Dr. Alessio BruniU.O. di Radioterapia Oncologica
” IGRT/IMRT e programma di
ricerca regione-università“
SERVIZIO SANITARIO REGIONALEEMILIA-ROMAGNAAzienda Ospedaliera Policlinico di Modena
- Gaiato (Mo) 16 Luglio 2011 -
“R. Ragona: 2008”
... la Radioterapia Oncologica è una delle discipline mediche in cui la tecnologia ha avuto negli ultimi
anni uno sviluppo rapidissimo...
Originalità della proposta rispetto al background di riferimento
NUOVE TECNICHE
• Dosi maggiori al target
• Maggior risparmio dei tessuti
sani
IMRT, 7 campi3D-CRT, 6 campi
....ad oggi disponiamo di nuove modalità di
RT....
.....IMRT rotazionali e pencil beam....
Dose Escalation
Minori eff. collaterali
Tecnologie avanzate e
IGRT
...... ampia diffusione in ambito nazionale e in Emilia-Romagna.....
…. Ma …
... i trattamenti IG-IMRT e le nuove
tecnologie presentano potenziali e reali
problemi di Governo Clinico …..
…. Criteri di Appropriatezza per acquisire/utilizzare le innovazioni tecnologiche
rimangono ancora da definire …
... IMRT e IGRT determinano realmente gli stessi vantaggi clinici ?
??????
.. necessari studi di FASE III di confronto con i trattamenti standard con adeguato follow-up ...
Panel multidisciplinare di esperti della R.E.R.
(radioterapisti, oncologi, fisici, medici nucleari, radiologi, biometristi, economisti
epidemiologi, metodologi )
… nessuna conclusione possibile su: tossicità, controllo tumorale, efficacia clinica ...
.. solo 54/988 lavori erano valutabili per analisi relative a IGRT/IMRT e solo 15 erano utili per dati clinici (studi su serie di casi: 7 per neoplasie polmonari, 2
cerebrali, 1 testa collo , 5 prostata) ...
PROGRAMMA DI RICERCA REGIONE-UNIVERSITÀ 2010-2012
AREA 2 – RICERCA PER IL GOVERNO CLINICO
Progetto IGRT/IMRT con A.O.U. Policlinico di Modena quale Centro di Coordinamento
- Sintesi della valutazione preliminare -
Il progetto propone un modello di introduzione controllata delle nuove tecnologie nella pratica clinica all’ interno della rete del
sistema sanitario della Regione Emilia Romagna
Dr. Frezza Dr.ssa Iotti Dr. BertoniDr. Zini
Responsabili Centri RT
Emilia Romagna
• Pr.ssa Barbieri • Dr. Bertoni• Dr. Emiliani• Dr. Frezza • Dr. Fumagalli• Dr.ssa Iotti• Dr. Mazzarotto• Dr. Perini• Dr. Polico• Dr. Vanzo• Dr. Zini
Previsti 4 studi multicentrici randomizzati per colmare i gap conoscitivi su efficacia e sicurezza clinica della IMRT/IGRT
IPOFRAZIONATA rispetto a trattamenti radioterapici convenzionali
IGRT/IMRT ipofrazionata in Neoplasie Prostatiche (T1a-T2c) a rischio basso e
intermedio
OUTCOME a 2 - 3 anni
Endpoint principale: bPFS
(criteri di Phoenix: nadir PSA +2 ng/ml)
Tossicità rettale (scale CTCAE o RTOG) Tossicità urinaria (scale CTCAE or
RTOG)
RISULTATI ATTESISopravvivenza (BFS):
>10 % nel braccio sperimentale
Tossicità rettale: <Tossicità urinaria: <
Studio randomizzato di Fase III di superiorità
Aims : Riduzione durata RT (32%): da 37/38 fr (7,5 sett.) a 15 fr ( 4 sett.)
1
Eligibilità
IG-IMRT ipofrazionata54.3-57.3 Gy in 15 frazioni
4 fr/sett
Sample Size: 83 pazienti/braccio
Chemio-radioterapia in neoplasie stadio III-IV dell’ orofaringe : IMRT/IGRT con dose escalation vs
IMRT convenzionale
Per il planning ci si avvale di TC+/- m.d.c +/- RMN +/– PET/CT con 16FDG
Chemioterapia concomitante DDP = 40 mg/mq mono-settimanale
Arm 1: Margine di 5 mm tra CTV e PTV
Arm 2: Margine di 3 mm tra CTV e PTV. (KV cone beam CT or MVCT ogni giorno prima della frazione)
Aims : > Dose Biologica e Riduzione durata RT (14%): da 35 fr (7 sett.) passa a 30 frazioni ( 6 sett.)
Sample Size: 84 pazienti per braccio
Studio randomizzato di Fase III di superiorità
2
Radiochemioterapia convenzionale e IGRT/IMRT ipofrazionata in neoplasie polmonari NSCLC stadio IIIA-B
TC per la pianificazione e PET/CT di baseline per definizione stadio e volumi di interesse. CHT neoadiuvante (x2) a base di DDP seguita da CHT concomitante “DDP based”
PET/CT di controllo dopo la RT
Arm 1: RT su GTV T e N (margini GTV– CTV =0,5 – 1 cm ; CTV-PTV : 1cm assiale , 1,5 cm cranio-caudale )
Arm 2: RT su GTV T e N (margine CTV – PTV = 0,5)
Sample Size: 132 pazienti per braccio
Aims : riduzione durata RT (24%): da 33/35 fr (6-7 sett.) passa a 25/27 fr ( 5 - 5,5 sett.)
Studio randomizzato di Fase III di superiorità
3
ENCEFALO: GBM V – VI RPAStudio randomizzato di Fase II di superiorità
RANDOM
RADIOTERAPIA IPOFRAZIONATA3D-CRT - IMRT/ IGRT convenz. :
30 Gy/ 6Gy fr a dì alterni (2settimane)
OUTCOME = studio A.I.R.O.Endpoint principale : • OS - Tempo alla progressione Endpoint secondari: • Quality adjusted survival secondo Murray• Sopravvivenza globale
Eligibili
GBLV- VI classe RPA
Sample Size:105 pz/braccio
TEMOZOLOMIDE200mg/mq/die per 5 gg ogni 28 ggfino a progressione o max 6 cicli
Arm 1: 3D-C/IMRT/IGRT Conv:30 Gy/6Gy fr a dì alterni (2sett):margini CTV–PTV 5mm
Arm 2: IMRT/ IGRT volumetrica:30 Gy / 6Gy fr/die(6 - 8 gg); margini CTV–PTV 3 mm
Recursive Partitioning Analysis
Classe V - Età >= 50 aa, KPS 70-100, GBM, biopsia o
qualsiasi tipo di resezione associato a uno stato neurologico che impedisca di lavorare
- Età >= 50 aa, KPS < 70, stato mentale normale- Età >=50 aa, KPS 70-100, solo biopsia
Classe VI- Età >=50 aa, KPS < 70, stato mentale patologico1
RANDOM
RT IPOFRAZIONATAIMRT/ IGRT daily
6Gy /fr die
RT IPOFRAZIONATA3D-CRT - IMRT/ convenz. : 30 Gy/ 6Gy fr a dì alterni
Studio pilota R.E.R. :Valutazione delle tossicità e
qualità di vita e sopravvivenza
Aims : Riduzione durata RT (42%): 5 gg
IGRT/IMRT ipofrazionata breve4
15 pz/braccio
FATTIBILITA’ e RILEVANZA
Tecnologie disponibili con bacino di utenza e incidenza delle patologie studiate adeguati per i reclutamenti richiesti
Modalità operativa sperimentata nel Trial Internazionale IRMA proposto e condotto dai radioterapisti della Regione Emilia Romagna (inizio progetto 2007)
Tempogramma del progetto Mesii Definizione staff coinvolti 0-
1
Meeting fra centri per protocolli definitivi 0-3
Web Site /Data base /Dummy run . QA e accreditamento 0-4
Avvio approvazioni Comitati Etici 2-4
Avvio reclutamento e trattamenti 4-24
Controlli QA random e sistematici 6-24
Analisi prelim. su tossicità acuta / risultati a breve termine 24
Report preliminari 24
Prosecuzione analisi risultati a breve e lungo termine > 24
Dimensionamento e presupposti: ( 0,05 ; 0,2)
N° pz / braccio
Fattibilità
reclutamento
IGRT/riduzione margini (mm) e
volume PTV ( % )
Prostata 83
490 pz/aa
30%/47% bassi/medi su
3505
5 mm
(25/30%)
Orofaringe 84 130 pz/aa2mm
20/30%
Polmone132
428 paz./aa 25% III 40% radicali su 4290
5 mm
20%
GBL* (210 AIRO)
15
< 90 paz/aa 2 mm
20%
* I pazienti che saranno randomizzati nel nostro studio pilota sono i pazienti della R.E.R. assegnati al braccio RT ipofrazionata dello studio AIRO.
RCT multicentrici randomizzati secondo GCP: Steering Committee Comitati Scientifici Comitati di Monitoraggio
Centro di Coordinamento e Data Center unico per supporto metodologico, tecnico statistico e data-mamagement ( Ufficio Trial Policlinico di Modena)
Analisi : intention to treat e actual treatment, stopping rule
Gestione Web della sperimentazione dai dummy-run ai controlli di qualità su trattamenti, dalla randomizzazione alla registrazione ed elaborazione dei dati diagnostico-terapeutici e di outcome.
Controlli di qualità in rete e locali con “on site-visit”
Garanzia di validità interna/esterna
Finanziamento
4 Centri Referenti : Modena,Reggio Emilia,
Ferrara,Bologna
Tutti i centri per reclutamento
Coordinamento Generale data Center
Data Manager (per 2 aa)
Ufficio Trial
consulenza biometrica
data base per 4 trial,
provider per 4 trial
gestione dati a breve e lungo termine
analisi dati, missioni
Diffusione risultati e materiali, pubblicazioni
12 centri partecipanti
… richiesto 450000 Euro (inclusa assicurazione)
Impatto clinico organizzativo e grado di trasferibilità al SS regionale
Il progetto contribuisce a fornire informazioni con alto livello di qualità in ambiti di incertezza su efficacia e efficienza delle nuove tecnologie radioterapiche
La IMRT/IGRT può consentire trattamenti ipofrazionati affidabili e una conferma della sicurezza e efficacia di tali trattamenti può offrire notevoli vantaggi in termini di:
- Efficacia clinica
- Qualità della vita
- Logistica ed economia sanitaria (utenti e SSN)
Le patologie oggetto di studio rappresentano più 8300 nuovi casi di tumore/aa della R.E.R e l’impatto dei trattamenti proposti (IGRT/IMRT) può riguardare almento 1000-1200 di questi pz
Tuttavia deve essere provata la competitività e l’utilità dei nuovi trattamenti consentiti dalle nuove tecnologie per giustificare l’aumento dei costi rispetto ai trattamenti standard
Stima riduzione costi SSN:
Per RT trial : - 350000 Euro
Per RT routine: - 1200000 Euro/aa
Esclusi i vantaggi per l’utenza !
.... inoltre ......
.... contribuisce a standardizzare i protocolli e le procedure radioterapiche coinvolgendo tutte le strutture
Radioterapiche della Regione….
.... E forse...
contribuendo a puntualizzare alcune opportunità terapeutiche potrà incidere utilmente sui molti percorsi terapeutici oncologici che sono
oggi spesso basati su concetti di “scuola” o di “settore” piuttosto che su dati di EBM