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Firenze, 27 March 20111 |

HIV e HCV nel contesto carcerario: dallo studio all’azione

HIV e HCV nel contesto carcerario: dallo studio all’azione

Firenze, ICAR 2011, 27 marzo 2011

Ralf Jürgens, Canada


RingraziamentiRingraziamenti

Annette Verster e Andrew Ball (OMS)

Revisori

UNODC, UNAIDS


PremessePremesse

Tassi HIV in carcere / detenzione preventiva sono molto più alti che nella comunità esterna

Anche quando i tassi HIV sono bassi, quelli dell’HCV restano alti – spesso superiori al 50%

Altissimi tassi di coinfezione (coinfezione con HCV riscontrata in oltre il 90% dei detenuti sieropositivi di Genova)

Fonti: OMS, UNODC, UNAIDS, 2007; Jürgens, Ball, Verster, 2009; Pontali , Ferrari, 2008; Dolan et al., 2007, Macalino et al., 2004, Dolan & Wodak, 1999; MacDonald, 2005; Bobrik et al., 2005; Taylor et al., 1995


Prevalenza HIV in paesi selezionatiPrevalenza HIV in paesi selezionati

0,3-1,6% 3,2-20% Brasile

0,8-4,3% 16-32% (5 regioni) Ucraina

0,1-0,2% 4-22% Indonesia

0,3-0,9% 28,4% Vietnam

0,7-1,8% Fino al 4% Federazione russa

0,4-1,0% Fino al 14% Spagna

0,3% 7% Italia

0,4-1,0% 1,9% USA

0,2-0,5% 1-12% Canada

Prevalenza stimata HIV in pop. adulta

Prevalenza HIV in carcere

Paese


Comportamenti a rischioComportamenti a rischio

Molto diffusi nel contesto carcerario– Sesso consensuale e non consensuale– Consumo di droghe per via iniettiva– Tatuaggi– Scambio di rasoi e spazzolini da denti


Attività sessualeAttività sessuale

Difficile ottenere dati attendibili– Problemi metodologici ed etici– I regolamenti carcerari vietano l’attività sessuale– Vergogna e omofobia: i detenuti si rifiutano di partecipare agli studi– Ammettere di essere stati stuprati è una violazione del codice di

comportamento dei detenuti

Tuttavia, le prove sono inconfutabili: nelle carceri si fa attività sessuale, consensuale e non


Attività sessualeAttività sessuale Africa: (Nigeria, Zambia, Mozambico): 4-5,5%

Sudamerica: 10% (Brasile)

Asia: 20% (Thailandia)

Eurpa centro-orientale:– Russia (9,7-12%; molto più elevata per i detenuti a lungo termine)– Slovacchia: 19% delle donne, 5,6% degli uomini adulti, 8,3% dei giovani– Slovenia: 19,3%– Ungheria: 9%– Armenia: 2,9% con rapporti penetrativi (36% non consenzienti)

Europa occidentale, Canada, Australia: 1-12% degli uomini, fino al 37% delle donneFonte: OMS, UNODC, UNAIDS, 2007


Consumo di stupefacenti in carcereConsumo di stupefacenti in carcereNelle carceri le droghe di fatto possono entrare, ed entrano

Molti sono in carcere proprio per reati legati agli stupefacenti, e riescono a trovare il modo di drogarsi anche dentro

Alcuni detenuti interrompono il consumo in carcere

Altri iniziano proprio in carcere a consumare droghe (anche iniettive)

Nessun paese è riuscito a risolvere il problema del consumo di stupefacenti nel contesto carcerario


Consumo di droghe iniettive e scambio di siringhe in carcere

Consumo di droghe iniettive e scambio di siringhe in carcere

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2030

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7080

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% di scambi


Cosa potrebbe accadere – cosa si può prevenireCosa potrebbe accadere – cosa si può prevenire

• Nelle carceri può verificarsi una trasmissione dilagante dell’HIV, il che contribuisce notevolmente alla diffusione dell’infezione nella popolazione generale.

• Thailandia: la prevalenza dell’HIV tra consumatori di droghe iniettive è salito da una percentuale trascurabile a oltre il 40% tra il gennaio e il settembre 2008, alimentata dalla trasmissione nelle carceri.

• Sei studi tra consumatori di droghe iniettive in Thailandia hanno concluso che esiste una significativa correlazione tra carcerazione e infezione da HIV.


Cosa potrebbe accadere – cosa si può prevenireCosa potrebbe accadere – cosa si può prevenire

• Documentate epidemie di HIV nelle carceri di vari paesi, tra cui Scozia, Australia, Lituania e Russia.

• In Lituania, nel maggio 2002 il numero di nuove diagnosi di HIV tra detenuti in un arco di tempo di due settimane era pari a quello dei nuovi casi di HIV rilevati in tutto il paese nei due anni precedenti messi insieme.

• Tra il maggio e l’agosto 2002 sono stati trovati sieropositivi 284 detenuti (15% della popolazione carceraria).


Le condizioni di vita in carcere: un problema nel problema

Le condizioni di vita in carcere: un problema nel problema

Sovraffollamento

Mancanza di occupazione

Strutture fatiscenti

Carenza di cure mediche adeguate

Carenza di cibi sani e acqua pulita

Abusi e corruzione

Violenze di detenuti su altri detenuti




Implicazioni per la salute pubblicaImplicazioni per la salute pubblica

1. Salute dei detenuti = questione di salute pubblica

2. L’intera popolazione italiana trarrebbe beneficio dal miglioramento delle condizioni di salute dei detenuti e dalla riduzione dell’incidenza delle malattie trasmissibili

• detenuti e loro familiari• personale carcerario• le famiglie fuori dal carcere

3. Le malattie trasmissibili contratte in carcere non rimangono chiuse tra le sue mura.


Interventi contro l’HIV in carcereInterventi contro l’HIV in carcere

Sappiamo cosa funziona e cosa no:– “Evidence for Action Papers” di OMS/UNODC/UNAIDS:

Revisioni dell’efficacia degli interventi su HIV in contesti carcerariwww.who.int/hiv/topics/idu/prisons/en/

– Jürgens R, Ball A, Verster A. “Interventions to reduce HIV transmission related to injecting drug use in prison”. Lancet Infect Dis 2009; 9(1): 57-66

Fin dal 1993, gli esperti internazionali e le Nazioni Unite sostengono concordi che prevenzione e trattamento di HIV e HCV in carcere sono essenziali per salute pubblica/diritti umani


Educazione e informazioneEducazione e informazione

I programmi di educazione e informazione aumentano la consapevolezza (eg, Vaz, Gloyd & Trindade, 1996)

Però ci sono poche prove che una maggior consapevolezza incida effettivamente sui comportamenti a rischio (Braithwaite, Hammett & Mayberry, 1996)

È più efficace l’educazione tra pari (Grinstead et al, 1999)

L’educazione non basta


Prevenzione della trasmissione sessualePrevenzione della trasmissione sessuale

Fornire preservativi in carcere è attuabile

Non rilevati problemi di sicurezza o altre conseguenze

I detenuti li usano quando possono procurarseli facilmente e in modo discreto – non dovrebbero mai doverli chiedere né essere visti quando li prendono

Fonti: OMS, UNODC, UNAIDS, 2007; Correctional Service Canada, 1999; Dolan, Lowe & Shearer, 2004; May e Williams, 2002; Yap et al., 2007


Prevenzione della trasmissione sessualePrevenzione della trasmissione sessuale

Servono misure contro stupri e abusi sessuali– Va cambiata la cultura istituzionale che tollera la violenza

sessuale in carcere

– Occorre intervenire su più fronti:• Lavorare sulla prevenzione (educare i detenuti, proteggere la segretezza, fare

interventi strutturali come migliorare l’illuminazione e mettere in sicurezza i luoghi dove i detenuti fanno la doccia e dormono)

• Formare il personale, indagare, perseguire i colpevoli, assistere le vittime• Documentare gli episodi di violenza

Va resa disponibile la profilassi post-esposizione (PEP)


Programmi di scambio aghi e siringhe (NSP)Programmi di scambio aghi e siringhe (NSP)

Nella comunità esterna sono programmi disponibili in molti paesi, Italia inclusa

Secondo gli studi, questi programmi– riducono efficacemente la diffusione dell’HIV

– non fanno aumentare il consumo di droga

Istituiti per la prima volta nelle carceri in Svizzera nel 1992

Da allora sono stati introdotti in 12 paesi in Europa orientale e occidentale e in Asia centrale


Implementazione degli NSP in carcereImplementazione degli NSP in carcereOggi sono disponibili in un numero sempre maggiore di paesi,

in tutti i generi di istituti correzionali e sistemi carcerari:

– In paesi con sistemi carcerari finanziati adeguatamente (Spagna, Svizzera, Germania) e in altri fortemente sotto-finanziati (Moldavia, Iran)

– In carceri con sistemazione drasticamente diverse per l’alloggio dei detenuti, da celle singole a camerate

– In carceri di tutte le dimesioni e di ogni grado di sicurezza

– In carceri sia maschili che femminili


Prison Colony 18, Branesti, Moldova


Risultati implementazione NSPRisultati implementazione NSP

CarcereIncidenza HIV e HCV

Scambio siringheConsumo stupefacenti

Consumo per via iniettiva

Am Hasenburg (GER)No aumentoNo aumento

Basauri (ESP)No HIVNo aumentoNo aumento

Hannoversand (GER)No aumentoNo aumento

Hindelbank (CH)No HIVDiminuzioneNo aumento

Lehrter Strasse & Lichtenburg (GER)

No HIV ma HCVNo aumentoNo aumento

Linger 1 (GER)No HIVNo aumentoNo aumento

Realta (CH)No HIVCasi singoliDiminuzioneNo aumento

Vechta (GER)No HIVNo aumentoNo aumento

Vierlande (GER)No HIVDiminuzione minima

No aumentoNo aumento

)Stöver & Nelles, 2003; Stark et al., 2005; Rutter et al., 2001(


Risultati implementazione NSPRisultati implementazione NSP

Nessuna conseguenza negativa– nessun aumento nel consumo di droghe, iniettive e non– nessun episodio di aghi usati come arma

Aumento segnalazioni per programmi di disintossicazione

Maggiore sicurezza per il personale


Come avviene lo scambio di siringhe?Come avviene lo scambio di siringhe?

Possibili vari metodi per distribuire materiale per il consumo di droga per via iniettiva– Consegna diretta da parte di un/una infermiere/a e/o del

medico del carcere– Scambio uno-a-uno da un distributore automatico– Distribuzione da parte di un detenuto appropriatamente

formato (distribuzione tra pari)– Distribuzione da parte di una ONG esterna o un operatore

sanitario che si reca appositamente nel carcere



Fattori determinanti per la riuscita degli NSPFattori determinanti per la riuscita degli NSP

Accesso facile e confidenziale per i detenutiAccesso al tipo di materiale per il consumo di

droghe iniettive desiderato dal detenutoSostegno da parte dell’amministrazione

carceraria, del personale e degli altri detenuti (nei programmi dovrebbero essere previsti interventi educativi specificamente mirati a questi gruppi)

Iniziare con progetti pilota in carceri selezionate, monitorarli, valutarli, poi estenderli ad altre


Raccomandazioni per NSP in carcere Raccomandazioni per NSP in carcere

OMS,UNODC, UNAIDS raccomandano:– di introdurre urgentemente gli NSP in carcere

– di garantire un accesso facile e confidenziale

– di privilegare lo scambio tra pari o la distribuzione attraverso le ONG


Gli NSP fanno passare il messaggio sbagliato?Gli NSP fanno passare il messaggio sbagliato?

Possono essere scambiati per indulgenza verso la droga?– Per un atteggiamento tollerante o addirittura permissivo del consumo

di droga in carcere?

– Per una resa nella lotta al consumo di droga in carcere?

No: il consumo di droga resta illegale e la lotta continuaMa la lotta contro l’HIV è altrettanto importanteNon prendendo contromisure basate sulle evidenze non si fa

che favorire la diffusione dell’HIV nella popolazione carceraria e di conseguenza poi anche in quella esterna


Costi degli NSP in carcereCosti degli NSP in carcere

Molto bassi – v. esempio della MoldaviaGli NSP sono vantaggiosi – per ogni euro speso per la

loro implementazione nelle carceri se ne risparmiano moltissimi che altrimenti servirebbero in seguito per il trattamento delle malattie infettive


L’uso candeggina può bastare?L’uso candeggina può bastare?

Gli studi dimostrano che fornire candeggina ai detenuti per disinfettare le siringhe è attuabile e non ha alcuna ripercussione sul piano della sicurezza

Ma: L’efficacia è dubbia– Date le condizioni all’interno del carcere ci sono poche

probabilità che la sterilizzazione sia efficace→ Questi interventi non sostituiscono gli NSPOccorre essere chiari sulla loro limitata efficaciaOccorre proseguire gli sforzi per introdurre gli NSP


L’implementazione degli NSP può bastare?L’implementazione degli NSP può bastare?

Gli NSP sono molto importanti per ridurre il rischio di trasmissione dell’HIV per via iniettiva

Da soli, però, non bastano ad azzerare il rischio

Bisogna integrarli con trattamenti efficaci e basati sulle evidenze, in particolare la terapia di mantenimento con metadone (MMT)


Somministrazione MMT in carcereSomministrazione MMT in carcere

La MMT è disponibile in sempre più paesi e rappresenta il trattamento più efficace per la dipendenza da oppiacei– riduce il consumo di oppiacei, la mortalità, i comportamenti

a rischio di trasmissione dell’HIV e le attività criminose

MMT in carcere è attuabile ed efficace – beneficio più rilevante: riduce il consumo di droghe

iniettive e il relativo scambio di siringhe, se il trattamento è adeguato quanto a dosaggio e durata


Somministrazione MMT in carcereSomministrazione MMT in carcere

Altri risvolti positivi comprovati della MMT in carcere, per il sistema carcerario, i detenuti e la società:

– favorisce inizio e adesione ai trattamenti dopo la scarcerazione– diminuisce la percetuale di recidive– effetto positivo su comportamento istituzionale– contribuisce a ridurre il rischio di overdose alla scarcerazione

Nessuna conseguenza negativa:– nessun problema per sicurezza o comportamenti violenti– rischio di rivendita del metadone controllato con successo


Raccomandazioni per MMT in carcereRaccomandazioni per MMT in carcere

WHO, UNODC e UNAIDS raccomandano:– di introdurre e ampliare al più presto la somministrazione di

MMT in carcere– di fare in modo che chi fruiva di MMT in libertà possa

continuare a fruirne in caso di arresto e detenzione


NSP e MMT: la lezione della SpagnaNSP e MMT: la lezione della Spagna

La Spagna ha introdotto e ampliato sia la somministrazione di MMT che i programmi di scambio aghi e siringhe

Questo ha consentito una riduzione significativa della prevalenza e dell’incidenza di HIV e HCV


Spagna: prevalenza HIV nelle carceriSpagna: prevalenza HIV nelle carceri

32%

28%

24% 23%22%

18%16%

13%11%

9% 8% 7%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

1989 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2009

46% dei detenuti avevano precedenti di consumo di droghe iniettive


Detenuti con MMT nelle carceri spagnoleDetenuti con MMT nelle carceri spagnole

1572

3192

5162

6589

7866

8816 8729 8778 85858080 7567

7344 74317108

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

11%


Evoluzione dei programmi di scambio siringheEvoluzione dei programmi di scambio siringhe

0

5000

10000

15000

20000

25000

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0

5

10

15

20

25

30

35

40

Priso

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Siringhe 2582 4943 7056 8584 11339 12970 18260 22356 22989 20626 13998 10582 10038

Carceri 1 2 4 9 11 27 38 35 34 37 31 34 30

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


Conversione per HIV e HCVConversione per HIV e HCV

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

% Conv. HIV 0,6% 0,7% 0,14% 0,15% 0,17% 0,15%0,06% 0,16% 0,09%0,08%

% Conv. HCV 5,1% 4,0% 2,8% 2,4% 2,0% 2,0% 1,7% 1,7% 1,5% 1,5%

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


Ci sono alternative agli NSP e alla MMT?Ci sono alternative agli NSP e alla MMT?

Mancano alternative altrettanto efficaci

Gli interventi per vietare il consumo di droga sono estremamente costosi

Essi riducono, ma non eliminano completamente il consumo di droga nel contesto carcerario


Riduzione domanda/offerta di stupefacentiRiduzione domanda/offerta di stupefacenti

In alcuni sistemi carcerari si sono fortemente intensificate le misure di controllo antidroga (cani, test effettuati con le moderne tecnologie, analisi delle urine, unità “drug-free”, etc)

Il consumo è però rimasto elevatoÈ importante documentare di più tali misure e valutare

accuratamente i risultati ottenutiNei sistemi carcerari con test antidroga bisognerebbe

rimettere in discussione il test per la cannabis


HIV in carcere: altri interventi necessariHIV in carcere: altri interventi necessari

Offrire attivamente (e raccomandare) il test per HIV e HCV

Garantire la continuità del trattamentoRidurre il sovraffollamento e migliorare le condizioni di

vita in carcereDare la possibilità ai detenuti di svolgere un lavoro o

altre attività significative


HIV in carcere: altri interventi necessari HIV in carcere: altri interventi necessari

Fornire alternative alla detenzione per persone condannate per reati direttamente collegati alla tossicodipendenza (possesso di stupefacenti per uso personale o reati minori commessi per procurarsi la droga)

“Alla luce dell’epidemia di AIDS e del suo impatto sulle carceri, potrebbe essere il caso che i governi rivedano la propria politica sul ricorso alla carcerazione, in particolare l’approccio penale al consumo di stupefacenti.” (OMS, 1987)


Conclusioni: dallo studio all’azioneConclusioni: dallo studio all’azione

Tutti i detenuti hanno diritto a ricevere... strumenti di prevenzione pari a quelli disponibili al di fuori del carcere” (OMS, 1993)

In Italia è giunta l’ora di passare dallo studio all’azione: serve urgentemente fornire accesso a preservativi, NSP, MMT, test e trattamento HIV e HCV su base volontaria, nell’ottica di una strategia globale di lotta a HIV e HCV durante la custodia preventiva e la detenzione

Date post:	02-May-2015
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Firenze, 27 March 2011 1 |1 | HIV e HCV nel contesto carcerario: dallo studio allazione Firenze,...

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