Date post: | 01-May-2015 |
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E’ realizzabile una efficace integrazione ospedale-territorio per la gestione del paziente con scompenso cardiaco?
Andrea Di Lenarda, Centro Cardiovascolare, Trieste
Coordinatori:
M. MetraA. Di Lenarda
Struttura ed Struttura ed Organizzazione Organizzazione Funzionale della Funzionale della
CardiologiaCardiologia
Organizzazione della Rete del Paziente Cronico
Giornale Italiano di Cardiologia 2006 Giornale Italiano di Cardiologia 2009
Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC)
• La rete integrata Ospedale-Territorio– La rete strutturale
• La rete di strutture, tecnologia ed informatica• gli Ambulatori dedicati
– La rete funzionale• I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa)• L’urgenza territoriale
Paziente
Medico di Famiglia
DistrettiADI
SC Centro CardiovascolareAzienda per i Servizi Sanitari 1
Cardiologia AOUTSStruttura di III livello
La rete ospedale – territorio del cardiopatico cronico
Cure Intermedie
Distretto 1Duino Aurisina
CCV
Distretto 3Via Puccini
Distretto 3 Muggia
Distretto 2Via Vespucci
SLOVENIA
SLO
VE
NI
A
Distretto 4San Giovanni
• Trieste (Provincia): 237.000ab• 27.5% >65 anni: 65000 ab.• Indice di vecchiaia 251,7
(media nazionale 141,7!!)
AOUTS
La rete tecnologica ed informatica
• Rete informatica: Dotazione Distretti, RSA, MMG, convenzionati visualizzatore referti (e G2 clinico) per inserimento/consultazione
• Rete Cardionet: Ospedale e Ambulatori distrettuali• Rete ECG: AOUTS – Burlo – ASS1
– collegamento Distretti, dotazione ECG (GSM) ADI, RSA; • Rete 118:
– Rete Emergenza (118 -> Sala Emodinamica)• Rete ECO: ECOcardio (portatile) distretti, domicilio/RSA su richiesta
cardiologica)• PACS Interaziendale Cardiologico – Radiologico• Data warehouse cardiologico Regione FVG-INSIEL• Telemedicina
Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC)
• La rete integrata Ospedale-Territorio– La rete strutturale
• La rete di strutture, tecnologia ed informatica• gli Ambulatori dedicati
– La rete funzionale• I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa)• L’urgenza territoriale
*I dati del 2011 sono in proiezione
AmbulatoriDedicati
Ambulatori dedicati del CCV Il cardiopatico è portatore di una patologia
cronica (alterna fasi di benessere a momenti di riacutizzazione)
Presa in carico “reale” dei pazienti più complessi (globalità dei bisogni socio-sanitari) con PDT personalizzato
Continuità assistenziale (stesso team medico-infermieristico, piano di assistenza appropriato, condiviso, integrato e personalizzato)
LG interne per la gestione clinica, strumentale e terapeutica.
Organizzazione tipo Day Service/Accesso facilitato/gestione elastica lista d’attesa
Ambulatori dedicati del CCV
Il modello è sostenibile ed i controlli sono puntuali se il carico di lavoro è stabile ed a regime il numero di presi in carico equivale al numero di dimessi
Gestione del paziente condivisa con il MMG (il rischio è di estromettere il MMG dal PDT del malato…) (ad es. Responsabilizzazione del MMG nella verifica della stabilità tra i controlli e gestione patologie associate)
Stadio A: alto rischio/no sintomi
Stadio B: alterazioni strutturali cardiache/no sintomi
Stadio C: alterazioni strutturali cardiache/sintomi presenti o pregressi
Stadio D: sintomi refrattari /necessità di interventi speciali
Numero
Complessità
L’Ambulatorio DedicatoDalla presa in carico di pochi a riferimento per molti
Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC)
• La rete integrata Ospedale-Territorio– La rete strutturale
• La rete di strutture, tecnologia ed informatica• gli Ambulatori dedicati
– La rete funzionale• I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa)• L’urgenza territoriale
Distretto 1Duino Aurisina
CCV
Distretto 3Via Puccini
Distretto 3 Muggia
Distretto 2Via Vespucci
Distretto 4San Giovanni
SC Centro Cardiovascolare
D4: Amb. dedicato, CUPECG, Ecocardio
Percorsi:DDD, SID, MMG, RSA,
Diabetologia,SS Anziani
D3: Amb. dedicato, CUP, ECG, EcocardioPercorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani
D1: Amb. dedicato, CUP, ECG, Ecocardio
Percorsi: Diabetologia, SID, MMG, RSA, SS Anziani
D2: Amb. dedicato, CUPECG, Ecocardio
Percorsi: Diabetologia, MMG, SID, Oncologia, RSA, Casa
Circondariale, SS Anziani
*I dati del 2011 sono in proiezione
Dip. Dipendenze
>100/a
Dip. Dipendenze
>100/a
Diabetologia(2000) >100/a alto rischio
Diabetologia(2000) >100/a alto rischio
Oncologia>200/a
Oncologia>200/a
ADI/RSA/Domicilio
>100/a
ADI/RSA/Domicilio
>100/a
Distretti>1400/aDistretti>1400/a
Casa Circondariale
>100/a
Casa Circondariale
>100/a
MMG~5000/aMMG
~5000/a
Altri specialisti (Pneumo,
Geriatria,…)
Altri specialisti (Pneumo,
Geriatria,…)
Amministrazione (invalidità, patenti)/
Servizi Sociali
Amministrazione (invalidità, patenti)/
Servizi Sociali
Prime Cure/118
Prime Cure/118
La rete territoriale del cardiopatico cronico
Coordinamento
Lavoro in team
Protocollicondivisi
Comunicazione
CCV
>500 “nuove” prese in carico/anno
PS/Medicina d’Urgenza
>200/a
PS/Medicina d’Urgenza
>200/a
Medicina/ Geriatria/Stroke
Unit >100/a
Medicina/ Geriatria/Stroke
Unit >100/a
Cardiologia>200
Cardiologia>200
IRCCS Burlo>50/a
IRCCS Burlo>50/a
Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, Geriatria…
>100/a
Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, Geriatria…
>100/a
Riabilitazione degenziale
50/a
Riabilitazione degenziale
50/a
Cardiochirurgia>100/a
Cardiochirurgia>100/a
Riabilitazione Cardiologica
>500/a
Riabilitazione Cardiologica
>500/a
La presa in carico alla dimissione dall’Ospedale
Coordinamento
Lavoro in team
Protocollicondivisi
Comunicazione
CCV
>1000 “nuove” prese in carico/anno
Cardiologia-SC acuto-Amb Scompenso
e Cardiomiopatie
Presa in carico -Distretti (entro 30gg)-RSA-Domicilio (trattamento palliativo con dobutamina)
Presa in carico (entro 30 gg):Ambulatori Dedicati
Centro Cardiovascolare
Il percorso ospedale territorio del paziente con Scompenso
CardiacoReparti internisiticiRiabilitazione degenziale
Dimissioni con DRG 127 (residenti TS) e presa in carico cardiologico ambulatoriale (2010)
Totale Presi in carico (totale)
Dimissioni con DRG 127 1085 223 (20.5%)
Decessi intraospedalieri 99 (9.12%) /
Dimessi da Cardiologia 134 (12.3%) 95 (70.9%)
Dimessi da SC Medicina Generale/Geriatria 956 118 (12,34%)
Età media: pazienti presi in carico 77.1 anni; pazienti non presi in carico 81.9 anni; pazienti deceduti durante il ricovero 84.2 anni.
Collaborazione CCV – RSA sul paziente anziano con problematiche CV attive.
• Sede: Struttura intermedia territoriale per pazienti anziani con specifiche patologie CV (e già noti alla Cardio osp./CCV)
– in dimissione dall’Ospedale (SCC, ev terminale)– dalla Riabilitazione degenziale (per prolungamento della
monitorizzazione /stabilizzazione CV in ambiente protetto).– segnalati dal territorio per instabilizzazione CV a basso rischio
(ed in cui non sia proponibile o già eseguito un approfondimento specialistico ospedaliero).
• Segnalazione: I pazienti vengono segnalati e quindi valutati idonei per RSA dai medici del CCV. Avvio del percorso di continuità assistenziale socio-sanitaria con le strutture distrettuali di pertinenza.
PS/Medicina d’Urgenza
<100/a
PS/Medicina d’Urgenza
<100/a
Medicina/ Geriatria/Stroke
Unit <…
Medicina/ Geriatria/Stroke
Unit <…
Cardiologia>200/a
Cardiologia>200/a
Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, …>50/a
Altre Specialità (Pneumo, Nefro, Infettivi, …>50/a
Cardiochirurgia>50/a
Cardiochirurgia>50/a
Chirurgia Vascolare
>30/a
Chirurgia Vascolare
>30/a
Radiologia Diagnostica ed Interventistica
>200/a
Radiologia Diagnostica ed Interventistica
>200/a
L’accesso «personalizzato» all’ospedale
Coordinamento
Lavoro in team
Protocollicondivisi
Comunicazione
CCV
Agenda (per il cardiopatico cronico con SCC)
• La rete integrata Ospedale-Territorio– La rete strutturale
• La rete di strutture, tecnologia ed informatica• gli Ambulatori dedicati
– La rete funzionale• I percorsi Ospedale-Territorio (e viceversa)• L’urgenza territoriale
*I dati del 2011 sono in proiezione
“urgenze”territoriali
L’”Urgenza” territoriale Contattabilità cardiologica telefonica (turni settimanali, 8-20) per
MMG, altre strutture/reparti, Pronto Soccorso, 118 PDT “urgente” (entro 72 ore - usualmente <24 h) condiviso con il
reperibile (cellulare aziendale) 4-5 Posti dedicati/die per valutazione clinica, bioumorale (POC),
strumentale non invasiva Netta distinzione rispetto al percorso dell’emergenza Aspetti positivi:
Riduzione accessi PS Supporto e rassicurazione cardiologica, conoscenza (e
comprensione) reciproca, crescita professione Miglioramento dell’appropriatezza
Triage Infermieristico territoriale nel paziente con SCC
• Triage Infermieristico: attivazione di un Servizio Infermieristico per la valutazione preliminare a supporto dell’attività del cardiologo reperibile per il paziente con scompenso cardiaco (accesso diretto, dal PS, richiesta MMG di visita «urgente»)
• Attività: monitoraggio clinico, telemetrico, bioumorale e bioimpedenziometrico, ambulatoriale e/o remoto, in accordo con flow-chart predefinite dal team medico-infermieristico
• Presa in carico Ambulatorio Infermieristico: I pazienti con necessità assistenziali di tipo infermieristico (educazionale, monitoraggio ambulatoriale/remoto) verranno presi in carico e seguiti dall’Ambulatorio Infermieristico del CCV.
• Per fare “rete” servono, a livello Ospedaliero e Territoriale, le strutture (Ambulatori), le dotazioni informatiche (cartella clinica, repository, rete ECG), le dotazioni tecnologiche (strumenti, PACS), un data warehouse cardiologico.
• Per fare “rete” servono gli Ambulatori dedicati, per la gestione personalizzata in continuità assistenziale
• Per fare “rete” serve condividere i percorsi in uscita ed in entrata dall’ospedale e nel territorio con una gestione elastica delle liste d’attesa e dell’instabilizzazione clinica
• Per fare “rete” serve una buona (migliore) collaborazione (bidirezionale) con la medicina generale per una gestione dinamica, condivisa, appropriata delle varie fasi della malattia
Take home messageLa rete Ospedale-Territorio per il
Cardiopatico Cronico (con scompenso)