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EMORRAGIE EMORRAGIE
DIGESTIVEDIGESTIVE
Roberto Caronna
[email protected]/roberto-caronna
Dati epidemiologici
Emorragie Digestive
Una delle condizioni più frequenti di ricovero con una prevalenza di circa 180-190 casi per 100.000 abitanti.
Nell’ 80% dei casi il decorso di una emorragia gastrointestinale è benigno con autolimitazione spontanea dell’episodio emorragico.
••MORTALITA’ : 5MORTALITA’ : 5--20 %20 %
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORIorigine prossimale al Treitz (85 - 90%)
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORIorigine distale al Treitz (10 -15%)
ULCERA PEPTICA GASTROULCERA PEPTICA GASTRO--DUODENALEDUODENALE
LESIONI ACUTE DELLA MUCOSA GASTRICALESIONI ACUTE DELLA MUCOSA GASTRICA
VARICI ESOFAGEEVARICI ESOFAGEE
ERNIA IATALEERNIA IATALE
SINDROME DI MALLORYSINDROME DI MALLORY--WEISSWEISS
TUMORI GASTRICITUMORI GASTRICI
ALTROALTRO
5050--60%60%
1010--15%15%
55--10%10%
33--5%5%
33--5 %5 %
33--5%5%
5%5%
EMORRAGIE DIGESTIVE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEALTE
Eziologia
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Esofagite con ulcere
• Reflusso gastroesofageo
è legato ad una disfunzione del cardias
che non si contrae in modo corretto e
consente il passaggio di succo gastrico
acido nell’esofago.
Emorragie digestive e reflusso gastroesofageo
ERNIE IATALI
Esistono anche delle forme miste
Emorragie digestive ed ernia iatale
Ernia iatale da scivolamento Ernia paraesofagea
erosioni
sanguinamento
Varici esofagee
Ipertensione portale
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Varici esofagee
Emorragie Digestive Superiori
Varici Varici sanguinanti
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Varici Esofagee
Il sanguinamento da varici è il più grave
(nel 40% dei cirrotici entro 10 anni)
• alta pressione venosa
• alterazione della coagulazione
• piastrinopenia
N.B. nei cirrotici le emorragie sono:
• 30-50% gastrite emorragica
• 5-20% da ulcera peptica
• 20-30% varici esofagee
Cancro Esofagodistale
Cancro esofago
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Ulcere Gastroduodenali
Nel 50% dei casi dovute a malattia peptica (H.P.).
N.B. Il rischio di sanguinamento
dell’ulcera duodenale è 4 volte superiore
a quello dell’ulcera gastrica
Nel 20% dei casi dovute a lesioni mucose acute
• ulcera da stress (ustioni, traumi, interventi, sepsi):
danno della mucosa e retrodiffusione di H+
• ulcera da farmaci (FANS, steroidi, citostatici, ecc.):
inibizione sintesi di prostaglandine
Gastrite acuta erosiva
Ulcere gastriche
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Ulcera gastrica cronica
Ulcera gastrica acuta
Ulcera acuta della I porzione duodenale
Carcinoma gastrico
EmobiliaFistolaAorto-enterica
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Approccio al pazientecon emorragia
digestiva
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
EMATEMESI O MELENA emorragia ALTA
EMATOCHEZIA , emorragia BASSA
RETTORRAGIA
L’esplorazione rettale, oltre all’ispezione della regione perianale (emorroidi),
consente di verificare la presenza di sangue in ampolla rettale e di discriminarne
la qualità (melena, sangue rosso vivo).
Valutazione iniziale
LE EMORRAGIE DIGESTIVE
Il posizionamento di un SNG permette l’osservazione del contenuto gastrico al fine di orientarci verso un emorragia
alta (presenza di sangue) o un’emorragia bassa.
Manifestazioni Cliniche
MELENA(Emissione di feci nere )
Emorragie Digestive Alte
EMATEMESI(Vomito di materiale ematico)
- Rosso vivo: emorragia alta di sangue non digerito
- Caffeano: emorragia alta di sangue digerito
- Emorragia medio -alta (+++)
N.B. la melena ha un tempo di latenza rispetto all’iniziodel sanguinamento
Valutazione Iniziale
Emorragie Digestive
melena
Esplorazione rettale
ematemesi
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
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EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Manifestazioni Cliniche
Astenia
Pallore
Tachicardia
Ipotensione
Astenia
Pallore
Tachicardia
Ipotensione
Shock
emorragico
Shock
emorragicoSudorazione
Sete
Confusione mentale
Ipotensione ortostatica
EMORRAGIAEMORRAGIA
acutaacutaMASSA CIRCOLANTEMASSA CIRCOLANTE
RITORNO VENOSORITORNO VENOSO
GITTATA CARDIACAGITTATA CARDIACA
IPOTENSIONEIPOTENSIONE
LIBERAZIONE DI CATECOLAMINELIBERAZIONE DI CATECOLAMINE
VASOCOSTRIZIONEVASOCOSTRIZIONE
STASI DEL MICROCIRCOLOSTASI DEL MICROCIRCOLO
IPOSSIAIPOSSIA
ACIDOSI TISSUTALEACIDOSI TISSUTALE
LIBERAZIONE SOSTANZE VASOATTIVELIBERAZIONE SOSTANZE VASOATTIVE
PERMEABILITA’ CAPILLAREPERMEABILITA’ CAPILLARE
PERDITA DI LIQUIDIPERDITA DI LIQUIDI
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE
Valutazione iniziale: parametri
• pressione arteriosa
• frequenza cardiaca
• turbe del sensorio (obnubilamento, stato confusionale)
• angor
• oliguria
Inserimento di un accesso venoso periferico valido e prelievi:- emocromo- funzione renale (creatinina, azotemia, Na, K)- coagulazione (PT/INR, PTT ratio, Fibrinogeno)- determinazione gruppo sanguigno
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Esami di laboratorio
Emocromo
Hb (vn 13.5-16.5 g/dl)
Gr (vn 4.300.000- 5.900.000/µL)
Ht (vn 40-52%)
PLTS (vn 150.000-450.000/µL)
MCV (vn 80-96 fL)
Fibrinogeno (vn 1.5-4 g/l)
Gruppo sanguigno
PT (vn 70-130%)
INR (vn 0.8-1.2)
PTT (vn 25-35 sec)
PTT/ratio (vn 0.8-1.3)
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Esami di laboratorio
glicemia (vn 73-109 mg/dL)
azotemia (vn 10.2-49.8 mg/dL)
creatinina (vn 0.6-1.1 mg/dL)
sodio (vn 135-145 mmol/L)
potassio (vn 3.5-5.1 mmol/L)
cloro (vn 98-109 mmol/L)
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
GravitàMedia
(perdita di sangue stimata
< 1000 ml)
Grave
(perdita di sangue stimata
circa 1000 ml)
Massiva
(perdita di sangue stimata
> 1500 ml)
Ht 30%
Hb = 10 g/dl
Pa= normale
Ht >20 < 30 %
Hb = 8-10 g/dl
Fc > 100 b/m
lipotimia
Ht < 20 %
Hb <7 g/dl
Shock
Infusione di liquidi
> 300 ml/h
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Pressione arteriosaFrequenza cardiacaAzotemiaEmoglobinaEpatopatiecardiopatie
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Diagnosi di sede e di causa
AnamnesiModalità del sanguinamento
• rigurgito ematico
• ematemesi
•melena
• nessun sanguinamento evidente
Patologie pregresse
• epatopatie
• farmaci gastrolesivi
• storia ulcerosa
• pregressi interventi
• anticoagulanti
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Esame obiettivo addominale
• cicatrici
•masse palpabili
•margine inferiore del fegato
• splenomegalia
• reticoli venosi
• ascite
• ecchimosi cutanee
N.B. Eseguire sempre l’esplorazione rettale
Reticoli venosi e ascite
ecchimosi
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE
Trattamento iniziale
Riempimento volemico se ipotensione:cristalloidi, quanti?
dipende dalla risposta pressoria
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sangue, quanto? Dipende dall’Hbmantenere l’Hb tra 7-9 g/dl(1 trasfusione di sangue corrisponde
circa ad 1 g di Hb)
mantenere l’Hb > 9 se coesistecardiopatia ischemica
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Indipendentemente dalla sede e dalla causa,
condizioni favorenti il sanguinamento sono:
• emofilia
• coagulopatie
• piastropenie
• terapie anticoagulanti
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE
Trattamento iniziale
se INR > 1.8se fibrinogeno < 100 mg/dl
trasfondere plasma
quanto?10-20 ml/kg (una sacca di plasma: 200 ml)
(es. uomo di 70 Kg: 4-7 sacche).
probabile epatopatia concomitante o TAO
Fattori che favoriscono il sanguinamento
Alterazione della coagulazione
Il PCC ha alcuni vantaggi (tranne il costo): - no determinazione del gruppo sanguigno- non rischio di sovraccarico di volume- azione rapida (coagulazione normalizzata entro 2 h)- non rischio di infezione correlato alle trasfusioni
Pazienti in trattamento con anticoagulanti orali
Fattori che favoriscono il sanguinamento
- sospendere se possibile la terapia (videat cardiologico)- infondere plasma o concentrato del complesso della protrombina
(prothrombin complex concentrate, PCC) checontiene solo i fattori inibiti dal warfarin
Pazienti in trattamento con anticoagulanti orali nonantagonisti della Vit. K
(target specific oral anticoagulants)(es. paz. con FA)
Fattori che favoriscono il sanguinamento
Vantaggi rispetto al warfarin: hanno una breve emivita (effetto ridotto dopo 12-24 h dalla sospensione)
Svantaggi: - l’effetto non è valutabile con i test della
coagulazione (non sono alterati)- non esiste ancora un antidoto da usare in
urgenza- la somministrazione di Vit. K e di plasma non
elimina l’effetto anticoagulante
Nei paziente con emorragia grave sono efficaci solo i PCC
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Trasfusione di Piastrine: se PLTS < 50.000
quante?1 unità ogni 10 Kg di peso
Fattori che favoriscono il sanguinamento
Pazienti piastrinopenici
La trasfusione di PLTS potrebbe essereindicata anche se si trasfondono molte unità di sangue (es 3U/1h)
Plasma/PLTS/GR= 1:1:1 (schema adottato nel trauma)
Fattori che favoriscono il sanguinamento
Pazienti in trattamento con antiaggreganti
Sospendere il trattamento (se possibile) mal‘effetto dura 5-7 gg
Stessa mortalità nei pazienti con o senzasospensione degli antiaggregantima rischio 4 volte maggiore di incidenticardiovascolari in quelli che hanno sospesoil trattamento
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
Endoscopia
EMORRAGIE DIGESTIVE
Diagnostica
Sondino naso-gastrico
�Conferma l’attività del sanguinamento nelle
emorragie del tratto gastroenterico superiore
�Consente il lavaggio e migliora la visione
endoscopica.
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEIndagini strumentali
• endoscopia
• Rx Digerente
• Tc Addome
• Scintigrafia con emazie marcate
• Angiografia
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esofagogastroduodenoscopia
È l’esame diagnosticodi routine iniziale
Consente di fare diagnosiimmediata
Consente di impostarecorrettamente la terapia
Consente di fare emostasi
Paziente con ematemesi o melena: emorragia acuta alta
Esofagogastroduodenoscopia (EGDS)
very early: <12 hours
Early: ≤24 hours
Delayed: >24 hours
Quando fare l’EGDS?
Le emorragia acute alte sono molto frequenti:40-150/100.000 abitanti/anno
Emorragie digestive acute alte
Sanguinamento da varici esofagee o no?
Esito della EGDS
Paziente con instabilità emodinamica (tachicardia, ipotensione)che persistono dopo il riempimento
Sanguinamento persistente (ematemesi in atto osangue dal SNG)
Paziente con controindicazione alla sospensionedel trattamento anticoagulante
EGDS entro 12-24 h
Quando fare l’EGDS?
EGDS entro 24 h:
- migliore definizione della causa dell’emorragia evalutazione del rischio
- minore rischio di trattamento chirurgico- minore mortalità- minore degenza ospedaliera
Quando fare l’EGDS?
Sindrome di Mallory-Weiss
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Emorragie Digestive
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EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Endoscopia
Ulcera gastrica Varici esofagee
Ulcera peptica sanguinante
Ulcera gastrica Ulcera duodenale
Emorragie Digestive Superiori
ENDOSCOPIA
Gastrite acuta
Gastrite erosiva Gastrite emorragica
Emorragie Digestive Superiori TERAPIA ENDOSCOPICAULCERA PEPTICA
� TERAPIA INIETTIVA: adrenalina soluz. (1:10000 - 1:20.000)
� SCLEROSANTI: adrenalina + polidocanolopolidocanoloetanolosodio tetradecil solfato
� SONDE TERMICHE: elettrocoagulazione monopolareelettrocoagulazione bipolarelaser (Nd:YAG)
� TERAPIA MECCANICA: clips metalliche
Emorragie Digestive
Terapia endoscopica
Terapie iniettive
�Adrenalina
�Sostanze sclerosanti
Terapia endoscopica
Sonde termiche
Sonda laserSonde per elettrocoagulazione
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Terapia endoscopica
Sonde termiche
Emostasi di ulcere peptiche con sonda laser
Terapia varici esofagee
Legatura elastica
Terapia varici esofagee
Scleroterapia
�Controllo del
sanguinamento
nell’80-90% dei casi.
Varici esofagee
Se il sanguinamento persiste o se il trattamento endoscopico fallisce deve essere posizionato un
sondino di Sengstaken-Blakemore
SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE
ESAFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
DIAGNOSTICANon diagnostica: il sanguinamento è
basso
ANGIOGRAFIA con embolizzazione
Emorragie Digestive
Tac con mezzo di contrastoStopEmorragia(emostasi endoscopica)
Persistenzadel sanguinamento
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEIndagini strumentali
• endoscopia
• Rx Digerente
• Tc Addome
• Scintigrafia con emazie marcate
• Angiografia
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Fistola aorto-enterica
Immagine Tc con mezzo di contrasto e.v.
duodeno
aorta
TERAPIA RADIOLOGICA
Emorragie Digestive
Stop sanguinamento
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
Endoscopia
Terapia medica prima e dopo EGDS
• Inibitori della pompa protonica (omeprazozolo,
pantoprazolo…): 80 mg
• Antagonisti dei recettori H2 (meno efficaci)
• Sospensione, ove possibile, di terapie a base di
FANS e corticosteroidi
• Eradicazione dell’infezione da
H. Pylori se presente
Ulcere peptiche
Problematiche
• Il paziente ha una emorragia digestiva?
• L’emorragia è grave?
• Ci sono fattori che favoriscono il sanguinamento?
• Da dove sanguina?
• Che cosa sta sanguinando?
• Che terapia medica impostare?
• Ha risposto alla terapia?
• Va operato o ci sono metodiche meno invasive?
• Quando operare?
Endoscopia
EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE ALTE
Ulcere peptiche
L’intervento chirurgico è indicato se: sanguinamento persistente dopo EGDS e/o
dopo embolizzazione: > 6 unità di sangue/24h
La mortalità rimane elevata (20 – 25 %).
Trattamento chirurgico
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Ulcera peptica/”stress”Ulcera peptica/”stress”
Quale intervento?Quale intervento?
Terapia chirurgicaTerapia chirurgica
Sutura
diretta
Resezione
gastrica
Terapia chirurgica : ricostruzione
Ulcere peptiche
Billroth II
Ansa ad Y Gastrectomia totale
Billroth I
Varici esofagee
Dopo il fallimento del trattamento endoscopico, puòessere considerato anche il posizionamento di una TIPS(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting)
• E’ estremamente efficace nel controllo del sanguinamento(90-95%).
• La mortalità riportata in letteratura è compresa fra 1 – 2%.• Il rischio di un’encefalopatia epatica è superiore al 30%.
Conclusioni
1. Definire la gravità (parametri vitali, emocromo, coagulazione)2. Rapida valutazione emodinamica e riempimento volemico3. Mantenere l’Hb tra 7-9 g/dl (salvo comorbidità)4. Anamnesi per cirrosi o altre malattie5. Valutare la presenza di altre malattie (es. cardiopatia
ischemica, anticoagulanti, antiaggreganti, ecc)6. Correggere i deficit coagulativi7. Somministrare inibitori di pompa protonica8. Utile l’EGDS entro 24 h (entro 12 h in caso di persistente
instabilità emodinamica)9. TAC e/o Arteriografia in caso di fallimento dell’endoscopia10. Chirurgia in casi particolari.
Emorragie digestive alte