1
FONDO ILVA ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA DIRIGENTI - F.I.A.S.I.D. via Casaregis, 9/14 – 16129 Genova; tel. 010.0985470/1/2 - fax. 010.0985473 e-mail: [email protected] - www.fiasid.it (*) cod. assistito: C = Coniuge, F = Figlio, G = Genitore, A = Altro - (**) In caso di RIMBORSO da TERZI, allegare il relativo DOCUMENTO di LIQUIDAZIONE N.B.: EVENTUALI VARIAZIONI DEI DATI ANAGRAFICI e/o BANCARI ( IBAN ) VANNO SEGNALATI CON COMUNICAZIONE A PARTE RICHIESTA DI RIMBORSO MESE / TRIM.FASI per pensionati .......................................................................................................................................................... Dirigente in: Servizio Pensione (barrare la casella di appartenenza) Cognome e Nome (i coniugi superstiti devono indicare entrambi i cognomi) Indirizzo Telefono (uff., ab., cell., altro), Fax Riservato FIASID (non scrivere in Tipo della prestazione relativa al dirigente iscritto (ivi compreso il coniuge superstite) Descrivere il tipo di spesa ed il n. delle prestazioni (es.: n. 1 visita specialistica, n. 3 sedute fisioterapia, ecc.) Importo (i pensionati dovranno riportare la cifra indicata al punto 4 “Max rimb.” del doc. FASI) Riservato ai pensionati Importo rimborsato dal FASI (punto 6 “Liquidabile” del doc. FASI) (**) Altri Enti Indicare le somme (parziali o totali) rimborsate da altro Ente, Fondo, Assicurazione, ecc. Riservato FIASID (non scrivere in questa colonna) Tipo della prestazione relativa ai familiari (*) Nome familiare Totale Data: Firma: Note: F.I.A.S.I.D.
