Dr. Tullio TestaU.O. Farmacia A.O.H.Maggiore di Crema

Gruppo di Lavoro S.I.F.O.in Oncologia Regione Lombardia

“L’esperienza del Farmacista delle Aziende della Regione al servizio delle

nuove regole di sistema”Corso IREF- Regione Lombardia

27-28 Marzo 2006

I FARMACI ONCOLOGICI INNOVATIVI ED I PROTOCOLLI CONDIVISI

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Un nuovo trattamento è realmente innovativo quando offre al

paziente benefici maggiori rispetto alle opzioni precedentemente

disponibili in termini di efficacia, sicurezza e convenienza.

“Dichiarazione dell’ISDB (International Society of Drugs Bulletins) sull’innovazione nel campo dei medicinali” da Editoriale n° 6 del 2001 Ministero della Salute – Medicinali e Vigilanza -

NOVITA’ TERAPEUTICA

NON TUTTI I FARMACI NUOVI SONO INNOVATIVI !

CRITICITA’: COSTI

Farmaci innovativi in Oncologia(Tipologia 5 File F Regione Lombardia)

• Docetaxel(Taxotere®, Sanofi Aventis)• Paclitaxel (Taxol®, Anzatax®, Paxene®)• Oxaliplatino (Eloxatin®,SanofiAventis)• Irinotecan (Camptò®, Pfizer)• Pemetrexed (Alimta®, Lilly)• Bortezomib (Velcade®, Janssen Cilag)• Rituximab (Mabthera®, Roche)• Trastuzumab (Herceptin®, Roche)• Bevacizumab (Avastin®, Roche)• Ibritumomab Tiuxetano (Zevalin®, Schering)

Farmaci innovativi in Oncologia

• Capecitabina (Xeloda®, Roche)• Temozolamide (Temodal®, Schering Ploug)• Doxo liposomiale peg (Caelyx®, Schering Ploug)• Doxo liposomiale non peg (Myocet®, Zeneus Ph)• Raltitrexed (Topotecan ®, GlaxoSmithKline)• Topotecan (Hycamptin®, Astrazeneca)

Farmaci innovativi in Oncologia: Problematiche

• Alto costo e nuove indicazioni per farmaci in commercio: trend in crescita

• Patologia in aumento, nuove diagnosi• Protocolli in continua evoluzione / modifica

sulla base di nuovi risultati clinici • Farmaci innovativi (o nuovi!) tendono ad

essere utilizzati sempre più in linee precoci di terapia

• Sostenibilità del SSN

F.innovativi in Oncologia: Paclitaxel

• Equivalente (!): <30-40 % costo prima della scad.brevetto• Costo medio ciclo monochemio: Euro 570-600 *• Indicazioni: Ca mammella (adiuvante TAC), metastatico

(mono o polichemio con DOXO-EPI e HER), Ca polmone (NSCCL) con CDDP, Ca ovarico con CDDP prima linea o metastatico, Sarcoma di Kaposi dopo Antracicline

• Dosaggi: 135-175* mg/mq ogni 21 die• Off-label: somministrazioni settimanali• Ind. non registrate:

– Ca cervice uterina e endometrio – Ca esofago– SCCL, Ca squamocellulare capocollo e nasofaringeo– Ca Prostatico

F.innovativi in Oncologia: Docetaxel

• Costo medio ciclo monochemio: Euro 1200-1300 *

• Indicazioni: Ca mammella (adiuvante TAC), metastatico(mono o polichemio con DOXO-EPI, HER, XEL), Capolmone (NSCCL) con CDDP, Ca prostatico ormono-refrattario

• Dosaggi: 75-100 * mg/mq ogni 21 die• Off-label: somministrazioni settimanali• Ind. non registrate:

– Ca ovarico– Ca gastrico– SCCL

F.innovativi in Oncologia: Oxaliplatino

• Equivalente entro il 2006• Costo medio ciclo monochemio: Euro 750-800*

• Indicazioni: Ca del colon retto metastatico e in adiuvante nello stadio III (C di Duke) in associazione con 5-FU e AF

• Dosaggi: 85 mg/mq/14 die (Folfox 4,7)130 * mg/mq/14 die monochemio

• Off-label: adiuvante altri stadi (II)• Ind. non registrate:

– Ca ovarico– Ca gastrico

F.innovativi in Oncologia: Irinotecan

• Equivalente entro il 2006• Costo medio ciclo monochemio: Euro 950-1000*

• Indicazioni: Ca del colon retto metastatico in associazione con 5-FU e AF ed in monochemio dopo insuccesso da 5-FU; ora combinazione con Bevacizumab

• Dosaggi: 180 mg/mq/14 die (Folfiri)300-350 * mg/mq/21 die monochemio

• Off-label: somministrazioni settimanali, adiuvante• Ind. non registrate:

– NSCCL, SCCL– Ca gastrico

F.innovativi in Oncologia: Pemetrexed

• Costo medio ciclo monochemio: Euro 2000-2400 *

• Indicazioni: in combinazione con CDDP nel mesotelioma pleurico non operabile; in monoterapia nel NSCCL metastatico dopo I linea (III linea?)

• Dosaggi: 500* mg/mq/21die combinazione/monochemio

• Off-label: mesotelioma monochemio (?)

• Ind. non registrate:

F.innovativi in Oncologia: Bortezomib

• Costo medio ciclo monochemio: Euro 3000*-4700 (fiala)• Indicazioni: Monoterapia del Mieloma multiplo in

pazienti in progressione dopo almeno I linea di trattamento e che siano già stati sottoposti o non possano essere candidabili a trapianto di midollo

• Dosaggi: 1,3 * mg/mq ai gg 1,4,8,11 ogni 21 die (2+2+4; max 8 cicli)

• Off-label: modifica schema posologico (almeno 72 ore tra una somm e l’altra) es.1,5,9 ogni 21 die

• Ind. non registrate: – MCL (Linfoma mantellare; 6% dei casi tot)

F.innovativi in Oncologia: Rituximab

• Costo medio ciclo monochemio: Euro 1800-1900*

• Indicazioni: Linfoma follicolare III-IV stadio in I Linea con chemio CVP o in monoterapia in pazienti con malattia chemioresistente o in recidiva; LNH CD20 +, diffuso a cellule B, con chemio CHOP

• Dosaggi: 375*mg/mq/21 die in combinazione con schemi CHOP/CVP( 8 cicli)

375*mg/mq/7 die x 4 cicli in monoterapia

• Off-label: modifiche schema posologico• Ind. non registrate (legge 648/96):

– LNH di Burkitt CD20 + con schema HDS (6 cicli)

F.innovativi in Oncologia: Trastuzumab

• Costo medio ciclo monochemio: circa Euro 700* (pz 70 kg)• Indicazioni: Ca mammario metastatico con iperespressione

di HER2 in combinazione con PTX/DTX in pz non sottoposti a tratt.per malattia metastatica o non candidabili a trattamento con antracicline; in monoterapia dopo almeno 2 cicli chemio contenenti una antraciclina o taxano tranne i pz non candidabili; i pz con recettori ormonali+ devono aver risposto alla terapia

• Dosaggi: 4 mg/kg dose di carico, 2* mg/kg dose mantenimento ogni 7 die

• Off-label: associazione con VNR,altri farmaci con indicazione Ca mammario, modifica schemi posologici (1/21 die, 1,8,15/21 die ecc)

• Ind. non registrate (legge 648/96): – Trattamento adiuvante del Ca mammario operato HER2+

F.innovativi in Oncologia: Bevacizumab

• Costo medio ciclo monochemio: Euro 1100*-1250 (f intera)

• Indicazioni: In combinazione con 5-FU/AF o 5-FU/AF/CPT-11 nel trattamento di prima linea del Ca del colon e del retto.

• Dosaggi: 5 mg/kg/14die

• Off-label: forma metastatica, somm settimanali di CPT-11, solo 5-FU

• Ind. non registrate:– NSCCL in combinazione con CBDCA+PTX

File F e farmaci antiblastici: gestione fino al 2005

• DRG DH Oncologico onnicomprensivo• Ambulatorio con “recupero” in File F• “Anarchia” del Sistema di rimborso• Sostenibilità in sofferenza• Nuovi farmaci con difficoltà di gestione

(medica e di economicità)

File F e farmaci antiblastici: gestione dal 2006

• Lista di farmaci concordata con Oncologi, Farmacisti Ospedalieri e Regione

• DRG DH Oncologico (casistica 410) a 40 euro (costi di struttura, assistenziali e ancillari)

• Costo del farmaco chemioterapico in File F• Codifica 5 permette una contabilità separata

(monitoraggio)• Regione propone una soluzione equa e sostenibile

che prosegue nel coinvolgimento diretto degli attori nel governo del sistema

File F anno 2006: DGR VIII/1375 del 14.12.2005

“La spesa per farmaci a somministrazione diretta ospedaliera si ritiene possa crescere nei limiti della complessiva compatibilità di sistema, determinata in un incremento medio regionale fino al 12% rispetto al 2005. E’ confermata la priorità di azioni di responsabilizzazione e di verificasull’appropriatezza, tese a razionalizzare le risorse relative a tale spesa”…

File F ed Oncologia: problematiche

• Farmaci innovativi: elementi scientifici portati a sostegno di un prezzo registrativo sono sempre parziali, perché basati su risultati di sperimentazioni cliniche, quindi lontani dalla reale efficacia del nuovo farmaco (impiego)

• Prezzo è deciso dalla contrattazione tra autoritàregolatorie ed industria farmaceutica

• Controllo indicazioni autorizzate da AIFA• Controllo schemi posologici• Schede di monitoraggio intensivo che devono essere

compilate e che fanno parte della documentazione clinica del paziente necessaria anche ai fini delle verifiche diaudit clinico

File F e farmaci oncologici: sostenibilità…..

• Protocolli di farmacoutilizzo (appropriato uso del farmaco secondo linee guida, non solo secondo autorizzazioni AIFA)

• Realizzare un sistema di controlli efficaci• Individuare un insieme di azioni che

disincentivino l’inappropriatezza

Oncologia A.O.H.Maggiore Crema

• Unità di manipolazione centralizzata presso il Servizio di Farmacia (2003 circa 12.000 preparaz.)

• 35 - 40 % spesa totale acquisto farmaci• Protocolli concordati e condivisi con reparti• Gestione per linee guida di terapia con

Commissione (Obiettivo di budget 2005): criteri clinici e di costo/efficacia

• Controllo indicazioni registrate e schemi posologici

Proposte per un controllo della spesa in Oncologia

• U.F.A.• Continua interazione clinica e gestionale

Oncologo - Farmacista• Monitoraggio dell’utilizzo in nuove indicazioni

(attenzione alla bibliografia non indipendente)• Favorire la scelta di protocolli che siano

alternative plausibili sulla base di criteri scientifici e che prevedano l’utilizzo di molecole con farmaci equivalenti

• Favorire ove possibile studi indipendenti di confronto tra molecole diverse

File F ed Oncologia

• Schemi concordati e condivisi per tipologie di farmaco, modalità di infusione e gestione del paziente

• Piani di lavoro quotidiani (DH ed ambulatorio)• Solo ed esclusivamente per indicazioni e

posologie registrate• Terapie orali erogate direttamente dal Servizio di

Farmacia su indicazione del reparto (erogazione quantitativa per ciclo e/o breve periodo su schema posologico)

File F: A.O. ed ASL della Provincia di Cremona

• Collaborazione costante tra i Servizi Farmaceutici delle 2 strutture

• Modulistica concordata e validata• Implementazione distribuzione farmaci ad

alto costo per particolari categorie di pazienti

• “Tetto” di spesa stabilito su indicazioni regionali

File F:A.O. ed ASL della Provincia di Cremona (2)

Controlli NOC con cadenza trimestrale su • Pazienti• Quantità erogate • Eventuali sovrapposizioni DH ed

ambulatorio • Appropriatezza prescrittiva ai fini del

rimborso

File F: Risultati

• Rispetto tetto di spesa ed indicazioni regionali

• Diminuzione spesa farmaceutica territoriale su farmaci in doppio canale e primo ciclo di terapia

• Maggior coinvolgimento clinico-gestionale del Farmacista nelle scelte terapeutiche

Corso IREF “ L’esperienza del Farmacista delle Aziende Sanitarie al Servizio delle nuove regole di Sistema”

Grazie per la cortese attenzione