Date post: | 01-May-2015 |
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Emorragie Emorragie DigestiveDigestive
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85 - 90%)
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORIorigine distale al Treitz (10 -15%)
Emorragie Digestive
Emorragie Digestive
Manifestazioni Cliniche(Via orale - via anale)
EMATEMESI: - vomito di materiale ematico- rosso vivo: emorragia alta di sangue
non digerito- caffeano: emorragia alta di sangue
digerito
MELENA: - emissione di feci nere (sui generis)- emorragia medio - alta (+
++)- emorragia bassa (+)
Emorragie Digestive
SANGUE OCCULTO nelle feci: emissione cronica di piccole quantità (<50 - 100 ml)ENTERORRAGIA - PROCTORRAGIA: emissione di sangue rosso vivo +/- con feci formate
Manifestazioni Cliniche(Via anale)
Emorragie Digestive
Classificazione in base all’entità del sanguinamento
EMORRAGIE MASSIVE ACUTE:- instabilità emodinamica- shock emorragico conclamato
EMORRAGIE CRONICHE:- anemia sideropenica:- sangue occulto ++- melena +
Emorragie Digestive
Classificazione Etiologica (cause più frequenti)
Ulcera Peptica (duodenale - gastrica)
Varici Esofagee
Gastrite Acuta (erosiva - emorragica)
Sindrome di Mallory - Weiss
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Emorragie Digestive
Http://www.mindspring.com~dmmmdatlas_1.html\atlas_1.html
httpwww.zulia.comgastroi_index.html\i_index.html
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Emorragie Digestive
Ulcera Gastrica Sanguinante
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Emorragie Digestive
Sindrome di Mallory-Weiss
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Emorragie Digestive
Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Tumori orofaringei, esofagei, gastrici, perivateriani Esofagite Diverticoli Esofagei e Duodenali Ernia iatale S. di Boerhave Emobilia Pancreatite Ingestione di caustici Fistola aorto - duodenale Emopatie Terapia Anticoagulante
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
“Riferimento Storico”
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
“Riferimento Storico”
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
“Riferimento Storico”
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
“Riferimento Storico”
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti)
Neoplasie Colon
(benigne e maligne)
Malattia Diverticolare
Patologie Anorettali
(emorroidi e ragadi)
Malattie infiammatorie Intestinali (infettive, attiniche, idiopatiche)
Angiodisplasie - Malformazioni
Vascolari
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Classificazione Etiologica (cause più frequenti)
Neoplasie Colon-Ceco
Malattia Diverticolare
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Classificazione Etiologica (cause più frequenti)
Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari
Emorragie Digestive
Classificazione Etiologica (cause meno frequenti)
Infarto mesentericoTumori del tenueDiverticolo di MeckelUlcere peptiche del tenue (s. di Zollinger- Ellison)Strozzamento Intestinale (volvolo, invaginamento)Ulcera solitaria del rettoInvaginazioni IntestinaliEmopatie Terapia anticoagulante
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Classificazione Etiologica (cause meno frequenti)
Diverticolo di Meckel
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORIIncidenza *
Ulcera peptica 46 % - duodenale 24 % - gastrica 20 % - stomale 2 %
Gastrite Erosiva 22 % Varici 10 % S. Mallory - Weiss 5 % Esofagiti 4 % Duodenite Erosiva 4 % Ulcere esofagee 2 % Angiodisplasie 1 % Altre Lesioni 6 %
* Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Incidenza nell’anziano *
* Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992
Diverticolo 43 % Ectasie vascolari 18 % Tumori e polipi del Colon 9 % Proctite Attinica 5 % Colite Ischemica 4 % Cause Varie 11 % Cause Indeterminate 10 %
Emorragie Digestive
Valutazione Iniziale
Valutare Ostruzione Vie Aeree (Sangue-
Coaguli)
Monitoraggio Parametri Vitali (P.A.,
F.C.,Diuresi)
Posizionamento Di Sondino Naso -
Gastrico,
Catetere vescicale e Catetere Venoso
Emorragie Digestive
Valutazione Iniziale
ESAME CLINICO:- Esame obiettivo Addominale- Ispezione Ano-perineale, esplorazione rettale- Ispezione orofaringe- Ispezione feci e materiale emesso con vomito
ESAMI DI LABORATORIO- Esame emocromocitometrico- Parametri emocoagulazione- Altri esami ematochimici
Emorragie Digestive
Anamnesi
- Familiare : Poliposi familiare, etc.Coagulopatie ereditarie
- Patologica Remota: precedenti patologie e/o interventi
gastrointestinaliassunzione di farmaci (FANS, cortisonici, anticoagulanti, etc.Patologie Cardiovascolari)
- Patologica Prossima: caratteristiche sanguinamento, insorgenza, episodi
precedenti,vomito ripetuto, etc.
Emorragie Digestive
Valutazione Iniziale
- ESCLUDERE SANGUINAMENTO EXTRADIGESTIVO
(emottisi, epistassi)
- ESCLUDERE FALSA MELENA (pregressa assunzione di farmaci o
alimenti che pigmentano feci, etc)
Emorragie Digestive
Valutazione Iniziale
IPOTIZZARE LA SEDE DEL SANGUINAMENTO
Ematemesi Lesione a monte del Treitz
Enterorragia Lesione a valle del Treitz
Sangue frammisto a feci Lesione a monte dell’ampolla
Sangue sopra le feci Lesione a valle dell’ampolla
Sangue emesso senza Lesione rettale feci con tenesmo
Emorragie Digestive
SOSPETTO CLINICO DI EMORRAGIA INFERIORE
RETTOSIGMOIDOSCOPIA
Emorragia massiva e persistente
EGDS Angiografia
Non diagnostici Diagnostici
LAPAROTOMIA eventuale endoscopia
per-operatoria
Emorragia subacuta o cronica
COLONSCOPIA (clisma d.c.)
Non diagnostici Diagnostici
Rx TenueEGDS
Emorragie Digestive
SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA
DIAGNOSTICA NON DIAGNOSTICA
andamento clinico non giustificato dal
reperto EGDS
ANGIOGRAFIA
Emorragie Digestive
DIAGNOSTICA STRUMENTALE
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA RETTOSCOPIA / SIGMOIDOSCOPIA PANCOLONSCOPIA +/- ILEOSCOPIA RETR. ENDOSCOPIA SUP/ INFER. PER-
OPERATORIA ARTERIOGRAFIA SELETTIVA SCINTIGRAFIA TC CLISMA OPACO D.C. CLISMA TENUE CAPSULA ENDOSCOPICA
Emorragie Digestive
TERAPIA MEDICA
RIPRISTINO VOLEMIA: fluidi
sangue
FARMACI: antiacidi
antisecretivi (anti-H2, omeprazolo)
riducenti flusso splacnico (somatostatina, octreotide, vasopressina)
SONDINO NASO - GASTRICO
Emorragie Digestive
TERAPIA ENDOSCOPICAULCERA PEPTICA
TERAPIA INIETTIVA adrenalina soluz. 1:10000 - 1:20.000
SCLEROSANTI adrenalina + polidocanolo polidocanolo etanolo sodio tetradecil solfato
SONDE TERMICHE elettrocoagulazione monopolare elettrocoagulazione bipolare laser (Nd:YAG)
TERAPIA MECCANICA clips metalliche
Emorragie Digestive
TERAPIA ENDOSCOPICAVARICI ESOFAGEE
SCLEROTERAPIA polidocanolosodio tetradecil solfatomorruato di sodiocianoacrilato
SONDA DI SENGSTAKEN - BLAKEMORE
LEGATURA ELASTICA
Emorragie Digestive
TERAPIA RADIOLOGICA
INFUSIONE SELETTIVA : farmaci che inducono riduzione del flusso splacnico (vasopressina)
EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA
Emorragie Digestive
TERAPIA CHIRURGICAINDICAZIONI
FALLIMENTO Terapie Mediche
FALLIMENTO Terapie Endoscopiche
RECIDIVA Emorragica dopo terapia endoscopica
EMORRAGIE MASSIVE non controllabili
Emorragie Digestive
TERAPIA CHIRURGICA
PATOLOGIA PEPTICA: - raffia ulcera+ piloroplastica + vagotomia tronculare
- gastroresezione
S.di MALLORY-WEISS: - emostasi diretta - sutura
VARICI ESOFAGEE: - transezione esofagea - derivazioni porto -
sistemiche (totali, paziali, selettive)
- resezione gastro-esofagea - legatura transesofagea
Emorragie Digestive
TERAPIA ENDOSCOPICAEMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
ANGIODISPLASIEEMANGIOMITELEANGECTASIE
LASER+++
SCLEROSI +/-
POLIPI DEL COLON: POLIPECTOMIA
Emorragie Digestive
TERAPIA CHIRURGICA
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI
Malattia Diverticolare: Resezione Colica
Angiodisplasie: Resezione segmentaria
Sede della Lesione non identificata: Colectomia Sub-totale
(Colonscopia ileoscopia peroperatoria)
Emorragie Digestive
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORICLASSIFICAZIONE ATTIVITA’ EMORRAGICA (sec. Forrest)
Grado Reperto Endoscopico
Ia Emorragia Arteriosa a Spruzzo
Ib Sanguinamento a Gemizio
II Lesione con segni di pregressa emorragia; coaguli sulla lesione, peduncolo
vascolare visibile
III Lesione senza i precedenti criteri, ma con anamnesi positiva per emorragia
Emorragie Digestive
CASI CLINICIEMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI
I Emorragia Digestiva Superiore da Gastrite Emorragica con Shock Emorragico: Risoluzione con trattamento Medico ed Endoscopico
II Emorragia Digestiva Superiore da Ulcera Antro Gastrico: Risoluzione con sola terapia medica
Emorragie Digestive
CASO CLINICO: Gastrite Emorragica
Anamnesi: pregressa Gastroresezione per ulcera duodenale.
Ammissione in urgenza per ematemesi massiva e melena, shock emorragico, arresto cardiaco al P.S.; Hb= 4,6
Decorso: Stabilizzazione iniziale e trasferimento In S.O. (paziente già intubata) per EGDS
che evidenzia una gastrite emorragica. Si decide per la terapia conservativa
(altissimo rischio chirurgico e anestesiologico per recente arresto cardiaco)
G.C. donna di 85 aa.
Emorragie Digestive
CASO CLINICO: Gastrite Emorragica
G.C. donna di 85 aa.
Decorso: paziente ricoverata in U.T.I., monitoraggio funzioni vitali. Permane modesto sanguinamento continuo fino al III gg., condizioni emodinamiche stabili. Il IV giorno, trasferimento in corsia, riprende un modesto sanguinamento, Hb =7,2 g/dl, EGDS: gastrite emorragica in risoluzione, presenza di sanguinamento da piccola lesione peri-anastomotica: si esegue scleroterpia endoscopica con adrenalina e polidocanolo con arresto del sanguinamento
Dimissione: dopo XII giorni di ricovero, Hb = 10,7 g/dl
Emorragie Digestive
Anamnesi:assunzione recente di FANS a scopo antalgico; poche ore prima del ricovero ematemesi con episodio lipotimico, non sintomatologia dolorosa addominaleEsame Obiettivo Addome: negativoCondizioni cliniche: stabiliEsplorazione Rettale: feci normocoliche in ampolla rettaleEmocromo: Hb = 11 g/dlEGDS:esame ostacolato dalla presenza di sangue fresco e
coagulato in cavità gastrica, si evidenzia con difficoltà un’ulcera dell’antro gastrico, parete posteriore, diametro circa 1 cm. Con sanguinamento
attivo da vaso arterioso che si arresta spontaneamente. Non si riesce ad eseguire nessuna terapia endoscopica per l’abbondante quantità di
sangue.
CASO CLINICO: Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa.
Emorragie Digestive
Decorso: si decide per terapia medica e stretto monitoraggio delle funzioni vitali
Dopo 24 h: EGDS di controllo: non sangue in cavità né sanguinamenti attivi; ulcera antrale
con coagulo sul fondo
Dopo 72 h: EGDS di controllo: ulcera con fondo coperto di fibrina. Nessun segno clinico di recidiva emorragica
Dimissione: in VII gg. Hb = 11,7 g/dl. Durante il ricovero sono state somministrate 4 unità di emazie concentrate
CASO CLINICO:Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa.
Emorragie Digestive