Dr.  Daniela  Guidolin  U.O.C.  di  Chirurgia    Direttore  Prof.  Mauro  Frego  

Este  -­‐  Monselice  

SCLEROTERAPIA  

1.  liquido sclerosante

2.  schiuma/mousse  

Teleangectasie  Reticolari  

Tronchi  safenici  Collaterali    

SOSTANZE  SCLEROSANTI  MECCANISMO  D’AZIONE

    POTERE  SCLEROSANTE  SOLUZIONI  DETERGENTI  §  Tetradecilsolfato  di  sodio  §  Polidodecano  §  Oleato  di  etolamina  §  Morruato  di  sodio  SOLUZIONI  OSMOTICHE  §  Salicilato  di  sodio  §  Soluzione  iperosmotiche  saline  §  Associazione  destrosio-­‐cloruro  

di  sodio  SOLUZIONI  CHIMICHE  §  Soluzioni  poliiodate  §  Glicerina  cromata  

SCLEROSANTI  MAGGIORI  §  Soluzioni  poliiodate  §  Tetradecilsolfato  di  sodio  SCLEROSANTI  MEDI  §  Polidodecano  §  Salicilato  di  sodio  SCLEROSANTI  MINORI  §  Glicerina  cromata  §  Destrosio-­‐cloruro  di  sodio  §  Soluzioni  ipertoniche  saline  §  Etaanolamina  oleato  

ATOSSISCLEROL  ®   MOLECOLA  DI  POLIDODECANO  

v Lipofilica    v  Idrofilica      v Azione  emulsificante    v Sostanza  detergente  v Attività  anticoagulante  in  vitro  v Denatura  le  proteine    v Anestetica  locale    Dose  max  2mg/Kg/die    (pz  70Kg  >  140mg/die  =  14  fl  Atossisclerol  allo  0,5%  )  

CARATTERISTICHE    SCLEROSANTE  LIQUIDO  

�  Lesione  endoteliale  immediata  (max  a  30’)    � Deposito  intravasale  di  fibrina  (15’)    � Microtrombo  lamellare  –  piastrinico  (24h)    � Trombosi  massiva  (2-­‐3gg)    �  Fibrosi  (2  mesi)    

EFFICACIA  SCHIUMA  >  LIQUIDO  

1.  Maggior  superficie  di  contatto  2.  Dosi  minori  (rapporto  1:4)  3.  Spasmo  venoso  più  intenso  e  prolungato  4.  Lunghi  tratti  di  vena  per  iniezione  5.    L’aria  della  schiuma  funge  da  mezzo  di  contrasto  ecografico  

6.  Minor  percentuale  di  ricanalizzazione    7.  Minore  danno  tessutale  nei    stravasi    

SCHIMA  SCLEROSANTE:    METODO    TESSARI  O  TOURBILLON  

EFFETTO  SPOSTAMENTO  ALL’INTERNO  DEL  VASO  

INDICAZIONI  MAGGIORI  

1.  Giovani  donne  (estetica)  2.  Anziani  /  obesi  ad  alto  rischio  operatorio    3.  Pazienti  ortopedici  4.  Varici  recidive  o  residue  post-­‐chirurgiche  5.  Varici  in  disturbi  trofici  periulcerose  

6.   Crosse  incontinenti    ø  safenico  di  8-­‐10  mm  (alcuni  accettano  diametri  di  13  mm)  

 

CONTROINDICAZIONI    RELATIVE  

1.  Spiccate  allergie  a  farmaci    2.  Recente  TVS  o  TVP    3.  Trombofilia  4.  Gravidanza  nel  primo  trimestre  e  dopo  la  36ª  

settimana  (consigliata  la  sospensione  dell’allattamento)  

5.  Estroprogestinici  (sospesa  2  mesi  prima  e  ripresa  2  mesi  dopo)    

CONTROINDICAZIONI    ASSOLUTE  

1.  Immobilizzazione  2.  Allergia  conosciuta  all’agente  sclerosante  3.  Gravidanza  al  1°  trimestre  e  dopo  la  36ª  

settimana  4.  TVS  o  TVP  in  corso  5.  Grave  arteriopatia  periferica  6.  Trombofilia  (deficit  ATIII  o  TVP  recidive)  

 Bibliografia:  “SCLEROTERAPIA”  F.  Mariani,  S.  Mancini      Ed.  Minerva  Medica  

 

ITER  DIAGNOSTICO  DEL  PAZIENTE  ANAMNESI:    1.  Antecedenti  trombotici  o  varicosi  2.  TVP  o  TVS  o  EP  3.  Emostasi  4.  Patologie  di  rilievo  o  allergie  5.  Traumi  6.  Professione  7.  Sintomi      ESAMI  EMATOCHIMICI:  solo  se  dubbio  di  Trombofilia    !    ESAME  CLINICO/STRUMEENTALE  ECD    

PIANO  TERAPEUTICO:    SCLEROTERAPIA/INTERVENTO  CHIRURGICO  

 

TECNICA  SCLEROSANTE  SCLEROSANTE : 0,5% - Ø< 4mm

1% - Ø 4-6 mm 2% - Ø 6-8 mm 3% - Ø 8-10 mm

INIEZIONE CON: Ago 23G o 30G

Agocannula tipo Venflon (18J) Cateteri endovenosi (5Fr) Siringhe da 5ml e rubinetti 3 vie

MATERIALE PER BENDAGGIO ECOGRAFO LETTO BASCULANTE

TERAPIA  CON  EBPM  DOPO  SCLEROTERAPIA?  

PROFILASSI    A.  Rischio  di  TEV      B.  Problemi  durante  la  

procedura        EBPM  subito  o  dopo  i  controlli  successivi  alla  prima  seduta  

TERAPIA    A.  Dubbio  di  TVP                    dose  

profilattica  fino  al  controllo  successivo  dopo  7gg  

         Conferma  TVP                      minima  dose  per  20-­‐30  gg,  poi  ECD  

 B.    EPA                        EBPM  per  1  mese,  poi  wlfarina  per  6  mesi  e  successivamente  un  antiaggregante  piastrinico.  

Br.  J.  Surg  2007  

1)  ECOSCLEROSI  GRANDE  SAFENA  

2)  ECOSCLEROSI  PICCOLA  SAFENA  

3)  ECOSCLEROSI  PERFORANTE  

4)  ECOSCLEROSI  COLLATERALE  POST-­‐

CHIRURGICA  

1) ECOSCLEROSI GRANDE SAFENA

Ø   Paziente  orizzontale  supino  sul  lettino  

Ø   Su  guida  ecografica:  1.  puntura  diretta  a  10  cm  dalla  crosse        2.  puntura  diretta  al  ginocchio      

 (unica  iniezione  su  GS  a  livello  di  ginocchio)  

Ø   Controllo  arrivo  schiuma  alla  crosse  con  pressione  e  chiusura  della  v.  femorale    

 Ø   Paziente  in  Trendellemburg  per  almeno  10  min  

Bendaggio  eccentrico  

2) ECOSCLEROSI PICCOLA SAFENA

Ø   Paziente prono con gamba lievemente flessa Ø  Unica puntura diretta ecoguidata a circa 10 cm dalla crosse. Ø  Controllo della crosse e chiusura della stessa con completa flessione della gamba mentre il paziente flette-estende il piede.

3) ECOSCLEROSI PERFORANTE

Ø   Paziente supino o semiseduto

Ø  Iniezione indiretta su collaterale a ridosso della perforante

Ø  Pressione su collaterali al di sopra ed al di sotto della perforante mentre il paziente flette-estende il piede

4) ECOSCLEROSI DI COLLATERALE

Ø   Paziente in posizione supina/semideduta, laterale o prona Ø  Puntura diretta della collaterale Ø  Controllo ecografico della crosse o della perforante tributarie

CONTROLLI  POST  ECOSCLEROSI  

Ø  48h tunnel press e elastocompressione poi solo calza elastica per 1 mese nelle ore diurne Ø  Controlli ECD: - 7° giornata - 1 mese - 1 anno  

ECD  DOPO  ECOSCLEROSI  

Ø  Sede e distanza del trombo dalla crosse/vena epigastrica

Ø  Ø GS o PS alla crosse

Ø  Ø GS o PS a 10-15 cm dalla crosse

Ø  Ecogenicità vaso

Ø  Controllare eventuali ricanalizzazioni ed entità del reflusso

CASISTICA ULTIMI 5 ANNI 950 PAZIENTI

ECOSCLEROSI 346

CHIRURGIA 604

ECOSCLEROSI 346

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

140  GS          118  

PS              19  

P                70  

CSI        128  

CSE            9  

CAV          2  

ECOSCLEROSI 2008 - 2012  

SEDE N° ETA’ MEDIA ATS 0,5% ATS 1% ATS 2% ATS 3%

GS 118 61,32 0 64 (2-10)

16 (1-10)

39 (2,5-10)

PS 19 60,8 0 9 (2,5-5)

2 (5)

8 (2,5-6)

P 70 64,23 0 50 (1-14)

11 (2,5-5)

8 (3-5)

CGS 128 58,37 56 (2-20)

64 (1-10)

6 (5-8)

0

CPS 9 56,5 3 (4-5)

5 (2-5)

1 (5)

0

CAV 2 62,5 0 2 (10)

0 2 (5)

COMPLICANZE  A  UN  MESE  SEDE   N°   RICANALIZZAZIONE  

CON  REINIEZIONE  TROMBI  TATUAGGI  EMATOMI  

RICANALIZZAZIONE  SENZA  REFLUSSO  

RICANALIZZAZIONE  CON  REFLUSSO  

RICANALIZZ.  PARZIALE  

GS 118 7 3 5 0 7

PS 19 2 3 1 0 2

P 70 3 0 1 0 3

Insuccesso tecnico 5,8 % Complicanze minori 2,9 %

COMPLICANZE    A  DISTANZA    SEDE   N°   REINIEZIONE   TROMBI  

TATUAGGI  EMATOMI  

RICANALIZ.  SENZA  REFLUSSO  

RICANALIZ  CON  REFLUSSO  

RICANALIZ.  PARZIALE  

TOTALE  RIANALIZZAZIONE.  

GS 118 3 0 9 NON TRATTATE

6 -  4 CHIR - 2 ECS

1 13,5 %

PS 19 0 0 0 0 0 0 % P 70 0 0 1 1 0 2,9 %

TOTALE RICANALIZZAZIONE 8,7 % a un follow-up mediano di 2,8 anni

-  Ricanalizzazione 8,7% GS e PS in 1417 pz Bradbry et al J.V.S. vol 52 n4: 939-45 -  Ricanalizzazioni 2% (parziale 8,2%) in 49 pz Gallucci M. Acta Phlebologica 2011; 12(2): 83-9 -  Ricanalizzazioni 11,3% in 233 pz ECS e 9% in 227 pz CHIR

Randomized clinical trial: N. Shadid B.J.S. 2012; 99: 1062 - 1070

CAUSE  RICANALIZZAZIONE    DOPO  ECS  CON  MOUSSE    

 1)  Sclerosi  incompleta  :  v   Spasmo  vasale  importante  v   Errata  %  o  dose  del  farmaco  rispetto  alle  dimensioni  del  vaso  v   Cattiva  compliance  del  paziente    2)    Eccessiva  trombosi:  v   Idiopatica  v   Non  esecuzione  del  trendellemburg  v   Compressione  non  adeguata  o  mantenuta  per  poco  tempo    

CONCLUSIONI  Ø   CHI?  §  Giovani    con  incontinenza  lieve-­‐moderata  §  Anziani  con  ulcere  /  ortopedici  §  Varici  recidive  Ø   COME?  §  %  e  dose  adeguata  al  diametro  §  Puntura  diretta  (2  su  grande  safena)  Ø   PERCHE’?  §  Costo/benefici  §  Ripetibilità  

Grazie!