Fratture Periprotesiche Anca

Casi Clinici Speciali

ASUR Marche Zona Territoriale 5, Jesi

Dipartimento Apparato Dipartimento Apparato LocomotoreLocomotore

DirettoreDirettore: Dott. Nicola Pace

3243 Interventi di Protesi d’anca1996 – Giugno 2010

2821 interventi primari

422 interventi di revisione

157 revisioni totali

196 revisioni di cotile

69 revisioni di femore

3243 Interventi di Protesi d’anca1996 – Giugno 2010

Strategia Operativa

oltre 50 casi di frattura periprotesica

trattati chirugicamente

Quale Classificazione ?

Fratture intraoperatorie

Fratture postoperatorie precoci

Fratture post-operatorie tardive

Fratture patologiche

EZIOLOGIA

(causa frattura)

ANATOMIA TOPOGRAFICA

(localizzazione frattura)

Topografiche PureTopografiche Pure

Topografico-operative

Johansson, 1981

Delthea, 1982

Mont, 1994

Vancouver (Duncan e Masri) D’imporzano et al.

B1: Stelo stabile

B2: Stelo instabile

B3: Stelo instabile Difetto osseo

Classificazione Vancouver

Duncan CP, Masri BA. Fractures of the femur after hip replacement. In: Jackson DW, ed. Istructional Course Lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1995:293-304.

Quale Trattamento ?

+ GPS ed innesto osseo

V.E, uomo, 71 anni

Imp Primario: 09 aa

Caduta accidentale (fr peripr.)

CASO CLINICO 1

CLASSIFICAZIONE VANCOUVER

Periprosthetic fracture in femur THR

Pre operative radiographStem Satble?

NoVancouver B2-B3

YesVancouver B1

Stem RevisionCementless modular

revision stem+/- plate or strut

Intra-operative StemStability test:

Stem Stable?

NoStem Revision

YesORIF

Fracture ReductionMedial Cortex Restored?

YesLateral PCS

NoLateral PCS + Anterior Strut or Plate

YesVancouver C

YesVancouver A

Fracture 2 diameters distal to stem?

Four bi-cortical screws distal to stem?

NoLateral PCS required

YesDistal loading plate

Intra Op.

• Placca a presa trocanterica

• Dimensione 260 mm lunghezza

• 2 Viti e 8 cerchiaggi

Intra Op.

Post Operatorio

1 mese

2 mesi

8 mesi

CASO CLINICO 2

T.C., donna, 81 anni

Impianto Primario: 10 aa

1a Caduta accidentale (fr peripr.)

Int. riduzione e sintesi con placca

2a caduta - rifrattura periprotesica

T.C., donna, 81 anni

Imp Primario: 10 aa

1a Caduta accidentale (fr peripr.)

Int. riduzione e sintesi con placca

2a caduta - rifrattura periprotesica

CLASSIFICAZIONE VANCOUVER

Periprosthetic fracture in femur THR

Pre operative radiographStem Satble?

NoVancouver B2-B3

YesVancouver B1

Stem RevisionCementless modular

revision stem+/- plate or strut

Intra-operative StemStability test:

Stem Stable?

NoStem Revision

YesORIF

Fracture ReductionMedial Cortex Restored?

YesLateral PCS

NoLateral PCS + Anterior Strut or Plate

YesVancouver C

YesVancouver A

Fracture 2 diameters distal to stem?

Four bi-cortical screws distal to stem?

NoLateral PCS required

YesDistal loading plate

+ GPS

• Placca Cable Ready 305 mm

• 4 Viti e 10 cerchiaggi

• Innesto osseo + GPS

• Stecca ossea mediale

• Placca Cable Ready 305 mm

• 4 Viti e 10 cerchiaggi

• Innesto osseo + GPS

• Stecca ossea mediale

Intra Op.

Intra Op.

Intra Op.

1 Mese

CASO CLINICO 3

A.R, donna, 85 anni

Caduta accidentale (fr peripr.)

Imp Primario: 2 aa

Frattura intraoperatoria (2 cerchiaggi)

CLASSIFICAZIONE VANCOUVER

Periprosthetic fracture in femur THR

Pre operative radiographStem Satble?

NoVancouver B2-B3

YesVancouver B1

Stem RevisionCementless modular

revision stem+/- plate or strut

Intra-operative StemStability test:

Stem Stable?

NoStem Revision

YesORIF

Fracture ReductionMedial Cortex Restored?

YesLateral PCS

NoLateral PCS + Anterior Strut or Plate

YesVancouver C

YesVancouver A

Fracture 2 diameters distal to stem?

Four bi-cortical screws distal to stem?

NoLateral PCS required

YesDistal loading plate

+ GPS

Intra Operatorio

Intra Operatorio

• Placca Cable Ready

• 2 Viti e 6 cerchiaggi

• Innesto osseo + GPS

• Stecca ossea mediale

Post operatorio

1 mese

Fistola coscia sx

Materiale siero-purulento

Es.colturale ed

antibiogramma

ABT ampio spettro

3 MESI

20 giorni dopo

Dolore

Persistenza fistola

Controllo Rx

Segni mobilizzazione placca

Instabilità frattura

Rimozione m.d.s.

Toliette chirurgica

ABT mirato (staph aureus)

Divieto di carico

Rx controllo

Post operatorio: rimozione m.d.s.

30 giorni dopo

Durante manovre di nursing

Dolore improvviso (“crack”)

Motilità praeter-naturale femore

Miglioramento segni flogosi

Prosecuzione ABT mirata

Miglioramento indici di flogosi

Risoluzione secrezione

20 gg dopo, Intervento Chir.

Intra Operatorio

Post operatorio

• Placca Condilica Liss 13 fori

• 12 viti (10 bicorticali – 2 monocorticali)

• GPS

7 giorni

4 mesi

RIFLESSIONI

Problema importante(4a causa revisione THA)

7.3%INFEZIONE PRIMARIA PROFONDA

5.9%FRATTURE

7.6%LUSSAZIONE

74.9%MOBILIZZAZIONE ASETTICA

VALORE PERCENTUALECAUSE DI REVISIONE

(Fonte Dati: Registro svedese, 2006)

Incidenza destinata ad aumentare

CONCLUSIONE

(Fonte Dati: Registro svedese, 2007)

Aumento della vita media della popolazione

Incremento del numero di artroprotesi impiantate

Maggior ricorso THA anche in soggetti più giovani

(soggetto attivo = maggior richio di eventi traumatici)

CAUSE AUMENTO INCIDENZA ANNUA

1. Lewallen DG, Berry DJ. Periprosthetic fractures of the femur after total hip arthroplasty: treatment and results to date. In: Cannon WD (ed.) Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47:243-9.

2. Kelley SS. Periprosthetic femoral fractures. J Am Acad Orthop Surg 1994;3:164-72

Consenso in lett. su classificazione Vancouver

B1: Stelo stabile

B2: Stelo instabile

B3: Stelo instabile Difetto osseo

Linee guida trattamento

Assenza di consenso in lett. sul corretto approccio

Numerose tecniche descritte

Outcome variabili registrati

1. Wilson D, Frei H, Masri BA, et al. A biomechanical study comparing cortical onlay allograft struts and plates in the treatment of periprosthetic femoral fractures. Clin Biom. 2005;20:70.

2. Peters CL, Bachus KN, Davitt JS. Fixation of periprosthetic femur fractures: a biomechanical analysis comparing cortical strut allograft plates and conventional metal plates. Orthopedics. 2003;26:695.

3. Althausen PL, Lee MA, Finkemeier CG, et al. Operative stabilization of supracondylar femur fractures above a total knee arthroplasty. A comparison of four treatment methods. J Arthroplasty. 2003;18:834.

NOSTRA STRATEGIA

TRATT. CONSERVATIVO

Risultato insoddisfacente nel 40-50% (Mont e Maar, 1994 - Beals e Tower, 1996)

1. Garcia-Cimbrelo E, Munuera L, Gil-Garay E. Femoral shaft fractures after cemented total hip arthroplasty. Int Orthop 1992;16:97-100.

2. Ciatti R, Conte S, Mariani PF. Fratture periprotesiche di anca: basi razionali del trattamento chirurgico. Aggiornamenti CIO 2003;9:64-71.

Indicazione:1. Fratture in regione trocanterica (A) senza grande scomposizione ossea

2. Fratture distali allo stelo in pazienti non operabili

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Stabilità Impianto: discriminante nella scelta del tipo di terapia

TRATTAMENTO (conservativo o chirurgico)

B1: Stelo stabile

B2: Stelo instabile

B3: Stelo instabile e

difetto osseo

Stelo instabile

Stelo stabile Osteosintesi del femore

Rimozione stelo

Stelo lungo non cementato (sintesi endomidollare)

TRATTAMENTO CHIRURGICO

(A – B1 – C)

(B2 – B3)

Placche

Cerchiaggi

Stecca ossea (deficit corticale mediale)

Riempimento dei difetti ossei:

1. Innesti sotto forma di osso truciolato

2. Stecche ossee

3. Fattori di crescita piastrinici (es.: GPS)

4. Interi segmenti omologhi di femore prossimale (nei casi più gravi)

Se deficit osseo:

TRATTAMENTO CHIRURGICO

In Sintesi…

Scelta terapeutica multifattoriale

Livello di frattura

Qualità ossea

Stabilità protesica

Condizioni generali del pazienteNon dimenticare…

PREVENZIONE: (Identificazione dei fattori di rischio)

1. UTILIZZO DI STELI CORTI O SALVATAGGIO COLLO O A PRESA METAFISARIA (Stelo a tipo silent)

2. GENERALI (osteoporosi - patologie neurologiche)

3. LOCALI (mobilizz. stelo – osteolisi periprotesica – difetti corticali iatrogeni volontari o involontari)

4. AMBIENTALI (ostacoli fisici che facilitino cadute)

1. Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP. Periprosthetic fractures of the femur: principles of prevention and management. In: Cannon WD, ed. Istructional Course lectures. Rosemont, IL: A.A.O.S. 1998;47:237-42.

2. Reich SM, Jaffe WL. Femoral fractures associated with loose cemented total hip arthroplasty. Orthopedics 1994;17:185-9.

GRAZIE