02.93209919 upt@aslmi1.mi.it

ASL Milano 1 - Call Center

Call Center CRS

Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica)

800.671.671

800.030.606

800.103.103

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➔ 10.4 A chi mi rivolgo perArgomento Telefono Mail

Informazioni su Alimentari/Ristorazione Dipartimento Prevenzione Medica

Informazioni su Ambienti di vita collettiva Dipartimento Prevenzione Medica

Informazioni sull'Amianto Dipartimento Prevenzione Medica

Informazioni su Animali da compagnia Dipartimento Prevenzione Veterinaria

Informazioni Assistenza all'estero Distretto di riferimentoInformazioni su Attività di monitoraggio e controllo alle imprese Dipartimento Prevenzione Veterinaria e Medica

Centro Screening 02.932084251 centro.screening@aslmi1.mi.it Certificazioni medico legali Patente, porto d'armi ed altre certificazioni Distretto di riferimento

Conciliazione Famiglia - Lavoro 800.671.671 conciliazione@aslmi1.mi.it

Consultori familiari Distretto di riferimento

Controlli Acque Dipartimento Prevenzione MedicaControlli negli ambienti di vita collettiva:scuole e strutture ricreative Dipartimento Prevenzione Medica

Cure domiciliari 0331.498639 adi@aslmi1.mi.it

Dimissioni protette Distretto di riferimento

Dipendenze da sostanze, alcool e gioco patologico Dipartimento Dipendenze

Disinfestazioni e derattizzazioni Dipartimento Prevenzione Medica

Donazione d'organi Distretto di riferimento

Esenzione ticket Distretto di riferimento

Farmaci Servizio Farmaceutico

Funghi spontanei Dipartimento Prevenzione Medica

Idoneità impiego gas tossici Dipartimento Prevenzione Medica

Igiene e sicurezza degli alimenti Dipartimento Prevenzione Medica

Igiene e sicurezza degli alimenti di origine animale Dipartimento Prevenzione Veterinaria

Igiene edilizia Dipartimento Prevenzione MedicaImpianti elettrici, di sollevamento, a pressionee di riscaldamento Dipartimento Prevenzione Medica

Imprese alimentari e ristorazione collettiva Dipartimento Prevenzione MedicaInconvenienti igienico sanitaricollegati alla presenza di animali Dipartimento Prevenzione Veterinaria

Indennizzo a favore di soggetti danneggiatida trasfusioni/vaccinazioni Distretto di riferimento

Interdizione anticipata dal lavoro in caso digravi complicanze della gravidanza Distretto di riferimento

Invalidità civile e handicap Distretto di riferimento

Malati terminali adi@aslmi1.mi.it

Malattie Rare 02.49510487-488 assistenza.specialistica@aslmi1.mi.it

Medici di Medicina Generale 02.49510409 dipartimento.cure.primarie@aslmi1.it

DPCS

2014

ASL

MILA

NO 1

➔ 45

Argomento Telefono MailMedicina fiscale Distretto di riferimento

Neuro Psichiatria 0331.925645 assistenza.specialistica@aslmi1.mi.itPazienti in stato vegetativo persistente e con patologie neurologiche complesse 0331.498639 adi@aslmi1.mi.it

Pediatri di Famiglia 02.49510409 dipartimento.cure.primarie@aslmi1.it

Pollini aerodispersi Dipartimento Prevenzione Medica

Prevenzione delle malattie infettive Dipartimento Prevenzione Medica

Promozione della salute 02.932084251 promozione.salute@aslmi1.mi.it

Protesica e assorbenza Distretto di riferimento

Psichiatria 02.93209910 assistenza.specialistica@aslmi1.mi.it

Rimborsi Distretto di riferimento

Scelta/Revoca Medico Medicina Generale Distretto di riferimento

Scelta/Revoca Pediatra Distretto di riferimento

Sicurezza e impiantistica Dipartimento Prevenzione Medica

SLA e altre malattie del motoneurone 0331.498639 adi@aslmi1.mi.it Sostegno alle persone fragili e alle loro famiglie Distretto Abbiategrasso 02/94266049 - 050 - 051

Sostegno alle persone fragili e alle loro famiglie Distretto Castano Primo 02/97242401 - 0331/888743

Sostegno alle persone fragili e alle loro famiglie Distretto Corsico 02/48617859 - 69

Sostegno alle persone fragili e alle loro famiglie Distretto Garbagnate Milanese 02/49510499 - 479 - 495 - 496 - 509

Sostegno alle persone fragili e alle loro famiglie Distretto Legnano 0331/925615 - 710

Sostegno alle persone fragili e alle loro famiglie Distretto Magenta 02/97973440

Sostegno alle persone fragili e alle loro famiglie Distretto Rho 02/49510555 - 558 - 553

Trasporto sanitario Distretto di riferimento

Vaccinazioni Distretto di riferimento

➔ 10.5 A chi mi rivolgo per

Cosa Nome TelefonoIl mio medico di medicina generale

Il mio pediatra di famiglia

Il mio veterinario di fiducia

Il mio Distretto Socio Sanitario

Persone di riferimento

www.aslmi1.mi.it

TerritorioBen-essere

IntegrazionePersone

Capillarità

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