13/07/2015
1
I trattamenti non farmacologici nella prevenzione secondaria dell’infarto
Pier Luigi Temporelli
Divisione di Cardiologia Riabilitativa
Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Veruno
Difficile non è sapere una cosa,
ma sapere far uso di ciò che si sa.
Han Fei, Han Fei Tzu, III sec. a.c.
Il valore aggiunto di una adeguata prevenzione secondaria
13/07/2015
2
…“Fumo, ipertensione, diabete, obesità, ridotto consumo di
frutta e vegetali, e mancanza di attività fisica regolare sono
responsabili della maggior parte degli infarti nel mondo intero,
per entrambi i sessi e per tutte le aree abitate”
…“Questi dati suggeriscono che l’approccio alla prevenzione nel
mondo si basa sugli stessi principi ed uno stile di vita corretto è
ovunque in grado di prevenire la maggior parte di casi di infarto
miocardico”
“Our findings suggest that targeted interventions that
reduce blood pressure and smoking, and promote
physical activity and a healthy diet, could substantially
reduce the burden of stroke”
13/07/2015
3
Risk Reduction
• ASA 20-30%
• Beta Blockers 20-35%
• ACE inhibitors 22-25%
• Statins 25-42%
2-year event rate
6.0%
4.5%
3.0%
2.3%
Potential cumulative impact of four simple secondary-prevention treatments
Yusuf S. Lancet 2002
If all four drugs are used cumulative RRR
is about 75% !!
Riduzione del rischio
• Nessuno ----
• Aspirina 20-30%
• Beta Bloccanti 20-35%
• ACE-inibitori 22-25%
• Statine 25-42%
• n-3 PUFA 20% 1.8%
Eventi a 2 anni
8%
6.0%
4.5%
3.0%
2.3%
Adattata da Yusuf S. Lancet 2002
Impatto cumulativo potenziale dei farmaci in prevenzione secondaria
If all five drugs are used cumulative RRR
is about 85% !!
13/07/2015
4
Osservatorio ARNO cardiovascolare
13/07/2015
5
Terapia dopo SCA nel mondo reale
Primo semestre
1. Abolizione del fumo
2. Controllo della dislipidemia
3. Controllo dei valori pressori
4. Regolare attività fisica
5. Controllo del peso corporeo
6. Gestione del Diabete Mellito
7. Terapia anti-aggregante
8. Terapia con ACE-inibitori/Sartani
9. Terapia beta-bloccante
10. Vaccinazione anti-influenzale
11. Cardiologia Riabilitativa
Circulation. November 29,2011
13/07/2015
6
Key points
Lifestyle changes are vital in the management of stable
angina, including smoking cessation, healthy diet, weight
loss and control of lipid levels
Associated conditions, such as hypertension and diabetes,
should be treated according to relevant guidance
Anti-anginal drugs should be titrated to the optimal licensed
dose to control symptoms
Revascularisation should be considered in selected patients
13/07/2015
7
Percentage of the Decrease in Deaths from CHD
Attributed to Treatments and Risk-Factor Changes
Ford ES et al. N Engl J Med 2007; 356:2388
The use of revascularization
for chronic angina resulted in
a reduction of approximately
15,690 deaths in 2000, as
compared with deaths in
1980, or approximately
5% of the total and only
1.3% was attributable to PCI.
The Centers for Disease Control
13/07/2015
8
1. Abolizione del fumo
2. Controllo della dislipidemia
3. Controllo dei valori pressori
4. Regolare attività fisica
5. Controllo del peso corporeo
6. Gestione del Diabete Mellito
7. Terapia anti-aggregante
8. Terapia con ACE-inibitori/Sartani
9. Terapia beta-bloccante
10. Vaccinazione anti-influenzale
11. Cardiologia Riabilitativa
Circulation. November 29,2011
PLoS Medicine 2009; 6:1-23
Smoking and high blood pressure top risk factors for US preventable deaths
The study of 12 modifiable risk factors showed
smoking was responsible for nearly 1/5 US adultdeaths, while high blood pressure accounted for 1/6
Of 2,448,017 US deaths in 2005
467,000 deaths were associated with tobacco smoking
395,000 with high blood pressure
13/07/2015
9
Produttori di armi da guerra, droghe pesanti
Produttori di
tabacco
Effetti diretti ed indiretti dell’attività di diverse industrie su morbilità e mortalità prematura
nell’uomo
13/07/2015
10
Decreto Sirchia, gennaio 2003
13/07/2015
11
Mortality risk reduction associated with smoking cessation in pts with coronary
artery disease
Critchley JA et al. JAMA. 2003;290:86-97
0.1 1.0 10Ceased smoking Continued smoking
RR (95% Cl)Study
Aberg, et al. 1983 0.67 (0.53-0.84)
Herlitz, et al. 1995 0.99 (0.42-2.33)
Johansson, et al. 1985 0.79 (0.46-1.37)
Perkins, et al. 1985 3.87 (0.81-18.37)
Sato, et al. 1992 0.10 (0.00-1.95)
Sparrow, et al. 1978 0.76 (0.37-1.58)
Vlietstra, et al. 1986 0.63 (0.51-0.78)
Voors, et al. 1996 0.54 (0.29-1.01)
Smoking cessation
determines a 25% RR
reduction of MI
recurrence over 2 years
Conclusions.
Our analysis finds smoking to be an independent predictor of
higher 1-year mortality in patients presenting with NSTE-ACS,
and our angiographic study demonstrates CAD in smokers that is
comparable to that in nonsmokers but evident 1 decade earlier.
13/07/2015
12
Effect of Smoking Relapse on Outcome After Acute Coronary Syndromes
Colivicchi F et al. Am J Cardiol 2011;108:804-8
813 patients out of 1,294 (62.8%) resumed regular smokingThe median interval from discharge to smoking relapse was 19 days (range 9 to 76)
Risk of All-Cause Mortality, Recurrent Myocardial Infarction, and HF Hospitalization Associated With Smoking Status
Following MI With LV Dysfunction
SAVE Investigators, Am J Cardiol 2010; 106:911-16
13/07/2015
13
Risk of All-Cause Mortality, Recurrent Myocardial Infarction, and HF Hospitalization Associated With Smoking Status
Following MI With LV Dysfunction
SAVE Investigators, Am J Cardiol 2010; 106:911-16
Duration of Smoking Cessation After Myocardial Infarction
6 Months 12 Months 24 Months(adjusted)
Death 0.57 (0.36–0.91) 0.58 (0.33–0.99) 0.53 (0.25–1.08)
Death or recurrent MI 0.68 (0.47–0.99) 0.63 (0.40–0.98) 0.51 (0.28–0.92)
Death or HF 0.65 (0.46–0.92) 0.68 (0.47–0.99) 0.61 (0.39–0.96)
…The approximately 40% lower risk of all-cause mortality associated withsmoking cessation compares favorably to other established therapies forpatients with LV dysfunction after MI, including ACE inhibitors (19%relative risk decrease), Beta blockers (23% relative risk decrease), andaldosterone antagonists (15% relative risk decrease).
13/07/2015
14
Association Between Smoke-Free Legislation and Hospitalizations for CV and Respiratory Diseases
A Meta-Analysis
Tan CE and Glantz SA. Circulation, October 30, 2012
Acute Respiratory and Cardiovascular Admissions after a Public Smoking Ban in Geneva, Switzerland
Humair J-P et al. PLOS ONE, March 2014
13/07/2015
15
1. Abolizione del fumo
2. Controllo della dislipidemia
3. Controllo dei valori pressori
4. Regolare attività fisica
5. Controllo del peso corporeo
6. Gestione del Diabete Mellito
7. Terapia anti-aggregante
8. Terapia con ACE-inibitori/Sartani
9. Terapia beta-bloccante
10. Vaccinazione anti-influenzale
11. Cardiologia Riabilitativa
Circulation. November 29,2011
13/07/2015
16
Physical inactivity in adults worldwide
Hallal PC et al. Lancet 2012;380:247-57
Age Adjusted Mortality Rates in Subjects with CAD categorised by level of fitness
Myers J et al. N Engl J Med. 2002;346:793-801
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
1 2 3 4 5
LEAST FIT
MOST FIT
(3.3-5.2)
(2.4-3.7)
(1.7-2.8)
(1.4-2.2)
1.0
-4.9
ME
T
5.0
–6.4
ME
T
6.5
–8.2
ME
T
8.3
–10.6
ME
T
10.7
ME
T
13/07/2015
17
Steffen-Batey, Circulation 2000
0
0700 1400 2800
1.0
Survival in days
Su
rviv
al p
rob
ab
ilit
y
0.5
increased
active
decreased
sedentary
2 =46 p<0.001
Survival analysis of mortality by change in level of Physical Activity in Myocardial
Infarction patients
The Corpus Christi Heart Project
Age-adjusted mortality rates/1000 person-yrs in 772 older men (age >65 yrs; follow
up 5 yrs) after MI
Wannamethee S. Circulation 2000
Cardiovascularmortality
All-cause mortality
inactive light moderate vigorous
Physical Activity
20
40
60
Ag
e-a
dju
ste
d m
ort
ali
ty/1
00
0
13/07/2015
18
InterpretationBoth statin treatment and increased fitness lower all-cause mortality significantlyand independently of other clinical characteristics in dyslipidaemic individuals.Additionally, the combination of statin treatment and fitness lowers mortalitymore than do either alone.
Relative mortality risk by fitness category
13/07/2015
19
• Reduction of resting and exercise heart rate
• Reduction of resting and exercise blood pressure
• Reduction of myocardial oxygen demand at submaximal
levels of physical activity
• Increase in myocardial contractility
• Favorable changes in fibrinolytic system
• Increased endothelium-dependent vasodilation
• Enhanced parasympathetic tone
• Increases in coronary blood flow, collateral vessels, and
myocardial capillary density
Persone di 3 anni e più che praticano sport, qualche attività fisica e persone non praticanti per sesso - Anni 2001-2009
(per 100 persone di 3 anni e più dello stesso sesso)
2001 23,1 13,2 28,8 34,2 2002 23,9 12,4 27,9 35,1 2003 25,1 12,3 26,9 35,12005 25,2 12,9 26,4 34,7 2006 24,4 12,7 26,1 36,0 2007 24,8 11,9 28,1 34,5 2008 25,8 12,0 26,1 35,3 2009 25,8 11,6 25,8 36,1
2001 15,3 8,0 29,9 46,1 2002 15,7 7,6 29,3 46,9 2003 16,3 7,9 28,1 47,0 2005 16,9 7,9 29,8 44,5 2006 16,8 8,1 28,4 45,9 2007 16,7 7,4 31,0 44,2 2008 17,6 7,5 29,2 44,9 2009 17,5 7,6 29,4 44,8
Anno Praticano sport Praticano solo Non praticano sportsaltuario continuativo qualche attività fisica né attività fisica
MASCHI
FEMMINE
MASCHI
FEMMINE
13/07/2015
20
Research done in USA estimated that inactivepeople would gain 1.3-3.7 years from age 50 yearsby becoming active
In an East Asian population, life expectancy fromage 30 years in active people was 2.6-4.2 yearsgreater than that in inactive people
Franco OH et al. Arch Intern Med 2005;165:2355-60
When CP et al. Lancet 2011;378:1244-53
Physical activity Why?
13/07/2015
21
1. Abolizione del fumo
2. Controllo della dislipidemia
3. Controllo dei valori pressori
4. Regolare attività fisica
5. Controllo del peso corporeo
6. Gestione del Diabete Mellito
7. Terapia anti-aggregante
8. Terapia con ACE-inibitori/Sartani
9. Terapia beta-bloccante
10. Vaccinazione anti-influenzale
11. Cardiologia Riabilitativa
Circulation. November 29,2011
36%
Globesity
Dati OMS 2005
The Next Tobacco Epidemics
13/07/2015
22
Peeters et al. Ann Intern Med 2003; 138: 24-32
Aspettativa di vita a 40 anni: impatto dell’eccesso di peso corporeo
35
40
45
50
Donne Non-fumatrici
Uomini Non-fumatori
Aspettativa di vita a 40 anni di età Normali (18,5-24,9 kg/m2)
Sovrappeso (25-29,9 kg/m2)
Obesi (30 kg/m2)
46.3
43.0
39.2
43.4
40.3
37.5
7,1anni
5,8 anni
3,1 anni
3,3anni
Després JP et al BMJ 2001;322:716-20
Benefici di una moderata perdita di peso (5-10%)
13/07/2015
23
GISSI-PrevenzioneIntervento dietetico
Eur J of Clinical Nutrition2003;57:604-611
Nel mondo occidentale per ogni dollaro speso per promuovere alimenti sani, se ne spendono 500
per propagandare junk-food
40 spot all’ora sul cibo
Alla ricerca del giusto peso. Lucchin L. 2008
13/07/2015
24
Perché poca attenzione agli stili di vita dopo SCA?
13/07/2015
25
Prevalence of a Healthy Lifestyle AmongIndividuals With Cardiovascular Disease
in High-, Middle- and Low-Income CountriesThe Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) Study
Yusuf S. JAMA 2013; 309:1613-1621
Prevalence of Adoption of Combination of Healthy Lifestyle Behaviors by Country, Economic Status, and Region
Come impostare la promozione della
salute a partire dalla fase acuta
La prevenzione secondaria inizia in UTIC
La prevenzione secondaria continua con una lettera di dimissione orientata alla prevenzione
13/07/2015
26
EUROASPIRE II Study Group
Informazioni fornite alla dimissione
Per il 15% dei fumatori non c’erano informazioni
sulla necessità di smettere di fumare;
Solo nel 31% delle relazioni erano riportate
informazioni relative alla attività fisica;
Il 43% dei malati in sovrappeso non erano stati
informati sulla necessità di ridurre il peso;
Istruzioni sull’alimentazione erano state fornite al
33% degli ipertesi ed al 61% dei dislipidemici
Cohen, Lancet 2001; 357
Ideale lettera di dimissione dalla Cardiologia
Uniformazione contenuti
Linguaggio più semplice (evitare uso
indiscriminato di acronimi e sigle)
Identificazione di un “minimal data set” di
informazioni da fornire irrinunciabile
Indicazioni al MMG sulla titolazione terapia e
sulle raccomandazioni per lo stile di vita
Indicazione per tempi/modalità dei controlli
Riferimenti alla CR del territorio (degenziale o
ambulatoriale) in base alle indicazioni
13/07/2015
27
La prevenzione secondaria inizia in UTIC
passa attraverso una lettera di dimissione orientata alla prevenzione
continua in ambienti dove è radicata la cultura della prevenzione e della modifica di
alterati stili di vita
Come impostare la promozione della
salute a partire dalla fase acuta
Conclusion: The GOSPEL Study is the first trial
to demonstrate that a multifactorial, continued
reinforced intervention up to 3 years after
rehabilitation following MI is effective in
decreasing the risk of several important CV
outcomes, particularly nonfatal MI
13/07/2015
28
Physical activity in CADWhy poor adherence?
“Role Models” per i pazienti
13/07/2015
29
Inpatient smoking-cessation counseling and all-causemortality in patients with acute myocardial infarction
Factors associated with no counselingincluded admission under the care of a cardiologist
(OR 0.67, 95% CI 0.52-0.85)
Hazard ratio (95% CI)
Unadjusted Adjusted
Not counseled (n = 1681) 1.00 1.00
Counseled (n = 1830) 0.41 (0.30-0.56) 0.63 (0.44-0.90)
Relative risk of 1-year mortality associated withsmoking-cessation counseling
Van Spall HGC et al. Am Heart J 2007;154:213-20
13/07/2015
30
“Tutti pensano a cambiare il mondo,
ma nessuno pensa a cambiare se stesso„
Lev Tolstoj
13/07/2015
31
Prevalence of diabetes remission by intervention and year
