ICD nella prevenzione primaria della morte improvvisa: come conciliare la stratificazione del...

ICD nella prevenzione ICD nella prevenzione primaria della morte primaria della morte improvvisa: come improvvisa: come conciliare la conciliare la stratificazione del stratificazione del rischio con la rischio con la sostenibilita’ sostenibilita’ economica.economica.

EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

DR Andrea ColellaDR Andrea [email protected]@virgilio.it

EP. Laboratory EP. Laboratory Prof. L. Padeletti.Prof. L. Padeletti.

Dept. Heart and Vessels Dept. Heart and Vessels Prof. G.F. Gensini.Prof. G.F. Gensini.

AUO Careggi - University of Florence AUO Careggi - University of Florence Florence- ItalyFlorence- Italy

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Dept. Heart and Vessels Dept. Heart and Vessels Prof. G.F. Gensini.Prof. G.F. Gensini.

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Aritmie a CuoreAritmie a CuoreSanoSano(5%)(5%)

Aritmie a CuoreAritmie a CuoreSanoSano(5%)(5%)


Morte Morte CardiacaCardiaca

ImprovvisaImprovvisa

Morte Morte CardiacaCardiaca

ImprovvisaImprovvisa

Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica(80%)(80%)

Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica(80%)(80%)

Aritmie su baseAritmie su baseGeneticaGenetica

(5%)(5%)

Aritmie su baseAritmie su baseGeneticaGenetica

(5%)(5%)

CardiomiopatieCardiomiopatie(10%)(10%)

CardiomiopatieCardiomiopatie(10%)(10%)

PREVENZIONE PREVENZIONE PRIMARIAPRIMARIA

Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001.

Evidenze sull’utilita’ degli ICD nella prevenzione primaria della morte

improvvisa

Evidenze sull’utilita’ degli ICD nella prevenzione primaria della morte

improvvisa

EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.EP Lab-Dept. Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy.

ICD nella prevenzione primaria della morte ICD nella prevenzione primaria della morte improvvisa: come conciliare la stratificazione improvvisa: come conciliare la stratificazione

del rischio con la sostenibilita’ economicadel rischio con la sostenibilita’ economica



Moss AJ. N Engl J Med 1996;335:1933-1940

Pro

bab

ilit

à d

i so

pra

vviv

enza

Terapia convenzionale

Defibrillatore

Valore P = 0,009

Anno95

1018067

5348

3129

1717

30

N. pazientiDefibrillatoreTerapia convenzionale

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 1 2 3 4 5

MADIT: Risultati di MADIT: Risultati di SopravvivenzaSopravvivenza

Pregresso IMA; FE VS Pregresso IMA; FE VS 35%; TVNS (3-30 battiti); Inducibilità / Non Soppr. (AVS) 35%; TVNS (3-30 battiti); Inducibilità / Non Soppr. (AVS)

MORTALITYMORTALITY 54%54%



Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90Buxton AE et al. N Engl J Med 1999; 341:1882-90

60%60%

Terapia SEF guidata, senza ICDTerapia NON SEF guidata Terapia SEF guidata, con ICD

p < 0,001

Tempo trascorso dall’arruolamento (anni)

Fre

qu

enza

deg

li e

ven

ti

0 1 2 3 4 50

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

Terapia SEF guidata, con ICD

Terapia NON SEF guidata

Terapia SEF guidata, senza ICD

MUSTT: Risultati di Mortalità aritmica o da arresto cardiaco

Pregresso IMA, PTCA o CABG; FE VS Pregresso IMA, PTCA o CABG; FE VS << 40 %; TVNS (96 bat/h) 40 %; TVNS (96 bat/h)

N=1721N=1721

Moss AJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 877-83Moss AJ et al. N Engl J Med 2002; 346: 877-83

N. a rischio Defibrillatore 742 502 (0,91) 274 (0,94) 110 (0,78) 9

Terapia 490 329 (0,90) 170 (0,78) 65 (0,69) 3convenzionale

MADIT-II: Risultati sulla sopravvivenzaMADIT-II: Risultati sulla sopravvivenza

DefibrillatoreDefibrillatore

Terapia Terapia convenzionaleconvenzionale

P = 0,007P = 0,007

1.01.0

0.90.9

0.80.8

0.70.7

0.60.6

0.00.0

Pro

bab

ilit

à d

i sop

ravviv

en

za

Pro

bab

ilit

à d

i sop

ravviv

en

za

00 11 22 33 44 AnnoAnno

(Pregresso IMA; FE VS (Pregresso IMA; FE VS < < 0.30)0.30)Non Richiesta Presenza di TV Spontanee o Indotte Non Richiesta Presenza di TV Spontanee o Indotte o di altri Marker Non Invasivi di Rischio Aritmicoo di altri Marker Non Invasivi di Rischio Aritmico

31% 31%


N=1232N=1232


Evidenze cliniche sulla Morte cardiaca improvvisa

0

20

40

60

80

MADIT MUSTT MADIT-II SCD-HeFT

0

20

40

60

80

AVID CASH CIDS

La riduzione della La riduzione della mortalità in prevenzione mortalità in prevenzione primaria è uguale o primaria è uguale o superiore alla riduzione superiore alla riduzione di mortalità in di mortalità in prevenzione secondariaprevenzione secondaria

% M

ort

ali

ty R

ed

uc

tio

n w

/ IC

D R

x%

Mo

rta

lity

Re

du

cti

on

w/

ICD

Rx

1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual

Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.

5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.

6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.

8 Bardy GH. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37

CARE-HF: 800 pts (NYHA III-IV) CRT

CRT studies: MORTALITY

CARE-HFRiduzione di tutte le cause di morte del 30%Ma non prima del 12 mese

COMPANIONRiduzione di tutte le cause di morte del 36% (CRT-D)

SCD-HeFTDivergenza curve dal 18 mese (540 gg)

COMPANIONDivergenza curve dal 4 mese


Identificazione e stratificazione dei pazienti a rischio

Identificazione e stratificazione dei pazienti a rischio






Ecocardiogramma Ecocardiogramma

AngioscintigrafiaAngioscintigrafia

VentricolocoronarografiaVentricolocoronarografia

Ecocardiogramma Ecocardiogramma

AngioscintigrafiaAngioscintigrafia

VentricolocoronarografiaVentricolocoronarografia


Valutazione della frazione d’eiezione Valutazione della frazione d’eiezione del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro

Valutazione della frazione d’eiezione Valutazione della frazione d’eiezione del ventricolo sinistrodel ventricolo sinistro

FE ≤40%FE ≤40%Pz ad alto Pz ad alto

rischiorischio

12 mesi

21 mesi

24 mesi

FE≤40% 10% 18% CAPRICORN 2001

FE<30% 13,7% La Rovere 1998

MORTALITA’MORTALITA’MORTALITA’MORTALITA’


Volpi A et al. Circulation 1993; 88: 416-429Volpi A et al. Circulation 1993; 88: 416-429

ECGECG

HOLTERHOLTER

24 ore24 ore

ECGECG

HOLTERHOLTER

24 ore24 ore


Valutazione ECG HolterValutazione ECG HolterValutazione ECG HolterValutazione ECG Holter

BVP > 10 BVP > 10 hh

Pz a Pz a rischiorischio

6 mesi 24 mesi

BVP >10 h 5,5 % 20 %

MORTALITA’ pz con frequenti BVPMORTALITA’ pz con frequenti BVPMORTALITA’ pz con frequenti BVPMORTALITA’ pz con frequenti BVP

Bigger 1984; Kostis 1987; Maggioni 1993Bigger 1984; Kostis 1987; Maggioni 1993


GISSI-2 : Rischio di Morte GISSI-2 : Rischio di Morte improvvisaimprovvisa

Pazienti senza Disfunzione VS

Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.

Pazienti con Disfunzione VSNon BPV

1-10 BPV/h

> 10 BPV/h

0.86

A

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

Giorni

So

pra

vviv

en

za

p log-rank 0.002

0.88

0.90

0.92

0.94

0.96

0.98

1.00

0 30 60 90 120 150 180

GiorniS

op

ravv

ive

nza

B

p log-rank 0.0001

0.86


Bigger Bigger 19841984 Maggioni Maggioni 19931993 4.9% 4.9% 25% 25%

6 mesi6 mesi 2 anni2 anni

Mortalità Pz con TVNSMortalità Pz con TVNS

ECG dinamico secondo HolterECG dinamico secondo Holter

La Rovere La Rovere 20012001 9.7% 9.7%

21 mesi21 mesi


MADIT II: inducibilità al SEFMADIT II: inducibilità al SEF

A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138

593 pts nel braccio ICD

SEF

36% (n=211) INDUCIBILI*

64% (n=382) Non INDUCIBILI

* Inducibilità=TVS monomorfa o polimorfa con 3 extra stimoli o FV con 2 extra stimoli

Utilizzo ICD prevalentemente per

TV

Utilizzo ICD prevalentemente per

FV


MADIT II: inducibilità al SEFMADIT II: inducibilità al SEF

A.J.Moss Eur Heart J 2003;5(suppl I):134-138

“……Inducibility at baseline EPS in the ICD treated pts did not differentiate between those who were more likely to require ICD therapy for termination of ventricular tachycardia or ventricular fibrillation from those who were not. These findings raise serious concerns about the usefulness of EPS to identify those at increased risk for sudden death among coronary pts with advanced left ventricular dysfunction. It may be that EPS is more appropriate and useful in pts with less severe coronary heart disease (i.e. in pts with EF > 30% as shown in the MUSTT study)……….”


Bloomfield DM et al. Circulation 2004;110:1885-1889

TWA QRS


Bloomfield DM et al. Circulation 2004;110:1885-1889

Among MADIT II–like patients, a microvolt T-wave alternans test is better than QRS duration at identifying a high-risk group and also better at identifying a low-risk group unlikely to benefit from ICD therapy


Low risk group High risk group Discriminant line

USE OF MULTIPLE PREDICTORS

Church TR in Risk of Arrhythmia and Sudden Death 2001

This drawing is an exemple of how the simultaneous use of 2 parameters increases prediction power

In fact predictor 1 shows a little uncertainly zone and predictor 2 is almost useless (very larg uncertainly zone)

By considering together predictor 1 and predictor 2 there is a clear-cut differentiation of the 2 group with regard to discriminant line.

Predictor 1

Pre

dict

or 2

- Scala di Goldman- Rapporto Costo-Efficacia ICD- Possiamo permetterci la terapia?

Le valutazioni economiche e i defibrillatori impiantabili



Rapporto Costo - Efficacia Rapporto Costo - Efficacia IncrementaleIncrementale

Goldman et al. Circulation 1992; 85: 1960-8Goldman et al. Circulation 1992; 85: 1960-8

Costo per Anno di Vita Salvato ($LYS)

$0 o meno

$1-$20,000

$20,001-$40,000

$40,001-$60,000

$60,001-$100,000

> $100,000

Categoria

Risparmio

Altamente conveniente

Conveniente

Parzialmente conveniente

Costosa

Non perseguibile


ICD vs Terapia FarmacologicaICD vs Terapia Farmacologica

Costo Totale ICD – Costo Totale FarmacoCosto Totale ICD – Costo Totale Farmaco

Aspettativa di Vita ICD – Aspettativa di Vita Aspettativa di Vita ICD – Aspettativa di Vita

FarmacoFarmaco

Rapporto IncrementaleRapporto IncrementaleCosto - EfficaciaCosto - Efficacia


Quali costi vengono considerati?

ICDICDmaterialimaterialicosti di procedura e costi di procedura e ospedalizzazioneospedalizzazionevisite di controllovisite di controlloulteriori trattamenti ulteriori trattamenti gestione degli eventi gestione degli eventi avversi dell’impiantoavversi dell’impiantogestione degli effetti gestione degli effetti collateralicollaterali

FarmaciFarmacistudio EPstudio EPfarmacifarmaciospedalizzazioniospedalizzazionigestione di routine gestione di routine (visite, monitoraggi, (visite, monitoraggi, etc)etc)eventi avversi ed eventi avversi ed effetti collaterali di effetti collaterali di farmacifarmaci


NNT

29 29

37

14

3 4

119

14.5 14

20

25

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

COMPANIO

N (CRT-

D)

MUSTT

MADIT

MADIT

II

AVID

SCD_HeF

T

COPERNICUS

SAVE

CIBIS

II

MERIT

HF

CAPRICORN

Amio

daro

ne

HOPE

Terapia ICD

Terapia Farmacologica


Evidenze costo efficacia

$8,461$17,701

$27,000

$38,200 $40,753

$66,677

$88,944

$135,000

$36,700$33,192$31,244

$43,087

$0

$20,000

$40,000

$60,000

$80,000

$100,000

$120,000

$140,000

CABG(Chronic CAD,mild angina,

3 VD)

Hypertensiontherapy(Diastolic95-104mmHg)

CardiacTransplant

(CHF,transplantcandidate)

PTCA(Chronic

CAD, mildangina,1 VD)

Primarycoronarystenting (CAD,

Angina, 1 VD,Male, age 55)

Expensive

BorderlineCost-effective

Cost-Effective

HighlyCost-Effective

Incr

emen

tal

Co

st p

er L

ife-

Yea

r S

aved

EconomicallyUnattractive

AVID

Lovastatin(chol. = 290 mg/dL,

50 yrs old, male, no risk

factors)

MADIT

MADIT II* estimate

PTCA(Chronic CAD,severe angina,

1 VD)

SCD-HeFT

ICD COMPANION* estimate

La terapia ICD se già moderatamente cost-effective nella prevenzione secondaria (Circulation, Febbraio 2002, dati da studio economico pazienti AVID) si propone come ancor piu’ ‘conveniente’ ed ipotizzabile nella prevenzione primaria nel post - infarto (MADIT, Circulation 1998)

C/E ratio pari a 27.000 US$C/E ratio pari a 23.000 US$ (con imp. transvenoso)

C/E ratio 66.677 US$C/E ratio in FE 35% 60.967 US$



Cosa significano questi rapporti di costo-efficacia degli ICD ($/LYS)?

*Versus Conventional Therapy1 Kupersmith. Progress in Cardiovascular Disease. 1995. 2 Owens. Annals of Internal Medicine. 1997.

3 Kupperman. Circulation. 1990

$0$0

$20$20

$40$40

$60$60

$80$80

$100$100

$120$120

$140$140

$160$160

$180$180

$200$200$L

YS

(X

100

0)$L

YS

(X

100

0)$L

YS

(X

100

0)$L

YS

(X

100

0)

Highly Cost EffectiveHighly Cost Effective

Cost EffectiveCost Effective

Borderline Cost EffectiveBorderline Cost Effective

ExpensiveExpensive

UnattractiveUnattractive

CaptoprilCaptopril

$28,400$28,400

Post MIPost MIEF EF << .40 .4011

CardiacCardiac

$44,300$44,300

TransplantTransplantCHFCHF

TransplantTransplantCandidateCandidate11

PTCAPTCA

$91,500$91,500

Chronic CADChronic CADMild AnginaMild Angina1 VD LAD1 VD LAD11

Anticoag.Anticoag.

$174,100$174,100

Mitral Mitral StenosisStenosis

NSR, FemaleNSR, FemaleAge 35Age 3511

PeritonealPeritoneal

$57,300$57,300

DialysisDialysis33

CABGCABGChronic CADChronic CADMild AnginaMild Angina

3 VD3 VD11

$18,200$18,200

ICDICD

$27,000$27,000

TherapyTherapy22


0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

Start ICD Implant Year 1 Year 2

ICD Patient

Drug Patient

To

tal

Co

sts

- S

wis

s F

ran

cs

*La terapia con ICD diventa meno costosa della terapia La terapia con ICD diventa meno costosa della terapia farmacologica dopo 19 mesifarmacologica dopo 19 mesi

Break-Even AnalysisValenti - European Heart Journal 1996

Metodo: Confronto dei giorni di ospedalizzazione e dei costi, 1 anno prima ed 1 anno dopo l’impianto


Indicazioni di Classe I per la Prevenzione Primaria

Linee Guida AIAC 2006 Linee Guida AIAC 2006

• Cardiopatia Ischemica, FE 40%, TV non sostenuteTV sostenute inducibili allo SEF(livello B)

• Cardiopatia Ischemica e non Ischemica, FE inferiore a 30%, Classe NYHA II/III, Terapia Medica Ottimizzata(livello B/C)


Circulation 2001;103:1372-4Circulation 2001;103:1372-4

Volkswagen o Rolls Royce?

LAO Inferior RAO

outer loop

exitisthmus isthmus

exit85

no potentialin “dense scar” zone


Ablazione adRF delle TV(N=52)

02468

101214161820

3 month 1 week 3 month Follow-up

pre RF after RF after RF (925±453 dys)

SVT

epis

odes

(N°)

Post automatic implantable cardioverter defibrillator implant therapies: drugs and ablative techniques.Colella A, Pieragnoli P, Ricciardi G, Giaccardi M, Padeletti L, Michelucci A.Department of Heart and Vessels, University of Florence, Florence, Italy. Minerva Cardioangiol. 2007 Jun;55(3):341-51.

Regione Toscana: investimento ICD

La Regione Toscana, per poter soddisfare il fabbisogno 2006 di ICD, comprensivo di primi impianti, sostituzioni e giornate di degenza,

necessita di un investimento pari a € 49.377.522 che equivale allo 0,87% dello stanziamento FSR per il finanziamento LEA previsto per il 2006

N=613N=613 N=2772N=2772 N=2160N=2160

N=163N=163

Incidenza (0,87%) dell’investimento ICD sullo stanziamento previsto (al 2006) del FSR per il finanziamento LEA.

Per poter salvare 4.317 vite occorrerebbe che complessivamente la Regione Toscana, investisse lo 0,87% del FSR per il finanziamento LEA

0,86%

99,14%

costo complessivo (investimento ICD) finanziamento (FSR 2006)


Sole 24 Ore Sanità, n.10, marzo 2006

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