Date post: | 26-Jun-2015 |
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Health & Medicine |
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P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Pasquale Longobardi Centro Iperbarico Ravenna
Centro Cura Ferite Difficili Ausl RavennaScuola Superiore S. Anna (Pisa)
Fisiopatologia riparativa dell’ossigeno iperbarico (OTI)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
RLORLN (NO)
S. Thom
processo di riparazione
PRP; INNESTI; TPN;
FREMS
VEGFSDF-1
(chemiochina tissutale)
lattato (attivatore processo
redox)
RLO RLN
tioredoxina (Trx) induttore anti-ossidanti
ossigeno iperbarico (acceleratore)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
ossigenoterapia iperbarica
# REQUISITI
1 Funzionalmente collegato con Università, Ospedale, Sanità Militare
2 Almeno un medico “esperto” in medicina iperbarica (livello 3 ECHM)
3 Abilitato a trattare pazienti critici
4 Camere iperbariche multiposto
5 Rispetto “European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy”
P. Longobardi4 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
100% O2 a 2,8 bar 100% O2 a 2,8 bar
L-NAME(inibitore NOS)
THOM, 2006
guanilato ciclasi
NOS
NO
NO sangue
cellula endoteliale
cellula muscolo liscio
Brubbak A.O.
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Michaelis e Menten (1913): equazione generale della velocità delle reazioni enzimatiche
Km apparente (inibitore)
NOS neuronale 350 µM ~ 490 mmHg
NOS infiammatoria 190 µM ~ 130 mmHg
NOS endoteliale 53 µM ~ 38 mmHg
½ della Vmax (Km) NO sintetasi quando ppO2 ~ 40 mmHg (50 µM)
monossido azoto (NO)
In presenza di «inibitori»: fumo (> 50 pacchetti/anno); malattie reumatiche; anemia (Hb < 9); diabete (Hb glicata > 9%);
creatinina > 3 mg/dl; epatopatia cronica; EGA pO2 < 60 mmHg, pCO2 50 mmHg
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ppO2 (bar) PaO2 (mmHg)
PtcO2 (mmHg)
normale arteriopatia
0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5
1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8
2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20
2,5 1700 348 152
2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40
livelli di substrato (ossigeno)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
livelli di substrato (arginina)
concentrazione arginina nelle cellule endoteliali necessaria x sintesi NO
0,5 mg/L
concentrazione plasmatica 8,7 – 23 mg/L (media 12,4)
concentrazione intracellulare 87 - 348 mg/L
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
tensione transcutanea di ossigeno (PtcO2)
probabilità amputazione (piede diabetico)
PtcO2
(mmHg)probabilità
amputazione (%)
≥ 40 5
30-40 6-15
< 30 aumento esponenziale
A. Sganzaroli (2012)
E. Piccinini (RA)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Prevedere efficacia OTI
Ankle Brachial Index (ABI) > 0,45 – escluso
piede diabetico
ptcO2 OTI 2,5 bar > 100 mmHg
successo 94% casi(Valore Predittivo Positivo 40-58%,
accuratezza 75%)
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50 0 30 50 60 70
P. Longobardi11 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
β2 integrina
Thom S. e al., J Appl Physiol 110:340-351, 22 feb 2011.
2000 MP/ ml sangue
P. Longobardi12 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I)
evidenza di livello 1 per animali e livello 2 per uomo
Consensus Conference ECHM-ETRS, Ravenna 2006
x4
neo-angiogenesi
P. Longobardi13 di 18
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Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
vasogenesimidollo spinale sangue
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
F. Mascoli, FE 2010
OTI riduce re-stenosi
OTI
(n=24)
controllo
(n=37)
significatività
morte, IMA, angina 1 13 0,001
PTA entro 8 mesi
0 8 <0,003
Sharifi M. Am J cardiol 93:1533-1535 (2004)
9 sedute di OTI
P. Longobardi15 di 18
Hyperbaric & Diving Medicine S.Anna School Adv Studies,
Pisa (I) Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica,
Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
% media di sopravvivenza innesti (composite graft) di 1.5 × 4.0 cm
x 2,5 volte
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
percorso riparazione ulcere refrattarie dopo 4 settimane di cura adeguata
Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna
innesti a isola di Wagenstein
terapia pressione negativa (PICO S&N)
Debridement meccanico ultrasuoni
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
percorso riparazione ulcere refrattarie dopo 4 settimane di cura adeguata
Centro Cura Ferite Difficili Ausl Ravenna
ossigenoterapia iperbarica (# 8)
Frequency Rhythmic Electrical Modulation
System (FREMS)
Verifica a 14 / 21 / 28 / 42 giorni (2 – 8 settimane)
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
periodo costo (€) numero pazienti
giorni di terapia (totale)
degenza media per
pz (gg)
terapia convenzionale (03/2006 - 02/2007)
292,042 642 6488 10,10
OTI + TPN(03/2007 - 02/2008)
279,868 719 (+11%)
6435 (-5%)
8,95 (-11,6%)
Schweyer MA, Murdock B, Davis HA “Negative pressure wound therapy - positive change for an acute care hospital and a hospital
based comprehensive wound care center” UHMS Annual Meeting, Salt Lake (USA) June 2008.
OTI + terapia pressione negativa
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
F. Mascoli, FE 2010
Piede diabetico
• 40 anni,
• diabete I.D.
• Hb glicata 9%
• glicemia 356 mg/dl
• MICI
• ABI 0.40
• ptcO2 35 mmHg
sei angioplastiche in dieci mesi
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
f.comp.*OTI
DiabetologiaChirurgia Vascolare
Piede diabetico: percorso ambulatoriale
Diabetologia
piede vascolare
Piede diabetico
Fisiatratecnico ortopedico
podologo
OrtopediaPiede di Charcot
pTcO2 20-40 mmHgLDF: TBI ~ 0,2; test iperemia: NO debole
termico / VAR > 50 u.p.
ambulatorio vulnologico
Guarigione4 settimane
piede neuropatico
SI
NO
pTcO2 > 40 mmHgLDF: TBI > 0,2; test iperemia norm.
Termico / VAR < 50 u.p.
* età > 65 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 3 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
amputazione
- 50% media
regionale
L’amputazione maggiore costa 43% in più rispetto amputazione minore, nel primo anno (12.186 € vs 6.871 €)
OTI piede diabetico
NNT 4 (p = 0.03)
NNT 3 (p = 0.009) > 35 OTI
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
Ulcera ischemica: percorso ambulatoriale
Chirurgia vascolare
Ulcera ischemica
ABI > 0,45pTcO2 > 40 mmHg;
LDF*: TBI > 0,2; test iperemia normaledeambulazione valida
ambulatorio vulnologia
fattoricompromissione,pz non operabile
OTI (+ FREMS), prostanoidi,
terapia antalgica
angiologia x controllo
Fisiatra(riabilitazione vascolare)
Guarigione4 settimane
SI
NO
angiografiaangioTC
ecocolordoppler
rivascolarizzazione (bypass o angioplastica sec. TASC)
fattori rischio: 10 OTI 2 bar /80’
ABI < 0,45pTcO2 < 40 mmHg; ≥100 mmHg a 2,5 bar (FiO2 ≥ 0,9)LDF*: TBI < 0,2; test iperemia: debole risposta (NO).
dolore, segni ischemia
ulcera traumatica
maschio, 34 anni
fumatore (> 200 pacchetti/anno)
emoglobina 8,9 g/dl (x 1,35 ml O2) = 12 ml O2/
100g tessuto/ minuto
rivascolarizzazionesintesi ossea
pulizia chirurgicaterapia a pressione negativa
proposto x amputazioneossigenoterapia iperbarica
P. LongobardiMaster Medicina Subacquea e Iperbarica, Scuola Superiore S.Anna, Pisa (I)
infezione tessuti molli, politrauma,
paziente critico
antibiotici;controllo CPK, calcemia
x fascite, miosite; terapia intensiva
Gustilo IIIB - IIIC(esposizione,
danno arterioso,fattori compromissione*) OTI
fisiatria
Ulcera traumatica
ortopedia
frattura(ischemia
traumatica)
fattori dicompromissione *
pulizia chirurgica, sintesi,
riabilitazioneGustilo I-IIIA
(no esposizione)
NO
SI
* età > 40 a.; fumo > 50 pacchetti/anno; creatinina > 2 mg/dl; patologia reumatica, danno epatico; patologia vascolare arti inferiori
Pasquale LongobardiMaster Med. Subacquea Iperbarica, Scuola Superiore S. Anna (Pisa)
www.iperbaricoravennablog.it