I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie.

I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie

Denita CepikuDenita CepikuUniversità degli Studi di Roma ““Tor Vergata””

Corso Universitario di Perfezionamento in Gestione e Controllo nelle Aziende del Sistema Sanitario

Marchigiano

Civitanova Marche, 21 aprile 2006

IndiceL’innovazione manageriale nella PA: i modelli di riferimento

Il New Public Management

La Public Governance

L’innovazione manageriale nella PA: venti anni di esperienze

L’innovazione manageriale nelle aziende sanitarie

Focus 1: Il cambiamento organizzativo

Focus 2: Il miglioramento della qualità

L’innovazione manageriale nella PA

I modelli di riferimento

Spinte alla modernizzazione

Esigenze fiscali e vincoli di bilancioPerdita della fiducia dei cittadiniInvecchiamento demograficoCambiamenti nel sistema elettoraleVisione politicaGlobalizzazione / regionalizzazioneNuove tecnologie

Crisi fiscali Crisi di fiducia

New Public Management

Messa in discussione della distinzione tra amministrazione pubblica ed amministrazione di impresa nella gestione dei rispettivi business e nella gestione delle risorse umane

Necessità di riservare alla dirigenza pubblica tecnico-amministrativa la possibilità di gestire secondo criteri di discrezionalità professionale e manageriale, con drastici interventi di semplificazione amministrativa e di sburocratizzazione

Idee chiave del NPM

Esigenza di fornire la massima autonomia e discrezionalità al management pubblico

Spostare così l’asse di riflessione dal binomio politici-manager al binomio manager-utente

Introdurre tecniche manageriali dal settore privato (for profit e non profit)

L’assimilazione delle amministrazioni pubbliche alle aziende private

Ottimizzare le modalità di impiego dei fattori produttivi

Idonea utilizzazione dei fattori (rispondenza dei prodotti/servizi alle esigenze dell’utenza)

Produzione di ricchezza/creazione di valore (valore del prodotto maggiore del valore dei prodotti impiegati)

Aree dell’innovazione gestionale

AreeAmministrazione

economico/ finanziaria

Organizzativa Gestionale/ manageriale

Strumenti

Controllo di gestione

Accountability

Contabilità economica

Programmazione e budget

Contabilità analitica

Activity based costing

Balanced scorecard

Project-financing

Modelli organizzativi divisionali e per progetto

Gestione per processi

Decentramento e delega manageriale

Politiche del personale

Valutazione del personale

Sportello unico

Modelli di impresa (Spa pubbliche, miste)

Deregolamentazione e concorrenza

Esternalizzazione

Qualità e customer satisfaction, carta servizi, CAF, EFQM, ecc.

Marketing territoriale

Comunicazione pubblica (URP)

Policy-making

Cooperazione ed internazionalizzazione

Mele R., 2004

Leve di manovra del New Public

Management Decentramento organizzativo Public Competition MTM Privatizzazioni Valutazione risultati e perf ormance Cash limits

Vecc

hie

Gestione delle risorse umane Etica

Controllo di perf ormance e di risultato Miglioramento della regolamentazione

Gestione del cambiamento I CT

Nuo

ve

Relazioni P.A.- cittadini.

Autonomia delle organizzazioni

pubbliche

Frammentazione degli attori chiamati

a soddisfare i bisogni pubblici

Public Governance

Limiti del NPM

Trascura specificità della pubblica amministrazione

Trascura due prospettive importanti: interistituzionale ed esterna

Pone eccessiva enfasi alla competizione e alle logiche di mercato, trascurando benefici della cooperazione

La trasferibilità del NPMBASSA-Paesi in transizione-Paesi in via di sviluppo

MEDIA-(Altri) Paesi OECD

ALTA-Paesi anglofoni e Europa Continentale del Nord

Per Nazioni

TRASFERIBILITÀ

Per ATTIVITÀ

BASSAPolicy-adviceServizi con componente autoritativa

ALTAAttività commerciali

Per LIVELLI GOVERNATIVI

BASSAOrganismi internazionali

MEDIANazionale

ALTALocali

L’ampliamento della prospettiva dal public management alla public governance porta al

centro dell’attenzione:

La centralità delle interazioni con gli attori presenti ai vari livelli nel contesto politico e socialeIl governo ed il coordinamento di retireti complesse nel sistema socialeL’orientamento all’esterno, in particolare verso l’ambiente economico e sociale

Public Governance

GovernmentGovernment GovernanceGovernance

DefinizioneDefinizioneEsercizio del potere decisionale derivante

dal sistema istituzionale formale

Esercizio dei poteri formali e/o informali con l’obiettivo di “creare consenso” attorno a determinate

scelte

AttoriAttoriUn numero contenuto di partecipanti,

prevalentemente pubbliciUn numero elevato di partecipanti, pubblici e privati

FocusFocus Strutture organizzative e istituzioni Processi, politiche e outcome

StrutturaStrutturaSistemi chiusi, limiti territoriali alle

competenze, partecipazione obbligatoriaGerarchica

Sistemi aperti, confini funzionali, partecipazione volontaria

Reti e partnership

FunzioniFunzioniScarsa consultazione, nessuna

cooperazione nella definizione e attuazione delle politiche

Maggiore consultazione, possibilità di cooperazione tra gli attori nella formulazione e attuazione di

politiche settoriali

StrumentiStrumentiPrevalentemente formali (leggi, decreti,

regolamenti, circolari)Spesso informali che “creano condizioni favorevoli”

all’accettazione di strumenti e atti formali

Modalità di Modalità di interazioneinterazione

Autorità gerarchica, relazioni conflittuali e interazioni ostili, contatti informali e

segretezzaCommando e controllo, diretta erogazione

di servizi

Consultazione orizzontale, relazioni collaborative e consenso su norme tecnocratiche, contatti

estremamente informali ed aperturaRuolo abilitante (enabling) della PA

Contenuti Contenuti decisionalidecisionali

Specifici e rigidiIndicazione di criteri per decidere e per valutare la

validità delle decisioni.

Conseguenze Conseguenze verso i soggetti verso i soggetti

esterniesterni

Obbligatorie (giuridicamente o perché esiste un forte condizionamento), divieti od obblighi ad agire anche contro la propria

convenienza

Creare per i soggetti esterni la convenienza a fare o a non fare ottenendo l’adesione convinta e sostanziale

agli obiettivi posti dalla PA

New Public ManagementNew Public Management Public GovernancePublic Governance

ProspettivaProspettivaMicro. Enfatizza l’utilizzo di modalità gestionali aziendali nelle PA.

L’ottica di intervento è rivolta verso l’esterno. Sono presi in considerazione il livello micro (singola PA); meso (sistema di aziende e di amministrazioni pubbliche); e macro (sistema socio-economico).La PA recupera la capacità di governare sistemi e reti di soggetti economici e sociali.

Oggetto di riferimentoOggetto di riferimentoManagement. Efficienza interna.Logiche di funzionamento delle singole amministrazioni pubbliche.

Policy-making, ma anche erogazione servizi, management, democrazia. Efficienza a livello di sistema, efficacia.Relazioni di sistema di amministrazioni pubbliche, siano esse orizzontali o verticali. Reti inter-istituzionali.

Natura delle relazioni Natura delle relazioni esterne alla PAesterne alla PA

Competizione/contrapposizione pubblico/pubblico e pubblico/privatoFrammentazione/disgregazione del ”sistema PA”

Collaborazione tra PA ed altri soggetti pubblici e privati.Contemperamento degli interessi a livello di sistema economico-politico.

Natura delle relazioni Natura delle relazioni interne alla PAinterne alla PA

Separazione del livello politico dal livello amministrativo (gestionale)

Superamento della dicotomia politici-manager. Contemperamento degli interessi a livello aziendale.

ApproccioApproccioStrumentalistaSpecializzazione

SistemicoIntegrazione/coordinamento

Teorie di riferimentoTeorie di riferimentoApprocci aziendali e manageriali.Letteratura internazionale.

Teoria politica.Letteratura prevalentemente europea.

Le tendenze di modernizzazione

Governanc

e

Government New Public

Management

Integrazione della prospettiva micro (tipica del NPM), con prospettive meso e macro.Contemperamento degli interessi e relazioni di collaborazione, piuttosto che contrapposizione pubblico/pubblico, pubblico/privato. Emerge il concetto di networkSuperamento della dicotomia politici-manager

Armonica composizione di relazioni verticali/formali con relazioni orizzontali/informali

La Public Governance

Prospettive Definizione del concetto di governanceRuolo di coordinamento strategico da

parte della PA

Micro(singola amministrazione

pubblica)

Management pubblico orientato all’esterno

Capacità di problem solving e di funzionamento interno dell’amministrazione

Meso(sistema delle aziende e delle amministrazioni pubbliche;

distributed public governance)

Principi che governano la direzione ed il controllo dell’ampia varietà di

agenzie, authorities, amministrazioni ed aziende pubbliche nonché altri enti

pubblici, sia dall’esterno (da parte di organi centrali di governo come l’esecutivo o la legislatura), sia

dall’interno (da parte del vertice strategico dell’organizzazione)

Disegno e capacità istituzionali; Coordinamento e garanzia di un livello minimo di coerenza tra le

diverse forme di governance. Contemperamento degli effetti del decentramento dell’autorità con la

salvaguardia dell’interesse pubblico

Macro(stato, mercato e società

civile)

Sistema di governance globale, rapporto dell’amministrazione

pubblica con soggetti esterni (imprese e forze sociali, istituzioni internazionali)

Garantire una combinazione appropriata di stato, mercato e

società civile, salvaguardare le leggi e l’allocazione costituzionale dei poteri

Area della definizione delle

politiche

Area del management

pubblico

Area dell’erogazione

dei servizi pubblici

Area della democrazia

Rappresentatività

Acco

unta

bilit

yLegittimazione

Analisi delle politiche e consulenze

Decisioni politiche

Standard di servizio

Aspettative

Obiettivi di performance

Performance realizzate

Contenuti della riforma: le aree della governance pubblica

Regione

AUSL

Az. Osped.

Altri erogatori

Cittadini

Livello nazionale• Definizione LEA• Tutela equità• Riparto risorse tra

regioniLivello regionale

• Governo sanitario• Riparto risorse tra AUSL

Funzione di

erogatoreFunzione di acquirente –

pagatore

prestazioni

prestazioni

Politiche sociali

Funzione di governo

Comuni Regioni

Stato

Programmazione, progettazione e realizzazione in ambito locale, indicazione delle priorità e dei settori di innovazione, autorizzazione, accreditamento e vigilanza delle strutture erogatrici, individuzione destinatari, ecc.

Gestione amministrativa dei servizi sociali: gestione diretta o indiretta (istituzione, azienda speciale, esercizio associato, convenzioni, consorzi, contracting in (ASL), esternalizzazione, ecc.

Province

Ruolo di concorso e supporto (conoscitivo, formativo e programmatorio) verso i Comuni

Programmazione, coordinamento ed indirizzo degli interventi sociali,

nonché verifica dell’attuazione del sistema integrato nell’ambito

territoriale di competenza. Determinano gli ambiti territoriali e definiscono politiche integrate con

altri settori di intervento.

Organismi non lucrativi di

utilità sociale

Organismi della

cooperazioneOrganismi di volontariato Fondazioni

Uffici regionali di pubblica

tutela

CittadiniFunzione di

promozione e di tutela

Associazioni sociali e di tutela degli

utenti

Associazioni

ASL

Aziende speciali

Funzione di produzione

Danimarca Hovedstadens Sygehusfællesskab (Copenaghen)

Francia Assistance Publique des Hôspitaux de Paris, (AP-HP)

Hospices Civils de Lyon, (HLC)

Germania Sistema ospedaliero di Monaco di Baviera

Italia Conferenza sanitaria area metropolitana (Bologna)

Consorzi area vasta (Regione Toscana)

Centrali interaziendali acquisto (Bologna)

Regno Unito

Primary care groups, Health action zones, District Health Authorities, Drug policy network/Drug Action Teams, Better Government for

Older People (BGOP)

Spagna Organización Nacional de Transplantes, Consorcio Hospitalario de Catalunya, Areas basicas de salud (Catalogna)

Stati Uniti Multi-hospital systems, Integrated Delivery Systems, Voluntary Health Associations

Svizzera Reti sanitarie del Cantone di Vaud

Esempi di reti aziendali in sanità

L’innovazione manageriale nella PA

Venti anni di esperienze

I processi di innovazione della PA

Meccanismi di tipo mercato

PA aperta

Orientamentoai risultati

Sistemi di controllo

CambiamentoorganizzativoStrumenti di

bilancio

Pubblicoimpiego

PA apertaTre caratteristiche definiscono “open government”:

• trasparenza (pubblico scrutinio)• accesso (a servizi e informazioni)• capacità di risposta (a nuove domande, bisogni,

aspettative)Le amministrazioni pubbliche sono divenute più trasparenti, accessibili ed hanno migliorato la loro capacità di rispostaTendenza supportata da nuove leggi, istituzioni e politiche:

• Leggi sull’accesso alle informazioni• Istituzione del difensore civico• L’adozione di standard di servizi

PA aperta

Trasparenza È cresciuta l’ampiezza, la quantità e la qualità delle informazioni Il 90% dei paesi ha adottato una legge sull’accesso La sfida è mantenere standard elevati nonostante la crescente quantità di

informazioni disponibili on-line

Accesso Le amministrazioni sono oggi molto più accessibili (risolte barriere

fisiche, organizzative e linguistiche, semplificazione e servizi on-line) La sfida è soddisfare esigenze crescenti di semplificazione,

personalizzazione, ed estensione delle possibilità di accesso

Capacità di risposta La consultazione per la formazione degli interventi legislativi si sta

affermando sempre di più (AIR, e-consultation) Serve uno sforzo per integrare la consultazione nei processi decisionali

ordinari

I servizi online offerti dai comuni (%)

96,4 94,4

44,4

98,2 96,8

28,8

97 93,4

20,8

84,7

73,4

13,1

92,2

86,3

24,6

nord-ovest nord-est centro sud e isole italia

Comuni con sito

Comuni con servizi

Comuni con servizi interattivi

PA aperta: La diffusione delle leggi sull’accesso all’informazione

0 5 10 15 20 25 30

Before 1960

1961-1970

1971-1980

1981-1990

1991-2000

2001-2004

Date

of fir

st in

troductio

n

Total number of OECD countries

PA aperta: Il difensore civico

0 5 10 15 20 25 30

Before 1960

1961-1970

1971-1980

1981-1990

1991-2000

2001-2004

Yea

r

Number of OECD countries

Orientamento ai risultati

Le amministrazioni hanno accresciuto il loro orientamento ai risultati attraverso l’adozione di diversi strumenti (procedure di bilancio basate sulle performance, pianificazione strategica, rendicontazione, controllo di gestione e valutazione delle politiche)Le procedure di bilancio basate sulle performance sono adottate da un numero crescente di paesi (circa il 72% dei paesi fa utilizzo di dati non finanziari)Manager e politici hanno oggi accesso a maggiori e migliori informazioni

Orientamento ai risultatiTutti i diversi strumenti richiedono interventi volti a modificare i comportamenti degli attori attraverso l’esercizio di leadership, la loro gestione accurata ed interventi di sviluppo organizzativoLa misurazione delle performance offre una visione parziale dei risultati raggiunti ed è più agevole per i servizi tangibili ed a domanda individualeLa sfida principale è equilibrare la maggiore flessibilità gestionale, connessa con i sistemi di misurazione delle performance, con l’esigenza del controlloLe esperienze dei paesi OCSE testimoniano l’importanza di un approccio di lungo periodo (necessario affinché cambino non solo le regole ma anche i comportamenti e le attitudini) e di aspettative realistiche

53

7619

42

2641

38Valutazione del raggiungimento degli obiettivi da partedei principali programmi

Valutazioni ad hoc di programmi o politiche settoriali

Valutazione formale e sistematica dell'efficienza,efficacia ed economicità

Valutazione ad hoc dell'efficienza, efficacia edeconomicità

Valutazione ad hoc dell'efficienza tecnica

Contratti di performance che specificano gli outputattesi

Valutazioni da parte di istituzioni esterne (per esempioBanca Mondiale sulle autorità di controllo

La valutazione delle performance nei paesi OCSE

Fonte: OECD/World Bank Budget Practices and Procedures Database 2003

0

12,5

16,6

20,8

45,8Né sanzioni, né incentivi fanno seguito allavalutazione

I risultati della valutazione incidono sul bilanciodell'amministrazione

La valutazione incide sulla retribuzione delvertice dell'amministrazione

Altri effetti

La valutazione incide sulle prospettive di carriera

Effetti della valutazione delle performance

Fonte: OECD/World Bank Budget Practices and Procedures Database 2003

Accountability & controlli

In presenza di decentramento amministrativo ed istituzionale, cresce la domanda di controlli sia interni che esterniSi registra la tendenza a spostarsi da controlli ex ante, orientati agli input, a controlli ex post sui risultati e a rafforzare i controlli interniNon si osserva, contrariamente a quanto previsto, un alleggerimento dei controlli esterni e formali

Gli interventi sulle struttureDevolution di poteri e funzioni da PA centrale a PA locale (Spagna, Italia, Francia, Turchia, Giappone e Corea, UK)Riorganizzazione a seguito di problemi globali (commercio, ambiente, anti-terorrismo)Arretramento dello stato (privatizzazione in settori come l’energia, le ferrovie, le poste e le telecomunicazioni, i lavori pubblici; esternalizzazione)Direttamente collegata alla precedente è la tendenza a creare nuove autorità preposte alla regolazione dei mercati In pochi paesi è avvenuta una riorganizzazione trasversale al sistema di AP (Paesi Bassi, UK, Nuova Zelanda, e più recentemente Giappone e Corea)

Gli interventi sulle strutture e sulle procedure di bilancio: Autorità indipendenti preposte alla

regolazione

Nota: I dati si riferiscono ai membri dell’Unione Europea, Norvegia e Svizzera.

Esempi di agenzie e authorities nei paesi OCSE

Olanda: le agenzie rappresentano il 30% del pubblico impiego, e si

prevede raggiungeranno l’80% nel 2004 Inoltre, 339 autorità

amministrative indipendenti (“ZBOs”).

Canada: 3 agenzie operative, contano per il 35% del pubblico

impiego a livello federale. Inoltre, 18 agenzie speciali ed un’agenzia che offre servizi a tutti i dipartimenti

UK: 131 agenzie istituite negli ultimi 15 anni (3/4 del pubblico

impiego). Inoltre, 1,035 non-departmental public bodies

(115,000 dipendenti, £24 miliardi annui)

Germania: solo il 6% dei dipendenti pubblici a livello centrale

lavora in ministeri, mentre il 22% lavora presso agenzie a livello

centrale

Francia: 1,300 “public establishments” creati dalla PA

centrale e circa 50,000 creati dalle PA locali

Nuova Zelanda: 79 Crown entities – escludendo scuole, ecc. –

impiegano circa l’80% del pubblico impiego ed il 58% della spesa

pubblica

Spagna: oltre il 51% del budget fa riferimento a

agenzie pubbliche (prevalentemente sicurezza sociale)

Svezia: circa 300 agenzie a livello

centrale

Gli interventi sulle strutture

Gli interventi sulle strutture sono strumenti essenziali di modernizzazione ma non devono essere affrontati con leggerezzaL’eliminazione di strutture esistenti può porre problemi di discontinuità, perdita della “memoria istituzionale” e delle capacità di lungo periodoLa proliferazione di organizzazioni più o meno autonome (agenzie) comporta maggiori difficoltà di coordinamento e di conseguimento di obiettivi di interesse pubblicoBisogna avere consapevolezza dei costi diretti ed indiretti degli interventi sulle strutture e valutare attentamente le alternative

Gli interventi sulle procedure di bilancio

L’uso strategico delle procedure di bilancio è risultato uno degli strumenti più efficaci per promuovere la modernizzazioneNella maggior parte dei paesi si è passati dall’approccio incrementale alla formazione del bilancio, all’approccio top down basato sulla fissazione di rigidi limiti di spesa (sia per lo stato, che per le sue partizioni interne)Ciò ha consentito di ridurre la spesa pubblica e di dare autonomia ai centri di spesa nella definizione delle priorità all’interno dei vincoli di bilancio, con effetti positivi sia in termini di riallocazione/riqualificazione della spesa, sia in termini di gestione (efficienza ed efficacia)

La modernizzazione del pubblico impiego

La modernizzazione del pubblico impiego varia molto tra i paesi OCSE, ma include tra gli elementi comuni la “privatizzazione” e l’individualizzazione del rapporto di lavoroNonostante i numerosi benefici, le riforme in questa area hanno sottovalutato la complessità di strumenti importati dal privato e l’importanza di una cultura comune nel pubblico impiegoEntrambi gli approcci alla GRU (career based & position based) sembrano in evoluzione: il primo in cerca di flessibilità, ed il secondo rafforzando la coesione culturale del sistemaRimangono alcuni problemi aperti quali le difficoltà ad attrarre personale qualificato e l’interdipendenza dei problemi che si scontra con la frammentazione di responsabilità, incentivi e capacità nella PA

Evoluzione del pubblico impiego dal 1990 al 2000

% Cambiamento pubblico impiego

Paesi

Aumentato in maniera significativa (oltre 5%)

Irlanda, Corea, Lussemburgo, Olanda (1996), Spagna, Turchia (1997)

Moderatamente aumentato (1% - 5%)

Polonia (1994)

Quasi stabile (-1% - 1%)

Austria, Belgio, Giappone, Italia (1998)

Moderatamente ridotto (-5% - -1%)

Canada, Ungheria (1997)

Ridotto in maniera significativa (meno del -5%)

Australia, Finlandia, Germania, Nuova Zelanda, Svezia (1995)

La dirigenzaTendenza ad identificare nella dirigenza un elemento fondamentale per le politiche di modernizzazioneAl di là della differenza dei sistemi presenti nei diversi paesi (basati sulla carriera o sulle posizioni), tutti hanno attribuito enorme importanza alle modalità di selezione, gestione, sviluppo e accountability della dirigenzaTrascurata la complessità dell’introduzione di strumenti gestionali mutuati dal privato, anche se i cambiamenti erano necessariL’esperienza dei paesi OCSE ha comunque dimostrato che l’introduzione di criteri e strumenti mutuati dal settore privato non può andare a discapito dei valori più tradizionaliIn tutti i paesi si è manifestata la tendenza a diversificare il sistema dell’impiego pubblico, ivi compreso il sistema della dirigenza, per far fronte alla nuova complessità dei problemi

Meccanismi di tipo mercato

Outsourcing per la fornitura di servizi alla amministrazione pubblica o direttamente agli utenti per conto della PA Partnership Pubblico Privato il partner privato è coinvolto nel finanziamento, progettazione, realizzazione, manutenzione e gestione di infrastrutture, tradizionalmente in mano pubblica Vouchers il finanziamento pubblico di determinati servizi avviene attraverso l’assegnazione di vouchers, che consentono all’utente di scegliere tra più fornitori

Meccanismi di tipo mercatoLe esperienze dei paesi OCSE dimostrano la diffusione dei MTM e l’applicazione ad un’ampia varietà di funzioni e serviziCi sono, tuttavia, forti ostacoli all’adozione di quei MTM che più di altri mettono in discussione le modalità di gestione esistenti (esternalizzazione e voucher)I benefici sono notevoli e vanno dalla diminuzione dei costi al miglioramento della qualità dei servizi grazie a economie di scalaÈ cruciale, tuttavia, che il loro conseguimento non avvenga a scapito della accountability, dell’affidabilità, e della trasparenzaAltri rischi includono la dipendenza da particolari fornitori privati a seguito dello smantellamento delle capacità interne e/o alla mancanza di modalità alternative di erogazione del servizio

Meccanismi di tipo mercato: l’esternalizzazione

PPPs

Voucher (istruzione)

Voucher (lungodegenza)

Voucher (assistenza anziani)

I risultati di 20 anni di riforme

Aumentata, piuttosto che ridotta, la presenza della PACambiamenti significativi nelle modalità di intervento della PANon si registrano diminuzioni significative della spesa pubblicaPermangono esigenze fiscali e vincoli di bilancioLa riforma della PA non evita scelte politiche difficili ed impopolari

Le lezioni che emergonoRilevanti cambiamenti gestionali nella PA hanno contribuito a migliorare efficienza, trasparenza, ed orientamento ai cittadini ed alle performanceSolo una parte dei cambiamenti normativi, a strutture e processi si è tradotta in cambiamenti culturaliInterventi simili hanno prodotto effetti diversi a seconda degli elementi di contesto del paese in cui venivano introdottiLa modernizzazione della PA richiede la conoscenza della natura e delle dinamiche del sistema pubblico complessivamente inteso secondo un approccio sistemicoLe riforme sono continue, benché ad intensità variabile da un paese all’altro

L’innovazione manageriale nelle aziende sanitarie pubbliche

L’innovazione manageriale nelle aziende sanitarie pubbliche

Il grado comparato di innovazione

Le aree di innovazione manageriale

Gli approcci all’innovazione

Le tipologie di innovazione

La valutazione dei processi di innovazione

100 Progetti al Servizio dei CittadiniCandidature pervenute

1790

1424

724

996

783

I ed II ed III ed IV ed V ed

100 Progetti al Servizio dei CittadiniCandidature pervenute

ASL, Az. Osp. e IRCSS

CCIAA

Comuni e Com. Montane

Istituzioni Scolastiche

Ministeri

Prefetture

Province

Regioni

Università

Altro

V ed. IV ed. III ed. II ed. I ed.

100 Progetti al Servizio dei CittadiniI progetti premiati

ASL

CCIAA

Comuni

Istituzioni Scolastiche

Ministeri

Prefetture

Province

Regioni

Università

Altro

V ed. IV ed. III ed. II ed. I ed.

AbruzzoBasilicataCalabria

CampaniaEmilia Romagna

Friuli VeneziaLazio

LiguriaLombardia

MarcheMolise

PiemontePuglia

SardegnaSicilia

ToscanaTrentino Alto Adige

UmbriaVeneto

Ambito Nazionale

100 Progetti al Servizio dei CittadiniI progetti premiati – V edizione

100 Progetti al Servizio dei CittadiniI progetti pervenuti – IV edizione

Modalità di erogazione dei servizi

Modalità di comunicazione con il pubblico

Comportamenti professionali

Modalità di gestione dei servizi

Forme di partecipazione civica

Atti normativi e amministrativi

Contratti e convenzioni

Il grado di innovazioneIl 71% delle aziende sanitarie pubbliche ha adottato il sistema di budgetL’80% opera in base ai principi della nuova contabilità generaleLa carta dei servizi è strumento in uso in circa il 91% delle aziendeMaggiori difficoltà nella progettazione dell’assetto organizzativo• Il 50% delle aziende ha istituito i dipartimenti• Le strutture di emergenza di primo e secondo livello coprono

circa il 50% delle aziende• L’attività libera professionale è presente nel 27% delle aziende

Il Sole 24 Ore Sanità, 23-29 gennaio 2001

Il grado di innovazione

199 progetti di innovazione di aziende

sanitarie pubbliche nella banca dati di

Buoni esempi www.buoniesempi.it

http://www.buoniesempi.it/

Il grado di innovazione

Le aree di innovazione nelle aziende sanitarie

Progettazione e messa in atto di sistemi di contabilità direzionale e di contabilità dei costiMiglioramento delle condizioni di accessibilità (centri unici di prenotazione, tessere sanitarie informatizzate, revisione delle procedure di accesso)Sperimentazioni dei sistemi di Total quality management e di verifica e revisione della qualitàUffici di relazione con il pubblicoCarta dei serviziSistema dei controlli (di gestione e strategico)

Gli approcci all’innovazioneApproccio top down da parte delle regioni• Modelli di programmazione organica

dell’innovazione manageriale (accantonamento quote FSR volte a finanziare interventi innovativi, individuazione di best practice)

• Modelli fortemente dirigisti riconducibili alla programmazione sanitaria regionale e a esigenze di governo e controllo della spesa sanitaria (progetti finalizzati su contabilità dei costi, politiche d’acquisto, gestione e manutenzione patrimonio tecnologico)

Approcci di tipo negoziale (aggiustamenti della logica top down; seconda fase di consolidamento e sviluppo del Ssn)

Le tipologie di innovazione

Innovazione di progetto finalizzata a migliorare il processo di erogazione e la qualità del servizio (progetti innovativi)

Innovazione di sistema finalizzata a migliorare anche le condizioni organizzative e di sviluppo dell’innovazione stessa (amministrazioni innovatrici)

Dimensioni dell’innovazione di sistema

Innovazione e formulazione delle strategie

Innovazione e sviluppo di logiche di project management

Innovazione e potenziamento dell’assetto organizzativo

Innovazione e rafforzamento della rete istituzionale


Innovazione e formulazione delle strategie• A livello di azienda sanitaria nel suo complesso

• A livello di servizio

• A livello di singola funzione


Innovazione e sviluppo di logiche di project management• Promozione

• Gestione

• Monitoraggio e valutazione


Innovazione e potenziamento dell’assetto organizzativo• Riorganizzazione dell’assetto interno

• Gestione dei processi di cambiamento organizzativo


Innovazione e rafforzamento della rete istituzionale• Realizzazione di strategie e progetti comuni o

congiunti

• Iniziative di trasferimento e di diffusione dell’innovazione

• Coerenza tra i progetti attivati e i più ampi processi di riforma della PA

La valutazione dei processi di innovazione

Le performance regionali possono essere valutate sotto differenti profili:Capacità di controllo e governo della spesa sanitariaMiglioramento della qualità dei servizi sanitariCapacità di promuovere innovazioni diffuse nel sistemaRafforzamento dei diritti di cittadinanza e delle condizioni di legalitàCapacità di governo e coordinamento:

• Definizione di linee guida sull’assetto organizzativo e modalità di funzionamento ASL/AO

• Esplicitazione indirizzi in tema di contabilità e gestione finanziaria• Modalità di distribuzione del FSR, in relazione alla introduzione del

nuovo sistema di finanziamento per prestazioni

Focus 1

Il cambiamento organizzativo

Spinte al cambiamento organizzativo

Dinamiche della domanda e dei bisogni (quadro demografico & epidemiologico)

Tecnologie disponibili e nuove conoscenze scientifiche

Sistema istituzionale e politico

Sistema economico

Rapporti di concorrenza e collaborazione

L’ambiente e le aziende

Azienda sanitaria pubblica

Meccanismi di finanziamento

Responsabilitàfinanziaria delle regioni

Competizione pubblica e

pubblico/privato

Sistemi di rilevazione

dell’equilibrio economico

Da utenti a clienti che

scelgono

Il paradigma emergente dei processi di organizzazione

Transizione da una forma organizzativa burocratica ad una decentrata, a seguito del crescere della complessità operativa e strategica

Adozione di meccanismi operativi/sistemi di gestione per obiettivi

Passaggio da una forma organizzativa burocratica a una decentrata

Modelli

Caratteristiche

Modello burocratico gerarchico

Modello decentrato

Potere organizzativo del vertice politico

GerarchicoDefinizione di politiche e

indirizzo strategico

Prerogative dell’alta dirigenza

Esecuzione delle decisioni del vertice politico

Gestione secondo criteri professionali

Responsabilità della dirigenza

Garante del rispetto delle regole e del

funzionamento efficiente

Risultati definiti per ampie aree di attività

Articolazione interna della dirigenza

Per linee di comando gerarchico

Per linea e staff

In base a un doppio livello di responsabilità

Stadi di sviluppo della complessità organizzativa

Articolazione processi

Professionalità e tecnologie

Segmenti di utenti e clienti

Interlocutori esterni

Norme e regole esterne

Numero e diversità di linee di attività

Interdipendenza e fabbisogno di integrazione

Grado di incertezza ambientale

- Complessità strategica +-

Com

ple

ssit

à op

erat

iva

+

Forma elementare

Forma burocratica

Forma decentrata

Collocazione enti nella matrice di complessità strategica ed operativa

Comuni di medie città

Azienda ospedaliera

Difesa

Grandi Comuni metropolitani

Interno

Piccoli Comuni

Giustizia, beni culturali

Infrastrutture e trasporti

Province

Istruzione, univ. ricerca

Regioni

Azienda sanitaria locale

Affari esteri

Economia e finanze

Ambiente

Politiche agricole

PCM

Attività produttive

Lavoro, sanità, pol. sociali

- Complessità strategica +

-

Com

ple

ssit

à op

erat

iva

+

La direzione per obiettivi

Obiettivi stabiliti in via preventiva in documenti programmatori e budget annualeGli obiettivi discendono da finalità politiche, vaghe e generiche, e divengono riferimenti effettivi per la gestioneI risultati gestionali sono considerati in rapporto agli obiettivi e i costi sostenuti (CdG)Il controllo strategico riguarda il possibile scostamento tra obiettivi (definiti, realizzati e verificati) e i risultati di impatto esterno (outcome)Necessità di integrare i sistemi aziendali di controllo

La logica della L. 833/78

Un servizio unico e omogeneo su tutto il territorio nazionale

Assetti organizzativi delle USL identici (almeno formalmente)

Un SSN forte come unico contenitore istituzionale quale soluzione della frammentazione dell’offerta sanitaria degli enti mutualistici

Omogeneità formale versus diversità sostanziale

Divario crescente tra assetto formale e assetto reale del sistema

Deficit, problemi e soluzioni ricondotti a livello centrale

La riforma del 1992/1993

Si riconosce ai singoli elementi del sistema il diritto-dovere di definire il proprio ruolo, le proprie strategie di sviluppo, il proprio assetto organizzativo

Maggiore responsabilità alle regioni

Istituzione di aziende aventi autonomia strategica, organizzativa e patrimoniale

Presupposti dell’innovazione organizzativa

Coerenza tra organizzazione (struttura) e strategie

Considerare l’organizzazione un sistema sociale –specifico e contingente– e non una machina

L’autonomia organizzativa si traduce in processi di riorganizzazione

Il Piano Organizzativo

Il Piano Strategico chiarisce finalità, obiettivi e risorse aziendali

Il Piano di Organizzazione assicura la coerenza tra gi orientamenti e gli obiettivi strategici da un lato e la struttura dall’altro

Il Regolamento di Organizzazione chiarisce in modo più dettagliato le articolazioni, le funzioni e i compiti delle diverse parti dell’organizzazione

Funzioni del Piano di Organizzazione

Missione aziendale

Obiettivi strategici

Risorse e condizioni

organizzative

Vincoli e criticità organizzativi

ACCRESCERE RIDURRE

PIANO DI ORGANIZZAZIONE

Il processo di cambiamento organizzativo

Analisi organizzativa

Diagnosi organizzativa

Progettazione macrostruttura

Percorsi di attuazione

La fase di analisi/diagnosi organizzativa

Oggetto: intera organizzazione/singola parte

Scopo: verificare e valutare la validità e l’efficacia dell’attuale modello organizzativo attraverso la segnalazione di criticità:

Duplicazioni e/o sovrapposizioni

Attività non sufficientemente presidiate

Blocchi decisionali ed operativi

Professionali e potenzialità di innovazione non valorizzate

I livelli di analisi organizzativa

Macrostrutturale

Singole microstrutture

Sistemi operativi

Clima e cultura organizzativa

Oggetto dell’analisi organizzativa a livello macro

Funzioni/attività svolte dalle singole UO

Relazioni intra e interorganizzative

Meccanismi di coordinamento

Oggetto dell’analisi organizzativa a livello micro

Attività svolta

Organizzazione del lavoro

Processi decisionali

Personale

Logistica/spazi/attrezzature

Oggetto dell’analisi dei sistemi operativi

Sistema di P&C

Sistema informativo

Sistema di gestione del personale

Processi e sottoprocessi

Flusso di processo (flow chart)

Oggetto dell’analisi della cultura e del clima organizzativo

Cultura organizzativa

Stile di direzione

Motivazioni/atteggiamenti

Resistenze al cambiamento

Modello organizzativo tradizionale delle USL

DIREZIONE

UO tecnico-amministrative UO sanitarie

Modello organizzativo tradizionale delle USL: effetti

Sproporzione tra dimensioni del vertice e ampiezza della base

Debolezza del governo complessivo e dello sviluppo integrato

Forte frammentazioneAuto-organizzazione/eterogeneità a livello microImpermeabilità alle spinte innovative esterne

Fabbisogni di riprogettazione

Rafforzare le funzioni di direzione generaleSemplificare l’assetto organizzativoSuperare la frammentazione a livello operativoChiarire livelli di autonomia e di responsabilità nell’uso delle risorseCreare le condizioni per l’innovazione e per l’orientamento all’utente

Tendenze evolutive

Principali cambiamenti nei modelli di macrostruttura:

Il potenziamento delle funzioni di staff

Il modello dipartimentale

Il potenziamento degli staff di direzione

Per staff si intendono quelle UO che non sono preposte alla direzione di

strutture e di servizi, ma allo svolgimento di funzioni di supporto tecnico e

metodologico alla direzione per lo svolgimento della sua attività di governo e

indirizzo dell’azienda

Il potenziamento degli staff di direzione

Individuazione dei contenuti dell’attività e delle funzioni

Individuazione delle professionalità e delle competenze necessarie

Individuazione della collocazione organizzativa

Contenuti dell’attività e delle funzioni di staff

Pianificazione strategica, budget, CdGOrganizzazione e sviluppo risorse umaneRelazioni sindacaliMarketing e offerta di servizi a pagamentoURP e comunicazione esternaQualità dei servizi alberghieri e accesso ai serviziVRQ e audit medicoInformatica e telematica sanitaria

Gestione tecnologiaGestione e valorizzazione del patrimonioGestione e politiche assicurativeTerziarizzazione servizi e politiche di make or buyProgrammazione finanziariaNucleo di valutazioneRapporti organismi istituzionaliSicurezzaCarta dei servizi

L’istituzione dei dipartimenti

Un insieme di Unità Operative affini, omogenee e complementari che funzionano sulla base di

obiettivi, regole e/o risorse comuni

(Linee guida, ASSR, 1996)

L’istituzione dei dipartimenti

Persegue l’obiettivo della semplificazione dell’integrazione organizzativa

Razionalità economica (economie di scala)

Razionalità assistenziale

Razionalità scientifica

Razionalità organizzativo-operativa

Tipologie di modelli dipartimentali

Forma (dipartimenti forti e deboli)

Criteri di aggregazione

Funzionamento (dipartimento strutturale o funzionale)

Dpt. Amm.vi Dpt. Sanitari Dpt. Tecnici

DIREZIONE AZIENDALE

UO UO UO UO UO UO UO UO UO

Modello dipartimentale forte

Settore

DIREZIONE AZIENDALE

Dipartimento Unità operativa

UO UO UO

Servizio Unità operativa

Modello dipartimentale

debole

Criteri di aggregazione delle Unità Operative

Per aree funzionali

Per intensità e gradualità delle cure

Per settore nosologico

Per fasce di età

Per branca specialistica

Per organo o apparato

Il funzionamento del dipartimento

Dipartimento strutturale

Dipartimento funzionale

Fattori di rischio per il successo dell’innovazione organizzativa

Limitare l’innovazione all’assetto formale

Sottovalutare aspetti connessi a sistemi operativi e cultura organizzativa

Scarsa attenzione alle risorse umane

Sottovalutare elementi di specificità e contingenza

Focus 2

Il miglioramento della qualità

Riforme in cerca di efficienza, efficacia ed equità: l’impatto sulla qualità

Convergenza dei modelli di finanziamento (Bismarckiano e Beveridgeiano) dei sistemi sanitari in EuropaPolitiche pubbliche di deregolamentazione, decentramento e rafforzamento del ruolo degli utentiNuovi meccanismi di accountability come risultato di un nuovo equilibrio tra fiducia e controllo tra i vari stakeholder in sanitàLa diffusione di una logica economica e industriale nello sviluppo dei modelli di qualitàUna frammentazione dei produttori e finanziatori, pubblici, privati, for e non profit

Alcune definizioni della qualitàIl grado di soddisfacimento di esigenze e/o aspettative riferibili all’input (risorse), ai processi (attività), alle prestazioni (prodotti), ai risultati (effetti) e al rapporto (contatti) tra cittadini e pubblica amministrazioneL’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto o di un servizio che conferiscono ad esso la capacità di soddisfare esigenze espresse o implicite (International Organization for Standardization)Un elevato livello di servizio in grado di garantire elevata accessibilità, un elevato livello di tempestività nell’erogazione, un livello di comfort delle strutture, in sintonia con le esigenze espresse dall’utilizzatore (Eiglier, et al, 1988; Williamson, 1981)La qualità nei servizi sanitari corrisponde alla piena risposta alle richieste dell’utente o alle caratteristiche o al livello del servizio in grado di soddisfare le presenti e le potenziali necessità dell’utente

Che cos’è la qualità

In ambito sanitario si ritengono di qualità un servizio o una prestazione sanitaria che

garantiscono agli utenti quello di cui necessitano, tutelando le loro esigenze ed

erogando il servizio al minor costo (Elefanti M., 2001)

Peculiarità della produzione di servizi sanitari

Conoscenze professionali molteplici

Servizi dedicati alle specifiche esigenze del paziente

Intangibile

Congruità tra esigenze del paziente e specificità dei servizi erogati

Grandi organizzazioni fondate su conoscenze e competenze professionali dei singoli

Accentuato grado di dipendenza del paziente

La qualità in ambito sanitarioQuali elementi sono presi in considerazione?

CosaCosa

Quali sono i soggetti con riferimento ai quali viene valutata la qualità?

Per chiPer chi

Qual è la collocazione del soggetto che effettua la valutazione?

Da parte di chi

Da parte di chi

Quali sono le finalità del sistema di qualità?

PerchéPerché

La qualità in ambito sanitario

Oggetto del sistema di

qualità


qualità

Destinatari del sistema di qualità


Collocazione del soggetto

che effettua la valutazione

Collocazione del soggetto

che effettua la valutazione

Finalità del sistema di

qualità


qualità

Struttura

Processo

Esito

Utenti

Professionisti

Manager

Interna Esterna

Valutazione dei processi

tecniciOttemperare ai

requisiti specifici del modello

Posizionamento nel settore analizzato

Miglioramento organizzativo

Oggetto del sistema di qualità

Struttura: il complesso delle risorse umane, fisiche, tecniche, finanziarie, organizzative utilizzate per il funzionamento dei servizi sanitari

Processo: un insieme di attività fra loro interconnesse che generano dei prodotti con certi livelli di prestazione, coinvolgendo operatori e pazienti, e tali da potersi individuare un input e un output del processo stesso

Esito: il cambiamento dello stato di salute per effetto dell’attività sanitaria ma anche del grado di conoscenza della propria malattia


Utenti: la qualità è ciò che gli utenti richiedono dal servizio, anche in funzione del confronto sistematico con l’offerta di servizi realizzata da altri operatori

Professionisti: la qualità è ciò che i professionisti definiscono essere necessario all’utente in termini di servizio da erogare e procedure da seguire

Manager: un efficiente ed efficace utilizzo delle risorse nell’ambito delle regole istituzionali del sistema di appartenenza

La qualità in ambito sanitario

Accreditamento

Accreditamento

ISO 9000 sgg.

ISO 9000 sgg.

EFQMEFQM

Audit professional

e

Audit professional

e

Visitatie & peer-reviewVisitatie &

peer-review

Carte dei

servizi

Carte dei

servizi

Circoli di qualità

Circoli di qualità

Total Quality ManagementTotal Quality Management

Premi alla qualità

Premi alla qualità

Alcuni strumenti per il miglioramento della qualità

BPR / CPIBPR / CPI

VRQ / QAVRQ / QA

Il progetto ExPeRT (External Peer Review Techniques)

Origine dei quattro approcci

Accreditamento USA 1917ISO UK 1947EFQM Europa 1988Visitatie Olanda 1992

Accreditamento“L’accreditamento è un processo formale tramite il quale

un ente autorizzato valuta un’organizzazione, un programma, un gruppo o un individuo e ne riconosce l’aderenza a requisiti espressi come standard o criteri”

“Accreditation: a determination by an accrediting body that an eligible organization, network, program, group or individual complies with applicable

standards”

JCAHO

Accreditamento

Riflette la convinzione sull’importanza dei processi aziendali per l’esercitazione della professione medicaManca una concettualizzazione dell’organizzazione simile all’EFQM e una logica di qualità totaleRiflette in dettaglio i servizi erogati dall’organizzazioneDiversamente dall’ISO e dall’EFQM, l’enfasi è sugli indicatori di performance

ISO 9000

Ha le sue origini nell’industria del dopo-guerra e la sua validità nella sanità non è universalmente condivisaÈ un insieme di 5 standard internazionali sulla gestione e l’assicurazione della qualitàIl controllo è esercitato principalmente da esperti in norme ISO piuttosto che da esperti in un settoreApplicato alla sanità consente un orientamento al processo. Tuttavia non riguarda i processi clinici ma quelli gestionali che li circondanoRisulta più utile in contesti competitivi

EFQMUna struttura di autovalutazione che guida il miglioramento continuoNon è uno strumento di audit né un insieme di standardAssiste l’implementazione del TQM da parte di manager di organizzazioni europee ed è il modello più completo dal punto di vista concettuale. È compatibile con l’approccio di DonabedianA differenza dell’ISO, non standardizza i sistemi di qualità ma promuove la gestione della qualitàI principali strumenti di cui si avvale sono lo schema premiante (Award Scheme) ed un modello che può essere impiegato per l’auto-valutazioneRimane tuttavia un modello generico, non adattato a specifici settori come la sanitàNon comporta un riconoscimento esterno (tranne che per i premi) come l’ISO o l’accreditamento

EFQM

Leadership

Risorseumane

Politichee strategie

Collaborazioniesterne erisorse

Processi

Risultati dellegestione delle risorse umane

Risultatirelativi ai

clienti

Impatto sullasocietà

Risultatichiave di

performance

Innovazione ed apprendimento

Fattori abilitanti Risultati

Leadership

Risorseumane

Politichee strategie

Collaborazioniesterne erisorse

Processi

Risultati dellegestione delle risorse umane

Risultatirelativi ai

clienti

Impatto sullasocietà

Risultatichiave di

performance

Innovazione ed apprendimento

Fattori abilitanti Risultati

Visitatie & external peer-review

Visite periodiche “tra pari” sul posto da parte di team selezionati mono-disciplinari finalizzate alla redazione di un rapporto di valutazioneLa Visitatie è organizzata per specializzazione e l’enfasi viene posta sulla performance clinica (sulla base di conoscenze, competenze ed attitudini) in termini di struttura e processo, nonché outcomeNegli anni sono stati inclusi anche aspetti organizzativi

Il progetto ExPeRT (External Peer Review Techniques)

http://www.caspe.co.uk/expert.htm

www.2qconference.org

http://www.msc.es/ont/

Organizzazione Nazionale Trapianti (Spagna)

Creata nel 1989

Unità tecnico-operativa del Ministero per la salute e la tutela dei consumatori

Mira a coordinare le attività di donazione e trapianto per l’intero sistema sanitario spagnolo

La donazione di organi in Spagna

550687

778 832 869960 10371032

11551250

13451335133414,3

17,820,2

21,7 22,6

26,829

33,932,5

2725

33,631,5

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

0

5

10

15

20

25

30

35

40

numero tasso

La struttura dell'ONT

Coordinamento regionale

Coordinamento ospedaliero

Coordinamento nazionale

Il programma per la qualità dell’ONT: obiettivi

Definire la disponibilità potenziale di organiEvidenziare i gap nel processo di donazione e analizzare cause ed effettiIdentificare fattori che influenzano l’outcome del processo

Il programma per la qualità dell’ONT: il metodo

Audit interno: revisione delle cartelle cliniche di persone decedute da parte del coordinatore dell’ospedale. Raccolta e analisi dei dati, trasmissione all’ONTAudit esterno: metodologia simile a quello interno ma effettuato da coordinatori provenienti da altri ospedali. Obiettivi di verifica, suggerimenti e raccomandazioni

Esempio: un foglio dati usato dall’audit interno

Morte encefalica diagnosticata clinicamente

È stata riferita al team di coordinamento dei trapianti?

Ci sono state controindicazioni mediche durante la valutazione del donatore?

(si dà risposta positiva in caso di mancata valutazione)

È stato avviato l’espianto di organi?

No

Sì

Causa

No

Sì

Causa

Sì

No

Causa

Risultati raggiunti dal programma per la qualità

Verifica della capacità generatrice di morti encefaliche per ospedale e dell’efficacia globale del processoIdentificazione delle cause (audit interno) e delle aree di miglioramento (audit esterno)Identificazione del fattore che più di tutti influenza l’outcome del processo e che è risultato essere l’attività di neurochirurgia

Principali cause di perdita dei donatori (evidenziate dall’audit interno, 1998-2000)

Altre perdite2,1% Problemi

di gestione3,5%

Rifiuto della

famiglia16,2%

Controindicazioni

mediche28,9%

Non riferita2,1%

Donatori effettivi47,2%

Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficacia

Valutazione interna

Gap (il team di coordinamento non è chiamato a causa di una controindicazione medica erronea o senza una causa specifica)Controindicazioni mediche

Problemi di mantenimento

Assenza di consenso per la donazione

Problemi organizzativi

Mancanza di un beneficiario adatto

Rifiuto da parte del coroner

Diagnosi di morte encefalica incompleta

Donatori effettivi

(Capacitàgeneratrice)

(efficacia globale)

Uscite dall’Unità di Terapia

Morti encefaliche

2 %

25,4 %

2,3 %

20,1 %

0,6 %

0,9 %

0,6 %

0 %

48,1 %

14,8 %*

Valutazione interna








Donatori effettivi


(efficacia globale)


Morti encefaliche

2 %

25,4 %

2,3 %

20,1 %

0,6 %

0,9 %

0,6 %

0 %

48,1 %

14,8 %*

Valutazione interna








Donatori effettivi


(efficacia globale)


Morti encefaliche

2 %

25,4 %

2,3 %

20,1 %

0,6 %

0,9 %

0,6 %

0 %

48,1 %

14,8 %*

Valutazione interna








Donatori effettivi


(efficacia globale)


Morti encefaliche

2 %

25,4 %

2,3 %

20,1 %

0,6 %

0,9 %

0,6 %

0 %

48,1 %

14,8 %*

Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficaciaValutazione esterna



Morti encefaliche

Gap 3,1 %


19,1 %

Problemi organizzativi 0,6 %

Rifiuto da parte del coroner 0,9 %

Senza un beneficiario adatto 1,1 %

Non può essere valutato 1,1 %

Donatori potenziali (efficacia globale)

55,1 %

15 %*

Controindicazioni mediche

23,7 % % di controindicazioni mediche inadeguate

12 %

Problemi di mantenimento 2,6 %

% di problemi di mantenimento evitabili 33 %

Valutazione esterna



Morti encefaliche

Gap 3,1 %Gap 3,1 %


19,1 %Assenza di consenso per la donazione

19,1 %

Problemi organizzativi 0,6 %Problemi organizzativi 0,6 %

Rifiuto da parte del coroner 0,9 %Rifiuto da parte del coroner 0,9 %

Senza un beneficiario adatto 1,1 %Senza un beneficiario adatto 1,1 %

Non può essere valutato 1,1 %Non può essere valutato 1,1 %


55,1 %Donatori potenziali (efficacia globale)

55,1 %

15 %*



12 %Controindicazioni mediche


12 %





Valutazione esterna



Morti encefaliche

Gap 3,1 %Gap 3,1 %



19,1 %







55,1 %

15 %*





12 %





Valutazione esterna



Morti encefaliche

Gap 3,1 %Gap 3,1 %



19,1 %







55,1 %

15 %*





12 %









Risultati attesi dal programma per la qualità: +7% di efficacia

Valutazione interna

Gap (il team di coordinamento non è chiamato a causa di una controindicazione medica erronea o senza una causa specifica)








Donatori effettivi

(Capacità generatrice)

(efficacia globale)


Morti encefaliche

2 %

25,4 %

2,3 %

20,1 %

0,6 %

0,9 %

0,6 %

0 %

48,1 %

14,8 %*

Valutazione interna

Gap (il team di coordinamento non è chiamato a causa di una controindicazione medica erronea o senza una causa specifica)








Donatori effettivi


(efficacia globale)


Morti encefaliche

2 %

25,4 %

2,3 %

20,1 %

0,6 %

0,9 %

0,6 %

0 %

48,1 %

14,8 %*

Valutazione esterna

Donatori potenziali


(efficacia globale)


Morti encefaliche

Gap 3,1 %

Controindicazioni mediche 23,7 %



19,1 %


0,6 %


0,9 %

Senza un beneficiario adatto

1,1 %

Non può essere valutato

1,1 %

55,1 %

15 %*

% di controindicazioni mediche inadeguate

% di problemi di mantenimento evitabili

12 %

33 %

Valutazione esterna

Donatori potenziali


(efficacia globale)


Morti encefaliche

Gap 3,1 %Gap 3,1 %

Controindicazioni mediche 23,7 %Controindicazioni mediche 23,7 %

Problemi di mantenimento 2,6 %Problemi di mantenimento 2,6 %



19,1 %


0,6 %Problemi organizzativi

0,6 %


0,9 %Rifiuto da parte del coroner

0,9 %

Senza un beneficiario adatto

1,1 %Senza un beneficiario adatto

1,1 %

Non può essere valutato

1,1 %Non può essere valutato

1,1 %

55,1 %

15 %*

% di controindicazioni mediche inadeguate

% di problemi di mantenimento evitabili

12 %

33 %

= 7%

http://www.ap-hop-paris.fr

Assistenza Pubblica-Ospedali di Parigi

Istituita nel 1849“Società pubblica della salute” (etablissement public de santé)Centro ospedaliero regionale ed universitario della regione dell’Ile-de-France

39 ospedali90.000 dipendenti25.470 posti letto1.000.000 pazienti

La programmazione dei servizi

Popolazione

Piano Sanitario Regionale

Piano Strategico Regionale

Progetti degli ospedali

Progetti dei servizi

Obiettivo del Piano strategico 2001-04 è il miglioramento

della qualità delle cure, attraverso:

Autovalutazione continua di strutture e processiAudit esternoSistema di indicatori per il controllo internoRilevazione della qualità percepita dagli utenti

Dal 1997, accreditamento delle proprie strutture

L’accreditamento in FranciaIntrodotto nel 1996 nell’ambito della riforma ospedaliera nell’intento di introdurre una logica di miglioramento continuo e di orientamento al pazienteL’accreditamento viene definito come un peer-review esterno all’azienda e realizzato da personale medico indipendente, e finalizzato alla valutazione della qualità dell’azienda con l’aiuto di indicatori e di altri strumentiAgence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES): organo tecnico per l’implementazione dell’accreditamento e lo sviluppo della qualità all’interno del servizio sanitario francese

Obiettivi perseguiti attraverso l’accreditamento

Valutazione della qualità e della sicurezza dell’assistenza erogata

Valutazione della capacità di miglioramento continuo dell’azienda

Formulazione di raccomandazioni

Riconoscimento esterno della qualità

Miglioramento della fiducia del pubblico

Principi di accreditamento

Orientamento al paziente

Sicurezza delle prestazioni erogate

Miglioramento continuo della qualità

Coinvolgimento dei professionisti e degli altri stakeholder

Oggettività

Valutazione dell’efficacia e revisione del metodo di accreditamento

Il processo di definizione degli standard di accreditamento

Analisi della letteratura e dei testi normativi+

Parere dei professionisti

Prima bozza del documento

Elaborazione interna di una

prima bozza del documento

Incontri dei Gruppi di lavoro

Incontri dei redattori

Consultazione dei professionisti

Parere del Consiglio Scientifico sul documento

Lettura del manuale da parte di 12 aziende sanitarie

Versione sperimentale del manuale (luglio 1998)

Fase di sperimentazione

Parere del Consiglio Scientifico sulla versione sperimentale

Test pilota della procedura in 40 aziende sanitarie

Nuova versione del manuale(febbraio 1999)

Periodo di provaParere del Consiglio Scientifico

Analisi della letteratura e dei testi normativi+

Parere dei professionisti

Prima bozza del documento

Elaborazione interna di una

prima bozza del documento

Incontri dei Gruppi di lavoro

Incontri dei redattori

Consultazione dei professionisti

Parere del Consiglio Scientifico sul documento

Lettura del manuale da parte di 12 aziende sanitarie

Versione sperimentale del manuale (luglio 1998)

Fase di sperimentazione

Parere del Consiglio Scientifico sulla versione sperimentale

Test pilota della procedura in 40 aziende sanitarie

Nuova versione del manuale(febbraio 1999)

Periodo di provaParere del Consiglio Scientifico

Gli standard di accreditamentoGli Standard

I.Paziente e cura del paziente

II.Management e azienda al servizio

del paziente

III. Qualità e prevenzione

1. Diritti e informazione del paziente

2. Cartelle cliniche

3. Organizzazione dell’assistenza al paziente

1. Gestione dell’azienda sanitaria e dei settori di attività

2. Gestione delle risorse umane

3. Gestione della logistica

4. Gestione del sistema informativo

1. Gestione della qualità e prevenzione del rischio

2. Programmi specifici di prevenzione e sicurezza delle trasfusioni

3. Monitoraggio, prevenzione e controllo dei rischi di infezione

Gli Standard

I.Paziente e cura del paziente

II.Management e azienda al servizio

del paziente

III. Qualità e prevenzione

1. Diritti e informazione del paziente

2. Cartelle cliniche

3. Organizzazione dell’assistenza al paziente

1. Gestione dell’azienda sanitaria e dei settori di attività

2. Gestione delle risorse umane

3. Gestione della logistica

4. Gestione del sistema informativo

1. Gestione della qualità e prevenzione del rischio

2. Programmi specifici di prevenzione e sicurezza delle trasfusioni

3. Monitoraggio, prevenzione e controllo dei rischi di infezione

L’accreditamento all’AP-HP

12 ospedali in via di accreditamento

7 ospedali accreditati

http://www.hosp.dk

6 ospedali

4.500 posti letto

20.000 dipendenti

20% dei servizi ospedalieri danesi

degli Ospedali di Copenaghen

Associazione

Prima e dopo il riordino (1994)

Comune di Copenhagen

StatoComune di

Frederiksberg

Contea di Copenhagen

Associazione degli Ospedali di

Copenhagen

Il miglioramento della qualitàRiorganizzazione degli ospedali dell’area metropolitana di Copenhagen attraverso l’istituzione dell’Associazione

Piano strategico per il riordino dei servizi ospedalieri dell’Associazione:

25 dipartimenti trasferiti al Rigshospitalet e unificati con dpt. esistenti

150 nuovi edifici

Chiusura di un ospedale di 435 pl

Riduzione del personale di 1.700 unità

Focus sul miglioramento della qualità degli ospedali rimanenti attraverso l’accreditamento, l’audit ed il peer-review

Principali risultati

Unità di dimensioni maggiori e meglio equipaggiateMigliore coordinamento tra dipartimenti e tra ospedaliDiminuzione della durata media della degenzaDopo il miglioramento “radicale” della qualità del piano di riordino, introduzione di tecniche di miglioramento continuo


qualità


Natura della valutazione


qualità

Struttura

Processo

Esito

Utenti

Professionisti

Manager

Interna

Esterna

Valutazione / miglioramento dei processi tecnici

Ottemperare ai requisiti specifici del modello

Posizionamento/selezione nel settore analizzato

Miglioramento organizzativo

ONT (SP)

AP-HP (FR)

H:S (DK)

Conclusioni

Una medesima meta – il miglioramento della qualità – può essere perseguita attraverso traiettorie diversificate

Materiale di approfondimento

Meneguzzo M., Tanese A., (2001), Sistemi sanitari regionali e capacità di innovazione delle aziende sanitarie: una periferia in movimento, Mecosan, Nr. 37.

Meneguzzo M., Cepiku D., Ferrari D., (2004), Governance e coordinamento strategico delle reti aziendali: sistemi sanitari a confronto, Associazione Italiana di Economia Sanitaria (AIES), www.aiesweb.it

http://www.aiesweb.it/

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I processi di innovazione manageriale nelle aziende sanitarie.

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