Educazione e integrazione scolastica degli alunni con

disturbi dello spettro autistico

come modello di intervento educativo

per le disabilità

“Se persone normali si trovassero su un altro pianeta con creature aliene, probabilmente si sentirebbero spaventate, non saprebbero come fare per adattarvisi e avrebbero sicuramente difficoltà a capire cosa pensano, sentono e vogliono gli alieni e a rispondere a tutto questo.

L’autismo è così”(Therese Joliffe)

Premessa operativa

• Nel trattamento dell’autismo si devono fare 3 cose:

1. Educare

2. Educare

3. Educare

Perché dobbiamo conoscere l’autismo dal di dentro

• Quale è il compito dell’educazione?• “I bambini autistici possono avere turbe del comportamento,

problemi di comunicazione, dell’udito e di ritardo mentale; ma essere curati come bambini non autistici con turbe del comportamento, problemi di udito o ritardo mentale è per loro disastroso, perché la ragione delle loro difficoltà è differente” (Peeters, 2005)

Il potere dell’educazione

• Modificare circuiti neuronali disfunzionali in una “finestra temporale” nella quale il cervello si può modificare

• Una “cura” per il cervello

• L’educazione è un diritto, il significato di un’affermazione

Premessa al corsoProtocolli di intervento

• Sui DSA sappiamo moltissimo (anche se non tutto)

• Non è vero che possiamo fare poco• È vero, al contrario, che abbiamo una grande

responsabilità rispetto alla qualità della vita futura dei soggetti con DSA

• Sappiamo cosa va fatto e come va fatto (e non possiamo far finta di non saperlo)

Intervento integrato a partire da…

• RIFERIMENTO ALLE EVIDENZE SCIENTIFICHE…please

• BASTA! con interventi falsamente miracolistici, che fanno perdere tempo prezioso

Intervento integrato a partire da…

• ABA– Applied Behavior Analysis (I. Lovaas)

• TEACCH– Treatment and Education of Autistic and

Communication Handicapped Children (E. Schopler)

Di cosa stiamo parlando?

Presentazione generale sul

Cosa è…un DSA

La definizione della S.I.N.P.I.A.(Linee guida, 2005)

“L’autismo è una sindrome comportamentale causata da un disordine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio nei primi tre anni di vita…….”

La definizione della S.I.N.P.I.A.(Linee guida, 2005)

“Le aree prevalentemente interessate sono quelle relative all’interazione sociale reciproca, all’abilità di comunicare idee e sentimenti e alla capacità di stabilire relazioni con gli altri……”

La definizione della S.I.N.P.I.A.(Linee guida, 2005)

“L’autismo, pertanto, si configura come disabilità <<permanente>> che accompagna il soggetto nel suo ciclo vitale, anche se le caratteristiche del deficit sociale assumono un’espressività variabile nel tempo.”

Cosa non è

• Non è una patologia di origine psicogena– Non è un disturbo della relazione

madre-bambino– La madre non ha nessuna

responsabilità

• Non è una psicosi, ma un disturbo che interviene nello sviluppo

• Non è chiusura in sé stessi

Cosa lo causa e cosa è

• Cause conosciute, malgrado la resistenza e la diffidenza di alcuni studiosi

• Tuttavia per ora è una sindrome definita solo in termini comportamentali– sintomi evidenti tra il 10 e il 20 mese

(talvolta rilevazione successiva)

• Geni, ambiente, virus, vaccini, alterazioni metaboliche

Cosa lo causa e cosa è

• Disordine cerebrale (neurobiologico) di probabile origine genetica– Interruzione del normale sviluppo cerebrale– anomalie nelle strutture o nelle funzioni

cerebrali

• Non ci sono due bambini con questo disturbo che si comportano allo stesso modo – sottogruppi con lesioni differenti

Disturbi dello spettro autistico

Dalla triade alle ipotesi esplicative

Le aree compromesse nei Disturbi dello Spettro Autistico

COMUNICAZIONE (gioco, linguaggio, pragmatica)

ABILITA’ SOCIALI (relazioni, reciprocità, interazioni)

GAMMA DI COMPORTAMENTI (ristrettezza di attività e interessi, stereotipie)

E aggiungerei…

• Anomalie percettivo-sensoriali– Uditive– Tattili– Gustative– Olfattive– Visive

• Isole di abilità

EPIDEMIOLOGIA

• Presente in ogni stato, in tutte le razze, le religioni e i livelli economici

• caratteristiche non influenzate da fattori sociali (territorio, cultura, economia)

• prevalente rispetto a cancro, diabete, Down• circa 6 casi su 1000 (ultimi studi 1\150 spettro

autistico) • maschi più colpiti - 3\1, 4\1

Disturbi Pervasivi dello Sviluppo

(disturbi dello spettro autistico) secondo il DSM-IV• Disturbo autistico

• Disturbo di Asperger• Disturbo di Rett• Disturbo disintegrativo della

fanciullezza• Disturbo pervasivo dello sviluppo

non altrimenti specificato (autismo atipico)

Le comorbilità

• Ritardo mentale (65\80%)

• Epilessia (25\30%)

• Disturbi del sonno

• Comportamenti anomali

• Anomalie nell’alimentazione

• Disturbi dell’umore

Le teorie esplicative

• Socio-affettiva

• Teoria della mente

• Coerenza centrale

• Funzioni esecutive

• Teoria della simulazione

Deficit delle funzioni esecutive(Ozonoff)• Operazioni mentali mediate dai lobi frontali

che permettono il controllo volontario del movimento e del pensiero

• Incapacità ad organizzare elementi di un piano di lavoro

• Incapacità a formulare un piano di azione• Incapacità a modificare il proprio piano

d’azione• Tendenza a rimanere ancorati a dati

percettivi• Incapacità ad inibire risposte impulsive

Teoria della simulazione(Gallese, Rizzolat,Fogassii)

• I neuroni specchio• La comprensione della cognizione

sociale dipende dall’attivazione di strutture neurali

Processare volti

• Riconoscimento del volto umano nello sviluppo tipico

• Processare le informazioni dei volti nell’autismo

• Le conseguenze: elaborare i volti come le sedie

• La cognizione senso-motoria (mente enattiva)

Cosa è la teoria della mente• Capacità di attribuire stati mentali e di inferire su di essi

• La capacità di attribuire stati mentali consente di avere– Consapevolezza dei propri stati mentali– Comprensione delle conoscenze e delle

credenze degli altri (ciò che pensano)– Comprensione che i comportamenti guidano i

pensieri degli altri– Comprensione dell’intenzionalità

Dell’autismo spiega

• L’uso limitato di espressioni facciali e gesti (anche per ingannare)

• L’interpretazione letterale e la difficoltà d’uso del linguaggio figurato

• La difficoltà a comprendere intenzioni, desideri, credenze ed emozioni degli altri

• La difficoltà a mantenere l’argomento della conversazione

L’approccio educativo cognitivo-comportamentale per i

Disturbi dello Spettro Autistico

(e non solo per questi disturbi)

Il processo di apprendimento dei comportamenti

secondo il modello ABAdi condizionamento operante (Skinner)

S R C

• STIMOLO • RISPOSTA (comportamento)• CONSEGUENZA (positiva -

negativa)

Elaborazioneinformazione

Utilizzare l’ABCAntecedente Behavior

comportamentoConseguenza

I principi che sostengono l’apprendimentosecondo l’ABA

• Sollecitare, indurre, favorire o modificare dei comportamenti\apprendimenti osservabili con l’erogazione controllata delle azioni educative, relative soprattutto a

• Aiutare (intorno allo stimolo, antecedente)

– Come, quanto

• Rinforzare (intorno alla conseguenza)

– Come, quanto

Gli antecedenti

• TUTTI gli elementi presenti nell’ambiente precedentemente alla produzione di un comportamento\abilità, a cominciare dall’ISTRUZIONE

• Questi elementi influenzano la produzione del comportamento\abilità facilitandolo o, al contrario, inibendolo o bloccandolo

TECNICHE DI GESTIONE DEGLI ANTECEDENTI

Primo: strutturare l’ambiente per far apprendere

• Programmazione accurata dell’ambiente di lavoro

• Mettere, tenere ordine• Determinare la postazione e il materiale• La concorrenza tra comportamenti alternativi• Un ambiente strutturato facilità l’autonomia• Un ambiente disordinato e disorganizzato ha un

effetto frustrante, ansiogeno sul soggetto con DSA, quindi, ostacola l’apprendimento

Secondo Perché è importante imparare a descrivere comportamenti per

programmare

• Orientiamo la nostra azione sul controllabile

• Impariamo a programmare un intervento specifico

Cominciamo ad imparare come rendere chiari

(soprattutto a noi) gli obiettivi• Per usare un linguaggio comportamentale,

DESCRIVERE

1. Il comportamento, l’abilità che il bambino saprà usare alla fine del processo di insegnamento

2. Il contesto, la situazione, le condizioni in cui il comportamento si deve manifestare

3. Il criterio, cioè il livello prestabilito che ci possa dire che l’obiettivo è stato raggiunto

Esemplificazione di definizione di un obiettivo

• È in grado di scrivere (o scriverà) le vocali (comportamento “operativo”) autonomamente sul quaderno (criterio di esecuzione) sotto dettatura della maestra in classe (condizioni), senza che gli errori superino il 10% della prova (criterio di padronanza)

Cosa insegnare

I contenuti dell’educazione di un soggetto con

Disturbo dello Spettro Autistico

Dal primo giorno

• L’enfasi sullo sviluppo delle abilità sociali…che ci deve seguire lungo il nostro percorso

Abilità sociali = ……

• Tutte le regole che ci consentono di stare (bene) con gli altri– cooperare, relazionarsi, rispettare le regole

della convivenza, della reciprocità e di contesto, rispettarsi, ascoltarsi, e anche evitare di farsi ingannare, raggirare, vittimizzare

Dal primo giorno

• L’intersoggettività (neuroni specchio):– Attenzione congiunta– Condivisione di interessi– Condivisione di emozioni– Scambio dei turni (nel gioco, nella

conversazione)– Imitazione (Denver model)

A proposito di cosa insegnarele abilità sociali

• Anche queste vanno insegnate in modo diretto

• Dall’intersoggettività alla complessità delle relazioni e delle regole sociali

Difficoltà nell’interazione

• La fatica più improba per un bambino con DSA è cogliere i significati delle interazioni sociali, di ciò che gli altri fanno, dicono, sentono

L’attenzione congiuntarispondere

• Dal sesto mese si osserva una comunicazione triadica:– Bambino, madre, oggetto

• Il bambino segue lo sguardo della madre verso l’obiettivo della sua attenzione

L’attenzione congiuntainiziare

• Intorno ai 10 mesi orienta l’attenzione della madre verso un oggetto attraverso lo sguardo1.Guarda un oggetto fuori della sua portata

2.Guarda la madre

3.Guarda di nuovo l’oggetto

L’attenzione congiunta

• Componenti attentive e affettive • Madre e bambino condividono un interesse e

un coinvolgimento reciproco• Potente predittore dello sviluppo

– del linguaggio– dell’imitazione– del gioco– del comportamento sociale– della teoria della mente– nel caso di autismo, dell’esito del trattamento

Lo sviluppo dell’imitazione

• L’imitazione della protrusione della lingua presente fin dalle prime settimane – Legata alla capacità di rappresentazione

mentale dell’informazione sociale

• L’imitazione sociale precoce appare compromessa nell’autismo

Programmare

Come fissare le tappe di un percorso

Valutare…

e ancora valutare

Perché valutare

• Perché è controproducente improvvisare

• Perché è controproducente stare al traino della classe

• Perché è controproducente stare al traino dell’alunno

• L’importanza di costruire un percorso ad hoc

Per una valutazione formale

• Il PEP-3

• Il LAP

• La Vineland

• Le prove oggettive

Al termine della valutazione

formale e funzionale

Il come, la metodologia

L’insegnamento secondo i principi ABA

Applied Behavior Analysis

analisi applicata al comportamento

Insegnare abilità nuove (quelle che ho determinato con la

valutazione)…

con le tecnologie comportamentali

MOTRICITÀ FINE

MOTRICITÀ GROSSOLAN

A

COGNITIVO VERBALE

PREVERBALE

LINGUAGGIO RICETTIVO

INTEGRAZIONE VISUO-MOTORIA

Svitare Battere le mani

Inserire pezzi da incastro

Consegnare oggetti dietro richiesta

Dimostrare l’uso appropriato del bicchiere

Dal PEP-3

I principi che sostengono l’apprendimentosecondo l’ABA

• Sollecitare, indurre, favorire o modificare dei comportamenti\apprendimenti osservabili con l’erogazione controllata delle azioni educative, relative soprattutto a

• Aiutare (intorno allo stimolo, antecedente)– Come, quanto

• Rinforzare (intorno alla conseguenza)– Come, quanto

Impianto generale per insegnare a alunni con disabilità cognitive

• Dare solo una istruzione che sia breve, semplice, specifica, pacata

• Essere sicuri che il bambino stia attento• Presentare l’istruzione in termini positivi• Dare tempo per risposta• Dare assistenza extra se necessario• Premiare quando esegue l’istruzione• Se non esegue l’istruzione, aiutare

(fisicamente, verbalmente, visivamente, con i gesti) l’esecuzione e poi premiare

L’insegnante da l’istruzione

Il bambino non esegue

Il bambino esegue

Si aspetta

Promptaiuto

ElaborazioneDella mente

SStimolo

RRisposta

Comportamento

CRinforzoPremio

1) Attenzione come prerequisito

• Essere sicuri che il bambino stia attento• Ridurre o eliminare i distrattori• Favorire il contatto oculare

2) Stimolo\istruzione

• Presentare solo una istruzione che sia – breve, – semplice, – specifica, – pacata,– uguale

• Evitare di ripeterla (soprattutto “a raffica”) (“posso non eseguire quello che mi chiedi”)

• Semmai aspettare, se non esegue ripetere solo una volta con aggiunta di suggerimenti

3) Affermare (non negare)

• Presentare l’istruzione in termini positivi

4) Aspettare

• Dare tempo per risposta

• Qualche decina di secondi

5) Promptare

• Dare assistenza extra se necessario

6) Rinforzare

• Premiare quando esegue l’istruzione

7) Ripetere 5 e 6…se necessario

• Se non esegue l’istruzione, aiutare (fisicamente, verbalmente, visivamente, con i gesti, ecc.) e poi premiare

Quando l’istruzione non basta

PROMPTING

aiutare

Perché “aiutare”

• Si può definire “aiuto esterno” qualunque suggerimento aggiuntivo alla richiesta\istruzione iniziale che possa facilitare l’emissione di un comportamento\abilità, altrimenti improbabile

• Ogni processo di apprendimento passa attraverso aiuti esterni, forniti da un facilitatore

• In soggetti con DSA e con disabilità cognitive l’aiuto è una necessità

• Il mio insegnamento passa attraverso il come e il quanto aiutare

Determinare come e quanto aiutare

• Come: – determinare quale tipo di aiuto

ovvero……gli aiuti non sono tutti uguali e non sono tutti opportuni

• Quanto: – determinare la quantità dell’aiuto e la

sua attenuazione

Promptingi suggerimenti che consentono apprendimento • Prompt - suggerimento fisico

– Guida fisica

• Prompt - suggerimento gestuale• Prompt - suggerimento posizionale• Prompt - suggerimento verbale• Prompt - suggerimento visivo (immagini,

parole)• Modeling - suggerimento da modello

Un inciso

L’apprendimento senza errori• La tendenza alla ripetizione porta la

persona con disturbo dello spettro autistico a ripetere qualsiasi comportamento appreso……che sia corretto od errato

• Se sbaglia rischia di apprendere lo sbaglio…e di ripeterlo

• Quindi, non ci possiamo permettere che sbagli

Un inciso

L’apprendimento senza errori

• Perché possa apprendere senza sbagliare bisognare fornire uno stimolo, un’istruzione che sia anche un AIUTO

• L’aiuto deve impedire l’errore, anche con la guida fisica

Fading

• Attenuazione dell’aiuto

• Il sottile confine tra ottimismo e pessimismo operativo– Pensare che lo possa fare, sempre

• Conseguenza frustrazione, evitamento, comportamento problema

– Pensare che non riesca a farlo, sempre• Conseguenza sostituzione, dipendenza

Fading

• Dall’eteronomia all’autonomia

• Attenuazione graduale programmata

Task analysis

• ANALISI DEL COMPITO• Un altro modo di aiutare

l’apprendimento• Scomporre, spezzettare, “sequenziare”

le parti “micro” che compongono un compito, un’attività

• Soprattutto nei casi nei quali il compito appare troppo complesso

Task analysis

• Necessaria per rendere più agevole un apprendimento troppo complesso per il bambino

• Aumenta la probabilità di successo nell’apprendimento

• Riduce la possibilità di frustrazione• Consente la creazione di un clima

motivante• Consente la sperimentazione

dell’autoefficacia

Il rinforzo

Il “fissante”

Terza fase

il rinforzoCONSEGUENZA

• “Il rinforzo è qualsiasi evento che nelle stesse situazioni o in situazioni analoghe aumenta la probabilità di comparsa della risposta che lo ha provocato e dalla quale esso dipende” (Meazzini)

• La conseguenza piacevole (qualcosa di gradito) che fissa l’apprendimento

Diventare motivatori

Conoscere e controllare come gratificare, ricompensare, premiare, RINFORZARE

Secondo la teoria dell’apprendimento

Ogni comportamento\abilità

è sempre preceduto da

uno STIMOLO

e seguito da

una CONSEGUENZA

Da cosa dipende il destino di un comportamento?

Terza fase

il rinforzoCONSEGUENZA

• Le due tipologie

• RINFORZO POSITIVO: ottenimento di uno stimolo gradevole (ricevere attenzione, un oggetto tangibile)

• RINFORZO NEGATIVO: rimozione stimolo avversivo (un compito, una situazione sgradevole)

• Purtroppo, nell’autismo a basso funzionamento e nel ritardo mentale grave e profondo può esisterne una terza– RINFORZO AUTOMATICO: mantenuto da meccanismi

intrinseci (autostimolazioni corporeee, rilascio di oppiodi endogeni)

I rinforzi positivi

– rinforzi sociali (lodi, manifestazioni d’affetto)

– rinforzi informazionali (conoscere gli effetti prodotti dal comportamento, come sto andando?)

– rinforzi dinamici (attività)– rinforzi tangibili (commestibili e non

commestibili)– rinforzi simbolici (token economy,

denaro)

I rinforzatori sociali

• Attenzione• Attestazione di affetto• Attestazione di stima• Approvazione• Accettazione

– Guardare negli occhi, fare cenni di assenso, sorridere, accarezzare, abbracciare, baciare, dare pacche, battere “cinque”, espressioni linguistiche

I rinforzatori sociali

• Devono essere sempre presenti• Devono accompagnare gli altri rinforzi• Devono essere genuini• Sono naturali• Sono ultra economici• Difficilmente producono saziazione

I rinforzatori informazionali

• Feedback, informazione di ritorno

• “Come sto andando?”

• “Come sono andato?”

I rinforzatori dinamici

• Attività molto gradite

• Legate a processi di autodeterminazione– Passeggiare, ascoltare musica,

guardare la TV, effettuare un determinato gioco, pulire la lavagna, ecc.

I rinforzatori tangibili

• Sono compresi gli alimenti - rinforzatori commestibili

• Oggetti concreti con effetti rinforzanti• Da orientare verso rinforzatori simbolici• Per ridurre l’artificiosità, orientare e\o

accompagnare con altri rinforzatori più naturali

Come stabilire se un rinforzo è tale…

• Non possiamo dire che un qualunque evento\oggetto\attività stimolante può essere un rinforzo per un comportamento\abilità finchè non lo proviamo e ne osserviamo gli effetti sull’andamento del comportamento

Se incrementa il comportamento\abilità è un rinforzo

Campionare i rinforzi

• I rinforzi devono essere “tagliati su misura”• I rinforzi dovrebbero essere sempre campionati,

selezionati e personalizzati per ogni bambino• Quello che può essere un rinforzo per un

bambino può non esserlo per un altro• Non escludere rinforzi bizzarri, insoliti

Campionare i rinforzi

• Per individuare i rinforzi– Osservare il bambino nel tempo

libero e nel gioco– Raccogliere informazioni da chi lo

conosce bene– Favorire la scelta

il rinforzo: REGOLE D’USO

• Per essere efficace un rinforzo deve essere somministrato immediatamente dopo il comportamento che si desidera incrementare– Attenzione: più lungo sarà l’intervallo

di tempo fra il comportamento e la somministrazione del rinforzo più difficilmente si incrementerà quel comportamento

il rinforzo: REGOLE D’USO

• Rinforzo immediato della risposta corretta, attesa (con accompagnamento di rinforzi sociali)

• Se la risposta è errata, far seguire un suggerimento\aiuto

• Il suggerimento da significato alle parole, fa capire al bambino cosa ci aspettiamo che faccia

il rinforzo

• Inizialmente rinforzare ogni risposta corretta

• Poi ridurre e attenuare (ma senza fretta)

• Attenuazione a rapporto– Dopo un certo numero di risposte

• Attenuazione a intervallo– Dopo un certo tempo

Un sistema sofisticato

• TOKEN SYSTEM\ECONOMY– Un modo particolare ed efficace di

usare il rinforzo– Ma bisogna arrivarci, cioè non può

essere, soprattutto nei bassi funzionamenti, il tipo di rinforzo iniziale

Token economies

• Gettone adesivo

• Scambio periodico di gettoni per premio

• Comparabile al denaro

• Premio immediato e allo stesso tempo si aspetta

• Diventa un supporto visivo

Il riconoscimento di un

DIRITTO

I supporti visivi (dalla lezione del programma TEACCH)

Il supporto visivo più importante

L’agenda visiva

Schedule

Una bussola

che orienta

in mezzo al caos

Perché usare un’agenda visiva

schedule• Sappiamo che i soggetti con autismo hanno

difficoltà a pianificare qualsiasi comportamento, qualsiasi attività o serie di attività a causa del deficit delle funzioni esecutive

• Sappiamo che, per la stessa ragione, i soggetti con autismo hanno difficoltà a processare più di un informazione alla volta

Perché usare un’agenda visiva

schedule• Sappiamo che i soggetti con autismo non

sono in grado di orientarsi nel tempo (anticipare, predire, prepararsi agli eventi)

• Sappiamo che l’immobilità di persone e cose li rassicura

• Sappiamo che i cambiamenti imprevisti provocano ansia, rabbia, panico

L’agenda visivaschedule

• La conseguenza di queste incapacità è la rigidità e la poca flessibilità che li porta ad ancorare i comportamenti attraverso attività ritualistiche e routinarie e proprio per questo ripetono all’”infinito” comportamenti o sequenze di attività che conoscono, che hanno imparato, molto bene

Per tutte queste ragioni, l’uso di uno schema delle attività

è un loro DIRITTO

L’agenda visivaschedule

Il fine dell’agenda visiva è quella di rendere prevedibili

gli eventi, creando una modalità organizzata delle attività che richiama il loro

bisogno di routines

L’agenda visivaschedule (Hogdon)

• Attività regolarmente previste nella giornata

• Quali cambiamenti possono accadere• La sequenza temporale degli eventi• Cosa non succederà rispetto a quello

che il bambino si aspetta• Cosa cambierà delle abitudini regolari

(cambiamenti pianificati o imprevisti)

Cosa è un’agenda visivaschedule

• L’agenda visiva è il principale supporto visivo che aiuta la persona con disturbo dello spettro autistico a prevedere la sequenza temporale delle attività, e cioè:• Cosa succederà nella giornata - mattinata

scolastica• In quale sequenza si presenteranno le attività o gli

eventi• Se sono previsti dei cambiamenti nelle normali

routines• Quando finisce un’attività e ne comincia un’altra

Il livello di simbolizzazione crescente della schedule

1. Oggetti

2. Fotografie

3. Icone (rappresentazioni disegnate)

4. Icone stilizzate (pittogrammi)

5. Icone stilizzate con didascalia

6. Indicazione scritta

Le due regole d’uso dell’agenda visiva

1. L’alunno deve imparare ad usarla

2. L’agenda deve essere usata

costantemente