3º Jornadas 3º Jornadas Nacionales Nacionales de Medicina Interna Pediátrica de Medicina Interna Pediátrica 2º Jornadas 2º Jornadas Nacionales Nacionales de de Enfermería Enfermería en en Medicina Interna Pediátrica Medicina Interna Pediátrica 1º Jornadas de 1º Jornadas de Kinesiología Kinesiología en en Medicina Interna Pediátrica Medicina Interna Pediátrica 1º Jornadas de 1º Jornadas de Farmacia Farmacia Pediátrica Pediátrica Hospitalaria Hospitalaria Dr. Christian Dr. Christian Boggio Boggio Marzet Marzet Profesor ProfesorAsistente Asistentede de Pediatría Pediatríay y Gastroenterología Gastroenterología UCA UCA – UBA UBA - USAL USAL Gastroenterología Gastroenterología& & Nutrición NutriciónPediátrica Pediátrica Hospital General de Hospital General de Agudos Agudos“Dr. “Dr. I.Pirovano I.Pirovano”. GCBA ”. GCBA 8 al 11 de Agosto de 2012 8 al 11 de Agosto de 2012 Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos A. Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos A. Gianantonio Gianantonio -Ciudad de Buenos Aires Ciudad de Buenos Aires
Hospital General de Hospital General de AgudosAgudos “Dr. “Dr. I.PirovanoI.Pirovano”. GCBA”. GCBA
8 al 11 de Agosto de 20128 al 11 de Agosto de 2012
Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos A. Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos A. GianantonioGianantonio -- Ciudad de Buenos AiresCiudad de Buenos Aires
Es el pasaje del contenido gástrico dentro del esófago con o sin regurgitación Es el pasaje del contenido gástrico dentro del esófago con o sin regurgitación y vómito.y vómito.
Es un Es un proceso fisiológico normalproceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en lactantes que ocurre varias veces al día en lactantes Es un Es un proceso fisiológico normalproceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en lactantes que ocurre varias veces al día en lactantes sanos y adultos.sanos y adultos.
La mayoría de los episodios en individuos normales duran < 3 minutos, La mayoría de los episodios en individuos normales duran < 3 minutos, ocurren durante el período ocurren durante el período posprandialposprandial y provocan escasos o ningún y provocan escasos o ningún síntoma.síntoma.
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
Se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas Se presenta cuando el reflujo del contenido gástrico provoca síntomas molestos y/o complicaciones.molestos y/o complicaciones.
Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C , Petruccelli N , Rodriguez G , Basaldúa T .
Relación entre RG y lactancia materna o complementaria
Despertar nocturno 27.8% 0.799
Irritabilidad 17.5% 0.159
Apnea 8.25% 0.493
Preocupación materna 30.9% 0.000
Fumadores 60.8% 0.852
Bebe-sit 17.5% 0.567
Horas de llanto 85.5% 0.984
Hipo 28.8% 0.008
Arqueo 42.2% 0.228
Posición para dormir 85.5% 0.861
0%Pecho excl. Pecho+FI/LV
REGURGITA (+) REGURGITA (-)
28
13
69
90
0%
50%
100%
HIPO (+) HIPO (-)
Relación entre RG e hipo
REGURGITA (+) REGURGITA (-)
p=0.008
RR 2.33
OR 2.80
La prevalencia de RG en lactantes sanos resultó ser significativa: La prevalencia de RG en lactantes sanos resultó ser significativa: 48.5% 48.5% (IC 95% 44.5(IC 95% 44.5--58.4),58.4), siendo el grupo etario de 0 a 4 meses el más siendo el grupo etario de 0 a 4 meses el más afectado afectado (53.6%)(53.6%) y evidenciando, al igual que otros autores, que la edad y evidenciando, al igual que otros autores, que la edad está asociada en forma inversamente proporcional a la prevalencia de está asociada en forma inversamente proporcional a la prevalencia de regurgitación.regurgitación.
Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C , Petruccelli N , Rodriguez G , Basaldúa T .
El El 32.9%32.9% de los padres consultaron al médico por este trastorno de los padres consultaron al médico por este trastorno (p=0.000),(p=0.000), pero sólo el pero sólo el 20%20% de ellos manifestaron preocupación por el de ellos manifestaron preocupación por el problema. De ese subgrupo el problema. De ese subgrupo el 57.5%57.5% correspondió a los lactantes entre 0 correspondió a los lactantes entre 0 y 4 meses de edad. y 4 meses de edad.
El hipo y la molestia al regurgitar mostraron diferencias estadísticamente El hipo y la molestia al regurgitar mostraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a los lactantes que no regurgitaban significativas con respecto a los lactantes que no regurgitaban (p=0.008 y (p=0.008 y p=0.000 respectivamente).p=0.000 respectivamente).
El grupo que se alimentaba con pecho exclusivo presentó mayor El grupo que se alimentaba con pecho exclusivo presentó mayor prevalencia de RG prevalencia de RG (54.6% p=0.002).(54.6% p=0.002).
Aquellos pacientes alimentados a pecho tuvieron un riesgo incrementado Aquellos pacientes alimentados a pecho tuvieron un riesgo incrementado RR 1.30 (OR 1.68)RR 1.30 (OR 1.68) de presentar regurgitación frente a aquellos de presentar regurgitación frente a aquellos alimentados con fórmula o dieta mixta. alimentados con fórmula o dieta mixta.
Prevalence of regurgitation in healthy infants 0 to 12 months. Boggio Marzet C , Petruccelli N , Rodriguez G , Basaldúa T .
alimentados con fórmula o dieta mixta. alimentados con fórmula o dieta mixta.
No se encontró asociación significativa entre la posición supina para No se encontró asociación significativa entre la posición supina para dormir y RG. dormir y RG. Así mismo no existió riesgo incrementado Así mismo no existió riesgo incrementado (RR 1 OR 1.01)(RR 1 OR 1.01) de de presentar regurgitación en los lactantes que dormían en forma supina en presentar regurgitación en los lactantes que dormían en forma supina en relación con los que lo hacían en posición prona.relación con los que lo hacían en posición prona.
El presente estudio informó por primera vez la prevalencia de RG en El presente estudio informó por primera vez la prevalencia de RG en lactantes sanos de la Ciudad de Buenos Aires.lactantes sanos de la Ciudad de Buenos Aires.
Mecanismos del RGEMecanismos del RGERelajaciones transitorias del EEIRelajaciones transitorias del EEIAumento de la presión Aumento de la presión intraabdominalintraabdominalReducción de la capacitancia esofágicaReducción de la capacitancia esofágicaDisminución de la Disminución de la compliancecompliance gástricagástricaDisminución de la Disminución de la compliancecompliance gástricagástricaRetraso del vaciado gástricoRetraso del vaciado gástrico
Mecanismos de las complicaciones esofágicasMecanismos de las complicaciones esofágicasClearanceClearance esofágico inadecuadoesofágico inadecuadoResistencia tisular defectuosaResistencia tisular defectuosaComposición nociva del material Composición nociva del material refluídorefluído
Mecanismos de las complicaciones de la vía aéreaMecanismos de las complicaciones de la vía aéreaReflejos Reflejos vagalesvagalesAlteración de la protección de la vía aéreaAlteración de la protección de la vía aérea
DañoDañomucosomucoso
EstimulaciónEstimulación
Factores Moduladores:Factores Moduladores:
••Duración del reflujoDuración del reflujo
••Extensión proximal del reflujoExtensión proximal del reflujo
Erosiones más profundas provocan mayor Erosiones más profundas provocan mayor
daño nervioso y menores síntomas?daño nervioso y menores síntomas?
Weusten et al, Eur J Clin Invest, 1996Weusten et al, Eur J Clin Invest, 1996
Bradley et al, Am J Gastroenterol, 1996Bradley et al, Am J Gastroenterol, 1996
Koek et al, Am J Gastroenterol, 2001Koek et al, Am J Gastroenterol, 2001
Tolia V & Vandenplas Y, Alim Pharmacol Ther 2009
Distensión esofágicaDistensión esofágica Contracción del EESContracción del EES
Reflejo VagalReflejo Vagal
••Cierre de cuerdas vocalesCierre de cuerdas vocales0.15 s0.15 s
Gran volumenGran volumen
Pequeño volumenPequeño volumen
••Cierre de cuerdas vocalesCierre de cuerdas vocales
••Apnea centralApnea central
••Relajación del EESRelajación del EES
Reflujo penetra en faringeReflujo penetra en faringe
Movimientos deglultorios aclaran la faringeMovimientos deglultorios aclaran la faringe
Recomienza la respiraciónRecomienza la respiración
0.3 s0.3 s
0.6 s0.6 s
1.0 s1.0 s
Jadcherla SR, Am J Med 2003 Jadcherla SR, Am J Med 2003
Vía aérea proximal del lactante Vía aérea proximal del lactante (pequeña, blanda, presencia de reflejos inmaduros)(pequeña, blanda, presencia de reflejos inmaduros)
Riesgo elevado de obstrucción inducida por ERGERiesgo elevado de obstrucción inducida por ERGE
Mecanismos involucradosMecanismos involucrados::MecanorreceptoresMecanorreceptores y quimiorreceptores faríngeos y laríngeos y quimiorreceptores faríngeos y laríngeos
activados por agua, ácido y azúcaresactivados por agua, ácido y azúcaresReceptores esofágicos activados por ácido o distensiónReceptores esofágicos activados por ácido o distensión
Activación de un arco reflejo neuralActivación de un arco reflejo neural
Demostrar que existe reflujo y excluir otras Demostrar que existe reflujo y excluir otras causas del cuadro clínico.causas del cuadro clínico.causas del cuadro clínico.causas del cuadro clínico.
Establecer una relación clara causaEstablecer una relación clara causa--efecto efecto entre el reflujo y los síntomas.entre el reflujo y los síntomas.
Historia clínica y examen físicoHistoria clínica y examen físico
Score de Orenstein (lactante regurgitador)Score de Orenstein (lactante regurgitador)
•• Detecta episodios de reflujo ácidoDetecta episodios de reflujo ácido
•• Determina la asociación temporal entre reflujo Determina la asociación temporal entre reflujo ácido y síntomasácido y síntomas
•• Evalúa la adecuación de la dosis de Anti H2 o Evalúa la adecuación de la dosis de Anti H2 o •• Evalúa la adecuación de la dosis de Anti H2 o Evalúa la adecuación de la dosis de Anti H2 o IBP en pacientes no respondedores.IBP en pacientes no respondedores.
LimitacionesLimitaciones
•• No puede detectar reflujo no ácidoNo puede detectar reflujo no ácido
•• No puede detectar complicaciones del RGE No puede detectar complicaciones del RGE asociadas con valores “normales” de RGEasociadas con valores “normales” de RGE
•• No es útil en la detección de asociación entre No es útil en la detección de asociación entre RGE y apnea a menos que se combine con RGE y apnea a menos que se combine con otras técnicas. otras técnicas.
Nº episodios de reflujoNº episodios de reflujoNº episodios de reflujo > 5 minutosNº episodios de reflujo > 5 minutosEpisodio más largoEpisodio más largoPorcentaje de tiempo con pH < 4 Porcentaje de tiempo con pH < 4 (total, acostado y de pie)(total, acostado y de pie)
Score de BoixScore de Boix--OchoaOchoaAnálisis de Sintomas:Análisis de Sintomas:
Indice Sintomático (IS)Indice Sintomático (IS)
Indice de Sensibilidad Sintomático (ISS)Indice de Sensibilidad Sintomático (ISS)
Probabilidad de Asociación Sintomática Probabilidad de Asociación Sintomática (SAP)(SAP)
No bolus = pocos iones = alta impedancia No bolus = pocos iones = alta impedancia
Detecta episodios de RGE basándose en los cambios en la resistencia eléctrica Detecta episodios de RGE basándose en los cambios en la resistencia eléctrica al flujo de una corriente eléctrica entre dos electrodos colocados en la sonda al flujo de una corriente eléctrica entre dos electrodos colocados en la sonda
de MII cuando un bolo líquido, semisólido o gaseoso pasa entre ellos.de MII cuando un bolo líquido, semisólido o gaseoso pasa entre ellos.
No bolus = pocos iones = alta impedancia No bolus = pocos iones = alta impedancia
Detecta con precisión la altura del Detecta con precisión la altura del reflujo.reflujo.
Determina si el reflujo es líquido, Determina si el reflujo es líquido, gaseoso o mixto (ambos, líquido y gaseoso o mixto (ambos, líquido y gaseoso)gaseoso)
Mide la asociación de Mide la asociación de ´́sintomassintomas con con el RGE aún cuando el paciente está el RGE aún cuando el paciente está tomando medicaciones supresoras tomando medicaciones supresoras del ácido.del ácido.
Episodios alarmantes caracterizados por combinación:Episodios alarmantes caracterizados por combinación:
ApneaApnea
Cambio de color (cianosis, palidez o plétora)Cambio de color (cianosis, palidez o plétora)
Tono muscular alterado (hipo o hipertonía)Tono muscular alterado (hipo o hipertonía)Tono muscular alterado (hipo o hipertonía)Tono muscular alterado (hipo o hipertonía)
Ahogos o asfixiaAhogos o asfixia
NaúseasNaúseas
Que requieren intervención de un observadorQue requieren intervención de un observador
El primer evento ocurre entre 1º y 2º mes y rara vez El primer evento ocurre entre 1º y 2º mes y rara vez
después del 8º mes.después del 8º mes.
Existe riesgo aumentado de muerte súbita.Existe riesgo aumentado de muerte súbita.
El ALTE asociado al RGE puede ser una El ALTE asociado al RGE puede ser una respuesta exacerbada de reflejos protectores respuesta exacerbada de reflejos protectores respuesta exacerbada de reflejos protectores respuesta exacerbada de reflejos protectores normales que inhiben la respiración mientras normales que inhiben la respiración mientras
el lactante produce arcadas o mientras la el lactante produce arcadas o mientras la faringe se llena con contenido gástrico.faringe se llena con contenido gástrico.
Los pacientes con ALTE tenían 60Los pacientes con ALTE tenían 60--70% de prevalencia de 70% de prevalencia de regurgitación o vómitos.regurgitación o vómitos.
TiroshTirosh E et al, E et al, PediatrPediatr PulmonolPulmonol 19991999
Rosen CL et al, Rosen CL et al, PediatricsPediatrics 19831983
EL monitoreo de pH patológico fue documentado entre 40EL monitoreo de pH patológico fue documentado entre 40--80% de 80% de los pacientes con ALTE.los pacientes con ALTE.
Friesen CA et al, Friesen CA et al, PediatricsPediatrics 19941994
NewmanNewman LJ et al, JPGN 1989LJ et al, JPGN 1989
En pacientes con ALTE la perfusión ácida del esófago induce apnea En pacientes con ALTE la perfusión ácida del esófago induce apnea
obstructiva o obstructiva o desaturacióndesaturación �� Mecanismo: estimulación ácida de Mecanismo: estimulación ácida de quimiorreceptores quimiorreceptores laríngoeslaríngoes, faríngeos o esofágicos , faríngeos o esofágicos ��laringoespasmolaringoespasmo
VandenplasVandenplas Y et al, JPGN 2009Y et al, JPGN 2009
En la gran mayoría de los lactantes el RGE no está relacionado con En la gran mayoría de los lactantes el RGE no está relacionado con apnea o ALTE si bien una relación clara temporal basada en la apnea o ALTE si bien una relación clara temporal basada en la historia, observación y estudios puede verse en algunos lactantes.historia, observación y estudios puede verse en algunos lactantes.
El monitoreo de pHEl monitoreo de pH--MII en combinación con el registro MII en combinación con el registro El monitoreo de pHEl monitoreo de pH--MII en combinación con el registro MII en combinación con el registro polisomnográficopolisomnográfico es el mejor método para demostrar esta relación es el mejor método para demostrar esta relación en los lactantes.en los lactantes.
No existe información que demuestre que el tratamiento No existe información que demuestre que el tratamiento farmacológico es efectivo para la apnea relacionada al RGE.farmacológico es efectivo para la apnea relacionada al RGE.
El reflujo ácido y no ácido está asociado con episodios El reflujo ácido y no ácido está asociado con episodios apneicosapneicos por por lo cual el volumen es probable que sea la cuestión fundamental.lo cual el volumen es probable que sea la cuestión fundamental.
ObjetivoObjetivo: :
DemostrarDemostrar eficaciaeficacia de MII de MII parapara el el diagndiagnósticoóstico de RGE asociado a ALTE en de RGE asociado a ALTE en lactantes.lactantes.
ResultadosResultados: :
16 niños con ALTE16 niños con ALTE
Edad 1Edad 1--6 meses (media 3.04 meses)6 meses (media 3.04 meses)
Evaluación de ERGEEvaluación de ERGE::
PhmetríaPhmetría: : ẋẋ episodios de reflujo= episodios de reflujo= 23.4023.40
MII: MII: ẋẋ episdiosepisdios de reflujo=de reflujo=70.8870.88 (36.21% ácidos y (36.21% ácidos y 63.78%63.78% no ácidos)no ácidos)
ConclusionesConclusiones::
La MII es un La MII es un método útil método útil para el diagnóstico de RGE en lactantes que para el diagnóstico de RGE en lactantes que presentan alcalinización del estómago la mayor parte del tiempo, presentan alcalinización del estómago la mayor parte del tiempo, permitiendo la diferenciación entre reflujo ácidos y no ácidos.permitiendo la diferenciación entre reflujo ácidos y no ácidos.
Los pacientes con ALTE Los pacientes con ALTE no presentan no presentan mayor tasa de RGE que la mayor tasa de RGE que la población sana de la misma edad.población sana de la misma edad.
Es difícil determinar la Es difícil determinar la causalidad causalidad con los métodos de con los métodos de
estudio actuales.estudio actuales.
Parecería que se producen demasiados eventos en Parecería que se producen demasiados eventos en Parecería que se producen demasiados eventos en Parecería que se producen demasiados eventos en
una etapa de grandes y rápidos cambios en aspectos una etapa de grandes y rápidos cambios en aspectos
madurativos, que quizás determinen un periodo de madurativos, que quizás determinen un periodo de
vulnerabilidad.vulnerabilidad.
Es necesario continuar buscando elementos que Es necesario continuar buscando elementos que
permitan descartar la mera permitan descartar la mera casualidadcasualidad de estos dos de estos dos
