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Date post: | 20-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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Dott. Giovanni Luigi Francesco MancastroppaDott.ssa Laura GastaldiDott.ssa Angela Pozzoli
Dott.ssa Donatella Zavaroni
U.O. Diabetologia e Malattie del MetabolismoAzienda Ospedaliera di Piacenza
L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA PER IL CAMBIAMENTO DELLO STILE DI VITA NEI PAZIENTI DIABETICI –PROGETTO GOVERNO CLINICO DEL PAZIENTE
DIABETICO DI NUOVA DIAGNOSI
Ridotta tolleranza al glucosio
Disfunzione b cellula normaleApoptosi b cellulare
b cellula suscettibile
Geni della crescita e disfunzione beta
cellulare
HNF1a, HNF4a, Kir6.2,TCF7L2, DNA mitocondriale
b cellula normale
Aumento della funzione b cellulareAumento della crescita b cellulare
Normale tolleranza al glucosioIperinsulinemia compensatoria
Obesità/insulino-resistenza
Meccanismi implicati nella patogenesi del diabete
Geni obesità e insulino resistenza
Leptina, Recettore della Leptina, PC1, POMC, MC4R, Recettore insulina, PPARg
Fattori ambientali↑Grassi/calorie↓ Attività fisica
Diabete tipo 2
Kaehn SE et al, Nature 2006
Anni dalla diagnosi 0 5-10 -5 10 15
Diagnosi
Secrezione insulinica
Insulino resistenza
Glicemia post-prandiale
Complicanze macrovascolari
Adattato da Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, Prim Care, 1999;26:771-789Nathan DM, N Engl J Med, 2002;347:1342-1349
Glicemia a digiuno
Complicanze microvascolari
Storia naturale del diabete di tipo 2
Diabete tipo 2Pre-diabete
UKPDS STENO 2 DCCT-EPIC
TRATTAMENTO ALLA DIAGNOSI
INTENSIVO MENO INTENSIVO
PROGNOSI MIGLIORE PROGNOSI PEGGIORE
MEMORIA
METABOLICA
UKPDS : 10 anni di Follow-up
DCCT/EDTC :10 anni di Follow-up
I pazienti trattati più intensivamente all’inizio, hanno mantenuto un vantaggio rispetto al rischio di
complicanze a 10 anni, anche a parità di HbA1c
MEMORIA METABOLICA
Iperglicemia
Fruttosio-6 P
Gliceraldeide-3 P
1-3 Difosfoglicerato
Via dei Polioli
Deplezione NADPH
NO e Glutatione
ROS
V. dell’esosamina
N-A-glucosamina
Alter. via del segnale
Fattori di trascrizione
Alterazioni reologiche
Occlusione capillare
Geni proinfiammatori
Via della PKC
Alter. segnale intracell.
Med. infiammazione
Fibrosi extracellulare
Via AGE
NAD+
NADHGAPDH
PARP
O2-
Standard italiani per la cura del diabete 2009-2010
InzucchiInzucchi SE et al, SE et al, DiabetologiaDiabetologia 55: 157755: 1577--1596, 20121596, 2012
DietaEsercizio fisicoCalo ponderaleCessazione dal fumo
Corretto stile di vita
1% Emoglobina glicata
21% complicanze legate al DM
37% complicanze microvascolari
14% IMA
DIABETE PARADIGMA DI MALATTIA CRONICA
� Non guarisce� E’ silenziosa, non dà sintomi al di fuori di episodi acuti� Poca correlazione fra sintomi e danni biologici� Tende negli anni a peggiorare� E’ influenzata dallo stile di vita
� Non può guarire, ma può controllare la situazione� Deve imparare l’autogestione� Se abbassa la guardia il diabete riprende vigore� Deve essere formato ad agire rapidamente in caso di crisi
Persona con Diabete
Standard italiani per la cura del diabete 2009-2010
Figure professionali coinvolte nell’educazione
DIABETOLOGO
INFERMIERA
PSICOLOGA
DIETISTA
MMG
Persona con diabete
Progetto governo clinico del paziente diabetico di tipo due di nuova diagnosi
� Diabete di tipo 2 � Pregresso diabete gestazionale� Diagnosi inferiore a 12 mesi� Età compresa fra i 18 e 70 anni
� Pazienti con diabete tipo 1 � Pazienti con storia di diabete tipo 2 > 12 mesi� Neoplasia in fase acuta � Insufficienza renale cronica (GFR <30 ml/min) � Insufficienza epatica grave (CHILD C)� Pazienti in terapia steroidea� HIV in fase attiva� Patologie influenzanti il metabolismo glucidico� Malattia psichiatrica in fase acuta� Pazienti interdetti
Criteri di inclusione:
Criteri di esclusione:
Prima visita
Medico Dietista Psicologo
Anamnesi familiareAnamnesi patologica
PesoAltezza
BMIPressione arteriosaValutazione esami
TerapiaAddestramento monitoraggio
Anamnesi alimentareStoria del peso
Circonferenza vitaEducazione alimentare
Dieta personalizzataDiario alimentare
Colloquio psicologicocompilazione dei questionari
MAC 2 AL, MAC 2 AF, SF 36
Seconda visita dopo un mese
Dietista Psicologo
Valutazione diario alimentareValutazione diario glicemicoValutazione aderenza dieta
Monitoraggio del pesoRevisione dieta
Revisione questionariRinforzo psicologico
Motivazione al cambiamentoValutazione qualità di vita
Terza visita dopo tre mesi dalla precedente
Medico Dietista Psicologo
Valutazione complianceValutazione esamiPressione arteriosaRevisione terapia
Valutazione diario alimentareValutazione aderenza dieta
Monitoraggio del pesoRevisione dieta
Colloquio psicologicoRinforzo psicologico
Valutazione qualità di vitaMotivazione al cambiamento
Esami ematici di controllo
Quarta visita dopo sei mesi dalla precedente
Medico Dietista Psicologo
Valutazione complianceValutazione esamiPressione arteriosaRevisione terapia
Valutazione diario alimentareValutazione aderenza dieta
Monitoraggio del pesoRevisione dieta
Colloquio psicologicoRinforzo psicologico
Valutazione qualità di vitaMotivazione al cambiamento
Esami ematici di controllo
Medico curanteGestioneIntegrata
% UOMINI - DONNE
55%
45% UOMINI
DONNE
BMI PRIMA VISITA
2% 11%
55%32%
SOTTOPESO
NORMOPESO
SOVRAPPESO
OBESITA'
BMI A 4 MESI
0%32%
42%
26%
SOTTOPESO
NORMOPESO
SOVRAPPESO
OBESITA'
Risultati
30,35 30,11
28,90
25
26
27
28
29
30
31
BM
I M
ED
IO
Kg
/m
2
0 1 4
MESI
85,10 84,61
80,41
70
75
80
85
90
PE
SO
ME
DIO
kg
0 1 4
MESI
107,4106,7
102,2
98
100
102
104
106
108
CIR
CO
NF
ER
EN
Z
A V
ITA
ME
DIA
cm
0 1 4
MESI
157,8
120,6
60
80
100
120
140
160
GL
ICE
MIA
ME
DIA
mg
/d
l0 4
MESI
8,3
6,9
4
5
6
7
8
9
10
EM
OG
LO
BIN
A
GL
ICA
TA
ME
DIA
%
0 4
MESI
224,8210,7
160
180
200
220
240
CO
LE
ST
ER
OL
O
TO
TA
LE
ME
DIO
mg
/d
l
0 4
MESI
186,2
149,4
100
120
140
160
180
200
TR
IGL
ICE
RID
I
ME
DIO
mg
/d
l
0 4
MESI
45,0 45,9
40
41
42
43
44
45
46
CO
LE
ST
ER
OL
O
HD
L M
ED
IO
mg
/d
l
0 4
MESI
142,8
134,2
120
130
140
150
160
CO
LE
ST
ER
OL
O
LD
L M
ED
IO
mg
/d
l
0 4
MESI
Passività agli eventi
Memoria reattiva
Cibo compensazione
Accumulo mentale
A livello psicologico…
Cura verso
se stessi
Conclusioni
� Diabete malattia multifattoriale e cronica� Necessità di intervento intensivo precoce e multispecialistico� Educazione sullo stile di vita la più completa possibile � Autogestione del paziente � La persona con diabete spesso non ottiene miglioramenti importanti del peso,
glicemie e assetto lipidico per scarsa motivazione al cambiamento
� Progetto Diabete di Nuova diagnosi: calo ponderale medio di 5 kgnormopeso ottenuto nel 30% dei pazientiottimizzazione del compenso glicemicomiglioramento dell’assetto lipidiconecessità di ulteriori dati
Dott.ssa Angela Pozzoli Dott.ssa Laura Gastaldi
Dott.ssa Donatella ZavaroniDott. Giovanni Mancastroppa