Date post: | 16-Feb-2019 |
Category: |
Documents |
Upload: | truongthuy |
View: | 236 times |
Download: | 0 times |
Guido MARTINA
Pielonefrite cronica
Pielonefrite acuta
Pielonefrite cronica Pielonefrite cronica
Pielonefrite cronica
“Chronic pyelonephritis”:
– Diagnosi rara
• Attenta terapia delle infezioni urinarie
• Correzione chirurgica delle condizioni predisponenti
– Reperto anatomopatologico non specifico
• Nefropatie tubulo-interstiziali croniche abatteriche
• Nefropatia da reflusso (anche sterile)
• Nefropatia ostruttiva
– Ultima voce su PubMed nel 1999
– Non citata da Up-to-date
Pielonefrite cronica
Pielonefrite acuta
• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Evoluzione a lungo termine
– (Terapia)
• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Terapia
– Evoluzione a lungo termine
– Esperienza personale
• 250.000 casi e 100.000 ricoveri all’anno negli Stati Uniti (Kalyanakrishanan, Am Family Physician 2005).
• L’incidenza di PNA è di 3 per 1000 persone all’anno (Scholes, Ann Int Med 2002).
• Le donne sono colpite 5 volte più frequentemente degli
uomini, ma hanno una minor mortalità (7.3 vs 16.5
morti/1000 casi).
• Gli uomini presentano più frequentemente forme
complicate: pielonefriti in cui è aumentato il rischio di
complicanze severe o di fallimento della terapia
Epidemiologia
Risk Factors Associated with Acute Pyelonephritis in Healthy Women
Scholes, Ann Intern Med 2005
Variabile %
pazienti
%
controlli
Odds
Ratio
p
Frequenza dell’attività sessuale
>3/se
39.3 20.2 6.7 <0.001
> 2 partner negli ultimi 12 mesi
Nuovo partner nei ultimi 12 mesi
24.2
32.9
12.5
15.8
2.2
2.6
<0.001
<0.001
Spermicidi 28.7 17.2 1.9 <0.01
Precedenti infezioni urinarie
UTI negli ultimi 12 mesi
UTI negli ultimi 30 giorni
69.4
36.4
17.5
49.7
9.1
1.7
2.3
5.7
12.5
<0.001
<0.001
<0.001
Storia di infezioni urinarie nella
madre
38.6 21.6 2.3
<0.001
Fumo 36.8 24.8 1.8 <0.001
Fattori di rischio per lo sviluppo di pielonefriti acute complicate
Età: bambini e anziani Immunodepressione Ostruzione vie urinarie
Anomalie
anatomiche/funzionali Diabete Micr. resistenti
Nefropatia policistica Malattia a cellule
falciformi Calcoli
Rene a ferro di cavallo Trapianto Ostruzione del collo
vescicale
Doppio uretere Chemio o radioterapia Valvole uretrali
posteriori
Ureterocele Neoplasie Ipertrofia prostatica
Reflusso
vescicoureterale Infezione HIV Vescica neurologica
Corpi estranei Corticosteroidi Gravidanza
Cateteri vescicali Sesso maschile
Manovre strumentali
Ramakrishanan K, 2005
Incidence of outpatient and inpatient pyelonephritis per 10,000
person-years, 1997–2001.
Czaja C A et al. Clin Infect Dis. 2007;45:273-280
© 2007 of the Infectious Diseases Society of America
Distribution of patients for age classes
19.2
27
19.2
11.5 11.6
7.7
2 2
0
5
10
15
20
25
30
10-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80
decades
%
Mean = 37.7717.61 years
Fig. 1Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
Pielonefriti per classi di età
65.4
PNA e reflusso vescico-ureterale
33% Wallin L. Acta Paediatr., 1993
37% Majd M. Radiology 2001
Adulto?
2.3% (Choi YD 2005) 4.1 % (Rollino C. 2012)
• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Terapia
– Evoluzione a lungo termine
– Esperienza personale
Microorganismi responsabili di PNA non complicata
Efstathiou, Arch Int Med 2003
Microorganismi responsabili di PNA
Ramakrishanan K, 2005
Adesività batterica: le adesine
ASLTO4
(%)
Ospedale
(%)
Ampicillina 57.5 63.0
Amoxicill/clavul. 15.3 21.0
Ceftriaxone 12.5 5.0
Ciprofloxacina
Levofloxacina 35.2
40.9
42.4
Osservatorio epidemiologico 2011. ASLTO4
Resistenza di E. coli Isolamenti urinari
• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Evoluzione a lungo termine
– Esperienza personale
– Terapia
Presentazione clinica
Manifestazione clinica Frequenza (%)
Dolore lombare 86
Febbre 77
Dolore lombare + febbre 95
Stranguria e pollachiuria 83
Sintomi gastrointestinali o polmonari 20
Insuff. renale acuta Molto rara
Mortalità 7‰ ♀
16.5 ‰ ♂
Modificato da Rollino C. et al. Giornale Italiano di Nefrologia 2007
Score predittivo di mortalità nella pielonefrite acuta
Efstathiou SF, Arch Int Med 2003.
Diagnosi differenziale
• lnfarto renale
• Malattia infiammatoria pelvica
• Colecistite
• Appendicite
• Polmonite del lobo inferiore
• Perforazione intestinale
• Prodromi dell’infezione da Herpes zoster
Indicazioni al ricovero
Warren, Clin Infec Dis 1999
Indicazioni assolute Vomito persistente
Sospetta sepsi
Diagnosi incerta
Ostruzione del tratto urinario
Indicazioni relative Età > 60 anni
Anomalie del tratto urinario Immunodepressione, diabete, neoplasie, anemia a cellule falciformi, Impossibilità di follow-up
• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Terapia
– Evoluzione a lungo termine
Diagnosi
• Clinica
• Microbiologica
• Strumentale
10.000 cfu/mm3
1000-10.000 cfu/mm3 in gravidanza
e negli uomini
(IDSA 1992)
ETG
Scintigrafia renale DMSA
TC mdc
RMN
Patients (N) 223
Female/Male 202/21
Right/left kidney 1.5
Mean age (years) 37.7717.61
Duration of symptoms before hospitalization (days) 5.7911.15
Mean ear temperature (°C) 39.180.79
Duration of fever (days) 5.346.85
Lekocytosis (N of patients) 183 (82.06%)
Mean leukocytes (/mm3) 169605869
Mean C Reactive Protein (mg/dl) 15.658.56
Positive urine culture (N) 64/208 (30.7%)
Positive blood culture (N) 39/182 (21.4%)
Positive both urine and blood culture (N) 19/171 (11.1%)
Pyuria (N) 147/223 (65.92%)
Predisposing factors (N of patients) 60/223 (26.9%)
Days of hospitalization 1111
Sintomi della pielonefrite acuta
Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012; 27: 3488-3493
Majd, Radiology 2001
SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ DI SPECT (SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY), RMN, TC E DOPPLER US
• Riduzione focale di perfusione: edema con
compressione dei vasi, aggregazione
intravascolare di granulociti
• Ostruzione tubulare per accumulo di
granulociti e/o edema
TAC
PIELONEFRITE ACUTA
PIELONEFRITE ACUTA
Confronto tra pazienti con e senza ascessi
Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
ETG in corso di pielonefrite acuta
%
Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
209 pazienti
ETG in corso di pielonefrite acuta
con ascessi
%
Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
TC in corso di pielonefrite acuta
%
Modificato da: Rollino C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3488-3493
• Pielonefrite acuta
– Epidemiologia
– Fattori di rischio
– Agenti eziologici
– Clinica
– Diagnosi
– Terapia
– Evoluzione a lungo termine
EVOLUZIONE A LUNGO
TERMINE
• Guarigione ?
• Scars ?
• Ipertensione arteriosa ?
• Insufficienza renale cronica ?
Laboratory and clinical findings at follow-up in a long-term follow-up study of women
hospitalized for acute pyelonephritis.
Raz R et al. Clin Infect Dis. 2003;37:1014-1020
46 %
Raz R et al. Clin Infect Dis. 2003;37:1014-1020
Tc 99m–DMSA
46 %
Long-Term Follow-Up of Women Hospitalized for Acute Pyelonephritis
Conclusioni
• Il termine “pielonefrite cronica” è ormai desueto: meglio
parlare di nefropatia tubulo-interstiziale cronica,
specificandone l’eziologia.
• La pielonefrite acuta è una patologia frequente e talora
grave. Tuttavia molti casi possono essere gestiti a domicilio.
• La frequenza di ascessi è elevata quando si faccia una
ricerca sistematica, pur in assenza di elementi clinici di
sospetto.
• Per questa ragione è da prendere in considerazione
l’esecuzione di TC o RMN ai pazienti ricoverati per PNA.
Resistenza a chemioterapici dei germi isolati 2011
Osservatorio epidemiologico ASLTO4 gen- sett. 2011
E. Coli
%
Pseud.
Aeruginosa
%
Proteus
mirabilis
%
Klebsiella
pneumoniae
%
Eterococcus
faecalis
%
tutti osp. tutti osp. tutti osp. tutti osp. tutti osp.
Amikacina 0.1 0.0 7.0 15.4 0.7 0.0 9.1 37.5 Ciprofloxacina - -
Amoxicillina/
clavulanico 15.3 21.0 - - 38.1 50.0 22.5 50.0 Gentamicina 35.5 75.5
Ceftazidima 13.2 13.0 10.5 23.1 27.0 50.0 17.5 50.0 levofloxacina 36.2 75.0
Ceftriaxone 12.5 5.0 - - - - - Linezolid 0.0 0.0
Ciprofloxacina 35.2 40.9 40.4 30.8 43.7 56.3 21.9 57.1 Nitrofurantoina 1.7 8.3
Gentamicina 11.8 13.8 29.8 30.8 43.7 43.8 6.4 21.4 Penicillina G - -
Imipenem 0.1 - 17.5 23.1 17.2 6.7 4.3 14.3 Teicoplanina 0.0 0.0
Levofloxacina 35.2 - 43.9 30.8 36.3 50.0 21.9 57.1 Tetraciclina - -
Piperacillina/
Tazobactam 2.0 - 10.5 23.1 3.8 0.0 18.7 35.7 Vancomicina 0.0 0.0
Casi non gravi
Possono essere gestiti con la sola terapia orale con:
• Ciprofloxacina (500 mg due volte al giorno) per 7 gg
o levofloxacina 750 mg/die.
• Trimethoprim/sulfametossazolo (TMP/SMX, 320/1600 mg/die). per 14
gg. se la sensibilità del germe è nota,
• Molti clinici somministrano una dose singola di farmaco per via
parenterale (ceftriaxone 1 g e.v., gentamicina 3-5 mg/Kg e.v. o un
fluorochinolone e.v. -es.ciprofloxacina 400 mg-) prima di iniziare la
terapia orale.
• Se il batterio responsabile è gram-positivo, amoxicillina o
amoxicillina/clavulanato in monoterapia.
International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated
Cystitis and Pyelonephritis in Women:
A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infectious Diseases (Gupta, Clin Infect Dis 2011)
Casi più gravi
• fluorochinolone o aminoglucoside parenterale, associati o no ad
ampicillina, o
cefalosporina ad ampio spettro associata o no ad aminoglucoside;
• Cocchi gram-positivi: ampicillina/sulbactam (o amoxicillina/clavulanato)
con o senza un aminoglucoside.
• Carbapenemici
• A miglioramento ottenuto, la terapia antibiotica può diventare orale:
International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated
Cystitis and Pyelonephritis in Women:
A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infectious Diseases (Gupta, Clin Infect Dis 2011)
Siegel JF, Smith A, Moldwin R: Minimally invasive
treatment of renal abscess. J Urol 1996; 155:52-55
Ascessi
Ascesso intrarenale:
La sola terapia antibiotica risolve quasi il 100% degli ascessi di
dimensioni <3 cm e il 92% di quelli tra 3 e 5 cm. Ascessi del
diametro >5 cm richiedono il drenaggio percutaneo nel 33% dei casi
e un drenaggio chirurgico aperto nel 37% dei casi.
Ascesso perirenale: bacilli gram-negativi enterici e a volte cocchi gram-
positivi. Nel 25% dei casi sono presenti più specie batteriche e
raramente anche miceti, soprattutto Candida spp.
Necessario drenaggio.