EXIT E PROCEDURE FETALIMETODICHE

ANESTESIOLOGICHEGIULIA FIERRO - NICOLA STROBELT

OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII - BERGAMO

PROCEDURE FETALI A UTERO CHIUSO• AGO 16-22 G

• ASPIRAZIONE DI RACCOLTE LIQUIDE

• Pericardiocentesi

• Toracentesi

• Paracentesi

• Pielocentesi

• Cistocentesi

• CATETERISMI CARDIACI ATTRAVERSO AGO INTRODUTTORE

• Valvuloplastica aortica

• Valvuloplastica polmonare

• Settosotmia interatriale / Stenting interatriale

• TROCAR 3 MM

• POSIZIONAMENTO DI SHUNT

• Shunting pleuro-amniotico

• Shunting pielo-amniotico

• Shunting vescico-amniotico

• FETOSCOPIA DIAGNOSTICA

• FETOSCOPIA OPERATIVA

• FETO (Fetal endoscopic tracheal occlusion)

• LASER (TTTS)

• CORD OCCLUSION

PROCEDURE FETALI A UTERO CHIUSO

Ipoplasia di cuore sinistro

SETTOSTOMIA INTERATRIALE

INDICAZIONI

• Ipoplasia di cuore sinistro

• FO altamente restrittivo o chiuso

• Ectasia delle vene polmonari

• Flusso bifasico nelle vene polmonari

SETTOSTOMIA INTERATRIALE

PROCEDURA CHIRURGICA

Anestesia locale e sedazione/anestesia materna,anestesia fetale

Tocolisi, profilassi antibioticaInserimento ago per via percutanea attraverso parete

addominale nella cavità uterina sotto guida ecograficaUtilizzo di ago cannula rigido attraverso cui si perfora

la parete atriale e il setto inter-atriale per raggiungerela cavità atriale controlaterale

Dilatazione del setto tramite palloncino, eventualerilascio in sede di stent.

SETTOSTOMIA ATRIALE FETALE

CLIPS

Ginecologo e Cardiologo

Ostetrica Infermiera Specializzata

2 Ginecologhe

Peculiarità anestesiologiche chirurgia fetale

• Approccio multidisciplinare

• Attenta selezione (indicazioni fetali econtroindicazioni materne)

• Necessità di assicurare anestesia a duepazienti: mamma e feto

• Diversi obiettivi anestesiologici rispettoalla anestesia nella usuale chirurgiaostetrica

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Approccio multidisciplinare

Madre/feto

ostetrici

cardiologi

anestesisti

neonatologi

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ANESTESIA GENERALE• Controllo dello stress materno e accurata analgesia• Semplifica anestesia fetale (madre «anestesista»

del feto)• Maggior agio per gli operatori• Richiede intubazione e ventilazione materna

ANESTESIA LOCALE O NEUROASSIALE• Può essere utilizzata solo nelle tecniche mini-

invasive a utero chiuso• Rende indispensabile anestesia fetale• Evita intubazione e ventilazione materna

Tecniche anestesiologiche

Obiettivi anestesiologici

Anestesia e sicurezza materna

Adeguata tocolisi

Perfusione placentare

Anestesia e sicurezza fetale

Monitoraggio durante e

post

Anestesia e sicurezza materna

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• Valutazione accurata rischio-beneficio

• Scegliere la tecnica più efficace e meno invasiva

• Supporto psicologico e consenso informato

• Profilassi multifarmacologica per evitare ab-ingestis

• Prevenzione e trattamento delle eventuali complicanze ostetriche (emorragia, PROM parto pre-termine, infezioni, immediato TC)

• Analgesia intra e post-operatoria

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Anestesia e sicurezza materna

Tocolisi18

• Mantiene gli scambi gassosi placentari

• Previene distacco di placenta

Farmaci utilizzati:• Alogenati MAC >2• Nitroglicerina• Antagonisti ossitocici• Indometacina• Magnesio solfato

Perfusione placentare19

Evitare compressione cavale: dislocamento utero

Circolo placentare pressione dipendente (no autoregolazione)• Anestesia generale bilanciata (alogenati e

oppiacei)• Adeguato riempimento volemico• Inotropi (efedrina, fenilefrina, dopamina)• Mantenere modesta ipocapnia fisiologica

Anestesia fetale20

Il feto sente dolore:• 20W risposta ormonale allo stress• 20W noicicettori presenti su tutto il

corpo• 26 W completo sviluppo del sistema

nervoso di conduzione corticale del dolore

Anestesia fetale• Transplacentare (alogenati e oppiacei)• Iniezione diretta (intramuscolare)

• fentayl 10-50 gamma/kg• Vecuronio 0.1-0.3 mg/kg• Atropina 0.02 mg/KG

Monitoraggio21

• ECG• SatO2• PA invasiva• EtCO2• MAC

Controllo ecocardiografico diretto durante la procedura

• Controllo cardiotocograficoper 2-4 h

• Controllo benessere materno

• Tocolisi per 48 h

mate

rno

feta

le

Post

pro

cedur

a

Protocollo operativo22

• Agocannula 16-14 G• Profilassi ab-ingestis un’ora prima della procedura

• ranitidina 50 mg ev• Plasil 10 mg ev

• Profilassi antibiotica (amoxicillina + ac.clavulanico 2g)• Profilassi PONV durante la procedura

• Desametasone 4 mg ev• Zofran 4 mg ev

• Preossigenazione FiO2 100% (prevenire ipossia)• Induzione e intubazione rapida

• Fentanest 100-200 mgr• TPS • Succinilcolina o esmeron

• Mantenimento con vapore MAC 0.8• Tocolisi con Atosiban

Protocollo operativo23

Per anestesia IM:• Fentanest 30 gamma/Kg• Atropina 0.02 mg/Kg• Esmeron 1.2 mg/KgSomministrata da ginecologo per via ecoguidata nel gluteo del feto 30 minuti prima del’inizio della procedura

• Per rianimazione fetale:• Albumina 5% 5cc• Adrenalina 10 mgr/kg• Bicarbonato 1M • I farmaci possono essere somministrati direttamente

nel circolo fetale dal ginecologo

CASO BG 31-1-2014

• Procedura alla 34 w•Monitoraggio ospedaliero e poi domiciliare•Induzione del travaglio alla 39 w•PV, F 3800 gr, pH AO 7.28•Non ha richiesto rianimazione neonatale•Stent in sede•Bendaggio aa polmonari e PG per 3 settimane•Norwood I • Bene, a casa

Boston, 2013MEF 1 casoMortalità neonatale 4/8 (50%)

Toronto, 2013

• ASPORTAZIONE DI PALLONCINO ENDOTRACHEALE AL PARTO

• CHAOS• CAUSE ESTRINSECHE• Teratoma• Linfangioma

• CAUSE INTRINSECHE• Atresia laringea• Altre forma malformative

• PATOLOGIE TORACICHE• Idrotorace congenito• Patologie espansive (CCAM, Sequestro)

• INCANNULAMENTO VASI OMBELICALI PER INGRESSO IN ECMO

PROCEDURA EXITEX UTERO INTRAPARTUM TREATMENT

INDICAZIONI

• EMORRAGIA

• Procedure prolungate

• Polidramnios

• PE media 850 ml + 540 mL (Bouchard 2002)

• Emotrasfusione 12.6% vs. 2.9% (Golombeck 2006)

• Isterectomia in 1/30 casi (Bouchard 2002)

• INFEZIONE DELLA FERITA:

• 15% VS. 2% (Nohan 2002)

• GRAVIDANZE SUCCESSIVE:

• 85% di concepimento naturale nei 2.5 anni successivi (Zamora 2013)

• Diastasi della cicatrice isterotomica nel 8% (Zamora 2013)

PROCEDURA EXITEX UTERO INTRAPARTUM TREATMENT

RISCHI MATERNI

Procedura EXIT

Procedure da eseguire in caso di parto anticipato o di MPP in feto con palloncino di occlusione tracheale in sede

Ernia Diaframmatica Congenita

L’ernia diaframmatica congenita (CDH) è undifetto congenito che permette la risalita degliorgani addominali nella cavità toracica, limitandolo sviluppo polmonare.

Ha un incidenza di 1/2000-4000 neonati, con maggiore prevalenza nel sessomaschile e familiarità<2%. La mortalità per questa patologia va dal 10 al35%, in relazione alla severità dell’ipoplasia polmonare e alla presenza diipertensione polmonare. L'ernia diaframmatica è localizzata a sinistranell'84% dei casi, la localizzazione destra e bilaterale, che hanno unincidenza del 14-20%, sono associate ad una prognosi peggiore.

DEFINIZIONE

INCIDENZA E TIPOLOGIA

PROCEDURA F.E.T.O

Fetal Endoscopic Tracheal Occlusion

L’LHR viene considerato in associazione alla posizione del fegato, neicasi con un LHR <1 oppure LHR <1.4 in associazione a posizioneintratoracica del fegato è considerato un fattore prognostico negativo ecandida il paziente all’intervento chirurgico fetale.

L’intervento consiste nell’inserimento di un palloncino tracheale a 26-30 EG sotto guida ecografica mediante fetoscopia. Ha lo scopo dibloccare il flusso di liquido prodotto nelle vie aeree fetali, liquido che siaccumula nel polmone fetale e ne permette l’espansionepromuovendone la crescita e lo sviluppo del letto vascolare. Larimozione del palloncino avviene con le stesse modalità dopo 4-6settimane (34 W) in modo da liberare le vie aeree prima della nascita.

Criteri di inclusione: Posizione del fegato intratoracica Cariotipo normale Nessuna altra anomalia fetale rilevata ecograficamente, EG 26-30 settimane

Descrizione CASO CLINICO

CASO CLINICO R.S.

Il neonato è affetto da erniadiaframmatica sinistra severa ed èstato sottoposto alla 30+ settimana diamenorrea a terapia intrauterinafetoscopica. Nasce con un palloncinodel volume di circa 7 x 15 mm,riempito con Soluzione Fisiologica cheocclude completamente la trachea aldi sopra della carena: non è in grado direspirare spontaneamente né diventilare dopo intubazione. Saràdunque necessario mettere in atto allanascita procedure urgenti per larimozione del suddetto palloncino.

Organizzazione Reperibilità

Equipe da allertare in caso di condizioni che preludono ad un partoanticipato: MPP, PROM, DIPNI.

EQUIPE REPERIBILE

GINECOLOGI Dr. STROBELT Dr.ssa PATANE’ Dr.ssa BARRESI

ANESTESISTI Dr. CANDIANO Dr.ssa FIERRO Dr.ssa MILAN

NEONATOLOGI Neonatologo di Guardia che a sua volta avviserà il Direttore Dr.ssa MANGILI

ANESTESISTIPEDIATRICI

Dr. DI DEDDA Dr. VEDOVATI

I Ginecologi valuteranno la situazione clinica, nel caso fosse necessario espletare il parto,verranno chiamati i Colleghi già allertati che raggiungeranno l’Ospedale.

SCENARI: 1) PPROM

Scenario 1: PPROM - MPP

Eseguire NST di controllo Esami urgenti + PCR + TS + 3 sacche di

GRC a disposizione Tamponi VAGINALI per MPP Terapia con ATB se PROM (Augumentin

o Clindamicina) Tocolisi preventiva con Atosiban (bolo

iniziale + mantenimento x 3h a 24mL/hpoi 8mL/h, vedi schema protocollo)

1° dose maturazione polmonare(Celestone Cronodose 2fl IM, 12 mg).

COSA FARE:

SE CONDIZIONI STABILI: Conduzione Conservativa e trasferimento presso Milano

CONDIZIONI INSTABILI: PZ non trasferibile ed espletamento del parto a BG mediante TC

SCENARI: 2) TAGLIO CESAREO

Scenario 2: Parto per via laparotomica

FASE A: CONDUZIONE PREOPERATORIA

Eseguire NST di controllo se non già eseguito

Posizionare la paziente in decubito semi-laterale sinistro (20°)

Posizionare 2 CVP (catetere venosi periferici) del calibro di 14-16 G (grigio oarancio) + eventuale posizionamento di vena centrale 2 lumi.

Incannulamento Arteria Radiale sinistra

Pre-medicazione classica: Ranidil 1 fl EV e Plasil 1 fl EV appena possibile

Idratazione con Ringer Lattato 500 mL EV all’ingresso della Sala Operatoria.

SCENARI: 2) TAGLIO CESAREO

Scenario 2: Parto per via laparotomica

FASE B: ANESTESIA GENERALE

Iperossigenazione con FiO2 al 100% per 6 minuti

Induzione con Tiopentone 5 mg/Kg, Succinilcolina 1-2 mg/Kg, Fentanyl 100mcg. Intubazione Oro-Tracheale (IOT) con manovra di Sellick

Mantenimento con gas alogenato Sevorane all’inizio 0,5 MAC poi all’incisionecutanea 2 MAC

FiO2 all’80% e ventilazione a EtCO2 30-32 mmHg

Mantenimento buoni livelli PA: (PAS >100 mmHg): eventuale Efedrina 10 mg EV

SCENARI: 2) TAGLIO CESAREO

Scenario 2: Parto per via laparotomica

FASE C: ALLESTIMENTO SO

Se Tractocile EV non in atto: tocolisi con boli di Nitroglicerina 50-100 mcg(50mg/mL prendere 1 mL diluirlo a 100 mL = 10 mcg/mL)

Diluire e preparare in pompa Nalador (1 fl in 250 mL di SF) per il trattamento dieventuale atonia uterina

Allestire, oltre a consueta strumentazione, apparecchio per laringoscopiapediatrica, ossimetro neonatale sterile, ecografo per eco-guida di procedurecon ago dotato di coprisonda sterile e gel sterile

Se feto podalico valutare per eventuale rivolgimento per manovre esterne

ANESTESIA FETO E INIZIO INTERVENTO

Iniezione IM fetale ecoguidata di Esmeron (1,2 mg/Kg) e Fentanest (15mcg/Kg), Atropina 0,02 mg/Kg con ago da amniocentesi giallo (20G) o nero(21G)

Apertura della parete secondo Pfannenstiel, attenta cura dell’emostasi Isterotomia su SUI con Stapler autosuturante allo scopo di ottenere breccia

esangue, rispettando l’integrità del sacco amnio-coriale

SCENARI: 2) TAGLIO CESAREO

Dopo Amnioressi: ESTRAZIONE CEFALICA DEL FETO

Estrazione feto fino a impegnare diametro bisacromiale a livello breccia isterotomica,SEGNALARE ORA

NON MANIPOLARE IL CORDONE OMBELICALE Posizionamento Pulsiossimetro su mano del neonato, in alternativa Posizionamento elettrodo su scalp fetale per ECG in continuo

Somministrazione Carbetocina 1 fl 100 mcg EV in 1 min., FiO2 40%, Methergin 2 flintramiometriali se non controindicato (ipertensione materna)

Procedere a secondamento assistito ed eseguire sutura della breccia isterotomica coneventuale massaggio uterino per formazione globo di sicurezza.

Se non soddisfacente formazione del globo di sicurezza inizio perfusione EV con Nalador125 mL/h – 250 mL/h seconda della necessità clinica.

Procedura di rimozione del palloncino: se impossibilità puntura sotto cartilagine cricoidea conago 20 G (siringa 10 mL) e aspirazione mdc, successiva rimozione palloncino. Se rottura palloncinolavaggi e aspirazioni dopo intubazione del neonato.

Intubazione del neonato: materiale in isola neonatale Riduzione vapori anestetici madre (0,5 MAC) e interruzione tocolisi Estrazione feto, clampaggio funicolo ombelicale SEGNALARE ORA. Esecuzione pH funicolo

SCENARI: 2) TAGLIO CESAREO

Dopo Amnioressi: ESTRAZIONE PODALICA DEL FETO

Estrazione di tutto il feto, adagiarlo su telino sterile preriscaldato su campo operatorio,SEGNALARE ORA.

RIDURRE AL MASSIMO LE MANIPOLAZIONI, Non sollevare neonato rispetto addomematerno, posizione favorevole per manovre rianimatorie, NON TOCCARE IL CORDONE

Posizionare pulsiossimetro su mano del neonato e elettrodo su scalp per ECG continuo Coprire arti inferiori e tronco per prevenire raffreddamento NON PROCEDERE A CLAMPAGGIO DEL CORDONE. Se NO anestesia fetale prima dell’intervento: iniezione v. ombelicale Esmeron 1,2 mg/Kg e

Fentanest 15 mcg/Kg, Atropina 0,02 mg/Kg

Dopo intubazione del neonato procedure ostetriche come prima descritto (slideprecedente)

Molto importante ricordare di segnalare ORA DI NASCITA, ORA DI CLAMPAGGIO DELCORDONE OMBELICALE ed ESEGUIRE pH SU ARTERIA OMBELICALE!

Procedura di rimozione del palloncino: se impossibilità puntura sotto cartilagine cricoidea conago 20 G (siringa 10 mL) e aspirazione mdc, successiva rimozione palloncino. Se rottura palloncinolavaggi e aspirazioni dopo intubazione del neonato.

Intubazione del neonato: materiale in isola neonatale

SCENARI: 3) PARTO VAGINALE

Scenario 3: Parto per via vaginale

Abbreviare il periodo espulsivo mediante esecuzione elettiva di episiotomiaparamediana

Alla nascita NON detergere il viso e NON aspirare le cavità orofaringee.

Clampare il funicolo ombelicale e iniettare nella vena ombelicale Esmeron 1,2mg/Kg , Fentanyl 15 mcg/Kg e Atropina 0,02 mg/Kg

Preparare ecografo nel punto di assistenza rianimatoria per eventuale eco-guidata nelle procedure di rimozione o puntura del palloncino, cherichiederanno l’allestimento dello strumentario laringoscopico in SalaRianimazione.

Grazie per l’attenzione