Facoltà di Psicologia Lezione: “Interventi psicoterapici ... · trattamento puramente...

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CHIETI G. D’ANNUNZIO

Facoltà di PsicologiaLezione:

“Interventi psicoterapici in Oncologia”

Dr. Claudio Agostinone Psicologo Psicoterapeuta

Membro Direttivo SIPO Abruzzo (Società Italiana Psiconcologia)Socio SIPNEI (Società Italiana di Psico Neuro Endocrino Immunologia )

COPYRIGHT DEL DOTT. CLAUDIO AGOSTINONE- UNIVERSITA’ “ G. D’ANNUNZIO“ DI CHIETI-PESCARA

Stadi della malattia

•Fase della comunicazione della diagnosi

•Fase dei trattamenti fase del follow up

•Fase della recidiva o metastasi

•Fase della terminalita’

•Fase della riabilitazione


Interventi psiconcologici •Interventi sicoeducazionali al

singolo e alla famiglia

•Sostegno psicologico

•Counseling psicologico individuale, di coppia e familiare

•Psicoterapia individuale, di coppia, familiare e di gruppo

• Fase diagnostica, terapeutica,Follow – up

• Follow - up


Reazioni alla malattia FASE DELLA NEGAZIONE O DEL RIFIUTO:

FASE DELLA RABBIA:

FASE DEL PATTEGGIAMENTO: la persona inizia a verificare cosa è in grado di fare, ed in quali progetti può investire la speranza; riprende il controllo della propria vita cercando di riparare il

riparabile.

FASE DELLA DEPRESSIONE: il paziente inizia a prendere consapevolezza delle perdite che sta subendo o che sta per subire e di

solito si manifesta quando la malattia progredisce ed il livello di sofferenza aumenta.

FASE DELL’ACCETTAZIONE: quando il paziente ha avuto modo di elaborare quanto sta succedendo intorno a lui, arriva ad

un’accettazione della propria condizione ed a una consapevolezza di quanto sta per accadere.

(Kubler –Ross , 1970)


“Malattie Oncologiche”Ruolo centrale: Psicologo

Attenzione rivolta allo “Spazio Terapeutico” Protagonisti: Paziente e Terapeuta

Obiettivo: “La pillola invisibile nello spazio terapeutico”


Un po di storia:La Medicina nell’ ‘800Scienza Umanistica

Si sapeva molto del paziente e si sapeva poco dell’organismoStudio della relazione con il paziente, studio della filosofia


Da Descartes in poi la medicina diventa Scienza (Metodo Scientifico)

Sappiamo molto dell’organismoCorpo come sommatoria di organiSapere oggettivante(corpo oggettivato), valido per tutti, riproducibile da chiunque(Protocolli)Il soggetto umano non compareCorpo: si esamina come si esamina qualsiasi oggetto del mondo (quantità, peso, misura, movimento)La soggettività è solo un disturbo

Medicina oggiCOPYRIGHT DEL DOTT. CLAUDIO AGOSTINONE- UNIVERSITA’ “ G. D’ANNUNZIO“ DI CHIETI-PESCARA

Oggettività della scienza si colloca nella soggettività delle persone

Dualità Oggettività/Soggettività (Corpo/Anima )

Religione e Medicina: divisi i compiti(Anima/Corpo)

Medicina oggi:Siamo forse diventati troppo tecnici?


Medicina difensiva: applicato un buon protocollo anche se il paziente non ce l’ha fatta

Jaspers: Psichiatria comprensiva e non solo esplicativa (occuparsi della soggettività delle persone)

Husserl: Psichiatria fenomenologica( tiene conto della individualità della persona)

Depressione: a tutti va bene la Serotonina? (DSM IV)

Quale Medicina oggi?COPYRIGHT DEL DOTT. CLAUDIO AGOSTINONE- UNIVERSITA’ “ G. D’ANNUNZIO“ DI CHIETI-PESCARA

Quale Medicina oggi?Heidegger: Essere con… è la condizione

della curaEntrambi sono soggetti: Operatore Sanitario

e PazienteIppocrate: Non ha usato la parola Scienza

per la medicina (Episteme ” il sapere certo, acquisito, che si contrappone all'opinione del singolo. Scienza a

carattere universale”).

Ippocrate: Chiama la medicina “Arte”


Compassione: sentire insieme

Senza compassione non c’è terapia

Forse l’intervento tecnico da solo non basta

Oggettività/Soggettività dell’operatore sanitario?

Oggetività Operatore sanitario: difesa

Soggettività Operatore sanitario: espone al rischio

Quale Medicina oggi?COPYRIGHT DEL DOTT. CLAUDIO AGOSTINONE- UNIVERSITA’ “ G. D’ANNUNZIO“ DI CHIETI-PESCARA

Scienza e carità Pablo PicassoCOPYRIGHT DEL DOTT. CLAUDIO AGOSTINONE- UNIVERSITA’ “ G. D’ANNUNZIO“ DI CHIETI-PESCARA

NeuroscienzeCentralità Relazione Operatore sanitario-

Paziente

Paradossalmente la relazione Operatore Sanitario-Paziente è peggiorata da quando la medicina ha finalmente cominciato ad avere a disposizioni terapie efficaci per le malattie

più comuni e temute. ‘’E. Shorter, storico della medicina’’


La Psiconeuroendocrinoimmunologia•Vede l’uomo nella sua interezza:

dimensione biologica, psichica, culturale e sociale.

•Paradigma sistemico, a base molecolare, che studia le relazioni bidirezionali tra psiche e sistemi biologici.

•Convergono conoscenze acquisite, dall’endocrinologia, dall’immunologia e dalle neuroscienze.

• Organismo umano: una unità strutturata e interconnessa, dove i sistemi psichici e biologici si condizionano reciprocamente.


PNEIPsiconeuroendocrinoimmunologia

• Superamento Dualismo MENTE CORPO

• La dimensione CULTURALE COMUNICA con la dimensione BIOLOGICA

• Le due dimensioni SI INFLUENZANO VICENDEVOLMENTE


PNEIPsiconeuroendocrinoimmunologia

E’ lo studio delle relazioni tra i grandi sistemidi regolazione dell’organismo umano: ilnervoso, l’endocrino e l’immunitario, e traquesti e la psiche (l’identità emozionale ecognitiva) che contraddistingue ciascuno dinoi.


Hans Selye chiamato anche il “Padre dello stress”

Un topolino, indipendentemente dal tipo di sostanza somministrata (batterio o tossina) o di procedura nociva (eccesso di caldo o di freddo) rispondeva sempre in un determinato modo definito dal ricercatore stesso “sindrome generale di adattamento” (General Adaptation Sindrome).

Tre fasi: allarme, resistenza ed esaurimento che portava alla morte del topolino.


Hans Selye• Oltre all’aumento di Cortisolo (Ormone

dello Stress) nel sangue dell’animale la ricerca metteva in luce degli aspetti molto importanti poiché evidenziava che anche lo stress psicologico, come la visione di un predatore o una gabbia piccola, poteva sviluppare la stessa sindrome.


Hans SelyeSelye concentrò il suo lavoro sull’adattamento dell’animale di fronte a vari stimoli. Secondo il ricercatore le malattie potrebbero svilupparsi in

funzione di un cattivo adattamento e cosi potrebbero svilupparsi delle malattie a causa di un eccesso di risposta, anche da un eccesso di risposta causato da stress cronico. Per Selye fu

importante porre l’attenzione sulla gestione dello stress e non sulla sua eliminazione.La

buona capacità di adattamento venne definita eustress mentre un cattivo adattamento distress

dal ricercatore stesso


EPIGENETICA

È lo studio di meccanismi molecolarimediante i quali l'ambiente altera ilgrado di attività dei geni senzatuttavia modificare l'informazionecontenuta, ossia senza modificare lesequenze di DNA.


Modificazioni ereditabili che variano l’espressione genica pur non alterando la

sequenza del DNA. Si definiscono epigenetici quei cambiamenti che influenzano il fenotipo senza alterare il

genotipo.Enciclopedia della Scienza e della Tecnica (2008)

EPIGENETICACOPYRIGHT DEL DOTT. CLAUDIO AGOSTINONE- UNIVERSITA’ “ G. D’ANNUNZIO“ DI CHIETI-PESCARA

"La differenza fra genetica ed epigenetica può essere paragonata alla differenza che passa fra leggere e

scrivere un libro. Una volta scritto il libro, il testo (i geni o le informazioni memorizzate nel DNA) sarà

identico in tutte le copie distribuite al pubblico. Ogni lettore potrà tuttavia interpretare la trama in modo leggermente diverso, provare emozioni diverse e

attendersi sviluppi diversi man mano che affronta i vari capitoli. Analogamente, l'epigenetica permette

interpretazioni diverse di un modello fisso (il libro o il codice genetico) e può dare luogo a diverse letture,

a seconda delle condizioni variabili con cui il modello viene interrogato".

Thomas Jenuwein (Vienna, Austria)

EPIGENETICACOPYRIGHT DEL DOTT. CLAUDIO AGOSTINONE- UNIVERSITA’ “ G. D’ANNUNZIO“ DI CHIETI-PESCARA

C.G. JungIntegrazione degli opposti:

Medicina Umanistica Vs Medicina Scientifica

Biologico Vs Ambiente

Tecniche professionali Vs Persona

dell’operatore


DomandeCosa accade tra il paziente e il professionista?

Il “credo” del professionista e il “credo” del paziente condizionano gli effetti? oppure no?

Cosa accade nello “spazio terapeutico” tra paziente e professionista?


Come si approccia il paziente alla “terapia” incide sull’esito stesso? oppure no?

Cosa accade nello spazio tra paziente e “terapia”?Le caratteristiche personali del Paziente

influenzano l’esito della cura?

Domande


psicoterapie e ed epigeneticaSttudio Roberts S. et al, 2014)

Campione di 116 bambini con disturbi d'ansia Primo gruppo è stato sottoposto ad una terapia cognitivo

comportamentale (CBT) Secondo gruppo di controllo no.

Nel primo gruppo c’è stato un aumento di produzione nella metilazione del trasportatore della serotonina (SERT) del DNANel gruppo 2 di controllo si è verificata una diminuzione della

metilazione del trasportatore della serotonina (SERT).

Questi risultati confermano:Cambiamenti biologici si sono manifestati a seguito di un

trattamento puramente psicologico come quello di tipo cognitivo comportamentale.


MEDICINA / MEDITAZIONE

REGOLAZIONE DEL CORTISOLO (Ormone dello Stress)


Metodo PNEIMEDBottaccioli F, Carosella A. et Al.,(2014)

La PNEIMED considera preponderante lo studio del sistema dello stress e delle sue relazioni con emozioni, cognizioni e i

loro correlati biologici, nonché l’esame delle influenze dei comportamenti sul network umano.

Breve corso di 30 ore di insegnamento e di pratica è in grado di ridurre in modo statisticamente significativo i sintomi di

Depressione, Ansia e Inadeguatezza.

Lo studio dimostra anche una riduzione statisticamente significativa dei livelli di

cortisolo, il principale ormone dello stress, sia a livello basale che sotto stimolo.


Il Placebo• Sostanza inerte o un trattamento medico senza

alcuna proprietà terapeutica

•Contesto psicosociale nel quale si trova il paziente sottoposto a terapia

• Cambiamento organico o mentale collegato al significato simbolico attribuito a un evento o a un

oggetto in ambito sanitario


Il NoceboTermine contrario al placebo

Reazioni negative o indesiderate che un soggetto manifesta a seguito della somministrazione

inerte.

Le reazioni negative non sono generate dalla chimica, ma sono dovute alle aspettative negative

riguardo agli effetti del falso farmaco


Sottili differenze nella comunicazione verbale possono fare la differenza.

Studio Placebo Thomas (1987)

Visite ambulatoriali:

•Risposte positive (Placebo)(diagnosi certe e una terapia sicura)

•Risposte Negative (Nocebo)(Pazienti non rassicurati)

Trattamento somministrato: sempre un placebo


Risultati:Suggestioni di certezza:

“Stia tranquillo questo antidolorifico funziona di sicuro"

portavano a risultati positivisuggestioni di incertezza:

"Non sono sicuro che il trattamento che le darò avrà effetto”

portavano sempre a risultati negativiConclusioni:

Le parole che il medico usa possono essere determinanti per la guarigione


La conoscenza e la non conoscenza di una somministrazione di un farmaco

influiscono sul risultato terapeutico.

Due componenti nel trattamento Medico:

1) Effetti specifici del Trattamento

2) Percezione della terapia somministrata (Placebo)


F

Eliminare la componente placebo mantenendo solo gli effetti specifici del trattamento

(Benedetti, 2012)


terapie in aperto e nascosteIniezione endovenosa nascosta di una dose di 6-8 mg di

morfina

Corrisponde a...

Comunicare ad un paziente che si sta iniettando un antidolorifico (in realtà un placebo)

Possibile spiegazione: “Una somministrazione in aperto è più efficace di una nascosta perché nella seconda la componente placebo è

assente”

Dolore postoperatorio che segue l’estrazione del terzo molare. Studio Levine et al (1981) e Levine e Gordon(1984)


Senso di impotenza e crescita tumoraleEsperimento (Seligman et al., 1982)

Ad alcuni topi è stata trapiantata un'uguale quantità di cellule tumorali note per provocare un cancro mortale

nel 50% dei casi.

Primo gruppo: trapianto di cellule tumorali senza manipolazione.

Secondo gruppo: ricevevano piccole scosse elettriche sulle quali non avevano alcun controllo.

Terzo gruppo: ricevevano scosse elettriche ma avevano a disposizione una levetta da azionare per evitare ancora

più scariche elettriche. E hanno imparato ad azionarla quasi subito.


Risultati ad un mese dal trapianto:Primo gruppo: la metà circa dei sconfitto il tumore. Secondo gruppo: solo il 23% di questo gruppo di cavie è riuscito a superare il cancro. Terzo gruppo: Il 63% delle cavie era riuscito a rigettare con successo il tumore.

Conclusioni:La sensazione di impotenza aumentava la proliferazione

delle cellule tumorali A favorire la progressione del cancro è soprattutto la sensazione di abbandono, d'impotenza, di squilibrio

interiore davanti alle avversità.


Spazio terapeutico: Primo protagonista: Il Paziente

Il Placebo:Cambiamento organico o mentale collegato al significato simbolico

attribuito a un evento o a un oggetto.

Il CREDO del paziente


Norman Cousins Nel 1964 si ammalò di una spondilite alchilosante,

una malattia reumatica di tipo autoimmune, ancora oggi difficilmente curabile.

Libro: The Stress of Life di Hans SelyeLo stress, anche psicologico, poteva attivare la sindrome

generale di adattamento

“Se le emozioni negative influenzano l’organismo, allora quelle positive possono influenzare

positivamente lo stesso?”

non voleva rimanere passivo ed essere schiacciato dal senso di impotenza.


Norman CousinsCondivise i suoi pensieri e il suo stato d’animo con il suo medico ed insieme cercarono una strada per affrontare

quella situazione.

Terapia: Somministrazione per via endovenosa di forti dosi di

vitamina C Terapia del Ridere

Il suo medico lo aveva sempre incoraggiato attivando in lui risposte positive, non solo ad un livello

psicologico, ma anche fisico.


Norman Cousins Il Placebo non è tanto una pillola quanto

“un processo”Che comincia nel momento in cui il paziente ripone la sua fiducia nel dottore ed estende questa fiducia

all'intero funzionamento del suo sistema immunologico e di guarigione.

Il placebo:“ Il medico che sta in ciascuno di noi…”


L’efficacia del farmaco può essere condizionata da diversi fattori:

La relazione che si costruisce tra il terapeuta e il paziente

“Come” la prescrizione viene detta (linguaggio verbale e non verbale)

Se il paziente crede in ciò che gli viene prescritto

Se Paziente partecipa attivamente nel percorso di cura.

Sembra che in qualche modo l’efficacia del farmaco risenta di tutto questo.


Secondo protagonista: Il Terapeuta

Il terapeuta possiede dunque un grande potere “invisibile” che attraverso il suo stesso

atteggiamento, o meglio all’interno della relazione, può somministrare al paziente

Nello spazio terapeutico potrebbe esserci molto di più rispetto a ciò che oggi siamo in grado di

vedere.


Associazione degli psicologi americani

L’efficacia della psicoterapia non dipende da “diagnosi particolari o da specifiche scuole

psicoterapeutiche”, bensì dalle caratteristiche del paziente, tra cui innanzitutto la gravità e la

cronicità del quadro patologico che presenta, dal tipo di supporto sociale di cui dispone

e, non da ultimo, dalle caratteristiche del terapeuta (Bottaccioli e Bottaccioli, 2017).


Obiettivo:Migliorare l’efficacia del trattamento

all’interno dello spazio terapeutico e quindi migliorare la relazione con il paziente

E se ad ogni Professionista gli venisse chiesto di fare un lavoro su di sé ?

E se tutto ciò diventasse una linea guida?

Come le linee guida medico-tecniche?


Gli antichi credevano che:

La guarigione consistesse nel mettere al centro il paziente e il medico poteva essere

d’aiuto nella misura in cui era capace di praticare in se stesso la via della salute

(Bottaccioli, 2010)

Al professionista di oggi gli verrà chiesto di scegliere quale lavoro su di sé vorrà fare:

psicoterapia, meditazione, yoga, PNL, counseling, ecc…


In Grecia

In un dialogo tra Alcibiade e Socrate quest’ultimo afferma:

“Non puoi pensare di governare gli altri se non sei capace di aver cura di

te”.


Vedono il paziente in modo unitario, un intero, un organismo vivente che risulta essere tale in quanto ha una “psiche”, ma, allo stesso modo,

anche il medico deve essere un intero. Non c’è, in questo, una differenza tra la professionalità del medico e la persona in

quanto tale e, non mettendo in risalto delle differenze o separazioni tra questi due aspetti, si arriva ad affermare che non si può scindere la tecnica che si possiede per curare gli altri

dalla consapevolezza di sé.

In GreciaCOPYRIGHT DEL DOTT. CLAUDIO AGOSTINONE- UNIVERSITA’ “ G. D’ANNUNZIO“ DI CHIETI-PESCARA

FinalitàMigliorare l’ascolto e la comunicazione

Migliorare l’efficacia della curaEvitare il Burnout nel professionistaMigliorare la relazione terapeutica

Migliorare la ComplianceMigliorare la qualità di vita del

paziente, del caregiver e della famiglia

Migliorare la qualità di vita negli operatori

Terapeuta: Si prende cura di sé


L’Immagine del Sole:Spazio Terapeutico


Oppure…”costruire un Avatar”

“fare in modo che il paziente sia sicuro che siamo lì, tanto quanto noi siamo in realtà

altrove. È una difesa che protegge il professionista e

allo stesso tempo non lascia “solo” il paziente…”

(L. Zendri, La fabbrica delle Psicosi, 2011).


La pillola invisibile: la relazione terapeutica

Sarebbe bello riuscire a somministrarlo a tutti i pazienti…

“è gratis”


“Il terapeuta si…”

Allena… Prende Cura… Protegge…

Scopo: migliorare l’efficacia del trattamento e la qualità di vita personale


Parallelismo tra larelazione terapeuta-paziente (spazio terapeutico)

e una compressaCompressa 1) Molecola attiva(funzione biologica)

2) Eccipienti (accompagnano la molecola)

La qualità degli eccipienti sono fondamentali al pari di quella del principio attivo, in quanto eccipienti di bassa qualità potrebbero vanificare l’effetto della

molecola attiva.

Possiamo, seguendo questa immagine, paragonare l’alleanza terapeutica all’eccipiente che accompagna la

terapia farmacologica.


• L’eccipientenon è la molecola che

agisce

• L’alleanza terapeuticanon è il farmaco che

agiscesia l’eccipiente che la relazione terapeutica

possono ottimizzare l’efficacia del farmaco equesto…

bisognerebbe sempre tenerlo presente in ogni professione di cura!!!


Difese disfunzionali del professionista

Mettere eccessivamente in risalto:• Professionalità/Ruolo e teorie di riferimento• La diagnosi del paziente• I sintomi/patologie del paziente e/o famiglia• le problematicità del paziente e/o famiglia• Le resistenze del paziente e/o famiglia


• Rischio d’Idealizzazione dell’intervento:Io ti aiuterò, Io ti salverò

Realtà può produrre:• Produce una ferita narcisistica • Senso/sentimento d’impotenza

Difese disfunzionali del professionista


Il ‘‘Compagno di Viaggio’’ nella Malattia/Sofferenza

Angoscia…!!!


Paziente, Familiari, Equipe curante


Il ‘‘Compagno di Viaggio’’ nella Malattia Oncologica

Terry Pratchett “il tristo mietitore”Morte è sempre presente attorno a noi, però non lo

vediamo perché vediamo quello che vogliamo vedere, e quindi il nostro sistema percettivo si

rifiuta. Capita un giorno ad una rappresentazione teatrale, ed interpretare se stesso, e all’ora del suo monologo si blocca, arrossendo quanto un teschio può arrossire.

Talmente abituati ad essere non visto, morte soffre di panico da palcoscenico.


Possibili conclusioni?

Ugualmente con il paziente quando ci siamo noi, quando siamo veramente

presenti, la morte si fa presente e allora tace, quella voce che tutto assorda cessa e si può finalmente

parlare.


Grazie per l’attenzione

SPeranzaNorman Cousins

CrederEntusiasmoPassIone


Date post:	17-Feb-2019
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Facoltà di Psicologia Lezione: “Interventi psicoterapici ... · trattamento puramente...

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