Date post: | 16-Jul-2015 |
Category: |
Health & Medicine |
Upload: | eventslearnig |
View: | 845 times |
Download: | 3 times |
Alte Vie Aeree - approccio multidisciplinare
Castello Gallego – Sant’Agata Militello
26 ottobre 2013
“Gli antistaminici e gli antileucotrieni”Relatore: Dott. Giovanni Stellario NIOSI
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Flogosi allergicaFlogosi allergica
VIE AEREE SUPERIORI E INFERIORIVIE AEREE SUPERIORI E INFERIORIsoluzione di analogie rapportosoluzione di analogie rapporto continuità strutturali “bidirezionale”continuità strutturali “bidirezionale”
NASO Riflesso
naso-bronchialeAllergene
Iperreattività bronchiale BRONCHI
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
APPARATO RESPIRATORIOUNICO
Infiltrazione Eosinofilica
Rinite Allergica Asma
Mucosa nasale Mucosa bronchiale
A.R.I.A.(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Farmacoterapiasicurezzaefficaciafacilità di somministrazione
Immunoterapiaefficaciaprescrizione specialist.può modificare la storia naturale
Allontanamentodell’allergene
indicatoquando possibile
Educazione delpaziente
sempre indicata
costi
ALLERGOPATIE RESPIRATORIEALLERGOPATIE RESPIRATORIESTRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTOSTRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
PREVENZIONEPREVENZIONE
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
PREVENZIONE PRIMARIA PREVENZIONE PRIMARIA
Si impiega in popolazione Si impiega in popolazione ad alto rischio di sviluppare allergia, ad alto rischio di sviluppare allergia, ma prima che questa insorgama prima che questa insorga
Risposte immunologiche specifiche a partire dalla 20a settimanaRisposte immunologiche specifiche a partire dalla 20a settimana
Gravidanza > risposta Th2 della madre verso antigeni fetali e paterniGravidanza > risposta Th2 della madre verso antigeni fetali e paterni
L’evoluzione in allergia è influenzata da fattori post-nataliL’evoluzione in allergia è influenzata da fattori post-natali
Studio : ↓ allergia in figli di donne trattate con TIS in gravidanzaStudio : ↓ allergia in figli di donne trattate con TIS in gravidanza
L’allontanamento dell’allergene in gravidanza L’allontanamento dell’allergene in gravidanza riduce la sensibilizzazione del neonatoriduce la sensibilizzazione del neonato ??
E’ utile la prevenzione primaria ?E’ utile la prevenzione primaria ?
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
PREVENZIONE SECONDARIA PREVENZIONE SECONDARIA
Si effettua in soggetti Si effettua in soggetti già sensibilizzati ad allergia,già sensibilizzati ad allergia,ma che non hanno ancora sviluppato la sintomatologiama che non hanno ancora sviluppato la sintomatologia
Per alimentiPer alimentiPrecoce allontanamento di Latte Vaccino, Uovo (a volte Pesce e Arachide)Precoce allontanamento di Latte Vaccino, Uovo (a volte Pesce e Arachide)Da studi controllati, scarsi risultatiDa studi controllati, scarsi risultati
Per aeroallergeniPer aeroallergeniUtileUtile??? Per cane e gatto (effetto protettivo verso lo sviluppo di asma)??? Per cane e gatto (effetto protettivo verso lo sviluppo di asma)↑ ↑ il rischio se inseriti successivamente nell’ambiente dell’allergicoil rischio se inseriti successivamente nell’ambiente dell’allergico
Conversione sistema immuneConversione sistema immuneEsposizione ad alte dosi di antigeneEsposizione ad alte dosi di antigeneUtilizzo di Utilizzo di “proteine di fusione” “proteine di fusione” : :
uniscono l’allergene a citochine (IL-12) per avere una risposta Th1uniscono l’allergene a citochine (IL-12) per avere una risposta Th1
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
PREVENZIONE TERZIARIAPREVENZIONE TERZIARIA
Si applica ai pazienti Si applica ai pazienti
che hanno già il disturbo in attoche hanno già il disturbo in atto
Allontanamento dell’allergeneAllontanamento dell’allergene
Ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor Ridurre la concentrazione ambientale di allergene indoor
(evidenze sperimentali attualmente disponibili controverse)(evidenze sperimentali attualmente disponibili controverse)
Le misure igieniche sono in grado di fare ciò, Le misure igieniche sono in grado di fare ciò,
ma da sole hanno uno scarso effetto clinico sui sintomima da sole hanno uno scarso effetto clinico sui sintomi
Fodere impermeabili : la misura più efficace dal punto di vista clinicoFodere impermeabili : la misura più efficace dal punto di vista clinico
Filtri HEPA : Filtri HEPA : ↓ ↓ i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor i sintomi da esposizione ad allergeni animali indoor
Materassi in lattice : spesso non costituiscono un vantaggioMaterassi in lattice : spesso non costituiscono un vantaggio
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Rinite AllergicaFARMACI
ANTISTAMINICI
Orali Topici Nasali
CORTICOSTEROIDI
Sistemici Topici Nasali
ANTILEUCOTRIENI
CROMONI
ANTICOLINERGICI
DECONGESTIONANTI
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Numero di dosi giornaliere Difficoltà di assunzione
Effetti collaterali Regimi terapeutici complessi
Costi
Un report dell’OMS segnala che nei paesi sviluppati in mediail 50%dei pazienti non assume le medicine come prescritto.
Diversi fattori possono influenzare negativamente l’aderenza al trattamento nei pazienti con rinite.
Il trattamento dovrebbe essere il più semplice possibile, il paziente dovrebbe essere informato ed educato a proposito della patologia e dei farmaci,
l’aderenza dovrebbe essere periodicamente verificata.
Rinite AllergicaFARMACI
aderenza al trattamentoaderenza al trattamento
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICATerapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALINel trattamento della rinite allergica occorre tenere contodella severità e durata dei sintomi, delle preferenze delpaziente, dell’efficacia e dei costi dei trattamenti disponibili.
Si consiglia sempre una strategia di trattamento “a gradini”, basata sulla severità e durata del disturbo.
Il trattamento deve essere personalizzato.
Non tutti i pazienti con rinite moderata/severa raggiungono il controllo dei sintomi, nonostante la terapia ottimale.
La rinite allergica non completamente controllabile dalla terapia rientranelle Severe Chronic Upper Airways Disease (SCUAD).
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICARINITE ALLERGICATerapia farmacologicaTerapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALIRACCOMANDAZIONI GENERALI
L’effetto dei farmaci L’effetto dei farmaci
cessa alla loro sospensione cessa alla loro sospensione
(effetto short-lasting)(effetto short-lasting)
Patologia persistente: Patologia persistente:
trattamento di mantenimentotrattamento di mantenimento
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICATerapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Vantaggi della via nasale
Ha il vantaggio di ottenere
una maggiore concentrazione del farmaco
nell’organo bersaglio,
minimizzando i potenziali effetti collaterali sistemici
L’inizio dell’azione è più rapido
rispetto alla via orale
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICATerapia farmacologica
RACCOMANDAZIONI GENERALI
Svantaggi della via nasale Se associati asma o congiuntivite, non copre anche gli altri distretti
La distribuzione intranasale del farmaco non è ottimale.
I farmaci topici nasali non raggiungono la mucosa dei seni paranasali
Possibili effetti irritativi o tossici da additivi o propellenti
Possibili effetti collaterali locali provocati dal principio attivo
Se vi è ostruzione nasale severa, possono non raggiungere la mucosa
Il paziente è in genere più compliante con i farmaci orali
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Rinite AllergicaFARMACI
ANTISTAMINICI
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ISTAMINA
Sir Henry Dale
Sostanza endogena coinvolta in:
Reazione allergica
Secrezione acida gastrica
Neurotrasmissione SNC
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ISTAMINAALCUNE TAPPE FONDAMENTALI DELLA RICERCA FARMACOLOGICA
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Sottotipo recettoriale
Effetti nell’infiammazione
H1
Incrementa il rilascio di istamina ed altri mediatori
Incrementa l’espressione di molecole di adesione
Incrementa la chemiotassi di eosinofili e neutrofili
Incrementa la capacità delle cellule APC
Blocca l’immunità umorale e la produzione di IgE
Induce l’immunità cellulare (Th1)
Incrementa la produzione di IFN-g
H2
Riduce la chemiotassi di eosinofili e neutrofili
Induce l’interleuchina 10
Riduce l’interleuchina 12
Induce l’immunità umorale e sopprime l’immunità cellulare, le cellule Th2
e la produzione di citochine
Ruolo nei tumori
H3
Probabilmente coinvolto nel controllo dell’infiammazione neurogena
Attività proinfiammatoria
Incrementa la capacità delle cellule APC
H4Incrementa il calcio citosolico negli eosinofili, la chemiotassi degli eosinofili e la produzione di interleuchina 16
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RECETTORI DELL’ISTAMINA: sottotipi ed effetti nell’infiammazione
Sottotipo recettoriale
Funzioni generali Funzione nel SNC
H1
Prurito, dolore, vasodilatazione, permeabilità vascolare, ipotensione, flushing, cefalea,
tachicardia, broncocostrizione, stimolazione terminazioni vagali e recettori per la tosse,
riduzione del tempo di conduzione atrioventricolare
Ciclo sonno-veglia, inibizione dell’appetito, termoregolazione, stato emozionale, memoria,
apprendimento
H2
Aumento della secrezione acida gastrica, permeabilità vascolare, ipotensione, flushing, cefalea, tachicardia, produzione di muco (vie
aeree), broncodilatazione
Azione neuroendocrina
H3 Inibizione della broncocostrizione, pruritoRiduzione del rilascio di istamina, D, 5-HT, NA
e ACh
H4Differenziazione cellulare dei mieloblasti e
promielocitiNon definito
RECETTORI DELL’ISTAMINA: funzioni generali e nel SNC
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ANTISTAMINICI (anti-H1)
Meccanismo d’azione
Possono essere considerati degli AGONISTI INVERSI
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-H1Caratteristiche ottimali
FarmacologiaEffetto selettivo H1 potente e non competitivoProprietà antiallergiche addizionaliAssenza di interferenza col cibo Sicurezza
Assenza di sedazioneAssenza di effetti anticolinergiciAssenza di incremento ponderaleAssenza di cardiotossicità
FarmacocineticaRapida insorgenza d’azioneLunga durata d’azione (almeno 24 ore)MonosomministrazioneAssenza di tachifilassi
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-H1 = antiallergici
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Azione antinfiammatoria
↓ Rilascio triptasi↓ PGD2↓ LTC4↓ PAF ↓ IL3, IL4, IL6, IL8, IL13↓ TNF-α, GM-CSF↓ ICAM-1↓ RANTES↓ P-selectina
Anti-H1 = antiallergici
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
ANTI-H1
I II
GENERAZIONE GENERAZIONE
(sedativi) (non sedativi)
Antistaminici “intermedi”
di acquisizione più recente, ma con effetti sedativi,
serotoninergici e anticolinergici
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-H1 di II generazione
Acrivastina Cetirizina Levocetirizina Loratadina Desloratadina
FexofenadinaMizolastina
EbastinaRupatadina
Bilastina
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-H1 di II generazioneProprietà
Elevata selettività H1-recettoriale
Non oltrepassano la barriera E-E
(no sedazione)
Sono privi di attività anticolinergica
Sono dotati di attività anti-infiammatoria
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
BILASTINA
Nes
sun
impa
tto su
l QTc
(fino
al d
osag
gio
di 10
0 m
g)
Basso rischio di interazioni farmacologiche
Non interagisce con il CYP 450Non è necessario aggiustare il dosaggio in anziani
e in caso di insuff. epatica e renaleCaratteristiche ottimali
FarmacologiaEffetto selettivo H1 potente e non competitivoProprietà antiallergiche addizionaliAssenza di interferenza col cibo Sicurezza
Assenza di sedazioneAssenza di effetti anticolinergiciAssenza di incremento ponderaleAssenza di cardiotossicità
FarmacocineticaRapida insorgenza d’azioneLunga durata d’azione (almeno 24 ore)MonosomministrazioneAssenza di tachifilassi
RINITE ALLERGICAAnti-H1 di II generazione
EfficaciaOTTIMA
Starnuti Rinorrea Prurito
DISCRETA(non completa)
Ostruzione nasale
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Antistaminici in uso in Pediatria
OXATOMIDE (gocce sosp. 2,5 / 0,25% ; cpr 30 mg)
(1 gtt / 2 kg / x 2 /die) (15-35kg : 15 gtt - ½ cpr x 2/die) (>35kg: 30 gtt – 1 cpr x 2 / die)
CHETOTIFENE (Sciroppo 0,2 mg/ml ; cpr 2 mg)
(6 mesi – 3 anni: 0,5 mg – 2,5 ml x 2 / die) (> 3 anni: 1mg – 5 ml x 2 / die)
(>12 anni: 2mg – 1 cpr / die)
CETIRIZINA (gocce 10 mg / ml ; cpr 10 mg)
(<20kg: 2,5mg – 5 gtt/die) (20-30kg: 5mg – 10gtt /die)
(>30kg o <12 anni: 20 gtt) (>12 anni: 1 cpr)
LEVOCETIRIZINA (gocce 5 mg/ml ; cpr 5 mg)
(2-6 anni: 1,25mg – 5 gtt x 2 /die) (6-12 anni: 2,5 mg – 10 gtt x 2 / die)
(>12 anni: 1 cpr / die)
LORATADINA (sciroppo 1mg/ml ; cpr 10 mg)
(<30kg: 5 mg/die) (>30kg: 10 mg/die) (>12 anni: 1 cpr)
DESLORATADINA (sciroppo 0,5mg/ml ; cpr 5 mg)
(2-5 anni: 1,25 mg – 2,5ml / die) (6-11 anni: 2,5 mg – 5ml / die)
(>12 anni: 5 mg (1 cpr – 10 ml)
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Antistaminici Topici Nasali
vs anti-H1 per os
Efficacia poco inferiore
Azione iniziale più rapida
No sedazione
In sostituzione o in aggiunta
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
AZELASTINARecente associazione con Fluticasone propionato
in DYMISTA
LEVOCABASTINA
CLORFENAMINA(in assoc. con Tramazolina o con Ac. Cromoglicico)
Trattamento della Rinite Allergica( A.R.I.A. )
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
INTERMITTENTE
PERSISTENTE
LIEVE MOD/GRAVE LIEVE MOD/GRAVE
Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasale
Antistaminico oraleo nasalee/o decongest.nasaleo steroide nasale(o cromone)
RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE
Migliora: continuare 1 meseNon migliora:
aumentare terapia
Steroide nasale
RIVEDERE DOPO2-4 SETTIMANE
Approccio “STEPWISE”
Non migliora: rivedere diagnosi
Compliance?Altre cause?
AumentareSteroidetopico
Aggiungereantistaminico
Rinorreaaggiungereipratropio
Aggiungeredecongest
steroide orale.
Se congiuntivite aggiungere: antistaminico orale o topico o cromone topico
CONSIDERARE IMMUNOTERAPIA
Non migliora: CONSIDERARE CHIRURGIA
Misure di prevenzione/allontanamento dell’allergene
Migliora: continuare 1 mese
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Anti-LEUCOTRIENIAnti-LEUCOTRIENI
Inibizione dei cis-LT (LTC4, LTD4, LTE4)
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Cisteinil Leucotrieni
epiteliovie aeree
aumentatasecrezione di muco
RIDOTTO TRASPORTO DI MUCO
proteine cationiche(danno cellulare epiteliale)
Aumentato rilasciodi tachichinine
Fibre sensoriali C
Muscolo liscio
Contrazione e proliferazioneCellule infiammatorie(es.. mastociti
eosinofili)
VASISANGUIGNI
Edema
Potenziali siti d’azione dei leucotrieni nella fisiopatologia della flogosi respiratoria
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
MONTELUKASTMONTELUKAST4 mg granulato
1 bustina / die, (6 mesi > 5 anni)direttamente senz’acqua
o mescolato in cibo soffice non caldo4 mg cpr masticabili
1 compressa / die, (2 > 5 ani)1 h prima o 2 h dopo un pasto
pediatrico 5 mg cpr masticabili1 compressa / die, (6 > 14 ani)1 h prima o 2 h dopo un pasto
10 mg cpr film riv.1 compressa / die, ( > 15 ani)Con o senza cibo
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
MONTELUKASTMONTELUKASTINDICAZIONI
Trattamento dell'asma come terapia aggiuntiva in quei pazienti con asma persistente di lieve/moderata entita'
che non sono adeguatamente controllati con corticosteroidi per via inalatoria e nei quali gli agonisti beta-adrenergici a breve durata d'azione
assunti "al bisogno" forniscono un controllo clinico inadeguato dell'asma.
Il farmaco puo' essere utilizzato anche per il trattamento sintomatico della rinite allergica stagionale
nei pazienti in cui il medicinale e' indicato per l'asma
Il medicinale e' anche indicato per la profilassi dell'asma laddove la componente predominante e' la
broncocostrizione indotta dall'esercizio.
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
MONTELUKASTMONTELUKAST
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
In studi controllati A.R.I.A., In studi controllati A.R.I.A., nei panei pazienti con Asma e Rinite allergica concomitante,
riduce l’uso di steroidi topici nasali nel controllo dell’ostruzione nasale,
soprattutto in associazione con anti-H1 (gli studi controllati sono stati eseguiti con Loratadina)
Maggior efficacia nelle rino-poliposi
Nei polipectomizzati, riduce l’intensità delle recidive e
allunga i tempi di ricomparsa delle poliposi
Ampliamento indicazioni prescrivibilità con nota 82
A.R.I.A. 2013: Approccio “STEPWISE”
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Farmacoterapiasicurezzaefficaciafacilità di somministrazione
Immunoterapiaefficaciaprescrizione specialist.può modificare la storia naturale
Allontanamentodell’allergene
indicatoquando possibile
Educazione delpaziente
sempre indicata
costi
ALLERGOPATIE RESPIRATORIEALLERGOPATIE RESPIRATORIESTRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTOSTRATEGIE DI PREVENZIONE E TRATTAMENTO
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICARINITE ALLERGICAEDUCAZIONEEDUCAZIONE
Appropriato Follow-up
Ottimizzazione della compliance e dei risultati del trattamento
Rapporto di fiducia medico/paziente
Far conoscere al paziente i propri disturbi, le varie possibilità terapeutiche ed i loro benefici
Educare ed informare anche i membri della famiglia
Far conoscere al paziente le complicanze della rinite e renderlo consapevole del possibile impatto sulla sua qualità di vita
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICARINITE ALLERGICAEDUCAZIONEEDUCAZIONE
Si ha un aumento della compliance quando:
-Vengono prescritte poche somministrazioni al giorno
- Schemi di somministrazione chiari
- Istruzioni scritte, chiare ed immediate
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
RINITE ALLERGICARINITE ALLERGICAQUALITA’ DI VITAQUALITA’ DI VITA
Occorre quantificare l’impatto socio-economico della rinite in termini di:
- Effetti sulla qualità della vita in relazione alla salute(health-releated quality of life: HRQL)
- Costi
La rinite ha effetti negativi su diverse attività della vita quot. : sonno, emozioni, rapporti sociali, scuola, lavoro, etc.
Limitazioni nell’attività fisica e mentale
Alterata percezione del proprio stato di salute
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
In allergologia non esistono patologie d’organo.
L’allergia è una malattia sistemica: tutti i sintomi sono strettamente correlati ed interconnessi fra di loro perché il sistema immunitario (con le sue devianze) è l’unico preposto a sovrintendere ai
sintomi che poi osserviamo.
Non si può e non si deve trattare solo la rinite allergicao l’asma allergico o la dermatite atopica o le reazioni
avverse da alimenti o da farmaci o da imenotteri senzaricercare altri segni allergici.
Le malattie allergiche non sono compartimenti stagni.
“mancata immunodeviazione” “mancata immunoregolazione”
ASSUNTO
Grazie per l’attenzione
Non vi preoccupate.Dopo la mia
brillante relazionesono sicuro che
(se non si è addormentato)il vostro medico
saprà come curarvi !!!!!!!
“Alte Vie Aeree – approccio multidisciplinare” S.Agata Militello 26 0ttobre 2013
Allontanamen
to
dell’alle
rgene Farm
aci
Immunoterapia
Educazione
del paziente