GESTIONE DI UNA VIA AEREA
DIFFICILE IMPREVISTA
PER K LARINGE MISCONOSCIUTO
Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione
Terapia Intensiva e del Dolore
Dir. Prof. Giorgio Della Rocca
Dipartimento di Scienze Mediche e Biologiche
Università degli Studi di Udine
Tutor Dr.ssa De Flaviis A.
Specializzanda Dr.ssa Cotrozzi S.
AGENDA
• CASO CLINICO
• GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI
• CASE REPORT in letteratura
• RUOLO DEGLI ULTRASUONI ?
• CONCLUSIONE
AGENDA
• CASO CLINICO
• GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI
• CASE REPORT
• RUOLO DEGLI ULTRASUONI ?
• CONCLUSIONE
CASO CLINICO
26/11/2015
Paziente, maschio, 67 anni in attesa di
Prostatectomia radicale sovrapubica
per neoplasia prostatica ad alto rischio.
CASO CLINICO
VALUTAZIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA (15/10/2015)
Peso: 73 Kg Altezza:165 cm BMI: 26.8 Kg/m2
Terapia in atto:
Pantoprazolo,
Ramipril,
Cardioaspirina,
Atorvastatina,
Amlodipina
Allergie: Nega
Fumo: 2 sigarette/die
Neurologico: (08/2014) Ictus ischemico lacunare con recupero parziale: deficit centrale
del VII nervo cranico dx (con lieve deviazione della rima orale a sn), disartria, lieve
emiparesi fascio-brachiale dx.
Cardiovascolare: Ipertensione arteriosa; Nega angor nega dispnea, METs>4
Respiratorio: mucose rosee, MV normotrasmesso bilateralmente, SpO2 98% in AA.
Urogenitale: Neoplasia prostatica Endocrino: Ipercolesterolemia
CASO CLINICO
VIE AEREE:
Mallampati III
Distanza Tiro-Mentoniera: >6 cm
Distanza Inter-incisiva: Normale
Mobilità collo: Normale
Non protesi mobili; Non denti
mobili
Non denti prominenti
PARAMETRI:
AP: 120/70 mmHg
HR: 75 bpm
SpO2: 98% in AA
RX Torace (13/10/15):
“campi polmonari normoespansi, regolari per trasparenza
(minimi ispessimenti pleurici biapicali) e disegno vasculo-
interstiziale, se si eccettua in sede basale dx minuta (5mm)
opacità rotondeggiante da riferirsi preferenzialmente ad esiti”
CASO CLINICO
VISITA ORL (09/11/2015) per acufene all’orecchio dx
con ipoacusia soggettiva:
“obiettività orl di membrane timpaniche opacate
bilateralmente. Deviazione settale destra substenosante.
Esiti di tonsillectomia. Collo LIBERO”
CASO CLINICO
ASA 2
Nulla osta anestesiologico ad AG per l’intervento in
programma.
CASO CLINICO
12:40 Rivalutazione pre-induzione
• Digiuno preoperatorio adeguato
• Mallampati II
• Distanze conservate
• Estensione del capo senza problemi
Preossigenazione
• FiO2 0.8
• Flusso gas freschi 18.0 L/min
13.10 Induzione
• Propofol 2mg/Kg
• Alfentanil 15 mcg/Kg
• Rocuronio 0.6mg/Kg
CASO CLINICO
Prima laringoscopia diretta
• Difficoltà ad inserire la lama e a dislocare la lingua
• Non si riesce a visualizzare l’epiglottide
Seconda laringoscopia
• Si evidenzia lesione vegetante che disloca le strutture glottiche rendendo difficoltoso il riconoscimento dell’adituslaringeo
Richiesta d’aiuto
• Arrivo di altro anestesista esperto
Paziente ventilabile, SpO2 100%, emodinamica stabile
CASO CLINICO
Terzo tentativo di laringoscopia
• Si effettua videolaringoscopia con lama D-blade che conferma la presenza della lesione
• La lesione appare inoltre sanguinante
13:45 Risveglio del pz
• Si somministra Sugammadex 16 mg/kg con conseguente decurarizzazionecompleta Tof-Ratio > 0.9 dopo circa 3 min
Paziente ventilabile, SpO2 100%, emodinamica stabile
CASO CLINICO
Durante tutta la procedura pz sempre ventilabile con
SpO2 100%; parametri vitali stabili e nella norma
Si consiglia valutazione ORL a scopo diagnostico
Da rivedere il pz alla luce della visita ORL per
pianificare la strategia anestesiologica ed eventuale
acquisizione di consenso per IOT mediante FOB
GESTIONE VIE AEREE NELL’INTUBAZIONE
DIFFICILE IMPREVISTA IN ANESTESIA
GENERALE
Difficoltà alla laringoscopia sia diretta
che indiretta
1.Ottimizzare laposizione della testadel paziente;
2. Eseguire il BURP;
3. Cambiare la lamadel laringoscopio;
4.Utilizzo delmandrino;
5. Prendere in esamela possibilità diinserire il FOB sottoguida laringoscopicadiretta/indiretta
Insuccesso dell’intubazione
orotracheale
Paziente non ventilabile
Paziente non intubabile ma
ventilabile
ARCL_IO_11 Versione n. 01 del 30/06/2014
GESTIONE VIE AEREE NELL’INTUBAZIONE
DIFFICILE IMPREVISTA IN ANESTESIA
GENERALE
Paziente non intubabile ma ventilabile
2 ulteriori tentativi di IOT con device alternativi (es. videolaringoscopio) o cambio operatore
“Strategia di uscita”:
• Supporto di un aiuto esperto e/o di ulteriore tecnologia
• Posizionamento LMA
• Se fallimento: Risveglio del pz (chirurgia in regime d’elezione)
Paziente non intubabile e non più ventilabile
Accesso rapido tracheale in emergenza
ARCL_IO_11 Versione n. 01 del 30/06/2014
CASO CLINICO
Nel pomeriggio si rivalutano le condizioni del paziente
e si informa il paziente dell’accaduto e sul prosieguo
delle cure.
Il paziente dichiara di soffrire da qualche tempo di
disfagia e di “sensazione di nodo alla gola”, con
difficoltà all’ingestione di determinati cibi (es. riso),
odinofagia e successivo rigurgito, condizioni che sia
alla valutazione anestesiologica preoperatoria sia alla
verifica pre-induzione il paziente non aveva riferito.
CASO CLINICO
Consulenza ORL (27/11/2015)
E.O. con endoscopia rinofaringea: a livello ipofaringeo-laringeo evidenza di neoformazione sospetta a partenza daplica ariepiglottica dx coinvolgente il seno piriformedestro e l’emi-laringe omolaterale; pervietà glotticaconservata; collo senza significative tumefazioni palpabili.
Si esegue sotto guida endoscopica prelievo bioptico dellasuddetta lesione.
Esame istologico (28/11/2015):
Carcinoma squamo-cellulare con aspetti invasivi
CASO CLINICO
TC torace con MdC (02/12/2015):
COLLO: Tessuto solido occupa estesamente il seno piriforme di destra con
superamento della linea mediana sia anteriormente che posteriormente e
sviluppo nel contesto della colonna aerea riducendo ampiamente il calibro della
stessa. Cranialmente si estende sino a livello di un piano anatomico passante per il
pavimento orale-base della lingua e caudalmente sino ad un piano passante per le
false corde. Tessuto linfonodale compatibile con linfoadenomegalia o più
tumefazioni linfonodali confluenti si apprezza in sede retro angolo mandibolare
dx….con effetto compressivo sulla vena giugulare. Ulteriore linfoadenomegalia si
apprezza in laterocervicale più caudalmente e a livello di un medesimo
posteriormente al m sternocleidomastoideo altro linfonodo grosso di circa 10 mm.
TORACE: In sede lobare superiore dx si apprezza opacità nodulare di quasi 1 cm
adesa al piano pleurico margino-costale antero-laterale
CASO CLINICO
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Visita otorinolaringoiatrica (04/12/2015):
Presa visione immagini e referto TC collo-torace: conferma di lesione
ipofaringolaringea dx substenosante con linfoadenopatia laterocervicale
omolaterale, dubbia localizzazione secondaria polmonare dx di circa 1 cm.
Discusso il caso con il radioterapista: suggerisce esecuzione di PET-TC.
Per quanto riguarda la neoplasia prostatica l’urologo afferma che è sicuramente
differibile rispetto al problema faringolaringeo.
Si ripete endoscopia laringea con evidenza di massa ipofaringea-laringea dx con
spazio respiratorio ridotto ma al momento sufficiente.
A scopo precauzionale si ricovera il pz per terapia steroidea e per programmare
eventuale tracheotomia al fine di prevenire una stenosi improvvisa delle vie aeree.
CARCINOMA DELLA LARINGE
EPIDEMIOLOGIA:
• 11° tumore nei maschi
• M>F
FATTORI DI RISCHIO:
1. Fumo
2. Alcool
3. Esposizione ambientale
4. Reflusso gastrico e biliare
5. Infezioni virali
6. Dieta
7. Radiazioni
8. Predisposizione individuale e
genetica
SEGNI E SINTOMI:
• Raucedine
• Gola infiammata
• Respiro corto
• Disfagia
• Sensazione di “nodo in gola”
• Gonfiore dei tessuti cervicali
K SOVRAGLOTTICO:
• Gola infiammata
• Odinofagia
• Dolore auricolare riferito
• Cambiamenti tono voce
• Linfonodi del collo ingrossati
K GLOTTICO:
• Raucedine
• Ostruzione delle vie aeree
Pazienti con gola arrossata, disfagia,
odinofagia persistenti Visita ORL
ISTOLOGIA:
• 95% carcinoma squamocellulare
Cancer Treatment Reviews (2006) 32, 504– 515
AGENDA
• CASO CLINICO
• GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI
• CASE REPORT in letteratura
• RUOLO DEGLI ULTRASUONI ?
• CONCLUSIONE
Anesthesiology 2013; 118:251-270
“A difficult airway is defined as the clinical
situation in which a conventionally trained
anesthesiologist experiences difficulty with
facemask ventilation of the upper airway,
difficulty with tracheal intubation, or both.”
GESTIONE DELLE VIE AEREE
DIFFICILI
Valutazione delle vie aeree:
• Anamnesi del paziente
• Determinazione di condizioni chirurgiche, mediche o
anestesiologiche di via aerea difficile
• Anamnesi anestesiologica degli eventuali precedenti interventi
• Esame obiettivo delle vie aeree
• Ulteriori accertamenti
Preparazione alla gestione di una via aerea difficile:
• Almeno un “carrello delle vie aeree difficili” contenente tutto il
materiale necessario
• Informare il paziente dei rischi e delle possibili procedure
• Accertarsi che ci sia almeno un altro individuo esperto
• Pre-ossigenazione con maschera facciale
• Possibile ulteriore supplemento di ossigeno
Anesthesiology 2013; 118:251-270
GESTIONE DELLE VIE AEREE
DIFFICILI
• Difficoltà alla ventilazione con maschera facciale o con SGA:
Non è possibile provvedere ad una adeguata ventilazione del paziente per uno dei
seguenti problemi: maschera facciale/SGA inadeguata; eccessiva perdita di gas;
eccessiva resistenza all’ingresso o all’uscita dei gas.
• Difficoltà al posizionamento di SGA:
Il posizionamento di SGA richiede multipli tentativi, in presenza od assenza di
patologie tracheali.
• Laringoscopia difficile:
Non è possibile visualizzare nessuna porzione delle corde vocali dopo multipli tentativi
alla laringoscopia diretta.
• Intubazione tracheale difficile:
L’intubazione tracheale richiede multipli tentativi, in presenza od assenza di patologie
tracheali.
• Intubazione fallita:
Fallito posizionamento del tubo endotracheale dopo multipli tentativi.
Anesthesiology 2013; 118:251-270
GESTIONE DELLE VIE AEREE
DIFFICILI
ARCL_IO_11 Versione n. 01 del 30/06/2014
Anesthesiology 2013; 118:251-270
Anesthesiology 2013; 118:251-270
Anesthesiology 2013; 118:251-270
British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–22
British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–22
British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–22
British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–22
British Journal of Anaesthesia, 2015, 1–22
GESTIONE DELLE VIE AEREE
DIFFICILI
Follow-up:
• Documentare la presenza e la natura della via aerea difficile:
• Tipo di difficoltà incontrata
• Tecniche utilizzate per la gestione
• Notifica scritta consegnare al pz:
• Paziente adeguatamente informato
Anesthesiology 2013; 118:251-270
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 604–609
Retrospective analysis
To describe systematic approach to securing the airway in
patients with laryngeal tumors, developed over a 10-year period
801 patients presenting for laryngeal tumor surgery in a 10-year
period
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 604–609
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 604–609
AGENDA
• CASO CLINICO
• GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI
• CASE REPORT in letteratura
• RUOLO DEGLI ULTRASUONI ?
• CONCLUSIONE
CASE REPORT
Anesth Analg 1998;86:438-9
CASE REPORT
Anesth Pain Med. 2014;4(4):e19776
AGENDA
• CASO CLINICO
• GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI
• CASE REPORT in letteratura
• RUOLO DEGLI ULTRASUONI ?
• CONCLUSIONE
Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1155–1173
• Evaluation of pathology that may influence the choice of
airway management technique
• Confirmation of endotracheal tube palcement
• Localization of cricothyroid membrane
Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 1155–1173
Anaesthesia. 2003 November ; 58(11): 1111–1114
Anaesthesia 2014, 69, 314–319
Anaesthesia 2014, 69, 314–319
AGENDA
• CASO CLINICO
• GESTIONE DELLE VIE AEREE DIFFICILI
• CASE REPORT in letteratura
• RUOLO DEGLI ULTRASUONI ?
• CONCLUSIONE
CONCLUSIONE
• E.O. accurato di vie aeree e collo
• Anamnesi mirata ad individuare precedenti difficoltà di airway management o patologie del collo attuali o pregresse
• Fare domande su sintomatologia specifica (soprattutto a pz. con fattori di rischio)
• Il ruolo del Sugammadex come “antidoto”?
• Ultrasuoni e gestione delle vie aeree?