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Gli innesti
Autori
Carmine Alfano Professore ordinario Cattedra Chirurgia Plastica Universitagrave di Perugia Azienda
Ospedaliera di Perugia Santa Maria della Misericordia
Ha collaborato alla stesura del capitolo DottDottssa Stefano Chiummariello
Introduzione
Si definisce innesto (graft nella terminologia anglosassone) il trapianto di uno o piugrave tessuti da
unarea donatrice ad una ricevente con interruzione delle connessioni neurovascolari tra la sede di
prelievo ed il trapianto stesso
Cenni storici
Le prime descrizioni degli innesti cutanei risalgono al 3000 aC quando in India venivano prelevati
segmenti cutanei dalla regione glutea per la ricostruzione del naso Nel mondo occidentale il primo
autotrapianto di cute venne effettuato nel 1804 da un chirurgo italiano Baronio su di una pecora e
nel 1817 da un chirurgo inglese Sir Astley Cooper su di un uomo
Nel 1872 Ollier fu il primo a sottolineare lrsquoimportanza della componente dermica negli innesti e
Thiersch nel 1886 applicograve con successo gli innesti cutanei sottili per la copertura di ampie ferite
Nel 1875 Wolfe descrisse il primo caso drsquoinnesto a tutto spessore utilizzato per la correzione
dellrsquoectropion palpebrale ma solo nel 1893 grazie a Krause lrsquouso degli innesti a tutto spessore si
diffuse nella pratica clinica
Nel 1939 Padgett introdusse il dermatomo Nel 1964 Tanner pubblicograve la tecnologia per espandere
la superficie degli innesti cutanei fino ad un massimo di 12 volte e nel 1975 Rheinwald e Green
furono i primi a coltivare in vitro i cheratinociti umani
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Fisiopatologia
Modalitagrave di attecchimento degli innesti di cute
Un innesto per definizione egrave sprovvisto di vascolarizzazione sanguigna e linfatica e di una
innervazione autonome Il processo di ripristino neurovascolare dellrsquoinnesto nellrsquoarea ricevente egrave
definito attecchimento
Le condizioni indispensabili ai fini di un attecchimento dellrsquoinnesto sono
1 Area ricevente ben vascolarizzata (deve essere in grado di produrre neoformazioni
vascolari)
2 Massima aderenza tra innesto ed area ricevente (non si devono formare ematomi o
sieromi tra le due superfici)
3 Accurata immobilizzazione dellrsquoinnesto (qualunque movimento impedirebbe la sua
rivascolarizzazione)
Una volta trasferito lrsquoinnesto nellrsquoarea ricevente egrave necessario effettuare una medicazione
compressiva (ad es con garze o spugne fissate con fili di sutura) con lrsquoobbiettivo di mantenere
lrsquoinnesto adeso ed immobilizzato al fondo dellrsquoarea ricevente per il periodo necessario al suo
attecchimento
Il processo di attecchimento degli innesti egrave sovrapponibile a quello della guarigione delle ferite ed egrave
suddivisibile in 3 fasi
1 imbibizione (24 - 48 ore)
2 rivascolarizzazione (5 -7 giorni)
3 maturazione (fino 1 anno)
Fase dellimbibizione
La prima fase corrisponde a quella dellrsquoinfiammazione della guarigione della ferite comincia dal
momento in cui lrsquoinnesto aderisce allrsquoarea ricevente Lrsquoadesione avviene grazie ad un sottile reticolo
di fibrina che si forma tra le due superfici La nutrizione dellrsquoinnesto avviene a spese dellrsquoossigeno
e dei nutrienti presenti nellrsquoessudato Questo processo consiste nel riempimento dei vasi
dellrsquoinnesto ad opera dellrsquoessudato della regione ricevente e prende il nome di ldquoimbibizionerdquo Il
peso del trapianto incrementa cosigrave del 40 Lrsquoedema egrave in grado di mantenere la vitalitagrave dellrsquoinnesto
per il periodo necessario alla sua rivascolarizzazione che successivamente ne determina il suo
riassorbimento di conseguenza tanto piugrave lrsquoinnesto saragrave spesso tanto minore saragrave la diffusione
dellrsquoossigeno e dei nutrienti nel suo interno e quindi piugrave difficile e prolungato il suo attecchimento
Fase della rivascolarizzazione
La seconda fase corrisponde a quella della proliferazione della guarigione della ferite si stabilisce
quando dal fondo e dai margini dellrsquoarea ricevente inizia la formazione di bottoni di cellule
endoteliali Tali bottoni endoteliali dapprima formano cordoni poi vanno incontro a cavitazione
infine rivascolarizzano lrsquoinnesto sia direttamente sia riabitando la rete vascolare recisa durante il
suo prelievo (questo fenomeno prende il nome di ldquoinosculazionerdquo) Una volta completata la
vascolarizzazione di un innesto (che avviene in maniera iniziale a partire dal III giorno ma diviene
completa intorno al V-VII giorno) questo puograve dirsi attecchito
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Fase della maturazione
La terza ed ultima fase corrisponde a quella del rimodellamento delle ferite Dopo una prima fase
di assestamento del tessuto trapiantato durante la quale il tessuto va incontro ad una retrazione e
dopo circa 2 mesi ad una sua successiva distensione lrsquoinnesto va incontro a reinnervazione ad
opera delle terminazioni nervose sensitive dellrsquoarea ricevente Per quanto riguarda la rigenerazione
degli annessi si egrave visto come sia mantenuta sempre quella sebacea mentre i peli e le ghiandole
sudoripare mantengono la loro funzione solo negli innesti piugrave spessi Nel tempo lrsquoinnesto puograve
andare incontro a modificazioni della sua pigmentazione
Clinica
Classificazione
Da un punto di vista biologico basato sulle caratteristiche antigeniche del soggetto donatore e del
soggetto ricevente (ad es sistema HLA) gli innesti vengono classificati in
Autoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono la stessa persona
Omoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono diversi pur appartenendo
alla stessa specie
A loro volta questi innesti si dividono in
Isoinnesti se i due soggetti hanno la stessa struttura antigenica (es nellrsquouomo tra due
gemelli monocoriali nellrsquoanimale tra ceppi inbred)
Alloinnesti tra soggetti appartenenti alla stessa specie animale ma non geneticamente
identici (es tra due esseri umani con differenti HLA)
Eteroinnesti o Xeroinnesti quando il donatore ed il ricevente non appartengono alla stessa
specie (ad es tra il maiale e lrsquoessere umano)
Da un punto di vista topografico (basato sulle caratteristiche del tessuto prelevato e su quelle da
ricostruire) possiamo classificare gli innesti in
Isotopici quando il tessuto prelevato ha le stesse caratteristiche di quello da ricostruire (ad
es cute della gamba pro cute della gamba controlaterale)
Eterotopici il tessuto prelevato ha caratteristiche diverse di quello da ricostruire (ad es cute
pro mucosa)
Ortotopici quando pur non essendo analoghe le due sedi lo sono i tessuti trasferiti (ad es
mucosa buccale pro mucosa congiuntivale)
In base ad i tessuti che li compongono gli innesti possono essere suddivisi in
Semplici quando composti da un unico tessuto (ad es cutaneo mucoso dermico adiposo
fasciale muscolare nervoso vascolare tendineo osseo o cartilagineo)
Composti quando costituiti da piugrave tessuti (ad es innesti dermoadiposi codrocutanei etc)
In base al loro spessore (peraltro variabile a seconda delle diverse regioni anatomiche) sono
suddivisi in (Vedi fig 1)
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Innesti a spessore parziale ulteriormente divisibili (a seconda delllo spessore del derma
prelevato) in
o sottili (di Thiersch-Ollier) comprendenti lepidermide e lapice delle papille
dermiche
o medi (di Blair-Brown) comprendenti il terzo superficiale dello spessore cutaneo
o spessi (di Padgett) che comprendono i due terzi superficiali dello spessore cutaneo
Innesti a tutto spessore (di Wolfe-Krause) quando comprendono la cute a tutto spessore e
quindi lepidermide ed il derma in toto
Fig 1 Classificazione degli innesti a seconda dello spessore
Indicazioni chirurgiche
Lindicazione alluso degli innesti cutanei egrave data dalla copertura di deficit di superficie non
risolvibili per semplice avvicinamento dei margini al fine di ricostituire la continuitagrave tegumentaria
Gli autoinnesti cutanei sono quelli piugrave frequentemente utilizzati in chirurgia plastica
Lindicazione chirurgica egrave diversa a seconda del tipo di innesto cutaneo (vedi paragrafo Clinica)
Innesti a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con appositi strumenti detti dermatomi che
possono essere manuali pneumatici o elettrici Le aree donatrici sono molteplici e rappresentate da
sedi in cui gli esiti cicatriziali si rendono poco visibili o da cui sia possibile il prelievo di ampie
superfici e non meno importante da sedi vicine alla perdita di sostanza nelle quali il prelievo sia di
facile e rapida esecuzione Dopo il prelievo larea donatrice viene lasciata guarire spontaneamente
per riepitelizzazione dal fondo (creste interpapillari annessi cutanei) La rapiditagrave di guarigione saragrave
pertanto inversamente proporzionale allo spessore di cute asportato in quanto tanto piugrave ci si
approfondisce nel derma tanto meno sono le cellule epiteliali basali presenti Tale epitelizzazione
avviene nel giro di 10-15 giorni
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In casi di estrema necessitagrave (grandi ustionati) praticamente tutta la superficie corporea ad eccezione
del viso puograve essere utilizzata come area donatrice e dopo la guarigione puograve essere riutilizzata per
eseguire un nuovo prelievo di cute Tanto piugrave linnesto egrave sottile tanto piugrave facile saragrave il suo
attecchimento ma ne consegue una copertura limitata dei piani profondi nonchegrave uno scandente
risultato estetico a distanza in quanto tende a retrarsi mutare di colore (ipo o iperpigmentarsi) e ad
assumere laspetto di una cute cicatriziale
Caratteristiche dellutilizzo di questi innesti sono la rapiditagrave desecuzione lampia superficie
disponibile e la guarigione spontanea dell area donatrice
Innesti a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore vengono prelevati a mano libera per mezzo del bisturi Poichegrave per
questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto larea donatrice non puograve guarire
spontaneamente ma deve essere chiusa per approssimazione o accostamento dei margini pertanto
aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una lassitagrave cutanea sufficiente ad una
chiusura per prima intenzione ma anche zone in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali (ad es
la regione inguinale quella retroauricolare quella sovraclaveare e la superficie interna del braccio)
Date le limitate dimensioni delle aree donatrici questi innesti non possono essere utilizzati per
ricoprire superfici molto ampie I vantaggi degli innesti a tutto spessore sono una migliore copertura
dei piani profondi un migliore aspetto estetico dovuto anche alla minore tendenza alla retrazione ed
alla ipo e iperpigmentazione Gli svantaggi sono un attecchimento piugrave lungo e delicato e la scarsa
disponibilitagrave di tessuto
Innesti cutanei a rete
Gli innesti cutanei espansi o a rete (mesh graft) sono degli innesti a spessore parziale incisi in
maniera tale da assumere la forma di una rete pertanto ne risulta un amplificazione della superficie
dellinnesto che saragrave dipendente dal numero e dalla distanza delle incisioni effettuate sulla sua area
La riepitelizzazione avviene anche all interno delle maglie permettendo di ricoprire una maggiore
superficie di perdita di sostanza Per ottenere tali innesti si ricorre allausilio di un particolare
strumento chirurgico detto Mesher (Vedi fig 2)
Gli innesti a rete vengono utilizzati in particolare nei grandi ustionati quando vi egrave necessitagrave di una
vasta superficie da ricoprire e a causa della noxa sono poche le aree di prelievo Ulteriore campo
diexcl utilizzo degli innesti a rete egrave la traumatologia (ad es perdite di sostanza contaminate) in questi
casi gli innesti attecchiscono piugrave facilmente grazie al fatto che le essudazioni possono fuoriuscire
allesterno senza raccogliersi tra la cute innestata ed il letto ricevente Gli svantaggi degli innesti
espansi oltre a quelli propri degli innesti a spessore parziale sono legati al loro risultato estetico
definitivo che anche a distanza di tempo conserva un aspetto a rete
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Omo ed eteroinnesti cutanei
L indicazione principale al loro uso egrave data dalle ustioni molto estese nel caso in cui non siano
disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti e non sia possibile aspettare il tempo necessario
alla coltivazione delle cellule cheratinocitarie in vitro
Gli scopi delliexcl utilizzo di questi innesti sono i seguenti
Protezione delle aree riceventi dagli agenti atmosferici e dalle infezioni
Limitazione delle perdite di sangue plasma e siero
Preparazione delle aree riceventi ad un successivo innesto autologo
Riduzione del dolore
Gli omoinnesti vengono normalmente prelevati da cadavere (piugrave raramente da donatori come
parenti del paziente)
Gli eteroinnesti vengono prelevati in genere dal maiale piugrave raramente dal vitello o dal feto bovino
in quanto questi tra tutti gli animali hanno una cute con alcune analogie strutturali e soprattutto una
minore reattivitagrave antigenica con quella umana
Sia gli omo che gli eteroinnesti possono essere utilizzati freschi o conservati ma in considerazione
dei fenomeni immunitari che si accompagnano al loro trapianto egrave necessario prima del loro
impiego sottoporli a delle procedure che ne riducano il potere antigenico
Omo ed eteroinnesti cutanei freschi
Questi innesti dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi degli autoinnesti A partire dalla VI-
VII giornata in occasione della ripresa della vascolarizzazione degli innesti a seconda del grado di
incompatibilitagrave tra donatore ed ospite (che dipende dall entitagrave delle differenze antigeniche)
vengono rigettati per trombizzazione e necrosi Linnesto appare edematoso si formano quindi delle
flittene a sede giunzionale lepidermide si desquama e distaccandosi gradualmente dal derma viene
eliminata Il derma che possiede una minore antigenicitagrave viene rigettato solo piugrave tardivamente Gli
eteroinnesti che per natura possiedono una maggiore differenza antigenica vengono rigettati molto
piugrave rapidamente e tale processo talvolta si accompagna a reazioni di tipo anafilattico per cui devono
essere rimossi in II-III giornata prima del loro attecchimento
In linea di massima sono sempre da evitare le connessioni vascolari tra ospite ed omo o
eteroinnesti in questo modo si evitano le eventuali reazioni di rigetto che possono essere pericolose
per il paziente (date le ampie superfici innestate) e si mantiene la possibilitagrave di riutilizzare lo stesso
donatore per un successivo innesto
Omo ed eteroinnesti cutanei conservati
Questi innesti sono ottenuti previo congelamento a -4-20deg C o in azoto liquido a -196deg C La
conservazione dell innesto in azoto liquido (dopo raffreddamento graduale di circa 1 grado al
secondo con l ausilio di sostanze citoprotettive in dimetilsulfossido o glicerolo) consente di
mantenere una certa vitalitagrave e quindi di attecchire venendo poi rigettato molto piugrave lentamente
rispetto ai tessuti freschi poichegrave alla riduzione della temperatura corrisponde una riduzione della
antigenicitagrave
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Un altro metodo di conservazione utilizzato egrave la liofilizzazione che consiste in un processo di
disidratazione sotto vuoto che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo
dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica In
entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo Con tali
tecniche egrave possibile conservare anche innesti autologhi In questi casi la tecnica piugrave comunemente
utilizzata egrave la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4degC (ad es in
un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento
Banca della pelle
La banca della pelle egrave una struttura autorizzata dal Ministero della Sanitagrave e dalla Regione diretta da
un chirurgo plastico capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini diexcl utilizzo come
omoinnesto terapeutico In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4deg C
fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo
illimitato a temperature lt di -80deg C
Innesti di mucosa
Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose La sede piugrave
comune di prelievo egrave il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle
coane nasali e dalle cavitagrave congiuntivali
Le fasi dellattecchimento ricalcano quelle giagrave esaminate per gli innesti di cute ma a differenza di
questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto egrave
necessario effettuare prelievi 15-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire Questo tipo
di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso
Innesti di derma
Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati cioegrave privati dello
strato epiteliale In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo
scopo di escidere un innesto di cute sottile poi si preleva il derma sottostante quindi si ricopre
larea con linnesto precedentemente escisso Gli innesti dermici seguono le stesse tappe
dellattecchimento degli innesti cutanei ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare
perdite di sostanza bensigrave per colmare deficit di tessuti profondi per proteggere organi troppo
superficiali per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es per il rinforzo della parete
addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie)
Innesti di tessuto adiposo
Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le
normali salienze anatomiche Le aree donatrici sono quelle da cui puograve essere effettuato il prelievo di
una sufficiente quantitagrave di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le
cicatrici nelle pieghe La metodica di prelievo egrave salvo piccole differenze simile a quella utilizzata
in chirurgia estetica per la lipoaspirazione Il tessuto adiposo povero di strutture vascolari non
riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta Per superare tale problema si associa il
tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso cosigrave che la ricchezza della rete dermica consenta la
sopravvivenza delladipe
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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso
degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni
eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente
Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del
volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del
risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica
(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo
centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli
adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose
Innesti di fascia
Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto
autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle
ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture
lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto
esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno
strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave
la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)
Innesti di muscolo
Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti
microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura
erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero
incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14
giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura
le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa
prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito
durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata
reinnervazione dellinnesto muscolare
Innesti tendinei
Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto
superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei
monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del
nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo
flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento
connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di
ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad
un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si
riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze
cicatriziali
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Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso
che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia
per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito
sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno
vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano
le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per
la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale
che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di
calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di
fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della
sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso
Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche
eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi
nella chirurgia dellorecchio etc
Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia
necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria
alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In
seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non
avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti
lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle
guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone
distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con
una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni
nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi
sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria
anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui
il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave
dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la
continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig
5) (Vedi fig 6)
Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture
cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una
impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della
struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito
Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a
differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo
prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive
mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita
quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli
innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare
una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire
lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fisiopatologia
Modalitagrave di attecchimento degli innesti di cute
Un innesto per definizione egrave sprovvisto di vascolarizzazione sanguigna e linfatica e di una
innervazione autonome Il processo di ripristino neurovascolare dellrsquoinnesto nellrsquoarea ricevente egrave
definito attecchimento
Le condizioni indispensabili ai fini di un attecchimento dellrsquoinnesto sono
1 Area ricevente ben vascolarizzata (deve essere in grado di produrre neoformazioni
vascolari)
2 Massima aderenza tra innesto ed area ricevente (non si devono formare ematomi o
sieromi tra le due superfici)
3 Accurata immobilizzazione dellrsquoinnesto (qualunque movimento impedirebbe la sua
rivascolarizzazione)
Una volta trasferito lrsquoinnesto nellrsquoarea ricevente egrave necessario effettuare una medicazione
compressiva (ad es con garze o spugne fissate con fili di sutura) con lrsquoobbiettivo di mantenere
lrsquoinnesto adeso ed immobilizzato al fondo dellrsquoarea ricevente per il periodo necessario al suo
attecchimento
Il processo di attecchimento degli innesti egrave sovrapponibile a quello della guarigione delle ferite ed egrave
suddivisibile in 3 fasi
1 imbibizione (24 - 48 ore)
2 rivascolarizzazione (5 -7 giorni)
3 maturazione (fino 1 anno)
Fase dellimbibizione
La prima fase corrisponde a quella dellrsquoinfiammazione della guarigione della ferite comincia dal
momento in cui lrsquoinnesto aderisce allrsquoarea ricevente Lrsquoadesione avviene grazie ad un sottile reticolo
di fibrina che si forma tra le due superfici La nutrizione dellrsquoinnesto avviene a spese dellrsquoossigeno
e dei nutrienti presenti nellrsquoessudato Questo processo consiste nel riempimento dei vasi
dellrsquoinnesto ad opera dellrsquoessudato della regione ricevente e prende il nome di ldquoimbibizionerdquo Il
peso del trapianto incrementa cosigrave del 40 Lrsquoedema egrave in grado di mantenere la vitalitagrave dellrsquoinnesto
per il periodo necessario alla sua rivascolarizzazione che successivamente ne determina il suo
riassorbimento di conseguenza tanto piugrave lrsquoinnesto saragrave spesso tanto minore saragrave la diffusione
dellrsquoossigeno e dei nutrienti nel suo interno e quindi piugrave difficile e prolungato il suo attecchimento
Fase della rivascolarizzazione
La seconda fase corrisponde a quella della proliferazione della guarigione della ferite si stabilisce
quando dal fondo e dai margini dellrsquoarea ricevente inizia la formazione di bottoni di cellule
endoteliali Tali bottoni endoteliali dapprima formano cordoni poi vanno incontro a cavitazione
infine rivascolarizzano lrsquoinnesto sia direttamente sia riabitando la rete vascolare recisa durante il
suo prelievo (questo fenomeno prende il nome di ldquoinosculazionerdquo) Una volta completata la
vascolarizzazione di un innesto (che avviene in maniera iniziale a partire dal III giorno ma diviene
completa intorno al V-VII giorno) questo puograve dirsi attecchito
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Fase della maturazione
La terza ed ultima fase corrisponde a quella del rimodellamento delle ferite Dopo una prima fase
di assestamento del tessuto trapiantato durante la quale il tessuto va incontro ad una retrazione e
dopo circa 2 mesi ad una sua successiva distensione lrsquoinnesto va incontro a reinnervazione ad
opera delle terminazioni nervose sensitive dellrsquoarea ricevente Per quanto riguarda la rigenerazione
degli annessi si egrave visto come sia mantenuta sempre quella sebacea mentre i peli e le ghiandole
sudoripare mantengono la loro funzione solo negli innesti piugrave spessi Nel tempo lrsquoinnesto puograve
andare incontro a modificazioni della sua pigmentazione
Clinica
Classificazione
Da un punto di vista biologico basato sulle caratteristiche antigeniche del soggetto donatore e del
soggetto ricevente (ad es sistema HLA) gli innesti vengono classificati in
Autoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono la stessa persona
Omoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono diversi pur appartenendo
alla stessa specie
A loro volta questi innesti si dividono in
Isoinnesti se i due soggetti hanno la stessa struttura antigenica (es nellrsquouomo tra due
gemelli monocoriali nellrsquoanimale tra ceppi inbred)
Alloinnesti tra soggetti appartenenti alla stessa specie animale ma non geneticamente
identici (es tra due esseri umani con differenti HLA)
Eteroinnesti o Xeroinnesti quando il donatore ed il ricevente non appartengono alla stessa
specie (ad es tra il maiale e lrsquoessere umano)
Da un punto di vista topografico (basato sulle caratteristiche del tessuto prelevato e su quelle da
ricostruire) possiamo classificare gli innesti in
Isotopici quando il tessuto prelevato ha le stesse caratteristiche di quello da ricostruire (ad
es cute della gamba pro cute della gamba controlaterale)
Eterotopici il tessuto prelevato ha caratteristiche diverse di quello da ricostruire (ad es cute
pro mucosa)
Ortotopici quando pur non essendo analoghe le due sedi lo sono i tessuti trasferiti (ad es
mucosa buccale pro mucosa congiuntivale)
In base ad i tessuti che li compongono gli innesti possono essere suddivisi in
Semplici quando composti da un unico tessuto (ad es cutaneo mucoso dermico adiposo
fasciale muscolare nervoso vascolare tendineo osseo o cartilagineo)
Composti quando costituiti da piugrave tessuti (ad es innesti dermoadiposi codrocutanei etc)
In base al loro spessore (peraltro variabile a seconda delle diverse regioni anatomiche) sono
suddivisi in (Vedi fig 1)
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Innesti a spessore parziale ulteriormente divisibili (a seconda delllo spessore del derma
prelevato) in
o sottili (di Thiersch-Ollier) comprendenti lepidermide e lapice delle papille
dermiche
o medi (di Blair-Brown) comprendenti il terzo superficiale dello spessore cutaneo
o spessi (di Padgett) che comprendono i due terzi superficiali dello spessore cutaneo
Innesti a tutto spessore (di Wolfe-Krause) quando comprendono la cute a tutto spessore e
quindi lepidermide ed il derma in toto
Fig 1 Classificazione degli innesti a seconda dello spessore
Indicazioni chirurgiche
Lindicazione alluso degli innesti cutanei egrave data dalla copertura di deficit di superficie non
risolvibili per semplice avvicinamento dei margini al fine di ricostituire la continuitagrave tegumentaria
Gli autoinnesti cutanei sono quelli piugrave frequentemente utilizzati in chirurgia plastica
Lindicazione chirurgica egrave diversa a seconda del tipo di innesto cutaneo (vedi paragrafo Clinica)
Innesti a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con appositi strumenti detti dermatomi che
possono essere manuali pneumatici o elettrici Le aree donatrici sono molteplici e rappresentate da
sedi in cui gli esiti cicatriziali si rendono poco visibili o da cui sia possibile il prelievo di ampie
superfici e non meno importante da sedi vicine alla perdita di sostanza nelle quali il prelievo sia di
facile e rapida esecuzione Dopo il prelievo larea donatrice viene lasciata guarire spontaneamente
per riepitelizzazione dal fondo (creste interpapillari annessi cutanei) La rapiditagrave di guarigione saragrave
pertanto inversamente proporzionale allo spessore di cute asportato in quanto tanto piugrave ci si
approfondisce nel derma tanto meno sono le cellule epiteliali basali presenti Tale epitelizzazione
avviene nel giro di 10-15 giorni
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In casi di estrema necessitagrave (grandi ustionati) praticamente tutta la superficie corporea ad eccezione
del viso puograve essere utilizzata come area donatrice e dopo la guarigione puograve essere riutilizzata per
eseguire un nuovo prelievo di cute Tanto piugrave linnesto egrave sottile tanto piugrave facile saragrave il suo
attecchimento ma ne consegue una copertura limitata dei piani profondi nonchegrave uno scandente
risultato estetico a distanza in quanto tende a retrarsi mutare di colore (ipo o iperpigmentarsi) e ad
assumere laspetto di una cute cicatriziale
Caratteristiche dellutilizzo di questi innesti sono la rapiditagrave desecuzione lampia superficie
disponibile e la guarigione spontanea dell area donatrice
Innesti a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore vengono prelevati a mano libera per mezzo del bisturi Poichegrave per
questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto larea donatrice non puograve guarire
spontaneamente ma deve essere chiusa per approssimazione o accostamento dei margini pertanto
aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una lassitagrave cutanea sufficiente ad una
chiusura per prima intenzione ma anche zone in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali (ad es
la regione inguinale quella retroauricolare quella sovraclaveare e la superficie interna del braccio)
Date le limitate dimensioni delle aree donatrici questi innesti non possono essere utilizzati per
ricoprire superfici molto ampie I vantaggi degli innesti a tutto spessore sono una migliore copertura
dei piani profondi un migliore aspetto estetico dovuto anche alla minore tendenza alla retrazione ed
alla ipo e iperpigmentazione Gli svantaggi sono un attecchimento piugrave lungo e delicato e la scarsa
disponibilitagrave di tessuto
Innesti cutanei a rete
Gli innesti cutanei espansi o a rete (mesh graft) sono degli innesti a spessore parziale incisi in
maniera tale da assumere la forma di una rete pertanto ne risulta un amplificazione della superficie
dellinnesto che saragrave dipendente dal numero e dalla distanza delle incisioni effettuate sulla sua area
La riepitelizzazione avviene anche all interno delle maglie permettendo di ricoprire una maggiore
superficie di perdita di sostanza Per ottenere tali innesti si ricorre allausilio di un particolare
strumento chirurgico detto Mesher (Vedi fig 2)
Gli innesti a rete vengono utilizzati in particolare nei grandi ustionati quando vi egrave necessitagrave di una
vasta superficie da ricoprire e a causa della noxa sono poche le aree di prelievo Ulteriore campo
diexcl utilizzo degli innesti a rete egrave la traumatologia (ad es perdite di sostanza contaminate) in questi
casi gli innesti attecchiscono piugrave facilmente grazie al fatto che le essudazioni possono fuoriuscire
allesterno senza raccogliersi tra la cute innestata ed il letto ricevente Gli svantaggi degli innesti
espansi oltre a quelli propri degli innesti a spessore parziale sono legati al loro risultato estetico
definitivo che anche a distanza di tempo conserva un aspetto a rete
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Omo ed eteroinnesti cutanei
L indicazione principale al loro uso egrave data dalle ustioni molto estese nel caso in cui non siano
disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti e non sia possibile aspettare il tempo necessario
alla coltivazione delle cellule cheratinocitarie in vitro
Gli scopi delliexcl utilizzo di questi innesti sono i seguenti
Protezione delle aree riceventi dagli agenti atmosferici e dalle infezioni
Limitazione delle perdite di sangue plasma e siero
Preparazione delle aree riceventi ad un successivo innesto autologo
Riduzione del dolore
Gli omoinnesti vengono normalmente prelevati da cadavere (piugrave raramente da donatori come
parenti del paziente)
Gli eteroinnesti vengono prelevati in genere dal maiale piugrave raramente dal vitello o dal feto bovino
in quanto questi tra tutti gli animali hanno una cute con alcune analogie strutturali e soprattutto una
minore reattivitagrave antigenica con quella umana
Sia gli omo che gli eteroinnesti possono essere utilizzati freschi o conservati ma in considerazione
dei fenomeni immunitari che si accompagnano al loro trapianto egrave necessario prima del loro
impiego sottoporli a delle procedure che ne riducano il potere antigenico
Omo ed eteroinnesti cutanei freschi
Questi innesti dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi degli autoinnesti A partire dalla VI-
VII giornata in occasione della ripresa della vascolarizzazione degli innesti a seconda del grado di
incompatibilitagrave tra donatore ed ospite (che dipende dall entitagrave delle differenze antigeniche)
vengono rigettati per trombizzazione e necrosi Linnesto appare edematoso si formano quindi delle
flittene a sede giunzionale lepidermide si desquama e distaccandosi gradualmente dal derma viene
eliminata Il derma che possiede una minore antigenicitagrave viene rigettato solo piugrave tardivamente Gli
eteroinnesti che per natura possiedono una maggiore differenza antigenica vengono rigettati molto
piugrave rapidamente e tale processo talvolta si accompagna a reazioni di tipo anafilattico per cui devono
essere rimossi in II-III giornata prima del loro attecchimento
In linea di massima sono sempre da evitare le connessioni vascolari tra ospite ed omo o
eteroinnesti in questo modo si evitano le eventuali reazioni di rigetto che possono essere pericolose
per il paziente (date le ampie superfici innestate) e si mantiene la possibilitagrave di riutilizzare lo stesso
donatore per un successivo innesto
Omo ed eteroinnesti cutanei conservati
Questi innesti sono ottenuti previo congelamento a -4-20deg C o in azoto liquido a -196deg C La
conservazione dell innesto in azoto liquido (dopo raffreddamento graduale di circa 1 grado al
secondo con l ausilio di sostanze citoprotettive in dimetilsulfossido o glicerolo) consente di
mantenere una certa vitalitagrave e quindi di attecchire venendo poi rigettato molto piugrave lentamente
rispetto ai tessuti freschi poichegrave alla riduzione della temperatura corrisponde una riduzione della
antigenicitagrave
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Un altro metodo di conservazione utilizzato egrave la liofilizzazione che consiste in un processo di
disidratazione sotto vuoto che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo
dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica In
entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo Con tali
tecniche egrave possibile conservare anche innesti autologhi In questi casi la tecnica piugrave comunemente
utilizzata egrave la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4degC (ad es in
un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento
Banca della pelle
La banca della pelle egrave una struttura autorizzata dal Ministero della Sanitagrave e dalla Regione diretta da
un chirurgo plastico capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini diexcl utilizzo come
omoinnesto terapeutico In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4deg C
fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo
illimitato a temperature lt di -80deg C
Innesti di mucosa
Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose La sede piugrave
comune di prelievo egrave il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle
coane nasali e dalle cavitagrave congiuntivali
Le fasi dellattecchimento ricalcano quelle giagrave esaminate per gli innesti di cute ma a differenza di
questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto egrave
necessario effettuare prelievi 15-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire Questo tipo
di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso
Innesti di derma
Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati cioegrave privati dello
strato epiteliale In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo
scopo di escidere un innesto di cute sottile poi si preleva il derma sottostante quindi si ricopre
larea con linnesto precedentemente escisso Gli innesti dermici seguono le stesse tappe
dellattecchimento degli innesti cutanei ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare
perdite di sostanza bensigrave per colmare deficit di tessuti profondi per proteggere organi troppo
superficiali per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es per il rinforzo della parete
addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie)
Innesti di tessuto adiposo
Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le
normali salienze anatomiche Le aree donatrici sono quelle da cui puograve essere effettuato il prelievo di
una sufficiente quantitagrave di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le
cicatrici nelle pieghe La metodica di prelievo egrave salvo piccole differenze simile a quella utilizzata
in chirurgia estetica per la lipoaspirazione Il tessuto adiposo povero di strutture vascolari non
riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta Per superare tale problema si associa il
tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso cosigrave che la ricchezza della rete dermica consenta la
sopravvivenza delladipe
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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso
degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni
eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente
Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del
volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del
risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica
(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo
centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli
adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose
Innesti di fascia
Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto
autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle
ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture
lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto
esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno
strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave
la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)
Innesti di muscolo
Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti
microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura
erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero
incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14
giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura
le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa
prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito
durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata
reinnervazione dellinnesto muscolare
Innesti tendinei
Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto
superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei
monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del
nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo
flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento
connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di
ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad
un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si
riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze
cicatriziali
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Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso
che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia
per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito
sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno
vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano
le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per
la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale
che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di
calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di
fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della
sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso
Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche
eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi
nella chirurgia dellorecchio etc
Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia
necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria
alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In
seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non
avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti
lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle
guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone
distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con
una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni
nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi
sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria
anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui
il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave
dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la
continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig
5) (Vedi fig 6)
Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture
cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una
impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della
struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito
Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a
differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo
prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive
mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita
quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli
innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare
una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire
lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fase della maturazione
La terza ed ultima fase corrisponde a quella del rimodellamento delle ferite Dopo una prima fase
di assestamento del tessuto trapiantato durante la quale il tessuto va incontro ad una retrazione e
dopo circa 2 mesi ad una sua successiva distensione lrsquoinnesto va incontro a reinnervazione ad
opera delle terminazioni nervose sensitive dellrsquoarea ricevente Per quanto riguarda la rigenerazione
degli annessi si egrave visto come sia mantenuta sempre quella sebacea mentre i peli e le ghiandole
sudoripare mantengono la loro funzione solo negli innesti piugrave spessi Nel tempo lrsquoinnesto puograve
andare incontro a modificazioni della sua pigmentazione
Clinica
Classificazione
Da un punto di vista biologico basato sulle caratteristiche antigeniche del soggetto donatore e del
soggetto ricevente (ad es sistema HLA) gli innesti vengono classificati in
Autoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono la stessa persona
Omoinnesti quando il soggetto donatore e quello ricevente sono diversi pur appartenendo
alla stessa specie
A loro volta questi innesti si dividono in
Isoinnesti se i due soggetti hanno la stessa struttura antigenica (es nellrsquouomo tra due
gemelli monocoriali nellrsquoanimale tra ceppi inbred)
Alloinnesti tra soggetti appartenenti alla stessa specie animale ma non geneticamente
identici (es tra due esseri umani con differenti HLA)
Eteroinnesti o Xeroinnesti quando il donatore ed il ricevente non appartengono alla stessa
specie (ad es tra il maiale e lrsquoessere umano)
Da un punto di vista topografico (basato sulle caratteristiche del tessuto prelevato e su quelle da
ricostruire) possiamo classificare gli innesti in
Isotopici quando il tessuto prelevato ha le stesse caratteristiche di quello da ricostruire (ad
es cute della gamba pro cute della gamba controlaterale)
Eterotopici il tessuto prelevato ha caratteristiche diverse di quello da ricostruire (ad es cute
pro mucosa)
Ortotopici quando pur non essendo analoghe le due sedi lo sono i tessuti trasferiti (ad es
mucosa buccale pro mucosa congiuntivale)
In base ad i tessuti che li compongono gli innesti possono essere suddivisi in
Semplici quando composti da un unico tessuto (ad es cutaneo mucoso dermico adiposo
fasciale muscolare nervoso vascolare tendineo osseo o cartilagineo)
Composti quando costituiti da piugrave tessuti (ad es innesti dermoadiposi codrocutanei etc)
In base al loro spessore (peraltro variabile a seconda delle diverse regioni anatomiche) sono
suddivisi in (Vedi fig 1)
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Innesti a spessore parziale ulteriormente divisibili (a seconda delllo spessore del derma
prelevato) in
o sottili (di Thiersch-Ollier) comprendenti lepidermide e lapice delle papille
dermiche
o medi (di Blair-Brown) comprendenti il terzo superficiale dello spessore cutaneo
o spessi (di Padgett) che comprendono i due terzi superficiali dello spessore cutaneo
Innesti a tutto spessore (di Wolfe-Krause) quando comprendono la cute a tutto spessore e
quindi lepidermide ed il derma in toto
Fig 1 Classificazione degli innesti a seconda dello spessore
Indicazioni chirurgiche
Lindicazione alluso degli innesti cutanei egrave data dalla copertura di deficit di superficie non
risolvibili per semplice avvicinamento dei margini al fine di ricostituire la continuitagrave tegumentaria
Gli autoinnesti cutanei sono quelli piugrave frequentemente utilizzati in chirurgia plastica
Lindicazione chirurgica egrave diversa a seconda del tipo di innesto cutaneo (vedi paragrafo Clinica)
Innesti a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con appositi strumenti detti dermatomi che
possono essere manuali pneumatici o elettrici Le aree donatrici sono molteplici e rappresentate da
sedi in cui gli esiti cicatriziali si rendono poco visibili o da cui sia possibile il prelievo di ampie
superfici e non meno importante da sedi vicine alla perdita di sostanza nelle quali il prelievo sia di
facile e rapida esecuzione Dopo il prelievo larea donatrice viene lasciata guarire spontaneamente
per riepitelizzazione dal fondo (creste interpapillari annessi cutanei) La rapiditagrave di guarigione saragrave
pertanto inversamente proporzionale allo spessore di cute asportato in quanto tanto piugrave ci si
approfondisce nel derma tanto meno sono le cellule epiteliali basali presenti Tale epitelizzazione
avviene nel giro di 10-15 giorni
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In casi di estrema necessitagrave (grandi ustionati) praticamente tutta la superficie corporea ad eccezione
del viso puograve essere utilizzata come area donatrice e dopo la guarigione puograve essere riutilizzata per
eseguire un nuovo prelievo di cute Tanto piugrave linnesto egrave sottile tanto piugrave facile saragrave il suo
attecchimento ma ne consegue una copertura limitata dei piani profondi nonchegrave uno scandente
risultato estetico a distanza in quanto tende a retrarsi mutare di colore (ipo o iperpigmentarsi) e ad
assumere laspetto di una cute cicatriziale
Caratteristiche dellutilizzo di questi innesti sono la rapiditagrave desecuzione lampia superficie
disponibile e la guarigione spontanea dell area donatrice
Innesti a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore vengono prelevati a mano libera per mezzo del bisturi Poichegrave per
questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto larea donatrice non puograve guarire
spontaneamente ma deve essere chiusa per approssimazione o accostamento dei margini pertanto
aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una lassitagrave cutanea sufficiente ad una
chiusura per prima intenzione ma anche zone in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali (ad es
la regione inguinale quella retroauricolare quella sovraclaveare e la superficie interna del braccio)
Date le limitate dimensioni delle aree donatrici questi innesti non possono essere utilizzati per
ricoprire superfici molto ampie I vantaggi degli innesti a tutto spessore sono una migliore copertura
dei piani profondi un migliore aspetto estetico dovuto anche alla minore tendenza alla retrazione ed
alla ipo e iperpigmentazione Gli svantaggi sono un attecchimento piugrave lungo e delicato e la scarsa
disponibilitagrave di tessuto
Innesti cutanei a rete
Gli innesti cutanei espansi o a rete (mesh graft) sono degli innesti a spessore parziale incisi in
maniera tale da assumere la forma di una rete pertanto ne risulta un amplificazione della superficie
dellinnesto che saragrave dipendente dal numero e dalla distanza delle incisioni effettuate sulla sua area
La riepitelizzazione avviene anche all interno delle maglie permettendo di ricoprire una maggiore
superficie di perdita di sostanza Per ottenere tali innesti si ricorre allausilio di un particolare
strumento chirurgico detto Mesher (Vedi fig 2)
Gli innesti a rete vengono utilizzati in particolare nei grandi ustionati quando vi egrave necessitagrave di una
vasta superficie da ricoprire e a causa della noxa sono poche le aree di prelievo Ulteriore campo
diexcl utilizzo degli innesti a rete egrave la traumatologia (ad es perdite di sostanza contaminate) in questi
casi gli innesti attecchiscono piugrave facilmente grazie al fatto che le essudazioni possono fuoriuscire
allesterno senza raccogliersi tra la cute innestata ed il letto ricevente Gli svantaggi degli innesti
espansi oltre a quelli propri degli innesti a spessore parziale sono legati al loro risultato estetico
definitivo che anche a distanza di tempo conserva un aspetto a rete
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Omo ed eteroinnesti cutanei
L indicazione principale al loro uso egrave data dalle ustioni molto estese nel caso in cui non siano
disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti e non sia possibile aspettare il tempo necessario
alla coltivazione delle cellule cheratinocitarie in vitro
Gli scopi delliexcl utilizzo di questi innesti sono i seguenti
Protezione delle aree riceventi dagli agenti atmosferici e dalle infezioni
Limitazione delle perdite di sangue plasma e siero
Preparazione delle aree riceventi ad un successivo innesto autologo
Riduzione del dolore
Gli omoinnesti vengono normalmente prelevati da cadavere (piugrave raramente da donatori come
parenti del paziente)
Gli eteroinnesti vengono prelevati in genere dal maiale piugrave raramente dal vitello o dal feto bovino
in quanto questi tra tutti gli animali hanno una cute con alcune analogie strutturali e soprattutto una
minore reattivitagrave antigenica con quella umana
Sia gli omo che gli eteroinnesti possono essere utilizzati freschi o conservati ma in considerazione
dei fenomeni immunitari che si accompagnano al loro trapianto egrave necessario prima del loro
impiego sottoporli a delle procedure che ne riducano il potere antigenico
Omo ed eteroinnesti cutanei freschi
Questi innesti dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi degli autoinnesti A partire dalla VI-
VII giornata in occasione della ripresa della vascolarizzazione degli innesti a seconda del grado di
incompatibilitagrave tra donatore ed ospite (che dipende dall entitagrave delle differenze antigeniche)
vengono rigettati per trombizzazione e necrosi Linnesto appare edematoso si formano quindi delle
flittene a sede giunzionale lepidermide si desquama e distaccandosi gradualmente dal derma viene
eliminata Il derma che possiede una minore antigenicitagrave viene rigettato solo piugrave tardivamente Gli
eteroinnesti che per natura possiedono una maggiore differenza antigenica vengono rigettati molto
piugrave rapidamente e tale processo talvolta si accompagna a reazioni di tipo anafilattico per cui devono
essere rimossi in II-III giornata prima del loro attecchimento
In linea di massima sono sempre da evitare le connessioni vascolari tra ospite ed omo o
eteroinnesti in questo modo si evitano le eventuali reazioni di rigetto che possono essere pericolose
per il paziente (date le ampie superfici innestate) e si mantiene la possibilitagrave di riutilizzare lo stesso
donatore per un successivo innesto
Omo ed eteroinnesti cutanei conservati
Questi innesti sono ottenuti previo congelamento a -4-20deg C o in azoto liquido a -196deg C La
conservazione dell innesto in azoto liquido (dopo raffreddamento graduale di circa 1 grado al
secondo con l ausilio di sostanze citoprotettive in dimetilsulfossido o glicerolo) consente di
mantenere una certa vitalitagrave e quindi di attecchire venendo poi rigettato molto piugrave lentamente
rispetto ai tessuti freschi poichegrave alla riduzione della temperatura corrisponde una riduzione della
antigenicitagrave
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Un altro metodo di conservazione utilizzato egrave la liofilizzazione che consiste in un processo di
disidratazione sotto vuoto che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo
dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica In
entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo Con tali
tecniche egrave possibile conservare anche innesti autologhi In questi casi la tecnica piugrave comunemente
utilizzata egrave la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4degC (ad es in
un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento
Banca della pelle
La banca della pelle egrave una struttura autorizzata dal Ministero della Sanitagrave e dalla Regione diretta da
un chirurgo plastico capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini diexcl utilizzo come
omoinnesto terapeutico In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4deg C
fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo
illimitato a temperature lt di -80deg C
Innesti di mucosa
Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose La sede piugrave
comune di prelievo egrave il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle
coane nasali e dalle cavitagrave congiuntivali
Le fasi dellattecchimento ricalcano quelle giagrave esaminate per gli innesti di cute ma a differenza di
questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto egrave
necessario effettuare prelievi 15-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire Questo tipo
di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso
Innesti di derma
Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati cioegrave privati dello
strato epiteliale In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo
scopo di escidere un innesto di cute sottile poi si preleva il derma sottostante quindi si ricopre
larea con linnesto precedentemente escisso Gli innesti dermici seguono le stesse tappe
dellattecchimento degli innesti cutanei ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare
perdite di sostanza bensigrave per colmare deficit di tessuti profondi per proteggere organi troppo
superficiali per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es per il rinforzo della parete
addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie)
Innesti di tessuto adiposo
Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le
normali salienze anatomiche Le aree donatrici sono quelle da cui puograve essere effettuato il prelievo di
una sufficiente quantitagrave di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le
cicatrici nelle pieghe La metodica di prelievo egrave salvo piccole differenze simile a quella utilizzata
in chirurgia estetica per la lipoaspirazione Il tessuto adiposo povero di strutture vascolari non
riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta Per superare tale problema si associa il
tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso cosigrave che la ricchezza della rete dermica consenta la
sopravvivenza delladipe
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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso
degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni
eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente
Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del
volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del
risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica
(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo
centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli
adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose
Innesti di fascia
Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto
autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle
ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture
lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto
esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno
strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave
la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)
Innesti di muscolo
Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti
microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura
erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero
incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14
giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura
le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa
prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito
durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata
reinnervazione dellinnesto muscolare
Innesti tendinei
Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto
superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei
monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del
nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo
flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento
connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di
ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad
un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si
riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze
cicatriziali
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Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso
che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia
per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito
sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno
vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano
le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per
la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale
che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di
calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di
fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della
sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso
Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche
eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi
nella chirurgia dellorecchio etc
Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia
necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria
alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In
seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non
avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti
lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle
guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone
distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con
una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni
nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi
sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria
anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui
il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave
dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la
continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig
5) (Vedi fig 6)
Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture
cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una
impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della
struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito
Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a
differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo
prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive
mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita
quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli
innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare
una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire
lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Innesti a spessore parziale ulteriormente divisibili (a seconda delllo spessore del derma
prelevato) in
o sottili (di Thiersch-Ollier) comprendenti lepidermide e lapice delle papille
dermiche
o medi (di Blair-Brown) comprendenti il terzo superficiale dello spessore cutaneo
o spessi (di Padgett) che comprendono i due terzi superficiali dello spessore cutaneo
Innesti a tutto spessore (di Wolfe-Krause) quando comprendono la cute a tutto spessore e
quindi lepidermide ed il derma in toto
Fig 1 Classificazione degli innesti a seconda dello spessore
Indicazioni chirurgiche
Lindicazione alluso degli innesti cutanei egrave data dalla copertura di deficit di superficie non
risolvibili per semplice avvicinamento dei margini al fine di ricostituire la continuitagrave tegumentaria
Gli autoinnesti cutanei sono quelli piugrave frequentemente utilizzati in chirurgia plastica
Lindicazione chirurgica egrave diversa a seconda del tipo di innesto cutaneo (vedi paragrafo Clinica)
Innesti a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con appositi strumenti detti dermatomi che
possono essere manuali pneumatici o elettrici Le aree donatrici sono molteplici e rappresentate da
sedi in cui gli esiti cicatriziali si rendono poco visibili o da cui sia possibile il prelievo di ampie
superfici e non meno importante da sedi vicine alla perdita di sostanza nelle quali il prelievo sia di
facile e rapida esecuzione Dopo il prelievo larea donatrice viene lasciata guarire spontaneamente
per riepitelizzazione dal fondo (creste interpapillari annessi cutanei) La rapiditagrave di guarigione saragrave
pertanto inversamente proporzionale allo spessore di cute asportato in quanto tanto piugrave ci si
approfondisce nel derma tanto meno sono le cellule epiteliali basali presenti Tale epitelizzazione
avviene nel giro di 10-15 giorni
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In casi di estrema necessitagrave (grandi ustionati) praticamente tutta la superficie corporea ad eccezione
del viso puograve essere utilizzata come area donatrice e dopo la guarigione puograve essere riutilizzata per
eseguire un nuovo prelievo di cute Tanto piugrave linnesto egrave sottile tanto piugrave facile saragrave il suo
attecchimento ma ne consegue una copertura limitata dei piani profondi nonchegrave uno scandente
risultato estetico a distanza in quanto tende a retrarsi mutare di colore (ipo o iperpigmentarsi) e ad
assumere laspetto di una cute cicatriziale
Caratteristiche dellutilizzo di questi innesti sono la rapiditagrave desecuzione lampia superficie
disponibile e la guarigione spontanea dell area donatrice
Innesti a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore vengono prelevati a mano libera per mezzo del bisturi Poichegrave per
questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto larea donatrice non puograve guarire
spontaneamente ma deve essere chiusa per approssimazione o accostamento dei margini pertanto
aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una lassitagrave cutanea sufficiente ad una
chiusura per prima intenzione ma anche zone in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali (ad es
la regione inguinale quella retroauricolare quella sovraclaveare e la superficie interna del braccio)
Date le limitate dimensioni delle aree donatrici questi innesti non possono essere utilizzati per
ricoprire superfici molto ampie I vantaggi degli innesti a tutto spessore sono una migliore copertura
dei piani profondi un migliore aspetto estetico dovuto anche alla minore tendenza alla retrazione ed
alla ipo e iperpigmentazione Gli svantaggi sono un attecchimento piugrave lungo e delicato e la scarsa
disponibilitagrave di tessuto
Innesti cutanei a rete
Gli innesti cutanei espansi o a rete (mesh graft) sono degli innesti a spessore parziale incisi in
maniera tale da assumere la forma di una rete pertanto ne risulta un amplificazione della superficie
dellinnesto che saragrave dipendente dal numero e dalla distanza delle incisioni effettuate sulla sua area
La riepitelizzazione avviene anche all interno delle maglie permettendo di ricoprire una maggiore
superficie di perdita di sostanza Per ottenere tali innesti si ricorre allausilio di un particolare
strumento chirurgico detto Mesher (Vedi fig 2)
Gli innesti a rete vengono utilizzati in particolare nei grandi ustionati quando vi egrave necessitagrave di una
vasta superficie da ricoprire e a causa della noxa sono poche le aree di prelievo Ulteriore campo
diexcl utilizzo degli innesti a rete egrave la traumatologia (ad es perdite di sostanza contaminate) in questi
casi gli innesti attecchiscono piugrave facilmente grazie al fatto che le essudazioni possono fuoriuscire
allesterno senza raccogliersi tra la cute innestata ed il letto ricevente Gli svantaggi degli innesti
espansi oltre a quelli propri degli innesti a spessore parziale sono legati al loro risultato estetico
definitivo che anche a distanza di tempo conserva un aspetto a rete
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Omo ed eteroinnesti cutanei
L indicazione principale al loro uso egrave data dalle ustioni molto estese nel caso in cui non siano
disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti e non sia possibile aspettare il tempo necessario
alla coltivazione delle cellule cheratinocitarie in vitro
Gli scopi delliexcl utilizzo di questi innesti sono i seguenti
Protezione delle aree riceventi dagli agenti atmosferici e dalle infezioni
Limitazione delle perdite di sangue plasma e siero
Preparazione delle aree riceventi ad un successivo innesto autologo
Riduzione del dolore
Gli omoinnesti vengono normalmente prelevati da cadavere (piugrave raramente da donatori come
parenti del paziente)
Gli eteroinnesti vengono prelevati in genere dal maiale piugrave raramente dal vitello o dal feto bovino
in quanto questi tra tutti gli animali hanno una cute con alcune analogie strutturali e soprattutto una
minore reattivitagrave antigenica con quella umana
Sia gli omo che gli eteroinnesti possono essere utilizzati freschi o conservati ma in considerazione
dei fenomeni immunitari che si accompagnano al loro trapianto egrave necessario prima del loro
impiego sottoporli a delle procedure che ne riducano il potere antigenico
Omo ed eteroinnesti cutanei freschi
Questi innesti dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi degli autoinnesti A partire dalla VI-
VII giornata in occasione della ripresa della vascolarizzazione degli innesti a seconda del grado di
incompatibilitagrave tra donatore ed ospite (che dipende dall entitagrave delle differenze antigeniche)
vengono rigettati per trombizzazione e necrosi Linnesto appare edematoso si formano quindi delle
flittene a sede giunzionale lepidermide si desquama e distaccandosi gradualmente dal derma viene
eliminata Il derma che possiede una minore antigenicitagrave viene rigettato solo piugrave tardivamente Gli
eteroinnesti che per natura possiedono una maggiore differenza antigenica vengono rigettati molto
piugrave rapidamente e tale processo talvolta si accompagna a reazioni di tipo anafilattico per cui devono
essere rimossi in II-III giornata prima del loro attecchimento
In linea di massima sono sempre da evitare le connessioni vascolari tra ospite ed omo o
eteroinnesti in questo modo si evitano le eventuali reazioni di rigetto che possono essere pericolose
per il paziente (date le ampie superfici innestate) e si mantiene la possibilitagrave di riutilizzare lo stesso
donatore per un successivo innesto
Omo ed eteroinnesti cutanei conservati
Questi innesti sono ottenuti previo congelamento a -4-20deg C o in azoto liquido a -196deg C La
conservazione dell innesto in azoto liquido (dopo raffreddamento graduale di circa 1 grado al
secondo con l ausilio di sostanze citoprotettive in dimetilsulfossido o glicerolo) consente di
mantenere una certa vitalitagrave e quindi di attecchire venendo poi rigettato molto piugrave lentamente
rispetto ai tessuti freschi poichegrave alla riduzione della temperatura corrisponde una riduzione della
antigenicitagrave
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Un altro metodo di conservazione utilizzato egrave la liofilizzazione che consiste in un processo di
disidratazione sotto vuoto che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo
dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica In
entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo Con tali
tecniche egrave possibile conservare anche innesti autologhi In questi casi la tecnica piugrave comunemente
utilizzata egrave la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4degC (ad es in
un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento
Banca della pelle
La banca della pelle egrave una struttura autorizzata dal Ministero della Sanitagrave e dalla Regione diretta da
un chirurgo plastico capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini diexcl utilizzo come
omoinnesto terapeutico In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4deg C
fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo
illimitato a temperature lt di -80deg C
Innesti di mucosa
Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose La sede piugrave
comune di prelievo egrave il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle
coane nasali e dalle cavitagrave congiuntivali
Le fasi dellattecchimento ricalcano quelle giagrave esaminate per gli innesti di cute ma a differenza di
questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto egrave
necessario effettuare prelievi 15-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire Questo tipo
di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso
Innesti di derma
Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati cioegrave privati dello
strato epiteliale In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo
scopo di escidere un innesto di cute sottile poi si preleva il derma sottostante quindi si ricopre
larea con linnesto precedentemente escisso Gli innesti dermici seguono le stesse tappe
dellattecchimento degli innesti cutanei ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare
perdite di sostanza bensigrave per colmare deficit di tessuti profondi per proteggere organi troppo
superficiali per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es per il rinforzo della parete
addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie)
Innesti di tessuto adiposo
Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le
normali salienze anatomiche Le aree donatrici sono quelle da cui puograve essere effettuato il prelievo di
una sufficiente quantitagrave di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le
cicatrici nelle pieghe La metodica di prelievo egrave salvo piccole differenze simile a quella utilizzata
in chirurgia estetica per la lipoaspirazione Il tessuto adiposo povero di strutture vascolari non
riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta Per superare tale problema si associa il
tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso cosigrave che la ricchezza della rete dermica consenta la
sopravvivenza delladipe
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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso
degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni
eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente
Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del
volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del
risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica
(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo
centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli
adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose
Innesti di fascia
Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto
autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle
ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture
lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto
esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno
strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave
la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)
Innesti di muscolo
Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti
microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura
erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero
incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14
giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura
le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa
prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito
durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata
reinnervazione dellinnesto muscolare
Innesti tendinei
Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto
superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei
monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del
nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo
flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento
connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di
ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad
un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si
riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze
cicatriziali
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Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso
che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia
per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito
sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno
vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano
le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per
la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale
che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di
calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di
fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della
sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso
Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche
eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi
nella chirurgia dellorecchio etc
Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia
necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria
alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In
seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non
avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti
lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle
guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone
distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con
una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni
nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi
sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria
anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui
il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave
dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la
continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig
5) (Vedi fig 6)
Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture
cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una
impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della
struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito
Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a
differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo
prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive
mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita
quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli
innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare
una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire
lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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In casi di estrema necessitagrave (grandi ustionati) praticamente tutta la superficie corporea ad eccezione
del viso puograve essere utilizzata come area donatrice e dopo la guarigione puograve essere riutilizzata per
eseguire un nuovo prelievo di cute Tanto piugrave linnesto egrave sottile tanto piugrave facile saragrave il suo
attecchimento ma ne consegue una copertura limitata dei piani profondi nonchegrave uno scandente
risultato estetico a distanza in quanto tende a retrarsi mutare di colore (ipo o iperpigmentarsi) e ad
assumere laspetto di una cute cicatriziale
Caratteristiche dellutilizzo di questi innesti sono la rapiditagrave desecuzione lampia superficie
disponibile e la guarigione spontanea dell area donatrice
Innesti a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore vengono prelevati a mano libera per mezzo del bisturi Poichegrave per
questo tipo di innesti viene prelevata la cute in toto larea donatrice non puograve guarire
spontaneamente ma deve essere chiusa per approssimazione o accostamento dei margini pertanto
aree donatrici di questi innesti sono quelle in cui sia presente una lassitagrave cutanea sufficiente ad una
chiusura per prima intenzione ma anche zone in cui siano meno evidenti gli esiti cicatriziali (ad es
la regione inguinale quella retroauricolare quella sovraclaveare e la superficie interna del braccio)
Date le limitate dimensioni delle aree donatrici questi innesti non possono essere utilizzati per
ricoprire superfici molto ampie I vantaggi degli innesti a tutto spessore sono una migliore copertura
dei piani profondi un migliore aspetto estetico dovuto anche alla minore tendenza alla retrazione ed
alla ipo e iperpigmentazione Gli svantaggi sono un attecchimento piugrave lungo e delicato e la scarsa
disponibilitagrave di tessuto
Innesti cutanei a rete
Gli innesti cutanei espansi o a rete (mesh graft) sono degli innesti a spessore parziale incisi in
maniera tale da assumere la forma di una rete pertanto ne risulta un amplificazione della superficie
dellinnesto che saragrave dipendente dal numero e dalla distanza delle incisioni effettuate sulla sua area
La riepitelizzazione avviene anche all interno delle maglie permettendo di ricoprire una maggiore
superficie di perdita di sostanza Per ottenere tali innesti si ricorre allausilio di un particolare
strumento chirurgico detto Mesher (Vedi fig 2)
Gli innesti a rete vengono utilizzati in particolare nei grandi ustionati quando vi egrave necessitagrave di una
vasta superficie da ricoprire e a causa della noxa sono poche le aree di prelievo Ulteriore campo
diexcl utilizzo degli innesti a rete egrave la traumatologia (ad es perdite di sostanza contaminate) in questi
casi gli innesti attecchiscono piugrave facilmente grazie al fatto che le essudazioni possono fuoriuscire
allesterno senza raccogliersi tra la cute innestata ed il letto ricevente Gli svantaggi degli innesti
espansi oltre a quelli propri degli innesti a spessore parziale sono legati al loro risultato estetico
definitivo che anche a distanza di tempo conserva un aspetto a rete
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Omo ed eteroinnesti cutanei
L indicazione principale al loro uso egrave data dalle ustioni molto estese nel caso in cui non siano
disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti e non sia possibile aspettare il tempo necessario
alla coltivazione delle cellule cheratinocitarie in vitro
Gli scopi delliexcl utilizzo di questi innesti sono i seguenti
Protezione delle aree riceventi dagli agenti atmosferici e dalle infezioni
Limitazione delle perdite di sangue plasma e siero
Preparazione delle aree riceventi ad un successivo innesto autologo
Riduzione del dolore
Gli omoinnesti vengono normalmente prelevati da cadavere (piugrave raramente da donatori come
parenti del paziente)
Gli eteroinnesti vengono prelevati in genere dal maiale piugrave raramente dal vitello o dal feto bovino
in quanto questi tra tutti gli animali hanno una cute con alcune analogie strutturali e soprattutto una
minore reattivitagrave antigenica con quella umana
Sia gli omo che gli eteroinnesti possono essere utilizzati freschi o conservati ma in considerazione
dei fenomeni immunitari che si accompagnano al loro trapianto egrave necessario prima del loro
impiego sottoporli a delle procedure che ne riducano il potere antigenico
Omo ed eteroinnesti cutanei freschi
Questi innesti dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi degli autoinnesti A partire dalla VI-
VII giornata in occasione della ripresa della vascolarizzazione degli innesti a seconda del grado di
incompatibilitagrave tra donatore ed ospite (che dipende dall entitagrave delle differenze antigeniche)
vengono rigettati per trombizzazione e necrosi Linnesto appare edematoso si formano quindi delle
flittene a sede giunzionale lepidermide si desquama e distaccandosi gradualmente dal derma viene
eliminata Il derma che possiede una minore antigenicitagrave viene rigettato solo piugrave tardivamente Gli
eteroinnesti che per natura possiedono una maggiore differenza antigenica vengono rigettati molto
piugrave rapidamente e tale processo talvolta si accompagna a reazioni di tipo anafilattico per cui devono
essere rimossi in II-III giornata prima del loro attecchimento
In linea di massima sono sempre da evitare le connessioni vascolari tra ospite ed omo o
eteroinnesti in questo modo si evitano le eventuali reazioni di rigetto che possono essere pericolose
per il paziente (date le ampie superfici innestate) e si mantiene la possibilitagrave di riutilizzare lo stesso
donatore per un successivo innesto
Omo ed eteroinnesti cutanei conservati
Questi innesti sono ottenuti previo congelamento a -4-20deg C o in azoto liquido a -196deg C La
conservazione dell innesto in azoto liquido (dopo raffreddamento graduale di circa 1 grado al
secondo con l ausilio di sostanze citoprotettive in dimetilsulfossido o glicerolo) consente di
mantenere una certa vitalitagrave e quindi di attecchire venendo poi rigettato molto piugrave lentamente
rispetto ai tessuti freschi poichegrave alla riduzione della temperatura corrisponde una riduzione della
antigenicitagrave
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Un altro metodo di conservazione utilizzato egrave la liofilizzazione che consiste in un processo di
disidratazione sotto vuoto che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo
dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica In
entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo Con tali
tecniche egrave possibile conservare anche innesti autologhi In questi casi la tecnica piugrave comunemente
utilizzata egrave la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4degC (ad es in
un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento
Banca della pelle
La banca della pelle egrave una struttura autorizzata dal Ministero della Sanitagrave e dalla Regione diretta da
un chirurgo plastico capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini diexcl utilizzo come
omoinnesto terapeutico In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4deg C
fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo
illimitato a temperature lt di -80deg C
Innesti di mucosa
Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose La sede piugrave
comune di prelievo egrave il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle
coane nasali e dalle cavitagrave congiuntivali
Le fasi dellattecchimento ricalcano quelle giagrave esaminate per gli innesti di cute ma a differenza di
questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto egrave
necessario effettuare prelievi 15-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire Questo tipo
di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso
Innesti di derma
Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati cioegrave privati dello
strato epiteliale In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo
scopo di escidere un innesto di cute sottile poi si preleva il derma sottostante quindi si ricopre
larea con linnesto precedentemente escisso Gli innesti dermici seguono le stesse tappe
dellattecchimento degli innesti cutanei ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare
perdite di sostanza bensigrave per colmare deficit di tessuti profondi per proteggere organi troppo
superficiali per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es per il rinforzo della parete
addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie)
Innesti di tessuto adiposo
Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le
normali salienze anatomiche Le aree donatrici sono quelle da cui puograve essere effettuato il prelievo di
una sufficiente quantitagrave di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le
cicatrici nelle pieghe La metodica di prelievo egrave salvo piccole differenze simile a quella utilizzata
in chirurgia estetica per la lipoaspirazione Il tessuto adiposo povero di strutture vascolari non
riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta Per superare tale problema si associa il
tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso cosigrave che la ricchezza della rete dermica consenta la
sopravvivenza delladipe
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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso
degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni
eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente
Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del
volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del
risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica
(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo
centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli
adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose
Innesti di fascia
Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto
autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle
ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture
lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto
esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno
strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave
la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)
Innesti di muscolo
Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti
microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura
erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero
incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14
giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura
le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa
prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito
durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata
reinnervazione dellinnesto muscolare
Innesti tendinei
Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto
superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei
monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del
nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo
flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento
connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di
ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad
un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si
riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze
cicatriziali
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Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso
che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia
per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito
sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno
vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano
le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per
la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale
che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di
calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di
fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della
sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso
Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche
eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi
nella chirurgia dellorecchio etc
Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia
necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria
alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In
seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non
avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti
lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle
guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone
distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con
una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni
nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi
sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria
anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui
il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave
dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la
continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig
5) (Vedi fig 6)
Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture
cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una
impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della
struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito
Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a
differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo
prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive
mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita
quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli
innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare
una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire
lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Omo ed eteroinnesti cutanei
L indicazione principale al loro uso egrave data dalle ustioni molto estese nel caso in cui non siano
disponibili sufficienti aree donatrici di autoinnesti e non sia possibile aspettare il tempo necessario
alla coltivazione delle cellule cheratinocitarie in vitro
Gli scopi delliexcl utilizzo di questi innesti sono i seguenti
Protezione delle aree riceventi dagli agenti atmosferici e dalle infezioni
Limitazione delle perdite di sangue plasma e siero
Preparazione delle aree riceventi ad un successivo innesto autologo
Riduzione del dolore
Gli omoinnesti vengono normalmente prelevati da cadavere (piugrave raramente da donatori come
parenti del paziente)
Gli eteroinnesti vengono prelevati in genere dal maiale piugrave raramente dal vitello o dal feto bovino
in quanto questi tra tutti gli animali hanno una cute con alcune analogie strutturali e soprattutto una
minore reattivitagrave antigenica con quella umana
Sia gli omo che gli eteroinnesti possono essere utilizzati freschi o conservati ma in considerazione
dei fenomeni immunitari che si accompagnano al loro trapianto egrave necessario prima del loro
impiego sottoporli a delle procedure che ne riducano il potere antigenico
Omo ed eteroinnesti cutanei freschi
Questi innesti dopo il loro trapianto attraversano le stesse fasi degli autoinnesti A partire dalla VI-
VII giornata in occasione della ripresa della vascolarizzazione degli innesti a seconda del grado di
incompatibilitagrave tra donatore ed ospite (che dipende dall entitagrave delle differenze antigeniche)
vengono rigettati per trombizzazione e necrosi Linnesto appare edematoso si formano quindi delle
flittene a sede giunzionale lepidermide si desquama e distaccandosi gradualmente dal derma viene
eliminata Il derma che possiede una minore antigenicitagrave viene rigettato solo piugrave tardivamente Gli
eteroinnesti che per natura possiedono una maggiore differenza antigenica vengono rigettati molto
piugrave rapidamente e tale processo talvolta si accompagna a reazioni di tipo anafilattico per cui devono
essere rimossi in II-III giornata prima del loro attecchimento
In linea di massima sono sempre da evitare le connessioni vascolari tra ospite ed omo o
eteroinnesti in questo modo si evitano le eventuali reazioni di rigetto che possono essere pericolose
per il paziente (date le ampie superfici innestate) e si mantiene la possibilitagrave di riutilizzare lo stesso
donatore per un successivo innesto
Omo ed eteroinnesti cutanei conservati
Questi innesti sono ottenuti previo congelamento a -4-20deg C o in azoto liquido a -196deg C La
conservazione dell innesto in azoto liquido (dopo raffreddamento graduale di circa 1 grado al
secondo con l ausilio di sostanze citoprotettive in dimetilsulfossido o glicerolo) consente di
mantenere una certa vitalitagrave e quindi di attecchire venendo poi rigettato molto piugrave lentamente
rispetto ai tessuti freschi poichegrave alla riduzione della temperatura corrisponde una riduzione della
antigenicitagrave
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Un altro metodo di conservazione utilizzato egrave la liofilizzazione che consiste in un processo di
disidratazione sotto vuoto che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo
dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica In
entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo Con tali
tecniche egrave possibile conservare anche innesti autologhi In questi casi la tecnica piugrave comunemente
utilizzata egrave la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4degC (ad es in
un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento
Banca della pelle
La banca della pelle egrave una struttura autorizzata dal Ministero della Sanitagrave e dalla Regione diretta da
un chirurgo plastico capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini diexcl utilizzo come
omoinnesto terapeutico In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4deg C
fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo
illimitato a temperature lt di -80deg C
Innesti di mucosa
Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose La sede piugrave
comune di prelievo egrave il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle
coane nasali e dalle cavitagrave congiuntivali
Le fasi dellattecchimento ricalcano quelle giagrave esaminate per gli innesti di cute ma a differenza di
questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto egrave
necessario effettuare prelievi 15-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire Questo tipo
di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso
Innesti di derma
Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati cioegrave privati dello
strato epiteliale In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo
scopo di escidere un innesto di cute sottile poi si preleva il derma sottostante quindi si ricopre
larea con linnesto precedentemente escisso Gli innesti dermici seguono le stesse tappe
dellattecchimento degli innesti cutanei ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare
perdite di sostanza bensigrave per colmare deficit di tessuti profondi per proteggere organi troppo
superficiali per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es per il rinforzo della parete
addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie)
Innesti di tessuto adiposo
Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le
normali salienze anatomiche Le aree donatrici sono quelle da cui puograve essere effettuato il prelievo di
una sufficiente quantitagrave di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le
cicatrici nelle pieghe La metodica di prelievo egrave salvo piccole differenze simile a quella utilizzata
in chirurgia estetica per la lipoaspirazione Il tessuto adiposo povero di strutture vascolari non
riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta Per superare tale problema si associa il
tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso cosigrave che la ricchezza della rete dermica consenta la
sopravvivenza delladipe
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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso
degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni
eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente
Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del
volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del
risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica
(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo
centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli
adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose
Innesti di fascia
Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto
autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle
ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture
lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto
esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno
strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave
la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)
Innesti di muscolo
Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti
microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura
erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero
incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14
giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura
le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa
prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito
durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata
reinnervazione dellinnesto muscolare
Innesti tendinei
Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto
superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei
monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del
nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo
flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento
connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di
ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad
un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si
riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze
cicatriziali
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Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso
che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia
per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito
sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno
vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano
le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per
la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale
che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di
calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di
fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della
sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso
Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche
eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi
nella chirurgia dellorecchio etc
Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia
necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria
alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In
seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non
avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti
lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle
guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone
distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con
una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni
nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi
sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria
anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui
il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave
dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la
continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig
5) (Vedi fig 6)
Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture
cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una
impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della
struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito
Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a
differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo
prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive
mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita
quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli
innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare
una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire
lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Un altro metodo di conservazione utilizzato egrave la liofilizzazione che consiste in un processo di
disidratazione sotto vuoto che ne permette la conservazione per un periodo illimitato di tempo
dopo il quale gli innesti non attecchiscono ma agiscono come una medicazione biologica In
entrambi i casi gli innesti preparano il letto ricevente ad un successivo innesto autologo Con tali
tecniche egrave possibile conservare anche innesti autologhi In questi casi la tecnica piugrave comunemente
utilizzata egrave la conservazione di innesti di cute avanzati al termine di un intervento a +4degC (ad es in
un comune frigorifero) ed un loro utilizzo successivo su aree di mancato attecchimento
Banca della pelle
La banca della pelle egrave una struttura autorizzata dal Ministero della Sanitagrave e dalla Regione diretta da
un chirurgo plastico capace di prelevare e conservare la cute cedendola a fini diexcl utilizzo come
omoinnesto terapeutico In queste strutture gli innesti possono essere conservati per 72 ore a +4deg C
fino ad un massimo di 2 anni a temperatura ambiente per gli innesti liofilizzati e per un periodo
illimitato a temperature lt di -80deg C
Innesti di mucosa
Gli innesti di mucosa si utilizzano per sopperire a deficit delle superfici mucose La sede piugrave
comune di prelievo egrave il vestibolo orale anche se prelievi meno ampi possono essere effettuati dalle
coane nasali e dalle cavitagrave congiuntivali
Le fasi dellattecchimento ricalcano quelle giagrave esaminate per gli innesti di cute ma a differenza di
questi ultimi gli innesti di mucosa vanno incontro ad una maggiore retrazione e pertanto egrave
necessario effettuare prelievi 15-2 volte maggiori della perdita di sostanza da ricoprire Questo tipo
di innesti vengono in genere prelevati come innesti a spessore parziale medio o spesso
Innesti di derma
Gli innesti dermici consistono in innesti cutanei a tutto spessore disepidelizzati cioegrave privati dello
strato epiteliale In caso si rendano necessari ampi prelievi si utilizza dapprima il dermatomo con lo
scopo di escidere un innesto di cute sottile poi si preleva il derma sottostante quindi si ricopre
larea con linnesto precedentemente escisso Gli innesti dermici seguono le stesse tappe
dellattecchimento degli innesti cutanei ma a differenza di questi non vengono utilizzati per riparare
perdite di sostanza bensigrave per colmare deficit di tessuti profondi per proteggere organi troppo
superficiali per rinforzare pareti o strutture altrimenti deboli (ad es per il rinforzo della parete
addominale nel trattamento del laparocele o per la riparazione di ernie)
Innesti di tessuto adiposo
Gli innesti adiposi vengono utilizzati per colmare deficienze volumetriche o per ricostruire le
normali salienze anatomiche Le aree donatrici sono quelle da cui puograve essere effettuato il prelievo di
una sufficiente quantitagrave di tessuto senza produrre un eccessivo danno estetico mascherando le
cicatrici nelle pieghe La metodica di prelievo egrave salvo piccole differenze simile a quella utilizzata
in chirurgia estetica per la lipoaspirazione Il tessuto adiposo povero di strutture vascolari non
riesce a sopravvivere quando posizionato in forma compatta Per superare tale problema si associa il
tessuto adiposo al tessuto dermico adeso ad esso cosigrave che la ricchezza della rete dermica consenta la
sopravvivenza delladipe
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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso
degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni
eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente
Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del
volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del
risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica
(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo
centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli
adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose
Innesti di fascia
Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto
autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle
ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture
lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto
esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno
strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave
la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)
Innesti di muscolo
Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti
microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura
erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero
incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14
giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura
le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa
prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito
durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata
reinnervazione dellinnesto muscolare
Innesti tendinei
Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto
superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei
monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del
nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo
flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento
connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di
ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad
un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si
riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze
cicatriziali
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Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso
che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia
per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito
sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno
vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano
le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per
la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale
che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di
calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di
fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della
sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso
Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche
eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi
nella chirurgia dellorecchio etc
Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia
necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria
alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In
seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non
avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti
lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle
guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone
distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con
una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni
nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi
sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria
anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui
il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave
dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la
continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig
5) (Vedi fig 6)
Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture
cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una
impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della
struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito
Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a
differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo
prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive
mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita
quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli
innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare
una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire
lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Gli innesti adiposi possono essere effettuati come innesti adiposi semplici o composti Nel caso
degli innesti adiposi semplici questi vengono posizionati nellarea ricevente tramite iniezioni
eseguite con apposite cannule (lipofilling) Quelli composti devono essere inseriti chirurgicamente
Una caratteristica di questo tipo di trapianti egrave il riassorbimento cui vanno incontro (fino al 50 del
volume iniettato) tale da rendere necessaria una ipercorrezione in previsione dellottenimento del
risultato definitivo Per ovviare a tale inconveniente si utilizza oggi una nuova metodica
(lipostructure sec Coleman) che consiste nellinfiltrare il tessuto adiposo autologo solo dopo averlo
centrifugato Questo tipo di centrifugazione dolce permette di separare in modo atraumatico gli
adipociti dalle emazie e dal plasma cosigrave da permettere la sola infiltrazione delle cellule adipose
Innesti di fascia
Gli innesti di fascia trovano indicazione nelle patologie in cui si rende necessario un tessuto
autologo dotato di notevole resistenza e pertanto puograve essere utilizzato per il rinforzo (ad es nelle
ernie) il sostegno (ad es nella paralisi del nervo faciale nelle ptosi) od in sostituzione di strutture
lese (ad es la dura madre) Sede preferenziale egrave la fascia lata Il prelievo si esegue sia a cielo aperto
esponendo ampiamente la fascia sia tramite una piccola incisione utilizzando il fasciotomo uno
strumento apposito che consente di ridurre al minimo gli esiti cicatriziali Unaltra sede di prelievo egrave
la fascia del muscolo temporale (Vedi fig 3)
Innesti di muscolo
Linnesto di tessuto muscolare egrave una procedura che veniva utilizzata prima dellavvento dei trapianti
microvascolarizzati muscolari reinnervati I muscoli che venivano utilizzati per questa procedura
erano i muscoli estensori brevi delle dita del piede ed il palmare lungo Per evitare che andassero
incontro ad una atrofia e fibrosi eccessiva tali muscoli venivano selettivamente denervati circa 14
giorni prima del loro trasferimento (deneurotizzazione di Thompson) In seguito a tale procedura
le fibrocellule muscolari vanno incontro a dei mutamenti del loro metabolismo che diventa
prevalentemente anaerobio permettendo cosigrave di resistere maggiormente allo shock ischemico subito
durante la loro devascolarizzazione Unaltra possibilitagrave era rappresentata dalla immediata
reinnervazione dellinnesto muscolare
Innesti tendinei
Gli innesti tendinei trovano la loro indicazione soprattutto nella traumatologia della mano e dellarto
superiore per la riparazione di rotture e lacerazioni tendinee in cui non sia possibile la sutura dei
monconi Unaltra indicazione egrave il sostegno statico di strutture (ad es negli esiti da paralisi del
nervo faciale) Le sedi donatrici sono il tendine del muscolo palmare lungo i tendini del muscolo
flessore lungo delle dita del piede Il tendine deve essere trapiantato senza ledere il rivestimento
connettivale (peritendine) al fine di rendere possibile una rapida rivascolarizzazione dellinnesto e di
ridurre il rischio di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti E indispensabile pertanto che ad
un iniziale fase di immobilizzazione tesa a garantire una rapida rivascolarizzazione dellinnesto si
riprenda immediatamente dopo con la fisioterapia tesa ad impedire la formazione di aderenze
cicatriziali
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Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso
che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia
per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito
sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno
vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano
le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per
la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale
che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di
calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di
fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della
sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso
Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche
eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi
nella chirurgia dellorecchio etc
Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia
necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria
alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In
seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non
avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti
lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle
guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone
distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con
una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni
nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi
sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria
anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui
il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave
dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la
continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig
5) (Vedi fig 6)
Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture
cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una
impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della
struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito
Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a
differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo
prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive
mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita
quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli
innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare
una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire
lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Innesti vascolari
Gli innesti vascolari vengono utilizzati sia in traumatologia per il ripristino del flusso in un vaso
che ha subito un danno tale da impedire il riaccostamento dei due monconi sia in microchirurgia
per garantire il flusso ematico al peduncolo del lembo trapiantato I vasi utilizzati a questo proposito
sono preferenzialmente le vene A seconda del calibro del vaso da ricostruire si sacrificheranno
vene di minima o nulla importanza funzionale come la vena safena le vene del dorso della mano
le vene dellavambraccio o altre vene superficiali Questo tipo di innesto viene utilizzato anche per
la riparazione di tratti arteriosi avendo cura durante lanastomosi di orientare la vena in modo tale
che le eventuali valvole presenti allinterno non ostacolino il flusso sanguigno e che la vena sia di
calibro leggermente inferiore al tratto di arteria da ricostruire Questultimo aspetto egrave di
fondamentale importanza in quanto nel tempo la vena va incontro a modificazioni strutturali della
sua parete a causa delle notevoli differenze pressorie tra il comparto venoso e quello arterioso
Questo fenomeno egrave detto arterializzazione Gli innesti di vena possono essere utilizzati anche
eterotopicamente per la riparazione della cavitagrave congiuntivale per la riparazione di deficit nervosi
nella chirurgia dellorecchio etc
Innesti nervosi
Gli innesti nervosi vengono utilizzati nei casi in cui in seguito a traumi o a resezioni tumorali sia
necessario ricostruire il tratto nervoso mancante per ristabilire la sensibilitagrave o la funzione motoria
alterata In questo caso piugrave che di un innesto di nervo si tratta di un innesto di guaina nervosa In
seguito alla sezione del nervo lassone va incontro a degenerazione walleriana mentre cosigrave non
avviene per le cellule mieliniche La sutura tra il nervo reciso e linnesto detta neurorrafia ha infatti
lo scopo di favorire la ricrescita assonica (fenomeno noto come neurotizzazione) allinterno delle
guaine connettivali dellinnesto (le cellule di Schwann) fino a raggiungere le guaine del moncone
distale del nervo reciso La velocitagrave di rigenerazione dellassone egrave variabile da nervo a nervo con
una media di 2-4 mm al giorno In questo modo lassone potragrave raggiungere le normali terminazioni
nervose I nervi che vengono in genere prelevati a questo scopo sono il nervo surale o alcuni nervi
sensitivi dellavambraccio il cui sacrificio non comporta alterazioni di rilievo salvo una transitoria
anestesia delle aree denervate che si risolve spontaneamente nellarco di pochi mesi Nel caso in cui
il calibro del nervo da riparare sia molto maggiore di quello utilizzato come innesto si potragrave
dividere questultimo in diversi segmenti ciascuno dei quali verragrave utilizzato per ripristinare la
continuitagrave dei singoli fascicoli nervosi che costituiscono il nervo interrotto (Vedi fig 4) (Vedi fig
5) (Vedi fig 6)
Innesti cartilaginei
Gli innesti cartilaginei vengono utilizzati isotopicamente in sostituzione di altre strutture
cartilaginee quali quelle del naso e dellorecchio eterotopicamente quando si vuole fornire una
impalcatura di sostegno rigida ed elastica come in sostituzione delle ossa proprie del naso o della
struttura fibrosa tarsale della palpebra o per aumentare la proiezione del capezzolo ricostruito
Le sedi donatrici sono il setto nasale il padiglione auricolare e la cartilagine costale che a
differenza delle altre tende a riprendere la forma originaria curva La cartilagine essendo
prevalentemente vascolarizzata attraverso il pericondrio attecchisce piugrave facilmente e sopravvive
mediante imbibizione dai tessuti circostanti La preservazione del pericondrio dellinnesto facilita
quindi lattecchimento dei condrociti evitando la loro sostituzione con fibroblasti (cicatrice) Gli
innesti cartilaginei possono andare incontro a deformazione nel tempo E fondamentale assicurare
una copertura dellinnesto cartilagineo con un tessuto ben vascolarizzato in modo da favorire
lattecchimento e scongiurare il rischio dinfezione
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
Top
Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Innesti ossei
Gli innesti ossei vengono generalmente utilizzati per colmare deficit scheletrici come negli esiti di
fratture o per fornire un sostegno permanente a particolari strutture come il dorso del naso oppure
per ricostruire le arcate alveolari Il processo di guarigione di un innesto osseo egrave lo stesso di una
frattura Gli innesti ossei possono essere suddivisi in innesti di corticale di midollare o di corticale e
midollare insieme Le piugrave comuni sedi di prelievo sono lala iliaca da cui egrave possibile prelevare sia
innesti di corticale che di midollare (Vedi fig 7) la superficie anteromediale della tibia da cui si
preleva la corticale e la spongiosa (Vedi fig 8) le coste da cui si effettuano prelievi di corticale e
di spongiosa (Vedi fig 9) (Vedi fig 10) (Vedi fig 11) Meno comuni come sedi elettive ma di
frequente utilizzo quando si rende necessario un unico campo operatorio sono virtualmente
utilizzabili tutte le ossa maggiori in particolare il tavolato esterno della teca cranica il radio e la
mandibola vengono spesso utilizzati per il prelievo di piccoli innesti ossei La fibula un tempo una
delle sedi elettive per il prelievo di innesti ossei viene oggi prevalentemente utilizzata come lembo
libero microchirurgico La dimensione massima oltre la quale un innesto osseo non puograve attecchire a
causa dellimpossibilitagrave da parte del tessuto ricevente a rivascolarizzarlo egrave di 4-6 cm Gli innesti
ossei omologhi ed eterologhi vengono pretrattati in modo da denaturare le proteine eliminando la
conseguente reazione immunitaria In questo modo gli innesti ossei si comportano come delle
strutture in minerali che offrono una guIda alla rigenerazione ossea Sfruttando questa possibilitagrave
segmenti ossi infiltrati da neoplasie sono state trattate (ad es in autoclave o in azoto liquido) e poi
riutilizzate a ricostituire il difetto che si era creato
Innesti composti
Gli innesti composti sono gli innesti in cui sono presenti piugrave di un tessuto Il loro impiego attuale egrave
limitato ai casi in cui si voglia ricostituire contemporaneamente piugrave piani tissutali Lattecchimento
di questi innesti egrave molto delicato data la scarsa superficie di contatto con il letto ricevente e la
conseguente difficoltagrave a nutrire per imbibizione le parti piugrave interne dellinnesto Il loro utilizzo egrave
oggi raro ed escusivamente limitato alla ricostruzione della palpebra con innesto palpebrale
controlaterale e dellala del naso utilizzando una piccola sezione dellelice
Colture cellulari di cheratinociti
Le tecniche di colture cellulari attuali permettono di incrementare il processo riproduttivo cellulare
In questo modo egrave possibile ottenere a partire da un piccolo prelievo di cute in circa 3 settimane
oltre 1 mq di cute Le aree di prelievo della cute da coltivare sono quelle delle pieghe naturali come
quella inguinale o quella ascellare dove il tasso di replicazione cellulare egrave maggiore di quello della
pelle delle altre zone del corpo Lobiettivo finale resta la coltivazione in vitro della pelle artificiale
Allo stato attuale egrave altamente complesso riuscire a produrre un sostituto del derma che permetta il
sostegno dei cheratinociti
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fig 2 Mesher
Fig 3 Prelievo di fascia lata per innesto di fascia Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 4 Prelievo di nervo surale per innesto di nervo Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fig 5 Nervo surale diviso in segmenti multipli per innesto nervoso Notare la distinzione tra
porzione prossimale e distale dei singoli segmenti Per gentile concessione del Prof F Santanelli
Fig 6 Nervo tibiale posteriore ricostruito mediante innesti multipli di nervo surale Per gentile
concessione del Prof F Santanelli
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
Top
Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fig 7 Spongiosa e compatta ossea prelevate dalla cresta iliaca Per gentile concessione del Prof F
Santanelli
Fig 8 Spongiosa ossea prelevata dalla tibia e pronta per linnesto In alto a dx egrave possibile osservare
un tassello di compatta ossea tibiale Per gentile concessione del Prof F Santanelli
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
Top
Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
wwwslidetubeit
In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fig 11 Innesto di costa in corrispondenza della volta cranica Il segmento costale egrave stato suddiviso
in tre parti nel senso della lunghezza Per gentile concessione Prof F Santanelli
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Accertamenti preoperatori
Preparazione della ferita
Fondamentale per il successo di un innesto cutaneo egrave la preparazione del sito ricevente Gli innesti
cutanei non possono attecchire su tessuti che manchino di vascolarizzazione come
osso non ricoperto da periostio
cartilagine non ricoperta da pericondrio
tendini non ricoperti dal peritenon
nervi non ricoperti del prinevrio
Viceversa potranno attecchire innesti cutanei effettuati su
periostio
pericondrio
peritenon
perinevrio
derma
fascia
muscolo
tessuto di granulazione
Le ferite secondarie ad irradiazione dei tessuti hanno solitamente un carente apporto vascolare e
difficilmente possono supportare un innesto cutaneo
In pazienti con ferite derivanti da stasi venosa o insufficienza arteriosa la patologia di base deve
essere trattata precedentemente allinnesto per aumentare quanto piugrave possibile la percentuale di
attecchimento dellinnesto
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In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
wwwslidetubeit
In aggiunta egrave importante considerare che la ferita deve essere priva di tessuti non vitali e deve
essere diminuita quanto piugrave possibile la carica batterica locale
Principi di terapia chirurgica
Una tecnica operatoria attenta e rispettosa dei tessuti egrave fondamentale per lattecchimento degli
innesti Nella preparazione del letto ricevente sono fondamentali la pulizia con soluzione fisiologica
dopo lutilizzo di disinfettanti aggressivi una accurata asportazione del materiale necrotico ed una
perfetta emostasi
Lutilizzo di adrenalina in corrispondenza del sito donatore o del sito ricevente non compromette
lattecchimento dellinnesto
Innesti cutanei a tutto spessore
Gli innesti a tutto spessore sono prelevati con un bisturi La ferita deve essere misurata viene
eseguito un modello e questo viene riportato sulla zona donatrice Normalmente il modello deve
essere ingrendito del 3-5 per compensare limmediata retrazione cutanea legata alla presenza di
fibre elastiche nel derma
Il sito donatore viene infiltrato con sluzione anestetica con o senza adrenalina per facilitare il
prelievo Dopo lincisione del disegno viene sollevata la cute
I residui di tessuto adiposo devono essere asportati con una forbice (il tessuto adiposo egrave poco
vascolarizzato ed impedirebbe il diretto contatto tra il derma dellinnesto ed il letto della ferita)
(Vedi fig 12) (Vedi fig 13) (Vedi fig 14) (Vedi fig 15) (Vedi fig 16)
Innesti cutanei a spessore parziale
Gli innesti a spessore parziale vengono prelevati con lausilio di particolari strumenti chiamati
Dermatomi Tali strumenti permettono il rapido prelievo di innesti con dimensioni e spessore
uniforme Ne esistono munerose varietagrave e possono essere manuali elettrici o ad aria In tutti i casi il
meccanismo egrave lo stesso una lama molto affilata viene fatta oscillare rapidamente allinterno di una
struttura che permette al chirurgo di regolare la profonditagrave del prelievo
A prescindere dal tipo di strumento usato deve essere sempre eseguita infilrazione del sito donatore
con soluzione anestetica con adrenalina al fine di ottenere unadeguata analgesia un controllo
dellemostasi ed un maggior turgore dei tessuti che faciliti loperazione di prelievo
Dopo la disinfezione del sito egrave importante lutilizzo di sostanze lubrificanti che facilitino lo
scorrimento della lama sulla cute (pre es paraffina sterile) Queste sostanze debbono essere
asportate dallinnesto dopo il prelievo e non compromettono la sua sopravvivenza
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Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
wwwslidetubeit
Il dermatomo viene tenuto dalloperatore con un angolo di circa 45deg rispetto alla superficie cutanea
Sia loperatore che laiuto devono mantenere la cute del sito donatore tesa mediante appropriata
trazione Una volta attivato il Dermatomo loperatore inizia un movimento lento in direzione
anteriore accompagnato da una pressione gentile ma costante per garantire un prelievo uniforme in
spessore Una volta che sia stata raggiunta la lunghezza desiderata il dermatomo viene allontanato
dalla cute diminuendo langolo di incidenza al fine di tagliare la porzione distale dellinnesto ancora
adesa al sito donatore
Linnesto viene quindi lavato con soluzione fisiologica al fine di asportare i residui di disinfettante e
di lubrificante e viene avvolto un una garza inumidita con soluzione fisiologica fino al suo utilizzo
(Vedi fig 17) (Vedi fig 18) (Vedi fig 19)
Innesti a rete
Una volta prelevato un innesto a spessore parziale puograve essere trasformato in innesto a rete grazie
allutilizzo dei Mesher Ciograve egrave ottenuto distendendo linnesto su di uno speciale supporto e
passandolo attraverso un apposito strumento I Mesher permettono al chirurgo di stabilire le
dimensioni delle maglie della rete e quindi della espansione dellinnesto con ratio variabili da 151
fino a 91 In pratica questa operazione permette di espandere la superficie dellinnesto fino a 9
volte
(Vedi fig 20) (Vedi fig 21)
Fissazione dellinnesto
Una volta prelevato linnesto dovrebbe essere nuovamente controllata lemostati nel sito ricevente
Una volta che ciograve sia stato fatto linnesto deve essere posto sul letto della ferita con il lato dermico
posto inferiormente Devono essere evitate sia le pieghe sia leccessiva trazione che portebbe
portare ad effetti tenda Linnesto deve quindi essere fissato al sito ricevente mediante sutura ai
margini per assicurare assoluta stabilitagrave nelle prime fasi dellattecchimento A volte puograve essere
necessario eseguire suture anche nel contesto dellinnesto per assicurare completa aderenza in caso
di concavitagrave del letto ricevente
I caso di innesti non meshati egrave possibile eseguire piccoli buchi con una lama 15 o 11 per facilitare il
drenaggio delle secrezioni del sito ricevente
Medicazione
La medicazione delinnesto egrave un altro tempo fondamentale per il futuro attecchimento Deve essere
eseguita in modo di garantire una pressione uniforme su tutto linnesto con materiale non aderente
semiocclusivo ed assorbente Il modo piugrave semplice di ottenere questo risultato egrave con
lapplicazione di garze non aderenti sovrastate da garze di cotone appena umide disposte
uniformemente e fissate tramite suture disposte radialmente rispetto allinnesto (alternativamente si
possono lasciale lunghi i fili utilizzati per la fissazione dellinnesto ed usarli per la fissazione della
medicazione)
In caso di innesti applicati sugli arti egrave utile eseguire medicazione compressiva di tutto larto per
prevenire ledema In caso di superfici mobili egrave raccomandato lutilizzo di splint che prevengano i
movimenti da mantenere fino allattecchimento (Vedi fig 22)
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fig 12 Zone di prelievo degli innesti a tutto spessore
Fig 13 Prelievo di innesto a tutto spessore - disegno preoperatorio
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fig 14 Prelievo di innesto a tutto spessore - difetto residuo
Fig 15 Prelievo di innesto a tutto spessore - chiusura del difetto
Fig 16 Sgrassamento dellinnesto prelevato
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fig 17 Zone di prelievo degli innesti a spessore parziale
Fig 18 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante Dermatomo elettrico
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fig 19 Prelievo di innesto a spessore parziale mediante dermatomo elettrico particolare
dellinnesto prelevato
Fig 20 Mesher
Fig 21 Innesto a rete applicato su di un difetto cutaneo
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Fig 22 Medicazione compressiva - schema
Complicanze
Le complicanze degli innesti sono strettamente legate alle condizioni generali del paziente (pazienti
defedati arteriopatici etchellip) alle condizioni locoregionali che possono ostacolare il normale
processo di cicatrizzazione e di conseguenza a tutte quelle condizioni che possono interferire con il
normale processo di attecchimento precedentemente descritto
Il sieroma e lrsquoematoma sono complicanze temibili e piuttosto frequenti della chirurgia degli
innesti Esse scaturiscono in genere da una non rigorosa immobilizzazione e da una errata
compressione dellrsquoinnesto stesso od infine da una cattiva emostasi nellarea ricevente La
formazione di raccolte ematiche eo sierose anche modeste puograve determinare uno scollamento delle
superfici di contatto ed un mancato attecchimento parziale o totale dellrsquoinnesto
Lrsquoinfezione egrave unrsquoaltra complicanza frequente degli innesti essa puograve essere determinata dalla
presenza di infezioni locali non trattate adeguatamente o misconosciute che non solo impediscono
lrsquoattecchimento ma se trattate in modo non radicale possono recidivare determinando in tempi
successivi la progressiva distruzione dellrsquoepitelio anche se ben attecchito (melting graft wound
syndrome)
Le precedenti complicanze insieme a tutte quelle condizioni dellrsquoarea ricevente che compromettano
la possibilitagrave di rivascolarizzazione (aree radiodermitiche zone necrotiche etchellip) possono portare
alla piugrave temibile delle complicanze della chirurgia degli innesti la necrosi Essa puograve essere parziale
o totale la prima puograve essere trattata mediante escarectomia della zona necrotica ed eventuale
posizionamento di un nuovo innesto o in alternativa guarigione della zona interessata per seconda
intenzione La necrosi totale invece richiede la ripetizione completa dellintervento
Altre complicanze minori ed a lungo termine degli innesti possono essere le ipo o
iperpigmentazione discromie ed ipoestesie di diversa natura e grado
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile
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Prognosi
Guarigione delle aree innestate
Come giagrave ampiamente trattato nel paragrafo Fisiopatologia di questo capitolo un innesto cutaneo
necessita circa cinque giorni per lattecchimento (minor tempo per gli innesti a spessore parziale
sottili piugrave tempo per gli innesti a spessore totale) Al termine di tale periodo di tempo viene rimossa
la medicazione compressiva ed assorbente allestita in sala operatoria E buona norma in questa fase
evitare ancora lutilizzo di disinfettanti aggressivi che potrebbero danneggiare lepitelio Le
eventuali zone in cui linnesto non sia attecchito verranno trattate come piccole ulcere in via di
guarigione
Guarigione delle aree donatrici
La guarigione delle zone donatrici degli innesti varia a seconda dello spessore del prelievo Nel caso
di innesti sottili sono necessarie 2 settimane mentre per gli innesti a spessore medio e spesso
possono essere necessarie anche piugrave di 3 settimane Per gli innesti a tutto spessore invece la
guarigione spontanea avviene per seconda intenzione pertanto tali innesti vengono prelevati solo
di dimensioni tali da permettere un facile accostamento dei margini ed una guarigione per prima
intenzione In alternativa lrsquoarea di prelievo puograve essere ricoperta da un innesto a spessore sottile