D A FAVORE DI PERSO AUTOSU FONDO PER LA Il/La sottoscritto/a Cognome ___________________ nato/a a ____________________ residente a __________________ via ________________________ codice fiscale _______________ Documento d’Identità numero __ telefono____________________ in qualità di diretto interessato (da compilarsi fino a “CHIEDE” SOLO UNO dei quadratini sottos Nel caso la persona affetta da gr impedimento permanente: in qualità di tutore (indicare estremi del provvedime ___________________________ in qualità di curatore (indicare estremi del provvedime ___________________________ in qualità di amministratore di (indicare estremi del provvedime ___________________________ in qualità di procuratore (SOLO nel caso la procura lo pre notarile) DOMANDA PER LA MISURA B2 ONE CON DISABILITA’ GRAVE E PER A UFFICIENTI - DGR 2720/2019 e ss.mm.ii A NON AUTOSUFFICIENZA (FNA) annua Spett. Azienda ______ Nome_________________________ _______ Prov. (______) il ______/______/__ ______ prov. (____) cap ___________ ___________________ n° _____ ____________________ ____________________ __indirizzo e-mail______________________ OPPURE ” solo qualora il dichiarante non sia il diretto stanti e compilando i dati della persona) rave disabilità o non autosufficiente versi in ento di nomina: __________________) ento di nomina: __________________) sostegno ento di nomina: __________________) eveda: in questo caso è necessario allegare l’a 1 Ufficio di Piano ANZIANI NON alità 2020 a Insieme per il Sociale _________ _________ _________________ o interessato barrando uno stato di atto di procura generale
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DOMANDA PER
A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE E PER ANZIANI NON AUTOSUFFIC
via __________________________________________ n° _____
codice fiscale __________________________________
Documento d’Identità numero _____________________
telefono_____________________
in qualità di diretto interessato
(da compilarsi fino a “CHIEDE” solo qualora il dichiarante non sia il diretto interessato barrando SOLO UNO dei quadratini sottostanti e compilando i dati della persona) Nel caso la persona affetta da grave disabilità o non autosufficiente versi in uno stato di impedimento permanente: in qualità di tutore (indicare estremi del provvedimento di nomina: ____________________________________________) in qualità di curatore (indicare estremi del provvedimento di nomina: ____________________________________________) in qualità di amministratore di sostegno (indicare estremi del provvedimento di nomina: ____________________________________________) in qualità di procuratore (SOLO nel caso la procura lo preveda: in questo caso è necessario allegare l’atto di procura generale notarile)
DOMANDA PER LA MISURA B2
A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE E PER ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI - DGR 2720/2019 e ss.mm.ii
(da compilarsi fino a “CHIEDE” solo qualora il dichiarante non sia il diretto interessato barrando SOLO UNO dei quadratini sottostanti e compilando i dati della persona)
da grave disabilità o non autosufficiente versi in uno stato di
(indicare estremi del provvedimento di nomina: ____________________________________________)
provvedimento di nomina: ____________________________________________)
à di amministratore di sostegno (indicare estremi del provvedimento di nomina: ____________________________________________)
procura lo preveda: in questo caso è necessario allegare l’atto di procura generale
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Ufficio di Piano
A FAVORE DI PERSONE CON DISABILITA’ GRAVE E PER ANZIANI NON
annualità 2020
Spett. Azienda Insieme per il Sociale
ome_________________________________
rov. (______) il ______/______/__________
______________________________
(da compilarsi fino a “CHIEDE” solo qualora il dichiarante non sia il diretto interessato barrando
da grave disabilità o non autosufficiente versi in uno stato di
procura lo preveda: in questo caso è necessario allegare l’atto di procura generale
Nel caso in cui la persona sia un minore: in qualità di genitore esercente la potestà genitoriale in via esclusiva in qualità di genitore esercente la pomadre _____________________________________________________ (nome e cognome) padre ______________________________________________________ (nome e cognome) (N.B.: nel caso la potestà genitoriale sia esercitata in modo congiunto è necessario che la domanda, pur compilata da uno di essi, sia sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori del minore) Nel caso in cui non vi sia un legale rapprese in qualità di coniuge In qualità di figlio Altro parente in linea retta o col_____________________) Che abbia formale delega scritta da parte dell’interessatoMisura B2 (allegare delega firmata con fotocopia del documento d’identità del delegante)
Nel caso in cui la persona sia un minore: à di genitore esercente la potestà genitoriale in via esclusiva à di genitore esercente la potestà genitoriale in modo congiunto,
madre _____________________________________________________ (nome e cognome) padre ______________________________________________________ (nome e cognome) (N.B.: nel caso la potestà genitoriale sia esercitata in modo congiunto è necessario che la domanda, pur compilata da uno di essi, sia sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori del
vi sia un legale rappresentante:
ltro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado (indicare relazione di parentela:
elega scritta da parte dell’interessato a presentare per suo conto domanda di Misura B2 (allegare delega firmata con fotocopia del documento d’identità del delegante)
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Ufficio di Piano
madre _____________________________________________________ (nome e cognome) padre ______________________________________________________ (nome e cognome) (N.B.: nel caso la potestà genitoriale sia esercitata in modo congiunto è necessario che la domanda, pur compilata da uno di essi, sia sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori del
(indicare relazione di parentela:
a presentare per suo conto domanda di Misura B2 (allegare delega firmata con fotocopia del documento d’identità del delegante)
del/la Sig./Sig.ra in qualità di persona affetta grave disabilità e non autosufficiente
STRUMENTO Buono sociale per caregiver familiare Buono sociale per assistente familiare impiegato/a con regolare contrattoBuono sociale per la vita indipendente
Voucher sociali per la vita di relazione di minori con disabilità Al fine del riconoscimento della misura B2, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sullart. 76 del D.P.R. 445/2000), sotto la propria responsabilità.
o 1. Di essere/è residente nell’Ambito di Cinisello Balsamo (Bresso, Cinisello Balsamo, Cormano,
Cusano Milanino);
2. di essere/è in possesso di
3. □ di essere/è in possesso □ di beneficiare/beneficia
4.
A. di aver/ha fatto richiesta/□ Misura RSA Aperta, erogata da ___________________
del/la Sig./Sig.ra in qualità di persona affetta grave disabilità e non autosufficiente
il riconoscimento dello strumento di cui alla DGR 2720/2019
Buono sociale per caregiver familiare Buono sociale per assistente familiare impiegato/a con regolare contratto
Buono sociale per la vita indipendente
Voucher sociali per la vita di relazione di minori
Al fine del riconoscimento della misura B2, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti sulla base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 e
sotto la propria responsabilità.
DICHIARA o Come diretto interessato
Per conto della persona rappresentata che residente nell’Ambito di Cinisello Balsamo (Bresso, Cinisello Balsamo, Cormano,
in possesso di certificazione d’invalidità civile del 100%;
in possesso della certificazione legge 104/92 (art.3 comma 3) /beneficia dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge n. 18/1980;
fatto richiesta/usufruire: , erogata da ___________________;
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del/la Sig./Sig.ra in qualità di persona affetta grave disabilità e non autosufficiente:
Al fine del riconoscimento della misura B2, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci e della
a base di dichiarazioni non veritiere (art. 75 e
residente nell’Ambito di Cinisello Balsamo (Bresso, Cinisello Balsamo, Cormano,
della certificazione legge 104/92 (art.3 comma 3) dell’indennità di accompagnamento, di cui alla legge n. 18/1980;
□ Bonus per assistente familiare iscritto nel registro di assisten□ Progetto sperimentale PROVI per assistente personale regolarmente assunto□ FNA Misura B1.
B. di aver fatto/ha richiesta/usufruire di:□ Interventi/prestazioni di carattere assistenziale erogati da Enti Previdenziali (es.: Care Premium); □ prestazioni assicurate dal Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD)_______; □ prestazioni assicurate dall’ Assistenza□ Voucher anziani e disabili (reddito di autonomia)
C. □ Di non essere/è inserito in servizi residenziali
D. Di essere/è inserito in servizi diurni
o part time) o CSE
□ part time □ full timeo CDD
□ part time □ full timeo CDI
□ part time □ full timeo ALTRO _________________
□ part time □ full time
E. Di usufruire/usufruisceo Assistenza educativa scolastica o Assistenza educativa domiciliare
F. Di usufruire/usufruisce
attraverso il finanziamento delle misure:o Ex. L. 162/98 o Dopo di Noi o Progetto sperimentale PROVI
5. Che il nucleo famigliare convivente
composto: o Dal solo richiedente della o Da più componenti:
□ Bonus per assistente familiare iscritto nel registro di assistenza familiare ex l.r. n. 15/2015;□ Progetto sperimentale PROVI per assistente personale regolarmente assunto
richiesta/usufruire di: □ Interventi/prestazioni di carattere assistenziale erogati da Enti Previdenziali (es.:
□ prestazioni assicurate dal Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD), ore settimanali
□ prestazioni assicurate dall’ Assistenza Domiciliare Integrata (ADI); □ Voucher anziani e disabili (reddito di autonomia)
inserito in servizi residenziali
inserito in servizi diurni, indicare la tipologia e il tipo di frequenza (full time
□ part time □ full time
□ part time □ full time
□ part time □ full time _________________
□ part time □ full time
/usufruisce di prestazioni di carattere educativo: sistenza educativa scolastica
Assistenza educativa domiciliare
/usufruisce di progetti personalizzati mirati al sostegno di persone disabiliattraverso il finanziamento delle misure:
Progetto sperimentale PROVI
convivente (del richiedente o della persona rappresentata),
Dal solo richiedente della Domanda B2 Da più componenti:
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Ufficio di Piano
familiare ex l.r. n. 15/2015; □ Progetto sperimentale PROVI per assistente personale regolarmente assunto;
□ Interventi/prestazioni di carattere assistenziale erogati da Enti Previdenziali (es.: Home
, ore settimanali
, indicare la tipologia e il tipo di frequenza (full time
sostegno di persone disabili,
(del richiedente o della persona rappresentata), è
nome e cognome
6. Che la rete famigliare non convivente
composta da (indicare le persone non coabitanti: genitori, coniuge, figli; per persone fino a 65 anni indicare anche i fratelli e le sorelle):
nome e cognome
grado di parentela
7. Di essere/è seguito dall’Assistente sociale8. Che il Medico di Medicina
_________________, che si autorizzadefinizione del progetto della misura B2;
9. che, qualora la presente richiesta di attivazione della misura B2 venga accolta, l’Azienda Speciale Insieme per il Sociale provveda a liquidare l’importo maturconto corrente identificato dalle seguenti coordinate:
Istituto ________________________________ Agenzia _________________________________ Codice IBAN del conto corrente (27 caratteri) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_ Codice Fiscale del cointestatario del conto corrente |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (in caso di soggetto minorenne)
grado di
parentela eta’ professione
non convivente (del richiedente o della persona rappresentata), composta da (indicare le persone non coabitanti: genitori, coniuge, figli; per persone fino a 65 anni indicare anche i fratelli e le sorelle):
grado di parentela
eta’ Comune di residenza
professione
seguito dall’Assistente sociale, ___________________; edicina Generale è il Dott. ____________________, che si autorizza a contattare per richiedere informazioni utili per la
della misura B2; che, qualora la presente richiesta di attivazione della misura B2 venga accolta, l’Azienda Speciale Insieme per il Sociale provveda a liquidare l’importo maturato mediante bonifico sul conto corrente identificato dalle seguenti coordinate:
Genitore A Cognome e nome dell’intestatario_________________________________________________________________________________Codice Fiscale del cointestatario del conto corrente |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Genitore B Cognome e nome del cointestatario del conto corrente _________________________________________________________________________________Codice Fiscale del cointestatario del conto corrente |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ovvero delegando a riscuotere per conto della persona affetta da disabilità grave e non autosufficiente (e con ciò liberando i terzi da ogni e qualsiasi responsabilità in merito) il buono che le/gli spetta in quanto titolare il sig./la sig.a Cognome _________________________________ Nomenato/a a ________________________________prov. (______) il ______/______/__________ residente in _______________________ prov. (____) cap _______________ via __________________________________________ n° _____ Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (in questo caso è necessario presentare delega ai sensi dell’art. 21 c. 2 e art 47 D.P.R. 445/2000
10. che, qualora la presente richiesta di attivazione della Misura B2 venga accolta, si comunicare tempestivamente all’implichi la sospensione o l’interruzione della misura concordata.
La concessione del buono ha la durata massima di 12 mesi e l’erogazione del buono avviencadenza mensile. La decadenza del beneficio è prevista nei seguenti casi:
1) mancata riscossione del buono mensile entro 60 giorni dalla data di erogazione (corrispondente alla data di spedizione del mandato di pagamento);2) mancato rispetto del progetto d’intervento. In tal caso l’assistente sociale referente segnala la non realizzazione degli obiettivi;3) non veridicità delle dichiarazioni rese;4) mancata comunicazione degli eventi che implicano la sospensione del beneficio.
In caso di decadenza l’erogazione del buono viene immediatamente interrotta con determinazionedirigenziale e il beneficiario è introitato.
ll’intestatario del conto corrente _________________________________________________________________________________Codice Fiscale del cointestatario del conto corrente |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
intestatario del conto corrente _________________________________________________________________________________Codice Fiscale del cointestatario del conto corrente |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
conto della persona affetta da disabilità grave e non autosufficiente (e con ciò liberando i terzi da ogni e qualsiasi responsabilità in merito) il buono che le/gli spetta in
Cognome _________________________________ Nome _________________________________ nato/a a ________________________________prov. (______) il ______/______/__________ residente in _______________________ prov. (____) cap _______________ via __________________________________________ n° _____ Codice Fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| in questo caso è necessario presentare delega ai sensi dell’art. 21 c. 2 e art 47 D.P.R. 445/2000
che, qualora la presente richiesta di attivazione della Misura B2 venga accolta, si municare tempestivamente all’Azienda Speciale Insieme per il Sociale qualunque fatto che
implichi la sospensione o l’interruzione della misura concordata.
La concessione del buono ha la durata massima di 12 mesi e l’erogazione del buono avvien
La decadenza del beneficio è prevista nei seguenti casi: 1) mancata riscossione del buono mensile entro 60 giorni dalla data di erogazione (corrispondente alla data di spedizione del mandato di pagamento);
ogetto d’intervento. In tal caso l’assistente sociale referente segnala la non realizzazione degli obiettivi; 3) non veridicità delle dichiarazioni rese; 4) mancata comunicazione degli eventi che implicano la sospensione del beneficio.
a l’erogazione del buono viene immediatamente interrotta con determinazionedirigenziale e il beneficiario è tenuto a restituire (nei casi 2, 3 e 4) quanto già indebitamente
conto della persona affetta da disabilità grave e non autosufficiente (e con ciò liberando i terzi da ogni e qualsiasi responsabilità in merito) il buono che le/gli spetta in
_________________________________ nato/a a ________________________________prov. (______) il ______/______/__________ residente in _______________________ prov. (____) cap _______________
in questo caso è necessario presentare delega ai sensi dell’art. 21 c. 2 e art 47 D.P.R. 445/2000).
che, qualora la presente richiesta di attivazione della Misura B2 venga accolta, si impegna a Azienda Speciale Insieme per il Sociale qualunque fatto che
La concessione del buono ha la durata massima di 12 mesi e l’erogazione del buono avviene a
1) mancata riscossione del buono mensile entro 60 giorni dalla data di erogazione (corrispondente
ogetto d’intervento. In tal caso l’assistente sociale referente segnala la
4) mancata comunicazione degli eventi che implicano la sospensione del beneficio.
a l’erogazione del buono viene immediatamente interrotta con determinazione ) quanto già indebitamente
L’interruzione dell’erogazione del beneficiobisogno dipendente da uno o più fattori sotto riportati:
- Inserimento in struttura residenziale a lungo termine;- Trasferimento in altro comune;- Decesso della persona fragile
Nel caso in cui si venisse a modificare uno dei seguenti fattori:
- modifica migliorativa situazione ISEE che faccia venire meno il requisito per il
riconoscimento del buono;
- fine rapporto con l’Assistente Familiare
La comunicazione della decadenza o dell’interruzione verrà formalciascun Comune, direttamente ai beneficiari. L’erogazione della Misura B2 è incompatibile
- l’inserimento in Unità di Offerta residenziali socio sanitarie o sociali.- con il Bonus per assistente familiare iscritto nel
15/2015; nel caso di contestuale erogazione di entrambe le Misure (B2 e EX L. 15/2015 B1) il beneficiario è tenuto a restituire l’importo corrispondente al valore del buono B2 per tutti i mesi in cui sono stati p
- Con la Misura sperimentale PRO.V.I. per assistente personale assunto- Ricovero di sollievo per totale carico del SSR- Ricovero in riabilitazione/sub acute/cure intermedie/post acuta- RSA aperta - la presa in carico con la Misura B1;
entrambe le Misure (B2 e B1) il beneficiario è tenuto a restituire l’importo corrispondente al valore del buono B2 per tutti i mesi in cui sono stati percepiti entrambi i buoni.
Pertanto saranno effettuati controlli al momento del finanziamento.
11. di essere a conoscenza di quanto previsto dalla DGR previsti per il riconoscimento della Misura B2, alle tipologie di intervento previste (buono mensile)
12. di essere consapevole del fatto che l’effettuazione di una valutazione multidimensionale della
propria situazione può richiedere anche un accesso domiciliare da parte di personale dei Comuni di residenza.
13. di aver preso visione dell’informativa all’utenza e di esprimere il
dati personali forniti possano essere trattatiPrivacy e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 GDPR
L’interruzione dell’erogazione del beneficio è prevista per accertata modificazione dello stato di bisogno dipendente da uno o più fattori sotto riportati:
Inserimento in struttura residenziale a lungo termine; Trasferimento in altro comune; Decesso della persona fragile.
a modificare uno dei seguenti fattori:
modifica migliorativa situazione ISEE che faccia venire meno il requisito per il
riconoscimento del buono;
fine rapporto con l’Assistente Familiare
La comunicazione della decadenza o dell’interruzione verrà formalizzata dall’Ufficio competente di ai beneficiari.
incompatibile con: l’inserimento in Unità di Offerta residenziali socio sanitarie o sociali. con il Bonus per assistente familiare iscritto nel registro di assistenza familiare ex l.r. n.
nel caso di contestuale erogazione di entrambe le Misure (B2 e EX L. 15/2015 B1) il beneficiario è tenuto a restituire l’importo corrispondente al valore del buono B2 per tutti i mesi in cui sono stati percepiti entrambe le Misure. Con la Misura sperimentale PRO.V.I. per assistente personale assunto Ricovero di sollievo per totale carico del SSR Ricovero in riabilitazione/sub acute/cure intermedie/post acuta
la presa in carico con la Misura B1; nel caso di contestuale ed erronea erogazione di entrambe le Misure (B2 e B1) il beneficiario è tenuto a restituire l’importo corrispondente al valore del buono B2 per tutti i mesi in cui sono stati percepiti
controlli al momento del finanziamento.
di essere a conoscenza di quanto previsto dalla DGR 2720/2019 e ss.mm.ii previsti per il riconoscimento della Misura B2, alle tipologie di intervento previste (buono
le del fatto che l’effettuazione di una valutazione multidimensionale della propria situazione può richiedere anche un accesso domiciliare da parte di personale dei
di aver preso visione dell’informativa all’utenza e di esprimere il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, ai sensi dell’art. 13 del Dlgs n. 196/2003 Codice Privacy e dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 GDPR
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Ufficio di Piano
è prevista per accertata modificazione dello stato di
modifica migliorativa situazione ISEE che faccia venire meno il requisito per il
izzata dall’Ufficio competente di
za familiare ex l.r. n.
nel caso di contestuale erogazione di entrambe le Misure (B2 e EX L. 15/2015 B1) il beneficiario è tenuto a restituire l’importo corrispondente al valore del buono B2
nel caso di contestuale ed erronea erogazione di entrambe le Misure (B2 e B1) il beneficiario è tenuto a restituire l’importo corrispondente al valore del buono B2 per tutti i mesi in cui sono stati percepiti
e ss.mm.ii rispetto ai criteri previsti per il riconoscimento della Misura B2, alle tipologie di intervento previste (buono
le del fatto che l’effettuazione di una valutazione multidimensionale della propria situazione può richiedere anche un accesso domiciliare da parte di personale dei
proprio consenso affinché i ai sensi dell’art. 13 del Dlgs n. 196/2003 Codice
o verbale di invalidità;
o certificazione legge 104/92 (art.3
o certificazione indennità di accompagnamento;
o certificazione Isee sociosanitario domanda risulterà non lavorabile)di validità
o contratto copia assunzione sociale per assistente familiare
o copia IBAN
o in caso di cittadino non comunitario, copia permesso di soggiorno in corso di validità.
o Informativa e consenso del
Luogo e data Firma (1) ____________________ (firma del dichiarante) ____________________________________________ (firma dell’altro genitore esercente la potestà genitoriale) (1) nel caso in cui la domanda riguarda un minore, e sia compilata da uno dei genitori esercenti la potestà genitoriale in maniera congiunta, deve essere sottoscritta per adesione/accettazione da entrambi i genitori.
Solo per le domande raccolte telefon
DATI DELL’OPERATORE: __________________
ALLEGA
certificazione legge 104/92 (art.3 comma 3)
certificazione indennità di accompagnamento;
sociosanitario in corso di invalidità (nel caso non venga allegata, la domanda risulterà non lavorabile). In caso di minore viene richiesto l’Isee ordinario
ratto copia assunzione dell’assistente famigliare/badante, in caso di richiesta del Buono sociale per assistente familiare;
in caso di cittadino non comunitario, copia permesso di soggiorno in corso di validità.
onsenso del trattamento dei dati personali
Luogo e data Firma (1) ____________________
____________________________________________
(firma dell’altro genitore esercente la potestà genitoriale) __________________________ (1) nel caso in cui la domanda riguarda un minore, e sia compilata da uno dei genitori esercenti la potestà genitoriale in maniera congiunta, deve essere sottoscritta per adesione/accettazione da
(nel caso non venga allegata, la Isee ordinario in corso
, in caso di richiesta del Buono
in caso di cittadino non comunitario, copia permesso di soggiorno in corso di validità.
____________________________________________
__________________________ (1) nel caso in cui la domanda riguarda un minore, e sia compilata da uno dei genitori esercenti la potestà genitoriale in maniera congiunta, deve essere sottoscritta per adesione/accettazione da
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