Date post: | 02-May-2015 |
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E alla fine i Nefroni imboccano la Via del Paradiso …
I Trattamenti Sostitutivi della Funzione Renale
EMO-Dialisi
Dialisi Peritoneale
Funzioni normalmente svolte dai Reni
• Regolazione di- Bilancio Idrosalino:- Osmolarità dei liquidi corporei- Volume Plasmatico- Bilancio del potassio- Pressione Arteriosa- Equilibrio Acido-Base- Metabolismo Calcio-Fosforo• Produzione di Eritropoietina• Eliminazione Scorie Azotate
Quando Iniziare il Trattamento Dialitico ?(Terapia “Sostitutiva”)
• Insufficienza Renale Cronica avanzata (GFR= 5-6 ml/min, 10ml/min nei pazienti diabetici).
• Insufficienza Renale Acuta Ingestibile con la sola Terapia Medica
Cosa hanno in comune queste due condizioni ?1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto)2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica)3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a
- Mancata Eliminazione- Acidosi Metabolica- Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta
4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti5) IperAzotemia e Coma Uremico
Cosa hanno in comune queste due condizioni ?
1) Sovraccarico IdroSalino (con rischio di Edema Polmonare Acuto)
2) Acidosi Metabolica (Ingestibile con la sola Terapia Medica)
3) Iperpotassiemia(Ingestibile con la sola Terapia Medica) conseguente a- Mancata Eliminazione- Acidosi Metabolica- Ipercatabolismo in corso di Insufficienz Renale Acuta
4) Pleuriti, Pericarditi e Gastriti5) IperAzotemia e Coma Uremico
L’emodialisi
Il filtro per emodialisi
Sopravvivenza dei Pazienti in dialisi cronica
Prevalenti cause di morte:
•Mortalitá cardiovascolare causa il 50% dei decessi (rilevante peso delle comorbiditá)
•Le infezioni causano il 15-20% dei decessi
Spettanza di vita ridotta del 70% rispetto alla popolazione generale di pari etá.
Mortalità cardiovascolare in pazienti dializzati
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85
US popolazionemaschile
US popolazionefemminile
US popolazionemaschiledializzataUS popolazionefemminiledializzata
Lancet, July 8, 2000: 356Anni
100
1
0.1
0.01
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Mort
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(%
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L’accesso vascolare per emodialisi
•La fistola arterovenosa interna
•Il catetere venoso centrale
A: termino-terminale B: latero-terminale
C: latero-laterale D: latero-laterale terminalizzata
FAV alla tabacchiera anatomica (latero-terminale)
LE FISTOLE DISTALI
FAV alla Tabacchiera Anatomica (latero-terminale) FAV tipo Cimino-Brescia (1962)
latero-laterale (inizialmente descritta) latero-terminale
incisione più contenuta riduce iperaflusso
Fistola Transpalmare (termino-terminale)per recuperare la parte distale della radiale
durante l’era dello shunt oggi per ridurre la portata della FAV
Fistole Ulnari (utilizzate molto poco)
FAV alla Tabacchiera Anatomica (latero-terminale) FAV tipo Cimino-Brescia (1962)
latero-laterale (inizialmente descritta) latero-terminale
incisione più contenuta riduce iperaflusso
Fistola Transpalmare (termino-terminale)per recuperare la parte distale della radiale durante
l’era dello shunt oggi per ridurre la portata della FAV
Fistole Ulnari (utilizzate molto poco)
FAV al polso
o tipo Cimino-Brescia
LE FISTOLE PROSSIMALI
Modello base di FAV alla piega del gomito
Obiettivo: arterializzazione della vena
cefalica del braccio e potenziale
arterializzazione del tratto prossimale della
v. radiale superficiale dell’avambraccio
1. in latero-terminale con la v. mediana
basilica
2. in latero-terminale con una vena profonda
3. mediante lo stesso tipo di anastomosi con
la v. mediana cefalica
Complicanze Locali della FAV
• Ematoma
• Infezione
• Trombosi
• Psuedoaneurisma
• Danno da puntura iterativa nella stessa sede
• Stenosi Venose
• Aneurisma
TROMBOSI
• coagulazione intradialitica del circuito
• eccessivo aumento dell’ematocrito
• brusca ipotensione
• comparsa o accelerazione di uno stato di ipercoagulabilità
• presenza di una stenosi serrata nel versante venoso
“…Poiché ogni venipuntura comporta una
cicatrice e ogni cicatrice si trasforma in una
microzona di fibrosi, ne deriva che la parete
vasale perde le sue caratteristiche. La perdita di
elasticità tenderà a evolvere o in stenosi nel caso
di vasi piccoli o in sfiancamento”
Pseudoaneurisma: dilatazione della parete venosa.
CATETERE VENOSO CENTRALE +
COMPLICAZIONI
CATETERE VELENOSO CENTRALE
=
Evitabili inserzione
Trattabili gestione
InevitabiliReazione da corpo estraneo
InfezioneTrombosi
Fibrin sleeve
Errata incannulazione venosaMalposizionamento del tipErrata scelta del dispositivoAncoraggio inefficace
Correlate a: EventiComplicazioni
COMPLICAZIONI DEI CVC(Galli – VAS 4th Basic Multidisciplinary Access Course – Roma 8-9/11/2001)
Il CVC è un corpo estraneo
L’organismo non lo vuole accettare
La trombosi è il primo segno di “rifiuto” del
catetere
Sede di inserzione Posizione del tip Tempo di permanenza del catetere Trombofilia Materiali Patologie varie Non corretta gestione
Fattori che aumentano il rischio trombogeno
vena
cute
catetere
Fibrin sleeveTramite cutaneo Trombo
Lume
Soluzioni diinfusione
contaminate
Mani degli operatori sanitari
Disinfettanticontaminati
Microflora del paziente
Infezioniendogene
Diffusione dall’esterno
Diffusione per via ematogena
- -
PATOGENESI DELLE INFEZIONI
PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE PUNTI DI ATTACCO e FONTI DI INFEZIONE
DIALISI PERITONEALE
Terapia sostitutiva dell’insufficienza renale terminale
che utilizza , per depurare il sangue, la membrana peritoneale
LIQUIDO DI DIALISI
Soluzione sterile costituita da:
acqua glucosio, sodio, cloro, potassio, calcio, magnesio, lattato.
Soluzioni alternative:
icodestrina, bicarbonato-lattato, aminoacidi.
CATETERE PERITONEALE
Catetere che mette in comunicazione la cavità peritoneale con l’esterno
DIALISI PERITONEALE
CAPD Dialisi Peritoneale Ambulatoriale Continua
GESTIONE DEL CATETEREPERITONEALE POST-INTERVENTO
Medicazione dopo 48 ore dall’interventoImmobilizzazione del catetereLavaggi con piccoli volumi
Complicanze Leakage Infezioni Difficoltà di cicatrizzazione
GESTIONE DEL CATETERE PERITONEALE A LUNGO TERMINE
La cura dell’exit site da parte del paziente è fondamentale
Principali accorgimenti:Lavaggio delle maniEsame costante dell’E.S.Igiene personale Medicazione Immobilizzazione del catetere
TRAINING
Scelta del luogo dove effettuare la D.P.
Igiene personale Principi dell’asepsi Tipi di soluzioni Cambio medicazione Riscaldamento sacca Cambio sacca
Programmazione e preparazione macchina per APD
Rilevazione P.A., peso ed ultrafiltrazione
Alimentazione Modalità raccolta
dialisato e urine 24 ore Ordine, consegna e
custodia materiale
TRAINING
COMPORTAMENTO IN CASO DI:
Dubbio o certezza di inquinamento sistemi di connessione
PeritoniteInfezione E.S.Aumento di pesoAumento P.A., caduta P.A.Rottura set o catetereMalfunzionamento del catetere
CONTROLLI PERIODICI
Programma annuale con scadenza 4/6 settimane di esami ematochimici
di routine.
Consegna materiale per medicazione sufficiente per coprire il fabbisogno
del mese successivo
IL CONTROLLO PERIODICO E’ UN’ OTTIMA OCCASIONE PER DIALOGARE COL PAZIENTE E
COGLIERE DISAGI O DIFFICOLTA’ NELLA GESTIONE DELLA TERAPIA, CERCANDO INSIEME DI MIGLIORARNE LA
PROSECUZIONE
COMPLICANZE DELLA DIALISI PERITONEALE
INFEZIONE DELL’E.S.Sintomi: Rossore Dolore Indurimento della cute SecrezionePrimi accertamenti: Valutazione clinica Tampone dell’E.S. Inizio terapia antibiotica
PERITONITE
Sintomi: Dialisato torbido Dolore/febbre Nausea/vomito,
Primi accertamenti: Prelievo sterile del
dialisato per esame colturale e conta leucocitaria
Inizio terapia antibiotica
Cause di morte in dialisi peritoneale
• Vascolare 50%
• Neoplasie 5-10%
• Infettive 10-15%
• Cachessia 10-15%
Insufficienza Renale e Nutrizione
•La persistenza dello stato di malattia provoca tramite differenti mediatori (citochine ed ormoni ad esempio), un aumento delle richieste metaboliche generali e caloriche in particolare.
•In contemporanea tramite altri mediatori delle stesse classi dei precedenti, si alterano i sistemi che regolano la sete e la fame
Malnutrizione in DIALISI:
apporto inadeguato di nutrienti
•Per eccesso: ipernutrizione o sovrappeso ed obesità
•Per difetto: denutrizione o malnutrizione proteico, calorica, proteico-calorica, deficit di acqua, vitamine, sali minerali
Malnutrizione
e
Malattie Cardiovascolari
La malnutrizione per eccesso è il più importante fattore di rischio nei paesi ad elevato reddito pro-capite (> 1000 $ anno), per le principali malattie degenerative croniche (diabete mellito di tipo II, malattie dell’apparato cardiovascolare, tumori)
Malnutrizione per eccesso in dialisi
• Se preesistente spesso viene accentuata nei primi mesi di trattamento
• Si manifesta con elevato BMI ed incremento del peso attuale
• Iperglicemia, dislipidemia
Malnutrizione per difetto in dialisi
• Calo ponderale progressivo (ripetuti episodi settici, malattie intercorrenti, cambiamenti status sociale e familiare, sottodialisi)
• Riduzione di: BMI, peso, forza muscolare
• Bassi valori di: albumina, linfociti, transferrina
Malnutrizione e metabolismo dell’acqua in dialisi
• Iperidratazione
Malnutrizione e metabolismo glucidico in dialisi
• Assorbimento di glucosio (D.Peritoneale)
• Iperglicemia
• Iperinsulinemia
Malnutrizione e metabolismo lipidico
in dialisi
• Ipertrigliceridemia
• Ipercolesterolemia
Malnutrizione e metabolismo proteico
in dialisi
• Catabolismo proteico (malattie)
• Ridotto apporto alimentare
•Perdita di Proteine (drenate dal liquido di dialisi in corso di dialisi peritoneale)
Malnutrizione e metabolismo vitaminico in dialisi
•Ac. folico
•Vit. B12
•Vit. idrosolubili
•Vit. D
•Carnitina
L’incidenza di malnutrizione nei dializzati e trapiantati di rene
difetto eccesso
Emodialisi 15% 38% Peritoneale 30% 55% Trapianto 5% 60%
L’infermiere e la malnutrizione
nel malato in dialisi Attenzione a:
• Età del malato.
• Condizioni sociali e familiari del malato.
• Autosufficienza nell’espletamento delle funzioni vitali.
• Capacità masticatorie e protesi dentarie.
• Variazioni del peso corporeo.
• Variazioni dell’alvo.
L’infermiere e la malnutrizione
nel malato in dialisi
Attenzione a:
• Frequenti ricoveri ospedalieri.
• Ripetuti episodi di sepsi (peritoniti) e terapie antibiotiche protratte per lunghi periodi.
• Lesioni ischemiche periferiche e piaghe da decubito.
• Riduzione della forza muscolare e/o dell’appetito.
• Nausea, vomito, pirosi epigastrica.
Consigli pratici per i malati in dialisi• Seguire un regime alimentare non vuol dire
mangiare sempre gli stessi alimenti.
• Tutti i cibi devono essere cucinati senza aggiunta di sale o sostituti.
• Il quantitativo massimo ammissibile di bevande è uguale a 800 ml + l’eventuale diuresi residua.
• E’ opportuno suddividere gli alimenti in almeno tre pasti (meglio 4 o 5 negli anziani e nei diabetici).
Alimenti da evitare per controllare la sete e la pressione arteriosa
• Dadi, estratti di carne, maionese, senape, salsa di soia.
• Pane integrale, crackers salati, pane con olive.• Alimenti conservati con sale: salumi, formaggi
a lunga stagionatura.• Alimenti conservati sotto sale, sott’olio e
sott’aceto.• Superalcolici, succhi di frutta, bevande
zuccherate. • Dolci di produzione industriale ed in
particolare cioccolata e frutta secca.• Alimenti conservati in scatola.
Alimenti da evitare per controllare la potassiemia
• Verdure: funghi,valeriana, patate.
• Legumi: ceci, lenticchie, fave, piselli, fagioli.
• Frutta fresca: banane, kiwi, castagne e frutta sciroppata.
• Frutta secca: prugne, albicocche, datteri, noci, mandorle, nocciole.
• Pesce conservato: tonno, sgombro, sarde, acciughe
• Dolci con cioccolato e frutta secca.
• Farina integrale e farina di soia.
Parametri influenzati dal trattamento dialitico:
• Volume dei liquidi corporei (raggiungimento del peso “secco”)
• Riduzione a livelli fisiologici della potassiemia, della fosforemia, dell’ uricemia e dell’ acidosi
• Eliminazione delle scorie azotate e delle tossine in genere
Nel paziente dializzato, la DIALISI non rappresenta (e non potrebbe) l’unico
presidio per salvaguardarne la salute:
1) Terapia del Sovraccarico Idrico (in associazione a quanto sottratto in corso di dialisi)
Cause:
- Sete
- Potomania
Conseguenze:
- Ipertensione arteriosa
- Edemi (fino ad Edema Polmonare Acuto)
Nel paziente dializzato, la DIALISI non rappresenta (e non potrebbe) l’unico presidio
per salvaguardarne la salute:
2) Terapia della Dislipidemia3) Terapia dell’ eventuale Diabete4) Dieta
- Apporto Proteico- Apporto di Glucidi- Apporto di Lipidi- Apporto di Sodio e Potassio
5) Terapia dell’ Osteodistrofia Uremica6) Terapia dell’ Anemia7) Terapia dell’ inattività fisica (FISIOKINESITERAPIA)
Problemi clinici che possono insorgere nel corso del trattamento dialitico:
1) Sbadiglio, nausea, vomito e crampi muscolari:
le 4 facce dell’ ipovolemia
2) Collasso: il punto di arrivo dell’ ipotensione ipovolemica
3) Le contrazioni muscolari da ipocalcemia
4) Le aritmie da squilibri del potassio
CVVHDF: la Dialisi Continua• Quando si attua ?
Nei pazienti emodinamicamente instabili ed ipotesi, che con un trattamento emodialitico discontinuo non tolerelebbero tale terapia dal punto di vista pressorio.
• In cosa consiste ?
una dialisi a bassa flusso ematico che viene praticata nelle terapie intensive 24 ore/24.
• E’ efficace ?
Si supplisce alla minore efficacia depurativa oraria con la maggiore durata del processo. Riproduce gli effetti di un GFR di circa 30 mL/min.
Vantaggi della dialisi Peritoneale rispetto alla Emodialisi
• - Può essere eseguita ovunque• - Continuità e quindi maggiore fisiologicità del
processo• - Migliore eliminazione delle "medio-molecole"• - Anemia meno marcata• - Minori disturbi soggettivi• - Unica via dialitica in caso di mancanza o intervenuta
mancanza di accesso vascolare• - Nel soggetto diabetico consente di fornire in modo
continuo l'insulina e di evitare l'eparina (rischio di emorragie retiniche).
Svantaggi della dialisi Peritoneale rispetto alla Emodialisi
- Necessita di estrema collaborazione del paziente (o di chi lo assiste a domicilio)
- Necessità di praticare gli scambi tutti i giorni per tutto il giorno ( o, almeno, per tutta l notte).
- Presenza di un catetere a permanenza che fuoriesce dall'addome: ciò limita le attività quotidiane e crea problemi alla vita sessuale del paziente.
- Nonostante la massima attenzione all’ asetticità vi è un fatale rischio di peritoniti più o meno gravi.
-Perdita di proteine per via peritoneale: perdita che aumenta in corso di peritoniti.
• Impossibilità allo svolgimento della Dialisi Peritoneale:-Pazienti che hanno subito estesi interventi all’ addome con
aderenze residue e/o ernie.
Questa è stata una vera
“full immersion” !