Etica medica e bioetica in cento anni di professione
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SANDRO SPINSANTI Laureato in Psicologia (Università di Roma “La Sapienza”) e inTeologia (Pontificia Università Lateranense) con specializzazione in Teologia morale (Accademia Alfonsiana). Ha insegnato Eti- ca medica nella facoltà di Medicina dell’Università Cattolica di Roma e Bioetica nell’Universi- tà di Firenze. Ha diretto il Centro internazionale studi famiglia (Milano) e il Dipartimento di scienze umane dell’Ospedale Fatebenefratelli all’isola Tiberina (Roma). Ha fondato e dirige l’Isti- tuto Giano per Medical Humanities e il Management in sanità (Roma). È stato componente del Comitato nazionale per la bioetica. Ha fondato e diretto la rivista L’Arco di Giano. Attual- mente dirige la rivista Janus. Medicina: cultura, culture.
Transcript
1. SANDRO SPINSANTILaureato in Psicologia (Universit di Roma La
Sapienza) e in Teologia (Pontificia UniversitLateranense) con
specializzazione in Teologia morale (Accademia Alfonsiana). Ha
insegnato Eti-ca medica nella facolt di Medicina dellUniversit
Cattolica di Roma e Bioetica nellUniversi-t di Firenze. Ha diretto
il Centro internazionale studi famiglia (Milano) e il Dipartimento
discienze umane dellOspedale Fatebenefratelli allisola Tiberina
(Roma). Ha fondato e dirige lIsti-tuto Giano per Medical Humanities
e il Management in sanit (Roma). stato componentedel Comitato
nazionale per la bioetica. Ha fondato e diretto la rivista LArco di
Giano. Attual-mente dirige la rivista Janus. Medicina: cultura,
culture.
2. Eti ca med i ca e b ioet i ca in cento anni d i p rofessi
one SANDRO SPIN SA N T I1. DALLETICA MEDICA ALL A BIOETICA:
EVOLUZIONE O RIVOLUZIONE?Letica non mai stata assente nella lunga
storia culturale della medicina. I profes-sionisti della cura non
potevano evitare di confrontarsi con linterrogativo dellabuona
medicina, contrapposta a quella che doveva essere qualicata come
catti-va. La continuit del modello ideale costituito dalletica
medica uno dei tratti pispettacolari di tutta la civilt
occidentale. La medicina stessa cambiata pi volte,e radicalmente: i
modelli teorici per spiegare i fatti patologici e gli interventi
tera-peutici rivolti alla riconquista della salute si sono evoluti
nel tempo, mentre i com-portamenti attesi dal buon medico (e
corrispettivamente dal buon paziente) so-no rimasti immutati. Fino
a unepoca molto recente, quando abbiamo dovuto re-gistrare un
cambiamento spettacolare. Fino alle ultime decadi del XX secolo
leticamedica era ancora sostanzialmente uguale a quella che era
stata tramandata dai se-coli precedenti. La transizione stata
vissuta in presa diretta dalla maggior parte deiprofessionisti e
dei cittadini che erano adulti allo spirare del XX secolo: dalla
tradi-zionale etica medica siamo passati a un altro sistema di
regole con cui valutare laqualit morale dei comportamenti messi in
atto nelle relazioni di cura. Per sottoli-neare il cambiamento,
chiamiamo bioetica il nuovo sistema di regole.A esemplicare il
cambiamento chiediamo soccorso alla ction, rievocando la sce-
3. na che si svolge tra il medico personale di un personaggio e
il glio di questi, in uncelebre lm. Lanziano genitore appena
tornato a casa da un soggiorno di sei set-timane in una clinica,
dove si recato per accertamenti. Laccompagna lannunciotrionfale da
parte della moglie, che ha avuto la comunicazione dal medico:
lope-razione esplorativa ha dimostrato che non ha niente, solo un
piccolo spasmo al co-lon. Pi gioioso di tutti il diretto
interessato, che festeggia in quel giorno 65 an-ni: Mi hanno detto
che vivr. C un milione di sensazioni che voglio ancora pro-vare.
Tutte voglio gustarle!.Ma il medico conda, in privato, al glio
minore unaltra verit. Il referto di segnodel tutto opposto: un
tumore maligno ed inoperabile. Non c speranza. Quan-do il giovane
contrappone le buone notizie diffuse dal medico stesso, questi non
esi-ta a riconoscere: Bugie. Ho mentito. Anche a lui ho mentito.
Etica professionale.Alla timida protesta del glio: giusto illuderlo
cos?, il medico non d risposta.Il richiamo delletica professionale
risuonato come una sanzione superiore, senzaappello, che non
permette di mettere in discussione il comportamento del
medico.Qualcuno avr riconosciuto il riferimento letterario: si
tratta del dramma di Ten-nessee William La gatta sul tetto che
scotta, del 1955, trasportata nel 1958 in un lmcelebre, con Paul
Newman ed Elisabeth Taylor nei ruoli principali. Le
coordinatecronologiche sono importanti. Per quanto siano trascorsi
appena una cinquantinadanni, le norme comportamentali alle quali si
fa riferimento suonano del tutto ar-caiche, estranee alla cultura
attuale. Ai nostri giorni, nessuno potrebbe riproporlecon la
tranquilla sicurezza che esibisce il medico nel dramma di Williams.
E non so-lo negli Stati Uniti: anche nella pi conservatrice Europa
le regole che sovrainten-dono al rapporto tra medici e pazienti, e
i loro familiari, sono cambiate in modo ir-reversibile. Letica
professionale dei medici non prescrive pi la menzogna
comeespressione della pietas del sanitario nei confronti del malato
su cui incombe una dia-gnosi a prognosi infausta, n i costumi
sociali attribuiscono ai familiari il compitodi gestire
linformazione al posto della persona interessata, quali diretti
interlocuto-ri del medico. Queste regole del gioco sono franate, a
dispetto della loro secolare te-nuta nel tempo: nel giro di pochi
anni sono state riscritte, delineando un nuovo pro-lo di diritti e
doveri tra le parti coinvolte. Si tratta di un cambiamento a cui
siamoinclini ad attribuire il carattere di una rivoluzione, pi che
di un progresso lineare.La trasformazione che avvenuta non stata
solo repentina nel tempo ma anche ra-dicale nel modo di concepire i
rapporti tra chi eroga professionalmente cure e chi lericeve.
Potremmo illustrare anche questa radicalit rivoluzionaria del
cambiamentoappoggiandoci a un prodotto letterario: la novella Rip
van Winkle dello scrittore ame-ricano Washington Irving. Apparso
nel 1819, il racconto aveva come protagonistaun colono della Nuova
Inghilterra. Di temperamento vagabondo, va a cacciare nel-le
Catskill Mountains di New York. Incontra degli strani abitanti
della foresta che
4. gli danno da bere un liquore. Beve e si addormenta. Quando
si sveglia torna al vil-laggio nativo, ma non lo riconosce pi: la
moglie morta, la glia bambina si spo-sata... Rip aveva dormito
ventanni! La pointe del racconto, che lha reso molto po-polare in
America, costituita dal momento in cui avviene il lungo sonno di
Rip.Lo scrittore lo colloca a ridosso dellindipendenza degli Stati
Uniti. Quando Rip siaddormenta, era ancora suddito dellInghilterra;
quando si sveglia era gi avvenuta,nel 1776, la sollevazione che
dava origine al nuovo stato democratico e federale.Forzando appena
lanalogia, possiamo dire che ci che ha avuto luogo nellambitodei
rapporti medico-paziente non dissimile da quella clamorosa
trasformazionepolitica. Chi si svegliasse dopo un sonno di ventanni
o, pi realisticamente, chifosse vissuto per questo tempo in
missione in Africa, senza rapporti quotidiani conle trasformazioni
culturali che stavano avendo luogo nelle societ occidentali
tro-verebbe, come Rip van Winkle, un mondo sanitario tutto diverso:
alla monarchiaha fatto seguito un tessuto repubblicano, il
paternalismo stato sostituito da rap-porti egualitari, le regole
etiche che riguardano linformazione sono state riformu-late.
Potremmo drammatizzare il cambiamento immaginando un Rip van
Winkledel nostro tempo che, ricoverato in ospedale per un
intervento, si vedesse sottopo-sto un modulo di consenso informato
da rmare. Avrebbe tutte le ragioni per do-mandarsi che cosa
avvenuto durante il sonno. Ma non meno stupiti sono i
nostriconcittadini che, in un periodo di tempo non superiore al
sonno attribuito al per-sonaggio letterario, hanno vissuto la
trasformazione di rapporti consolidati nel tem-po. Il cambiamento
in corso riguarda tutti: i professionisti sanitari, i cittadini
nelruolo di pazienti, i loro familiari.2. INFORMAZIONE E CONSENSOLa
teorizzazione del nuovo modello di medicina stata il compito
storico del mo-vimento della bioetica. Ha avuto origine negli anni
70 in ambito anglosassone, masi rapidamente diffusa anche nei paesi
di cultura latina. La transizione nella pra-tica ancora in corso e
sta avvenendo non senza equivoci e conitti. Una traccia af-dabile
del cambiamento in atto costituita dalle revisioni alle quali i
medici ita-liani hanno sottoposto il loro Codice deontologico negli
ultimi decenni. Puntual-mente, a ogni tappa della riessione degli
Ordini professionali sulle norme che de-vono regolare lesercizio
della professione troviamo leco del cambiamento che sta-va
avvenendo nella societ e a cui la bioetica dava voce. A cominciare
dalle questionirelative allinformazione (il medico tenuto a
informare della diagnosi e della pro-gnosi, dei trattamenti
alternativi, dei rispettivi beneci e rischi? A chi va data
lin-formazione?) e al consenso ai trattamenti ( corretto presumere
che il paziente ac-cetti quanto il medico ha previsto per il suo
bene, oppure va chiesto un consensoesplicito?). Il punto di
partenza efcacemente esplicitato dal Codice deontologi-
5. co del 1978, che riette letica medica tradizionale. Il
consenso del paziente pre-sente (capo III), ma previsto
restrittivamente solo per atti medici che comporti-no un rischio;
se poi il paziente riuta gli interventi proposti, il medico deve
chie-dere il rilascio di una dichiarazione liberatoria da parte
dellinteressato o dei suoi fa-miliari (art. 39). Il consenso
gravita quindi nellorbita di una medicina difensiva.Il problema
principale tuttavia costituito dal fatto che linformazione a
discre-zione del medico; e in ogni caso destinata pi ai familiari
che al paziente: Una prognosi grave o infausta pu essere tenuta
nascosta al malato, ma non alla famiglia (art. 30).Un consenso
senza uninformazione adeguata non incide minimamente nel para-digma
paternalistico, secondo il quale il medico che decide se opportuno
che ilmalato sia informato di ci che costituisce la realt della sua
malattia. Secondo ilmodello ideale del paternalismo, era dovere del
medico valutare se fosse un beneper il malato essere informato,
oppure se non era pi vantaggioso per lui essere te-nuto alloscuro.
La volont del malato non aveva rilevanza, n giuridica n
morale;tanto meno si parlava di un suo diritto a essere informato e
a partecipare alle scel-te terapeutiche. Lorientamento non cambiato
nella revisione del Codice datata1989. Linformazione al paziente
ancora un optional e la famiglia consideratalinterlocutore
privilegiato del medico: Il medico pu valutare opportunit di tenere
nascosta al malato e di atte- nuare una prognosi grave e infausta,
la quale dovr essere comunque co- municata ai congiunti (art.
39).La transizione dalla famiglia ai congiunti stata deliberata.
Anche in Italia, in-fatti, limmagine tradizionale della famiglia,
in cui le relazioni esistenti di fatto ri-specchiano
sostanzialmente ci che risulta allufcio di stato civile, stava
cedendoil passo a situazioni pi mobili e irregolari. La nuova
formulazione permetteva diequiparare alla famiglia anche un
convivente, ovvero chiunque avesse un rapportosignicativo con il
malato. Limpianto rimaneva tuttavia lo stesso: il vero
interlo-cutore del medico era il familiare, o congiunto, non la
persona malata.Sia il Codice del 1978 che quello del decennio
successivo menzionano la volontdal paziente: In ogni caso la volont
del paziente, liberamente espressa, deve rappresen- tare per il
medico un elemento al quale egli ispirer il proprio comporta- mento
(1978, art. 30).Nella versione del 1989 questa volont viene pi
enfatizzata, perch si specica chedeve rappresentare per il medico
elemento determinante al quale ispirare il propriocomportamento
(art. 39). Tuttavia non si tratta di una vera adesione al principio
del-
6. lautonomia del malato, tant vero che il ruolo della famiglia
non viene attenuato mapiuttosto accentuato: il medico deve
comunicare diagnosi e prognosi ai congiunti, an-che quando ha
deciso di non informare la persona malata; questa appare essere la
pras-si routinaria nei casi di prognosi grave o infausta.Si
intravede sullo sfondo lethos di quella struttura familiare che la
ricerca antropolo-gica ha chiamato familismo: il gruppo familiare
conta pi dellindividuo. In com-penso di questa cessione di diritti,
il malato acquisisce il privilegio di essere protettodai mali che
si abbattono su di lui. Questo comporta meccanismi di controllo
socia-le che orientano le scelte degli individui e dei gruppi.
Particolarmente nelle situazio-ni di crisi, come al massimo grado
una malattia a prognosi infausta, la regia delledecisioni viene
sottratta allindividuo e assunta dal gruppo familiare.Linnovazione
o piuttosto il cambiamento radicale intervenuta con la redazionedel
Codice deontologico del 1995. Un intero paragrafo, larticolo 29,
esplicita il com-portamento che il medico deve tenere nellinformare
il paziente, il quale appare co-me il diretto interlocutore del
sanitario e lunico titolare delle notizie di diagnosi eprognosi che
lo riguardano. Va esplicitato che solo con la redazione del Codice
del1995 appare il concetto di consenso informato, che era estraneo
alla deontologia me-dica tradizionale (articolo 31). Linformazione
alla famiglia (articolo 30) recede sullosfondo, o piuttosto
condizionata dalla volont del malato di coinvolgere i suoi
con-giunti. Viene quindi delegittimata la prassi tradizionale, che
afdava a questi ultimiil giudizio di opportunit se informare o no
il paziente stesso.La successiva revisione del Codice, datata 1998,
introduce un ulteriore giro di vitenellinformazione rivolta ad
altre persone diverse dal paziente stesso, in quanto rece-pisce le
norme introdotte nel frattempo che regolano la privacy (legge
675/1996: Tu-tela delle persone e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali). In accordocon la nuova
prospettiva, anche le persone pi vicine affettivamente al paziente
ven-gono considerate terze parti rispetto al medico e al
malato.Nello stesso Art. 31 linformazione a terzi: Linformazione a
terzi ammessa solo conil consenso esplicitamente espresso dal
paziente, fatto salvo quanto previsto allart. 9allorch sia in grave
pericolo la salute o la vita di altri. In caso di paziente
ricoveratoil medico deve raccogliere gli eventuali nominativi delle
persone preliminarmente in-dicate dallo stesso a ricevere la
comunicazione dei dati sensibili.Levoluzione delle regole
comportamentali proposte dai Codici deontologici medicicirca
linformazione, il consenso e il coinvolgimento della famiglia fa
emergere duemodelli ideali: uno centrato sullindividuo e rivolto a
tutelare la sua autonomia, lal-tro orientato alla persona nella sua
dimensione relazionale e preoccupato di promuo-vere la solidariet.
Il modello individualista-autonomista il pi recente. In
contesticulturali nei quali la priorit data ai vincoli
interpersonali (famiglia e comunit co-me soggetti che prendono le
decisioni) il diritto dellindividuo di essere informato e
7. di decidere diventa dirompente rispetto al modello della
tradizione.Lo spostarsi del pendolo verso lautonomia non ha laria
di essere unoscillazione do-vuta alla moda: la cultura della
modernit sente che giusto non privare lindividuodelle informazioni
che fanno di lui un soggetto, e non solo un oggetto di cure
pre-murose. Lautonomia pone un limite al paternalismo medico e
tutela lindividuo dal-le intrusioni della famiglia. Questa pu
essere una realt agglutinante, che si sovrap-pone allindividuo.
Quando il medico prende le decisioni con il consenso della
fami-glia, scavalcando la volont della persona malata, rischia di
colludere con i familiari,ai danni del paziente. Nei casi peggiori
possiamo ipotizzare situazioni in cui i fami-liari hanno interessi
a decisioni cliniche che prevedono un accorciamento della spe-ranza
di vita del malato (per un testamento, uneredit ecc.). Sono casi di
rilevanzagiudiziaria: letica assente.Pi insidiosi sono i casi in
cui la famiglia cerca unalleanza strategica col medico chetagli
fuori il malato dallinformazione non per motivi volgarmente
utilitaristici o ad-dirittura criminali, ma ispirata da ragioni
nobili. Sono le situazioni in cui la famigliafa quadrato attorno a
colui su cui incombe una prognosi infausta per
risparmiarglisofferenze morali. La famiglia sceglie, daccordo con
il medico, di sottrarre linfor-mazione al paziente per il suo bene,
ossia per evitargli uno shock.Una rappresentazione di situazioni
che la gestione delle informazioni da parte dei fa-miliari potrebbe
creare fornita dal lm Goodbye Lenin, del regista tedesco
WolfgangBecker (2002). Protagonista una signora di Berlino est. A
seguito di un arresto car-diaco, cade in coma, dal quale si
risveglia dopo in un certo tempo. Tra le raccoman-dazioni che i
medici danno ai familiari prima di portarla a casa, c quella di
evitarleogni forte emozione, che potrebbe procurare un nuovo
infarto. Ora, mentre la pa-ziente era in coma, avvenuto il crollo
del muro e la caduta del regime comunista; ela signora era una
fervente militante comunista, convinta della superiorit del
siste-ma di vita socialista su quello di mercato proprio delle
democrazie occidentali. Lim-pegno dei familiari si concentrer nel
tenerle nascosto levento. Le creano un mondoarticiale, con mille
stratagemmi. Arrivano perno a proiettarle falsi telegiornali,
crea-ti appositamente, con i protagonisti del passato regime. Con
la complicit, pi o me-no consapevole, della protagonista, linganno
funziona: riesce a morire senza render-si conto della ne dei suoi
ideali. Sotto il velo leggero della commedia, riconosciamomolte
situazioni paradossali create dallimperativo di proteggere, con la
complicitdella famiglia, il malato dalle verit scomode. In questo
modo, per, non solo vienesottratta allindividuo la possibilit di
confrontarsi consapevolmente con il propriodestino, se questa la
sua preferenza, e di prendere le decisioni opportune in tempoutile.
Ci che peggio, la protezione che la famiglia crea attorno al malato
per tene-re lontane le cattive notizie lo isola dai familiari
stessi che sanno e minaccia di mu-rarlo in una solitudine emotiva e
relazionale. Bench motivata dalla volont di pren-
8. dersi cura del proprio congiunto, una iperprotezione di
questo genere si rivela ambi-gua e controproducente. La congiura
del silenzio, che vede alleati sanitari e familiari,era legittimata
dalle norme deontologiche in vigore no al 1989. Il modello fatto
pro-prio dalle versioni pi recenti del Codice deontologico
autorizza il medico, quandole famiglie adottano strategie che
privano il malato della sua autonomia, a osare di af-frontare la
disapprovazione della famiglia, per tutelare il diritto del malato
a gestire lapropria vita. Il progressivo riconoscimento del ruolo
che spetta alla volont della per-sona malata trova un riscontro
nelle successive modiche del Codice relativamentealla volont del
paziente che abbia perduto la facolt di esprimersi. Nella versione
del1995 la volont del paziente relativamente ai trattamenti medici
riconosciuta, macon restrizioni: La volont del paziente,
liberamente e attualmente espressa, deve informare il comportamento
del medico, entro i limiti della potest, della dignit e della li-
bert professionale (art. 29).Non solo la libert professionale del
medico che limita la volont del malato; ancorpi la condiziona il
fatto che deve essere attualmente espressa: cos le volont
pre-cedenti alla perdita della capacit non sono da considerare come
vincolanti. Sappia-mo come la clausola dellattualit della volont
espressa dal malato sia stata utiliz-zata in situazioni in cui era
chiara la volont precedente, dopo che la progressione del-la
malattia aveva posto il paziente in una condizione di incapacit
(per es. per tra-sfondere Testimoni di Geova che avevano escluso la
trasfusione, quando la progres-sione della malattia li avesse resi
incapaci di esprimersi: la volont precedente non ve-niva pi
considerata attuale).Nella versione del 1998 stata introdotta una
attenuazione del modello paternalisti-co duro, secondo il quale,
nel caso di un paziente attualmente incapace, il medicoche decide
in scienza e coscienza: Il medico, se il paziente non in grado di
esprimere la propria volont, in caso di pericolo grave di vita, non
pu non tener conto di quanto precedentemente manifestato dallo
stesso (art. 34).La doppia negazione (non pu non tener conto...)
esprime con imbarazzo la resistenzaad accedere pienamente al
modello centrato sul riconoscimento dellautonomia per-sonale.
Lesitazione sar superata nella redazione del Codice del 2006: Il
medico, se il paziente non in grado di esprimere la propria volont,
deve te- ner conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente
manifestato dallo stes- so in modo certo e documentato (art. 38).I
medici italiani hanno fatto propria lindicazione contenuta nella
Convenzione eu-
9. ropea sui diritti delluomo e la biomedicina (Oviedo, 1997;
la Convenzione stataraticata dal Parlamento italiano con la legge
n. 145, il 28 marzo 2001) che d valo-re vincolante alle direttive
anticipate: I desideri precedentemente espressi a proposito di un
intervento medico da parte di un paziente, che al momento
dellintervento non in grado di espri- mere la propria volont,
saranno tenuti in considerazione (art. 9).Con un disegno
progressivo e coerente, il Codice deontologico ha attribuito un
cre-scente valore etico alla volont della persona di ricevere un
trattamento; ancor pi, haevidenziato che un processo informativo il
presupposto indispensabile perch si pos-sa parlare di consenso
informato. Il rispetto dellautonomia personale stato estesoanche
nelle situazioni alle quali al medico risultino valori e preferenze
precedente-mente espresse, anche se il paziente non attualmente in
grado di farle valere. Infor-mazione e consenso sono diventati il
pilone portante del nuovo modello di etica inmedicina.3. LE BUONE
DECISIONI IN MEDICINA, OVVERO LE TRASLOCAZIONI DEL POTEREIscrivere
linformazione e il consenso nella denizione della buona medicina
destabi-lizza la relazione terapeutica tradizionale che si estende,
praticamente, dalla medicinaippocratica no allo spirare del XX
secolo. Nel giro di pochi decenni quel rapportostabile entrato in
brillazione e si rapidamente sfaldato. La transizione verso i
nuo-vi modelli ancora in corso; mentre la teorizzazione solida, la
pratica fa fatica adadeguarsi. Il cambiamento della relazione,
essendo saldamente radicato nella cultura,ha bisogno di un tempo
molto maggiore di quello richiesto dalla riscrittura delle re-gole
formali. Al momento non possibile prevedere la sionomia che il
rapporto trasanitari e cittadini destinato ad assumere nel prossimo
futuro. Le difcolt attualinon autorizzano una idealizzazione del
passato. Forme conittuali nella relazione te-rapeutica sono sempre
esistite, tanto che lo storico della medicina Edward Shorter
hapotuto titolare un saggio dedicato al tema come: La tormentata
storia del rapporto me-dico paziente. Ma le tensioni che
caratterizzano la fase odierna di transizione hannoragioni profonde
e strutturali; non sono tutte interne alla medicina e soprattutto
so-no largamente indipendenti dai comportamenti dei singoli. Per
dirlo con le parole diShorter: Il fatto che tra i medici e i
pazienti divampi uno scontro senza precedentinon ha nulla a che
fare con i vizi e le virt private. I medici non sono n brutali,n
avidi, cos come i pazienti non sono n stupidi n isterici. Le
origini del con-itto sono da ricercare piuttosto nelle ben pi
profonde forze storiche di cui sono in-consapevoli gli uni e gli
altri1.Linvito a superare una lettura moralistica dei conitti cos
frequenti oggi in medici-
10. na ci induce a cercare una causa pi ampia che spieghi il
malessere. La traslocazionedel potere in medicina appunto la faglia
profonda che, muovendosi, ha provocatoeventi catastroci in
supercie. La questione del potere centrale nellanalisi del
rap-porto tra medici e malati. Lesercizio della medicina presuppone
il riconoscimento almedico del potere di curare; nel tempo,
tuttavia, questo potere ha cambiato forma edespressioni. Ha subito
traslocazioni (mutuando un termine dalla genetica che, men-tre
connota il potere come patrimonio ereditario dellarte medica,
rimanda a possibi-li espressioni fenotipiche molto diverse le une
dalle altre). Nel modello tradizionale,che a ragione chiamato
ippocratico, il medico esercita sul malato un potere esplici-to,
senza complessi di colpa e senza bisogno di giusticazioni. Il
potere si regge in-trinsecamente sulla nalit che lo ispira:
esercitato per il bene del malato. A illu-strazione di questo
modello Giorgio Cosmacini cita Rodrigo De Castro, un medicodel XVII
secolo, che nel suo trattato Medicus politicus arriva ad affermare:
Il medi-co governa il corpo umano, cos come il sovrano governa lo
Stato e Dio governa ilmondo2. Si tratta di un potere assoluto, in
cui chi sta in posizione dominante (oneup) determina in modo
autoreferenziale che cosa autorizzato a fare a benecio di chista in
posizione dominata (one down). Nel caso specico della medicina, il
medicostabilisce la diagnosi, indica lopportuna terapia e la esegue
senza bisogno di infor-mare il malato e senza necessit di ottenere
un serio consenso, se non quello implici-to nellafdamento duciale.
Nessun dovere esplicito gli richiede di dar conto al ma-lato, n
della diagnosi, n della terapia prescritta. Obblighi di
informazione e di coin-volgimento nelle scelte sussistono invece
nei confronti dei familiari del paziente, chesono i veri
interlocutori del medico e sottoscrivono con lui lalleanza
terapeutica.Questo modello, che costituiva la spina dorsale
delletica medica, stato in vigore inOccidente ininterrottamente per
25 secoli. La buona medicina poteva doveva in-terrogarsi se le
decisioni prese in scienza e coscienza fossero giusticate dalle
cono-scenze mediche e se fossero davvero orientate al miglior
interesse del malato; ma nonrichiedeva al medico di includere le
preferenze del paziente tra gli elementi che de-terminavano le
decisioni. La volont stessa del paziente era, al limite,
irrilevante, qua-lora il medico fosse in grado di far valere il suo
punto di vista, cui veniva riconosciu-to il peso della competenza
professionale.La modernizzazione della medicina, avvenuta nellarco
temporale di pochi decennidel XX secolo, ha messo in crisi il
modello tradizionale del potere medico. Le radicidel cambiamento di
paradigma affondano nella rivendicazione di un potere di
auto-determinazione da parte dellindividuo sulle decisioni che
riguardano il suo corpo. Sitratta di quella uscita da una minorit
indebita, indicata da Kant in un celebre scrit-to del 1784 come il
segno distintivo dellentrata nei tempi nuovi3. In medicina il
cam-biamento stato registrato due secoli dopo la sua teorizzazione
e con molto ritardorispetto ad altri ambiti della vita; ma alla ne
ha avuto luogo.
11. Il nuovo scenario autorizza a immaginare una medicina
esercitata in un contesto plu-rale: se non di pratiche terapeutiche
(vedi la questione delle medicine complementa-ri che comportano
concezioni antropologiche diverse da quelle che sottostanno
allamedicina accademica), sicuramente di orizzonti etici e di
valutazioni morali. La pos-sibilit che i giudizi del medico e del
paziente su ci che bene/opportuno/auspica-bile fare possano
divergere non pi unevenienza remota, ma unipotesi
frequente;compresa la possibilit che la divergenza etica possa
anche diventare conitto. Il con-itto pi difcile da analizzare e da
risolvere non quello tra pazienti e cattivi me-dici (o,
inversamente, tra medici e cattivi pazienti, in quanto chiedono
prestazionimediche proibite dalla legge o condannate dalletica),
bens il conitto tra operatorisanitari e cittadini che gravitano in
mondi morali diversi e ispirano il proprio com-portamento a valori
ideali contrapposti.Nel Codice deontologico si espressa la
preoccupazione costante di non proporre loscioglimento del
possibile conitto in termini di prevaricazione di uno dei
conten-denti sullaltro: n il medico sul paziente, ma neppure il
paziente sul medico. Nel Co-dice del 1978 le fattispecie
considerate erano ancora interventi piuttosto rari e di ca-rattere
estremo (si prevede che il medico possa riutare la propria opera
nel caso disterilizzazione, aborto o interventi di plastica: art.
28). Successivamente (Codice del1999 e del 1998, art. 19) stata
introdotta una limitazione al riuto dellopera pro-fessionale del
medico: che questo comportamento non sia di grave e immediato
no-cumento per la salute della persona assistita. Inne, nella
versione del 2006, art. 22Autonomia e responsabilit
diagnostico-terapeutica, si raccomanda al medico, nelcaso di un
riuto di opera che contrasti con la sua coscienza o con il suo
convinci-mento clinico, di fornire al cittadino ogni utile
informazione e chiarimento. Lo sce-nario della relazione acquista
sempre pi il prolo di una alleanza terapeutica, allin-terno della
quale sono chiamati a confrontarsi due soggetti autonomi, che
hannosguardi diversi sulla decisione da prendere (competenza
scientico-clinica il medico,interessi vitali ed esistenziali il
malato) e possono anche giungere a giudizi morali ar-gomentati in
contrasto tra di loro. Malgrado le differenze, possono parlarsi,
confron-tarsi, elaborare posizioni condivise, o magari dissociate:
sempre, tuttavia, nel rispettodella reciproca autonomia come
soggetti morali. Le decisioni cliniche non possonopi essere
imposte, ma devono essere condivise; analogamente, le scelte etiche
vannoconcordate, senza escludere la possibilit di onorevoli
compromessi.4. CONFLITTO DI INTERESSI O PLURALIT DI ESIGENZE
ETICHE?Il recente Codice di deontologia dei medici italiani,
approvato nel dicembre 2006,contiene un articolo dedicato al
conitto dinteresse, corredato di una linea-guidaper lapplicazione.
Seguendo questa indicazione, ci confrontiamo con un
ulteriorecambiamento intervenuto nelletica in medicina.
12. La descrizione del conitto contenuta nellart. 30: riguarda
aspetti economici e non,e si pu manifestare nella ricerca
scientica, nella formazione e nellaggiornamentoprofessionale, nella
prescrizione terapeutica e di esami diagnostici e nei rapporti
in-dividuali e di gruppo con industrie, enti, organizzazioni e
istituzioni, nonch con laPubblica Amministrazione. Le linee guida
applicative dettano poi norme specicheriguardanti, rispettivamente,
la ricerca scientica, laggiornamento e formazione e laprescrizione
di farmaci. Linteresse primario del medico afferma il Codice non
de-ve essere indebitamente inuenzato da un interesse secondario. La
denizione diconitto di interesse coincide ampiamente con quella gi
proposta da Marco Bobbio,secondo il quale si ha conitto di
interesse quando ci si trova in una condizione nel-la quale il
giudizio professionale riguardante un interesse primario (la salute
del pa-ziente o la veridicit dei risultati di una ricerca o
loggettivit della prestazione di unin-formazione) tende a essere
indebitamente inuenzata da un interesse secondario (gua-dagno
economico, vantaggio personale)4.Nel modello ideale di buona
medicina che ci stato lasciato in eredit dalla tradizio-ne gli
interessi del medico e quelli del paziente erano allineati e
conuenti. Il medicoera idealmente rappresentato come un
professionista disinteressato. La coscienza delmedico chiamato,
secondo la formula standardizzata, a prendere le decisioni
inscienza e coscienza era la migliore garante che il corso delle
cose fosse rivolto pergarantire il bene del paziente; a questi era
richiesto di afdarsi al medico con ducia.Soprattutto la tradizione
della medicina liberale si fatta paladina di questa struttu-razione
dei rapporti, coprendo con il manto della deontologia professionale
ogni sce-nario di conitto e tendendo a escludere, come una
ingerenza indebita, ogni inter-vento di terze parti nel rapporto
medico-paziente, compresa la presenza stessa delloStato con il suo
Servizio sanitario.Lostilit degli Ordini professionali dei medici
alle modalit socializzate di assistenzasanitaria, in nome del
modello liberale, riscontrabile in molti Paesi. Quando le
as-sicurazioni obbligatorie di malattia si sono diffuse come forma
di copertura, i medi-ci si sono opposti a quello che veniva denito
pagamento di terze parti. esempla-re, in tale senso, la posizione
dellAmerican Medical Association, che negli anni 30del Novecento si
opponeva allassicurazione sanitaria nazionale: sosteneva che
linter-ferenza pubblica attraverso i sistemi assicurativi era
chiaramente contraria agli inte-ressi del paziente, difesi
dalletica medica tradizionale.Ai nostri giorni il conitto di
interessi non pi unipotesi impronunciabile per de-scrivere ci che
avviene nellambito della medicina. Anche il Comitato nazionale
perla Bioetica ha prodotto un documento che prende in
considerazione un ampio ven-taglio di conitti ai quali sono esposti
sia il medico ricercatore che il clinico5. Lin-ventario delle
situazioni nelle quali possiamo identicare possibili conitti
moltoampio: il conitto pu riguardare il rapporto tra ricerca e
pratica clinica (gli obblighi
13. dei ricercatori nei confronti del progetto di ricerca
possono coniggere con i loro ob-blighi nei confronti dei singoli
pazienti), tra didattica e terapia (luso dei pazienti
perlapprendimento degli studenti di medicina contrasta con il
diritto del paziente di es-sere informato sullabilit di chi
interviene su di lui), tra sanit pubblica e medicinaprivata, tra
gli interessi aziende farmaceutiche e quelli di una medicina che si
propo-ne di evitare pericolosi abusi consumistici dei farmaci.
Inne, quasi sinonimo di con-itto di interessi in quanto tale, c
lincidenza del sistema di compensazione dellat-tivit del medico o
di nanziamento degli ospedali. sicuramente apprezzabile losforzo
del Codice deontologico di portare chiarezza in un ambito della
professionali-t medica tra i pi discussi della nostra societ.
Sembra, tuttavia, che questa primaformulazione dei conitti di
interesse presenti nella professione del medico sia anco-ra
tentennante. Lincertezza emerge se confrontiamo lart. 30 del
Codice, dedicato te-maticamente al conitto di interesse, con lart.
6, che delinea la qualit professio-nale del medico. Lart. 30 lascia
intendere che linteresse del medico sia uno solo: lasalute,
appunto, dei cittadini. Ci che pu entrare in conitto con
quellinteresse, co-s come viene esplicitato nelle linee-guida
applicative, ha un carattere contingente.Lart. 6, invece, presenta
una realt ben pi complessa. Per essere un buon medico,il
professionista non pu limitarsi a fornire le migliori cure al
malato che ne ha biso-gno, cos come le identica la scienza medica
oggi, ma deve contestualmente pro-muovere la capacit della persona
di partecipare alle scelte che lo riguardano e tutela-re laccesso
ai servizi sanitari dei pi svantaggiati: Il medico agisce secondo
il principio di efcacia delle cure nel rispetto dellau- tonomia
della persona tenendo conto delluso appropriato delle risorse. Il
medi- co tenuto a collaborare alla eliminazione di ogni forma di
discriminazione in campo sanitario, al ne di garantire a tutti i
cittadini stesse opportunit di acces- so, disponibilit,
utilizzazione e qualit delle cure (art. 6).La formulazione del
Codice ricalcata sulla Carta della professionalit medica, pro-mossa
dalla European Federation of Internal Medicine e dallAmerican Board
of In-ternal Medicine, pubblicata congiuntamente da Lancet e dagli
Annals of Internal Me-dicine nel 20026. Nel descrivere le
responsabilit dei medici la Carta fa riferimento aitre principi
fondamentali evidenziati dal movimento della bioetica: il principio
dellacentralit del benessere dei pazienti, il principio
dellautonomia dei pazienti e il prin-cipio della giustizia sociale.
In questa ottica il nuovo prolo della responsabilit pro-fessionale
richiede di misurarsi non con un solo parametro il bene del
paziente bens con tre; n si pu denire un buon esercizio della
professione medica quello incui il sanitario non abbia a cuore la
promozione di tutti e tre questi obiettivi. Gli in-teressi del
medico dai quali non pu prescindere la buona medicina si
estendonodalla somministrazione delle cure efcaci alla
preoccupazione per unequa allocazio-
14. ne delle risorse, passando per lempowerment del cittadino.
Gli interessi, perci, sonoplurali; lidea che uno la salute del
malato sia prioritario e gli altri vengano in se-conda linea non
trova giusticazione in questa visione. Il medico deve fare il bene
delmalato, ma deve farlo nel modo giusto rispettando la sua
autonomia senza di-menticare i suoi doveri di assistenza nei
confronti di tutti quelli che hanno diritto ebisogno, promuovendo
sistemi sanitari equi. Questi interessi potrebbero essere
ideal-mente allineati, ma realisticamente possiamo immaginarli in
conitto. Il conitto diinteressi, cos formulato, ha un carattere non
contingente ma necessario.In questa prospettiva bisogna ripensare
anche alla conittualit tra gli interessi. La pa-rola conitto ha una
connotazione per lo pi negativa; sta a signicare una situa-zione
indesiderabile, che si dovrebbe prevenire o quanto meno risolvere,
eliminandoi conitti. Ma se gli interessi sono plurali, ipotizzabile
che possano scontrarsi tra diloro. Anzi, il conitto dovr essere
previsto come la regola, piuttosto che come lec-cezione. E la
saggezza consister non nel neutralizzare qualcuno dei legittimi
interes-si, ma nel comporli tra di loro, con soluzioni creative.Le
linee guida allegate al Codice deontologico del 2006 hanno di mira
regole per im-pedire conitti di interesse contingenti nellambito
della sperimentazione, della for-mazione dei medici e della
prescrizione di farmaci. Auspichiamo che siano efcaci.Ci sentiamo
invece ancora al capolinea per quanto riguarda sussidi per
affrontare iconitti necessari, che sono quelli che oppongono i
medici non allindustria comenei casi menzionati ma ai cittadini e
ai manager. Potrebbero forse essere di aiuto icomitati per letica
clinica. In alcune regioni italiane per es. il Veneto e la Toscana
stata deliberata la loro creazione e promosso il loro intervento
allo scopo di esplici-tare i problemi etici che si presentano nella
pratica della medicina ed eventualmenteoffrire un aiuto per
comporre situazioni conittuali. Ma avremmo bisogno di cono-scere pi
esperienze positive in questo ambito.RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI1
Edward Shorter, La tormentata storia del rapporto medico-paziente,
tr. it. Feltrinelli, Mi- lano 1986, p. 10.2 Giorgio Cosmacini,
Medicina e mondo ebraico. Dalla Bibbia al secolo dei ghetti, Later-
za, Roma-Bari 2001, p. 137 s.3 Immanuel Kant, Risposta alla
domanda: che cos lIlluminismo? In Scritti politici e di - losoa
della storia e del diritto, Utet, Torino 1975, pp. 141-149.4 Marco
Bobbio, Giuro di esercitare la professione medica in libert e
indipendenza, Ei- naudi, Torino 2004.5 Comitato Nazionale per la
Bioetica, Conitti dinteressi nella ricerca biomedica e nella
pratica clinica, 2006.6 Carta della professionalit medica, in Janus
n. 6, estate 2002, pp. 96-102.