La fibrosi cistica (FC) è una malattia genetica ereditaria, cronica, evolutiva; con anomala secrezione delle ghiandole esocrine (a secrezione esterna). Pertanto le secrezioni mucose ed enzimatiche risultano molto più dense e vischiose, tendendo così ad ostruire le vie respiratorie, pancreatiche e biliari con il progressivo danno degli organi coinvolti (bronchi, polmoni, pancreas, fegato).
La FC è la più frequente tra le malattie genetiche nel ceppo caucasico (bianchi) ed i soggetti, portatori asintomatici del gene, sono circa il 5 % della popolazione. Poiché la malattia si manifesta solo allo stato omozigote, vale a dire quando il gene viene ereditato da entrambi i genitori, si calcola che nasca affetto da FC un bambino ogni 2.500/3.000 nati vivi.Dal Registro Italiano per la FC risulta che quasi 4.000 pazienti sono oggi seguiti presso i Centri Italiani.
Attualmente sono note circa 800 mutazioni con incidenza variabile, e per questa ragione non è possibile allo stato attuale, proporre programmi di screening di massa degli eterozigoti (portatori dei gene). L'identificazione degli eterozigoti è però oggi possibile nelle famiglie a rischio, vale a dire fra i consanguinei dei pazienti affetti da FC.
La diagnosi può essere eseguita alla nascita con il dosaggio della tripsina nel sangue prelevato in quarta giornata di vita (lo screening neonatale è previsto da una legge dello Stato). La diagnosi viene confermata attraverso il test del sudore che mette in evidenza un'elevata concentrazione di cloruro e sodio nel sudore del soggetto e/o dall'identificazione delle mutazioni geniche.Nelle famiglie a rischio è possibile la diagnosi prenatale nel primo trimestre di gravidanza con il prelievo di villi coriali.
La FC può manifestarsi più o meno precocemente con compromissione dell'apparato respiratorio (tosse pertussoide, tosse catarrale persistente, bronchiti e broncopolmoniti ricorrenti, broncopneumopatia cronica) e/o con disturbi digestivi secondari all'insufficienza pancreatica (sindrome da malassorbimento, scarso accrescimento). Meno frequentemente, ed a seconda dell'età dei pazienti, possono essere presenti altri quadri clinici (ileo da meconio, epatopatia, diabete, sinusite, poliposi nasale). Le fasi avanzate della malattia sono caratterizzate da gravi complicanze (insufficienza cardio-respiratoria, pneumotorace, emottisi, cirrosi biliare).
La radiografia del torace va eseguita ogni 6-12 mesi circa nei pazienti stabili. È indicata, inoltre, in caso di episodi di riacutizzazioni polmonari e per escludere un pneumotorace. Nei pazienti con malattia lieve la radiografia può risultare normale, ma con il progredire della malattia si evidenziano enfisema, ispessimento delle pareti bronchiali e bronchiectasie. La TC ad alta risoluzione mostra più dettagliatamente la presenza di bronchiectasie.Tutti i pazienti con fibrosi cistica devono essere sottoposti a ecografia addominale una volta all’anno per valutare il grado di epatopatia, la presenza o assenza di ipertensione portale e l’eventuale presenza di calcoli di colesterolo nella colecisti.
La terapia è rivolta a contrastare l'evoluzione della malattia e si basa essenzialmente su: -fisioterapia respiratoria per favorire la rimozione muco dai bronchi, eseguita assiduamente ogni giorno; -somministrazione di enzimi pancreatici; -dieta equilibrata, ipercalorica; -antibioticoterapia delle infezioni respiratorie mirata nei confronti dei germi isolati dalle secrezioni bronchiali;
-terapia medica e/o chirurgica delle complicanze.
In questi ultimi anni i pazienti più gravi hanno una nuova speranza: il trapianto di organi (polmoni, cuore-polmoni, fegato). I dati relativi all'esito e all'efficacia di questi interventi sono molto incoraggianti. L'ostacolo più grande alla realizzazione di questi programmi è la scarsa disponibilità di organi.
Il decorso e la prognosi della FC sono molto migliorati nell'ultimo decennio soprattutto per i pazienti diagnosticati precocemente e seguiti con regolarità presso Centri specializzati in grado di fornire un'assistenza globale. La grande maggioranza dei pazienti affetti da FC raggiunge oggi l'età adulta.
La diagnosi viene effettuata attraverso lo Screening neonatale (diagnosi precoce) e con il Test del Sudore che è il test diagnostico per la fibrosi cistica
Il TEST DEL SUDORE consente di porre la diagnosi di fibrosi cistica attraverso la misurazione del Cloro e del Sodio presenti nel sudore e che risultano sempre elevati nei pazienti con fibrosi cistica.L'esame dura circa 40 minuti, è indolore, non richiede alcuna preparazione e può essere effettuato a partire dal 40° giorno di vita. Il test consiste nella stimolazione della sudorazione sulla parte volare dell'avambraccio tramite iontoforesi pilocarpinica. Successivamente il sudore prodotto dalla parte viene raccolto con una garza per 30 minuti. Al termine di tale periodo il campione di sudore prelevato viene opportunamente preparato ed analizzato.
Lo stato di portatore nella popolazione di ceppo caucasico è di circa 1 persona ogni 28 individui.A causa della grande variabilità delle mutazioni del gene della FC gli esami per lo studio di queste non identificano tutti i portatori ma solo una percentuale variabile a seconda delle popolazioni e delle etnie.Se in una persona, nella popolazione generale, viene individuata una mutazione egli è sicuramente portatore, se non viene individuata non è comunque escluso che lo sia.
A chi viene consigliato l'esame delle mutazioni?
• ai genitori che hanno un figlio affetto da fibrosi cistica;
• alle coppie in cui uno dei due sia familiare di una persona affetta da FC.
• ai partners di persone con FC.
E' possibile in queste circostanze ricorrere alla diagnosi prenatale che può definire se il nascituro è portatore, sano o affetto da fibrosi cistica.
Cosa vuol dire essere portatore del gene FC ?
Portatore è colui che nel proprio corredo cromosomico possiede solo un gene FC, senza avere per questo alcun segno di malattia. Egli ha ereditato il gene da uno dei genitori e a sua volta può trasmetterlo ai figli. Si calcola che lo stato di portatore FC riguardi un individuo ogni 28 persone. Il portatore del gene FC è a rischio di avere figli con fibrosi cistica solo se si unisce con un altro portatore. Si calcola che una coppia ogni 700-750 sia formata da due persone entrambi portatori.
RISCHIO DI AVERE UN FIGLIO CON FIBROSI CISTICA: Se i genitori sono entrambi portatori
Al momento dei concepimento un figlio acquista 23 cromosomi dallo spermatozoo paterno e 23 cromosomi dall'ovulo materno; ogni bambino eredita quindi metà geni dal padre e metà dalla madre. Se i due genitori sono entrambi portatori non è detto che tutti i loro figli siano affetti da fibrosi cistica, essi infatti possono avere figli sani, figli portatori o figli malati. Queste diverse probabilità si presentano ad ogni nuovo concepimento e il risultato è legato al caso.In particolare, due genitori entrambi portatori, a ogni gravidanza hanno: una probabilità su 4 (25%) di avere un figlio con la fibrosi cistica. In tale caso entrambi i genitori hanno trasmesso il gene FC;una probabilità su 4 (25%) di avere un figlio sano e non portatore. Nessuno dei genitori ha trasmesso il gene della fibrosi cistica;due probabilità su 4 (50%) di avere un figlio sano, ma portatore dei gene FC. Uno solo dei due genitori ha trasmesso il gene FC.
Se uno solo dei genitori è portatore
Quando un persona è portatore, si unisce con un'altra persona, nella quale non è stata individuata alcuna mutazione, questa coppia ha scarse probabilità di avere un figlio ammalato.La sicurezza assoluta di non avere un figlio con fibrosi cistica tuttavia non c'è, in quanto con gli esami oggi disponibili la probabilità di essere portatore non può essere esclusa al 100%.Una persona, che dopo gli accertamenti, non è risultata essere portatore viene definita come individuo "a bassa probabilità" di essere portatore.
Se nessuno dei genitori risulta portatore
Se entrambi i genitori non risultano portatori vi è un rischio molto ridotto che abbiano figli malati. Non è tuttavia possibile escludere al 100% questa possibilità perchè, come è già stato detto, con i test oggi disponibili non si identificano tutte le mutazioni. Quindi se una coppia, dopo lo studio delle mutazioni, è risultata a "bassa probabilità", quella coppia, ad ogni gravidanza, ha un probabilità estremamente ridotta ma non nulla di avere un figlio con la fibrosi cistica.
Senza lo studio delle mutazioni, quali probabilità hanno di essere portatori...
Quindi quanto più il legame di parentela è lontano, tanto minori sono le probabilità di essere portatore, fino a diventare quella di un individuo che non ha parenti con fibrosi cistica, cioè 1 su 28 componenti della popolazione generale.
Fisioterapia respiratoria
La fisioterapia, nelle persone con fibrosi cistica, serve per rimuovere le secrezioni che sono tenaci e possono ostruire e chiudere le vie aeree. Si cerca così di interrompere il circolo vizioso "ostruzione - infezione - produzione di muco - ostruzione"Esistono e sono praticate nel mondo varie tecniche quali, per esempio, il drenaggio posturale, le percussioni toraciche, la tosse guidata, la tecnica dell'espirazione forzata, il ciclo attivo di tecniche respiratorie, il drenaggio autogeno, il flutter, la pep mask ed altre.
Tutti i pazienti svolgono un programma quotidiano di fisioterapia a partire dal momento della diagnosi. Viene spiegato ai genitori e/o direttamente ai pazienti perché devono farla, i principi d'azione delle tecniche che vengono insegnate, quanto, quando e come applicarle, come modularle al bisogno. I fisioterapisti cercano insieme ai genitori e ai pazienti la strategia migliore per affrontare i problemi in modo individuale.La fisioterapia ideale non esiste, ma si cerca di attuare un programma facile da eseguire, non stancante, efficace, che crei minore interferenza nella vita quotidiana e che dia maggiore indipendenza e maggiore padronanza della tecnica fisioterapica.
Le indagini batteriologiche consistono nel prelievo regolare di campioni di escreato da cui vengono isolati ed identificati i principali patogeni con metodiche convenzionaliali e tests specifici
Il monitoraggio immunologico delle infezioni polmonari da Pseudomonas Aeruginosa e Burkholderia Cepacia avviene valutando la presenza di specifici anticorpi circolanti con immunoelettroforesi crociata
L'insufficienza pancreatica interessa l'85-90 % dei pazienti affetti da FC.Un'alterata funzionalità del pancreas è rilevata principalmente da due tests diagnostici:
lo Steatocrito, eseguito con metodica manuale, che mette in evidenza la percentuale di grassi persi con le feci;
il monitoraggio nelle feci di un enzima pancreatico, la Chimotripsina fecale, eseguito con una reazione di cinetica enzimatica.
TEST DI FUNZIONALITÀ PANCREATICA
BRONCHIECTASIE
La bronchiectasia è una dilatazione anormale cronica di uno o più bronchi. Per stabilire la diagnosi si esegue la tomografia computerizzata ad alta risoluzione. Le bronchiectasie cilindriche bilaterali, più gravi a carico dei lobi inferiori, sono attualmente le più comuni.
La presenza di B. predispone alle infezioni bronchiali ed è caratterizzato da infezioni ricorrenti e/o espettorato giornaliero purulento.
L’infezione persistente stimola l’infiammazione cronica, determinando il danno tissutale e la riduzione delle difese polmonari, che a loro volta promuovono l’infezione prolungata.
I pazienti affetti da b. presentano: tosse cronica ed espettorato, difficoltà respiratoria, infezioni polmonari ricorrenti o croniche, dolore toracico.
La radiografia del torace è poco sensibile per la valutazione delle bronchiectasie. La TC ad alta risoluzione ha sostituito la broncografia per stabilire la diagnosi e valutare l’estensione della malattia. Scansioni in fase di fine espirazione identificano zone iperchiare dove si è verificato l’intrappolamento d’aria (air trapping) per l’ostruzione delle piccole vie aeree. Dopo aver stabilito la presenza e l’estensione delle bronchiectasie, il grado di compromissione funzionale, è importante monitorare l’evoluzione della malattia con la TC.
Il trattamento delle B. deve mirare a controllare i sintomi e limitare la progressione. La fisioterapia svolge un ruolo fondamentale e l’eventuale componente asmatica deve essere trattata. In pazienti con bronchiectasie lievi la terapia antibiotica intermittente per via orale può eradicare l’infezione, ma nei casi più sensibili possono essere necessari antibiotici per via endovenosa e, per ritardare la ricomparsa dei sintomi, può essere utilizzata la profilassi antibiotica continua.
