Gian Paolo Guelfi -...

Relazione su:Relazione su:

IL TRATTAMENTO IL TRATTAMENTO INTEGRATOINTEGRATO

Gian Paolo GuelfiGian Paolo Guelfi

Convegno:

DIPENDENZENuovi scenari e nuovi approcci

Verona 31 Maggio – 1 Giugno 2007

“Ai posteri l’ardua sentenza. Nui … ”

… ci limitiamo a constatare che l’applicazione del trattamento integrato nella pratica èè ancora limitatoancora limitato, le buone prassi collegate sono ancora raresono ancora rare, e i conseguenti

benefici ancora da cogliereancora da cogliere.

“DIPENDENZE DIPENDENZE –– Nuovi scenari e nuovi approcciNuovi scenari e nuovi approcci”:

Quanto il trattamento integrato èparte del nuovo scenario e dei nuovi

approcci?

1. Trattamento integrato: fondamenti e definizione

2. Integrare i diversi domini del trattamento: bio-psico-sociale

Presupposti dell’integrazione: la gerarchia di Maslow

3. Integrare il lavoro delle professioni all’interno dell’agenzia

Il modello di Filadelfia: BRENDA

4. Integrare gli interventi di diverse agenzie

Integrazione tra diverse discipline: il caso della comorbilitàpsichiatrica dei soggetti con Disturbi Correlati a Sostanze (DCS)

Integrazione tra modelli di intervento: il caso dell’intervento residenziale

5. Integrare servizio pubblico e servizio privato: integrazione intraaziendale e dipartimentale










Fondamento della necessità di integrazione dei trattamenti è la complessitla complessitàà della natura del della natura del fenomeno dellfenomeno dell’’uso di sostanze uso di sostanze psicoattivepsicoattive, che

unisce componenti biologiche, psicologiche, e sociali (relazionali, culturali e ambientali, micro e macro-sociali) intercorrelate e capaci di influenzarsi

reciprocamente.

SOSTANZA

PERSONA AMBIENTE

(Zimberg: Drug, Set, and Setting. New Haven, Yale University Press 1984)

FATTORE SOSTANZA

SOSTANZA

PERSONA AMBIENTE

Alcool Caffeina Nicotina

AmfetamineCocainaCannabis

AllucinogeniFenciclidinaOppiaceiInalanti

Sedativi, Ipnotici e Ansiolitici

Da DSM – IV, 1996

CLASSI DI SOSTANZE

ELEMENTI DEL FATTORE SOSTANZA

�Per ogni classe, diversi prodotti e preparazioni

�Via di assunzione (e.v., nasale, inalazione, orale, …)

�Pattern di uso (intensità, frequenza, contesto…)

�Uso di più sostanze in associazione o in sequenza: il poliabuso

FATTORE PERSONA

ELEMENTI DEL FATTORE PERSONA: CARATTERISTICHE BIOLOGICHE E PSICOLOGICHE

� Vulnerabilità genetica� Sensation / Novelty Seeking� Debolezza dell’Io (Kohut 1977)� Replicazione degli effetti di “ricompensa”� Evitamento degli effetti di “carenza”� Automedicazione (Khantzian 1990)

FATTORE AMBIENTE

ELEMENTI DEL FATTORE AMBIENTE

Normativa sulle sostanze e i loro effetti

Gruppo dei pariFigli

Storia e cultura delle sostanze

Ambiente di scuola, lavoro

Coniugi

Disponibilità pratica delle sostanze

Quartiere abitativo e tempo libero

Genitori, avi, fratelli

QUADRO STORICO E LEGALE

AMBIENTEPICCOLO GRUPPO

FAMIGLIA

USO

ABUSO

DIPENDENZA

SOSTANZA

PERSONA AMBIENTE

PATTERN DI CONSUMO

� Inizia e si genera sulla base di influenze ambientali su soggetti predisposti su base genetica, da cui scaturisce una vulnerabilità psicologica, la cui base fisiopatologicasta nelle alterazioni neurotrasmettitoriali e recettoriali di definiti sistemi cerebrali.

� L’uso progressivo e continuativo di sostanze genera Disturbi Correlati a Sostanze (DCS), clinicamente rilevabili (Abuso e Dipendenza), che in soggetti vulnerabili si associano a Disturbi Mentali in aggiunta ai DCS,

� Tali alterazioni cerebrali hanno caratteristici correlati psicologici e comportamentali, e riflessi sociali

Gli studi epidemiologici e neurobiologici hanno dimostrato che l’Uso di sostanze:

Serpelloni e Gerra 2003

Fattori interagenti nel problema droga-tossicodipendenza

La storia naturale del rapporto tra uomo e sostanze

è multifattoriale, ed è un percorso bio-psico-sociale

che può condurre dall’Uso di sostanze psicoattive

alla malattia che si chiama Dipendenza.

Il trattamento integrato è quello che permette di affrontare tale problema in maniera

globale, appropriata ed efficace










� I trattamenti devono necessariamente essere personalizzati.

� Le risorse disponibili (trattamenti validati nei diversi domini –medicina, psicologia, scienze sociali) devono essere usate quando sono utili e necessarie

� Gli interventi psicosociali non sono solo “ancillari”

� Gli interventi farmacologici non sono solo “stampelle”

� Se usati insieme, vanno integrati.

Data la complessità delle cause e degli aspetti medici, psicologici e sociali delle Dipendenze

Una logica di razionalizzazione e contenimento della spesa (‘managed care’) potrà suggerire che non tutte le agenzie siano dotate di tutte le risorse umane e professionali disponibili: ma il risultato finale non può

che essere la disponibilità di tali risorse sul territorio.

E l’esigenza del lavoro integrato è tanto piùmarcata ed evidente se le risorse umane e

professionali sono allocate in agenzie diverse.

Affinché un lavoro integrato tra varie professioni sia possibile, è necessario che le professioni siano presenti sul campo e disponibili.



Presupposti clinici dell’integrazione: la gerarchia di Maslow







8 APPAGAMENTOCrescita personalePotenziale di cambiamentoSpinta alla crescita personale

7 AUTO-

REALIZZAZIONESpiritualitàBellezzaAttività significativeDivertimentoEspressione personaleCreatività

6 SAPERE E CAPIREInsightCapacità di risolvere i problemiComprensioneCuriositàConoscenza

5 AUTOSTIMAStatusApprezzamento, riconoscimentoCompetenzaAutonomia e controlloIdea di valore positivo

4 APPARTENENZAAppartenenza di gruppoRelazioni calde e comunicativeAmore e affettoSentimento di accettazione

3 SICUREZZAMantenere l’identitàEssere in controlloFiducia e affidabilità su altriPrevedibilitàProtezione dal pericoloSicurezza

2 SOCIALISussistenza Lavoro

1 FISICIControllo dell’uso di drogaAlloggioEvitamento delle malattie e delle infezioniNutrimento e alimentazione

Gerarchia dei bisogni(da Maslow,

adattata da Preston al tossicodipendente)

Implicazioni della gerarchia di Maslow, e loro importanza per l’approccio integrato.

� Ci sono aree di intervento che sono preliminari rispetto ad altre� Ogni area di intervento si fonda sul soddisfacimento delle aree precedenti� È evidente la necessità di un piano terapeutico-socio-assistenziale affidato a operatori di diverse professioni� L’alleanza terapeutica fondata sulla condivisione degli obiettivi.

In altre parole, l’intervento maslowiano è multimodale e

“centrato-sulla-persona”










The Guilford PressNew York – London2001

La traccia che segue è costruita sulla scorta dell’approccio suggerito dal gruppo di Filadelfia

Si tratta di un percorso in sei passaggi, basato sul modello biopsicosociale (BPS) dell’Addiction, caratterizzato dall’integrazione della farmacoterapia e dei supporti ed interventi individualizzati di tipopsicosociale.

È l’evoluzione del famoso studio del gruppo di Filadelfia (McLellan e coll, JAMA 1993) sull’integrazione del trattamento farmacologico con metadone e degli interventi psicologici e di inserimento lavorativo.

Riconoscere, valutare la reazione del paziente, e adattare l’intervento

Assess reaction of the patient to advice and adjust as necessary for best care

A

Dare consigli sul come affrontare tali bisogni

Direct advice to patient on how to meet those needsD

Identificazione congiunta dei bisogni

Needs collaboratively identified by the patient and treatment provider

N

Sviluppo di una relazione empatica

Empathetic understanding of the patient’s situationE

Restituzione della valutazioneReport to the patient on assessmentR

Inquadramento biopsicosocialeBiopsychosocial evaluationB

Sta a significare che la valutazione del cliente va fatta lungo i tre fondamentali assi della sua vita,

Quello biologico e medicoQuello psicologico e relazionaleQuello sociale

La base della centralità-della-persona

B – Biopsychosocial ApproachInquadramento biopsicosociale:

Rendiamo il cliente partecipe attivo della sua situazione. Un feedback del genere è il fondamento di una relazione terapeutica collaborativa, e un fattore importante nello sviluppo di un percorso motivazionale.

R -Report to the patient on assessmentRestituzione della valutazione:

di sentire l’operatore interessato a comprenderlo

di sentirsi accolto ma non deresponsabilizzato

di sentirsi accettato nella condizione (clinica, motivazionale, umana) in cui si trova

Comprensione accurata

Calore non possessivo

Non giudizio

I fondamenti dell’empatia:

E - Empathetic understanding of the patient’s situationSviluppo di una relazione empatica:

Hanno come effetto nel paziente:

Comprende il riconoscimento degli obiettivi del degli obiettivi del paziente, paziente, non necessariamentenon necessariamente condivisi in partenza condivisi in partenza dalla famiglia ndalla famiglia néé corrispondenti alla filosofia, ai corrispondenti alla filosofia, ai mandati, alle possibilitmandati, alle possibilitàà pratiche dei servizi.pratiche dei servizi.

Essenziale non forzare la mano del cliente nella direzione voluta da altri.

Le visioni dei bisogni e le prospettive derivanti dall’impostazione tecnica dell’operatore vanno proposte in termini di negoziazionenegoziazione e ragionate come tali, in logica maslowiana.

N - Needs collaboratively identified by the patient and treatment providerIdentificazione congiunta dei bisogni:

Consigli nella direzione dei bisogni su cui si èconcordato. E’ inappropriato dare consigli su argomenti non concordati o esprimere pareri tecnici su punti in merito ai quali non c’è disponibilità.

I consigli devono essere dati quando il soggetto è in stadi del cambiamento che lo permettono o richiedono.

�� èè compito dellcompito dell’’operatoreoperatore aiutare il paziente a aiutare il paziente a formulare le scelte giuste formulare le scelte giuste �� èè responsabilitresponsabilitàà del pazientedel paziente accettare gli accettare gli orientamenti scaturiti dallorientamenti scaturiti dall’’interazione con linterazione con l’’operatore.operatore.

D - Direct advice to patient on how to meet those needsDare consigli sul come affrontare tali bisogni:

Ogni input dato al paziente va verificato nei suoi effetti all’atto stesso in cui viene dato, e successivamente.

Questo permette di fare i conti con l’ambivalenza del paziente –sempre presente- e di comprendere l’effetto degli interventi e delle indicazioni. Permette di rilevare le percezioni del paziente, e ci dà la misura di quanto dobbiamo riequilibrare il nostro intervento. E anche rivedere i nostri presupposti.

A - Assess reaction of the patient to advice and adjust as necessary for best careRiconoscere, valutare la reazione del paziente, e adattare l’intervento:

� I pazienti non sono tutti nello stesso SDC� I singoli pazienti sono in SDC diversi a fronte di diversi problemi� Non tener conto di tali presupposti può far alzare resistenze� I sei SDC descrivono e misurano la disponibilità al cambiamento rispetto ad un problema dato � Riconoscere la collocazione attuale di un paziente in uno SDC è una forma professionalmente corretta di diagnosi

E’ evidente in questa impostazione l’influenza del modello degli Stadi del Cambiamento (SDC)e del Colloquio Motivazionale (CM).

� Della sua disponibilità al cambiamento (in che SDC si trova? Quanto riconosce di avere un problema? Quanto è pronto ad impegnarsi su tale problema?)

� Della sua frattura interiore (quanto lo disturba essere in tale situazione? Quanto aspira a cambiare il suo modo di essere e di fare?)

� Della sua autoefficacia (quanto ritiene di essere in grado di raggiungere un obiettivo dato rispetto al suo problema?)

Il colloquio motivazionale (CM) è uno stile di lavoro con il paziente che tiene conto del suo

livello motivazionale, ossia:

Il C.M. non attacca frontalmente le resistenze, ma tende innanzitutto a non generarne, a non aumentarle, ad aggirarle e ad usarle strategicamente per il cambiamento.

Il CM punta ad evitare gli ostacoli alla comunicazione e quindi alla relazione terapeutica che si generano a seguito di impostazioni genericamente definibili ‘confrontazionali’.

La ricerca ha dimostrato che un approccio di stampo motivazionale (ma anche “una dose” di C.M. inserita in un percorso terapeutico) migliora il tasso di presentazione all’ambulatorio dopo la dimissione in soggetti psichiatrici con o senza doppia diagnosi.

Uno stile motivazionale nell’aiutare i pazienti a superare le resistenze contro l’assunzione di farmaci (non solo nel campo delle dipendenze e psichiatrico, ma anche nel campo delle malattie metaboliche croniche) è molto utile per il medico che prescrive.

Utile per migliorare l’aderenza ai trattamenti da parte di pazienti resistenti.










Il gruppo di Robert Drake nel New Hampshire ha sviluppato in maniera organica il trattamento integrato dei Doppi Disturbi in cui si associano Disturbi da Uso di Sostanze (DCS) e Disturbi Mentali non-DCS

Nel modello integrato …

… il paziente è inserito in un programma che fornisce il un programma che fornisce il trattamento per entrambi i disturbitrattamento per entrambi i disturbi, quello da uso di sostanze (DCS), e quello psichiatrico non-DCS

(Mueser e coll, 1997)

Tali disturbi, per definizione ‘gravi’, sono trattati dagli stessi dagli stessi operatorioperatori, formati ad affrontare le problematicheproblematichepsicopatologichepsicopatologiche, ed esperti sulle strategie di trattamentostrategie di trattamento e di valutazionevalutazione sia rispetto alla patologia mentale sia rispetto all’uso di sostanze. I trattamenti offerti a tali pazienti sono personalizzati I trattamenti offerti a tali pazienti sono personalizzati ((““centraticentrati--sulsul--clientecliente””))

Il “luogoluogo”” delldell’’integrazione, quindi, integrazione, quindi, èè collocato collocato prima di tutto nel professionista.prima di tutto nel professionista.

� Il trattamento congiunto dei due Disturbi da parte di un’equipe professionale integrata che comprenda specialisti di ambedue le discipline, disponibili a confrontare le esperienze e a lavorareinsieme sul caso

� Integrazione a tutti i livelli: •Tra professioni all’interno dei servizi specifici•Tra impostazioni professionali:

� cura psicologica vs. trattamento farmacologico� inserimento residenziale vs. mantenimento a sostitutivi

•Tra servizio territoriale e servizio residenziale•Tra servizio territoriale e servizio ospedaliero•Tra servizio per le tossicodipendenze e servizio psichiatrico •Tra servizio pubblico e servizio privato

Le fondamentali caratteristiche del trattamento integrato per soggetti con Doppio Disturbo sono:

Quella del trattamento integrato è una primaria esigenza clinica nell’interesse del paziente.

Scrive il gruppo di Drake:

“ … l’esito delle persone con Doppio Disturbo che ricevono servizi secondo sistemi di trattamento tradizionali, non integrati è

desolante”

Non basta un intervento psichiatrico competente, l’intervento sul Doppio Disturbo richiede qualcosa di più: anche la psichiatria competente ha qualcosa da imparare

in questa impresa

Da qui la necessità impellente del trattamento integrato per i pazienti con

Doppio Disturbo

Ciò perché il soggetto con Doppio Disturbo richiede un sostegno molto maggiore e qualitativamente diverso rispetto al soggetto con un DCS non-complicato da un

altro Disturbo Mentale.

� minor uso di sostanze� meno ospedalizzazioni� migliori esiti psicosociali� migliore aderenza ai trattamenti e alle

prescrizioni

Rispetto ai pazienti trattati in contesti tradizionali (paralleli, sequenziali), i soggetti che entrano nel trattamento integrato migliorano

molto sul piano di

“… i professionisti non possono aspettare passivamente che i loro clienti dimostrino la motivazione di cercare il trattamento per il Doppio Disturbo di loro iniziativa. Al contrario i professionisti devono sviluppare sforzi e iniziative affinché i loro clienti riluttanti si impegnino nel processo di

trattamento”

Il gruppo di Drake insiste sul concetto di Assertive Community Model, e definisce Assertivo un approccio secondo cui

“Stare in contatto con i clienti nel loro ambiente naturale e dare loro assistenza pratica con obiettivi immediati da loro condivisi (assistenza medica, per

l’alloggio, nelle crisi e sul piano legale) fa dell’approccio assertivo un mezzo per sviluppare fiducia e una alleanza

terapeutica tra operatore e cliente”.

Si tratta di seguire i pazienti nei vari ambienti del loro territorio, in un quadro di riferimento in un quadro di riferimento maslowianomaslowiano e e

motivazionalemotivazionale, con iniziative a tutto campo, e non solo in ambulatorio o in comunità.

� la motivazione al cambiamento del soggetto momento per momento, e � l’orientamento al cambiamento che caratterizza la missione del servizio.

� Con una presenza attiva sul territorio, in cui “assertivo” non fa rima con “autoritario”, o “repressivo”.

E’ una visione che mantiene la centralità della persona e la dimensione empatica e motivazionale della relazione

come riferimento dell’intervento.

� Un’impostazione che riconosce le storie naturali dei due disturbi, DCS e DM, e le reciproche influenze, e che sa dosare l’equilibrio tra

� La psichiatria può stare in questa sfida solo se si saprà rinnovare riconoscendo la nuova frontiera, fino a ieri (e spesso ancor oggi …) misconosciuta e rifiutata, dell’uso di sostanze nella qualità e quantità che oggi ha assunto; e se eviterà tentazioni egemoniche.

� L’integrazione tra Dip. delle Dipendenze e Dip. di Salute Mentale è imperativo, da costruire con percorsi che dai più semplici (integrazione sui casi), passi attraverso protocolli d’intesa, per finire con la costituzione di equipe comuni

� Le comunità per Doppio Disordine del privato sociale sono parte del sistema integrato.

� La sfida del Doppio Disturbo è alta, per le organizzazioni e per gli operatori e i professionisti.

L’integrazione nel trattamento del Doppio Disturbo richiede quadri certi a livello dipartimentale:

• supporto organizzativo adeguato• ruolo ben definito dello psichiatra• numeri e stabilità dei gruppi di lavoro • occasioni formative continue per acquisire

competenze sulla patologia mentale, sulla psichiatria delle dipendenze, e sulla conduzione integrata del lavoro

• forte sostegno emotivo agli operatori coinvolti










La separazione delle funzioni tra servizio territoriale inviante e servizio residenziale accettante (invio –accoglienza; pagamento della retta – svolgimento del percorso) non ha aiutato a superare il solco tra CT e Servizi territoriali, che spesso aveva o continua ad avere, radici profonde nella visione del problema.

In una direzione …

Il modello tradizionale di relazione tra servizi territoriali e servizi residenziali del privato-sociale è di separatezza.

(La CT è portatrice di …)“… visioni settoriali del problema …la CT si presenta come unica struttura in grado di promuovere un valido percorso evolutivo … alternativo ai Servizi territoriali a cui si contrappone piuttosto che integrarsi con essi …manca l’accettazione del modello medico-biologico.

(Maremmani I. e coll. TIP, 1999,vol.2, p.1362)

… e nell’altra …

“… la maggior parte dei cosiddetti esperti di tossicodipendenza – medici, psichiatri, sociologi in testa – vogliono farci credere che il “tossico” sia un malato cronico e irrecuperabile, destinato a convivere come un diabetico con farmaci e droghe sostitutive. Balle!”

(Muccioli A. - Sito web di San Patrignano, 2007)

Gli esempi sono moltissimi. Anche in Veneto, p.es., alcune CT che trattano il cocainismo e il problema madre-bambino.

Soprattutto la sensibilizzazione e le iniziative piùricche di contenuto tecnico quali quelle sui Doppi Disturbi – Comorbilità psichiatrica hanno facilitato forme di maggiore integrazione tra CT e ST.

Negli ultimi anni la situazione di integrazione èmigliorata, e sono sorte iniziative in cui servizi territoriali e residenziali hanno avviato una collaborazione e in taluni casi una tendenziale integrazione.

La CT tende a estendere al lavoro sul Doppio Disturbo le sue concezioni di fondo sul trattamento delle dipendenze, opponendo resistenza all’accettazione delle implicazioni tecniche del problema, come il protrarsi sine die dell’inserimento o l’uso di farmaci

Il ST tende a porsi come “esperto esterno” invece che come partner sia pure privilegiato di un percorso di cura che si può sviluppare solo se il territorio si attiva.

Il ST può inclinare a scaricare sulla CT le proprie difficoltà di integrazione, p.es., tra Servizio/Dipartimento per le Dipendenze e Dipartimento di Salute Mentale, tra SPDC e CSM.

Problemi persistono:










L’integrazione tra Servizio pubblico e Privato Sociale è garantita a livello dipartimentale.

Possibilità di integrare unità operative extra aziendali ed appartenenti al privato accreditato nel nucleo decisionale e di programmazione degli interventi, con ruolo consultivo e di compartecipazione operativa.

FORTE INTEGRAZIONECON IL PRIVATOSOCIALE ACCREDITATO

Definire ed applicare “linee guida” e processi formali come principalestrumenti di coordinamento e “un sistema gestionale comune” per lavalutazione dell’efficacia e dell’efficienza.

METODOLOGIA DELCONSENSO

Flessibilità dell’aggregazione organizzativa con possibilità di agevolimodellamenti futuri sulla base della variazione del fenomeno.

FLESSIBILITA’ DELLAORGANIZZAZIONE

Finalizzato ad assistere (tramite le unità operative) persone cheutilizzano sostanze stupefacenti o psicoattive.

FINALITÀ PREVENTIVA EASSISTENZIALI

Raggruppare le unità operative per ottimizzare le funzioniassistenziali, didattiche, di ricerca e ottimizzare l’uso delle risorse edei processi assistenziali. Definizione e negoziazione del budget conla direzione strategica.

FUNZIONI DICOORDINAMENTO EDIREZIONE

SPECIFICHEAMBITI

Caratteristiche e compiti generali del sistema dipartimentaleal fine di ottimizzare il livello di efficacia dell’intervento

Serpelloni e coll. – Il Dipartimento delle Dipendenze, 2002

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE …

Date post:	17-Feb-2019
Category:	Documents
Upload:	vodiep
View:	215 times
Download:	0 times

Gian Paolo Guelfi -...

Documents