Federico Marchetti
U.O. di Pediatria e Neonatologia
Presidi Ospedalieri di Ravenna, Faenza e Lugo
AUSL della Romagna
………………………Febbraio 2014
Il bambino che zoppica
PERCHE’ IL BAMBINO ZOPPICA/
NON VUOLE-FA’ FATICA A CAMMINARE
Ha dolore
Il bambino piccolo non lo sa riferire, non vuole caricare e basta
Riferisce a volte un “dolore alla gamba” senza localizzazione
Non sempre il suo dolore è agli arti inferiori
Zoppia da fuga, Zoppia articolare (anca flessa, ginocchio flesso)
Ha una dismetria degli arti
Guarda la lunghezza degli arti ed osserva la schiena
Non ha la forza muscolare
Zoppia “da caduta”
A tutte le età Osteomielite-Artrite settica
Trauma (accidentale e non accidentale)
Torsione testicolare, ernia inguinale, appendicite
Artrite Idiopatica Giovanile (AIG)/Artrite reattiva
Patologie metaboliche (es: rachitismo)
Patologie ematologiche (es: anemia falciforme, emofilia)
0-3 anni Frattura di Toddler (spiroide)
Displasia dell’anca (?)
Neuroblastoma
4-10 anni Coxalgia benigna (sinovite transitoria)
Perthès
Menisco discoide
LLA
11-16 anni Epifisiolisi dell’anca
Neoplasia primitiva ossea
Osgood-Slatter (apofisi tibiale)
Sindrome di Sinding-Larsen (rotula)
Fare finta di zoppicare (patologia da conversione)
Cause comuni di zoppia a seconda dell’età
Anca-bacino
Femore
Coxalgia benigna
Perthes; Epifisiolisi dell’anca
Artrite settica-osteomielite-piomiosite
Artrite Idiopatica Giovanile (AIG)/Artrite reattiva
(solo 10% AIG esordio articolazione anca)
Displasia dell’anca
Osteonecrosi dissecante dell’anca
Sincondrosi ischio-pubica
Ginocchio AIG
Artrite reattiva/entesite
Frattura di Toddler (spiroide)
Menisco discoide; Lussazione rotula; Osgood-Slatter; Sinding-Larsen
Piede- caviglia AIG
Artrite reattiva/entesite
Osteocondrosi (scafoide, II° metatarso, tendine di achille su calcagno)
Tumori LLA, Neuroblastoma, sarcoma di Ewing, osteosarcoma, osteoma
osteoide, osteoblastoma
Cause comuni di zoppia-dolore per sede
COSA CHIEDERE ED OSSERVARE IN PRIMIS
DI FRONTE AD UN BAMBINO CON ZOPPIA DA CAUSA INIZIALE
NON CHIARISSIMA
Da quanto tempo dura
Se sono presenti sintomi sistemici e quali
(bandierine rosse come febbre; dolori aspecifici notturni,ìetc)
Una lieve zoppia si rende evidente facendo correre il bambino
Guarda tutte le articolazioni partendo da quella dell’anca
(abduzione, adduzione, flessione, segno di Thomas)
Guarda la forza muscolare e cerca di identificare una sede
possibile dolore (movimenti attivi e passivi, digitopressione)
Una ipotrofia muscolare (ad es quadricipide) comparativa è sempre
segno di un problema vero di zoppia
Frequenti errori iniziali da evitare di fronte
ad un bambino che zoppica
Attribuire la zoppia ad un trauma e trascurare aspetti che
suggeriscano altre cause
Non pensare al dolore riferito (per es addominale e testicoli,
schienadiscite); alla patologia dell’anca che si manifesta con
dolore alla coscia-ginocchio.
Etichettare i bambini con sintomi diurni con “dolori di
crescita”
Mandare dall’ortopedico o fare esami senza un pensiero di
ipotesi, anche di fronte ad un quadro eclatante (artrite
ginocchio)
Il dolore all’anca
non è sempre…
Un’artrosinovite benigna
Silvia, 5 aa
Ottobre 2011: zoppia saltuaria (ogni tanto faceva un saltello sulla gamba dx)
A fine novembre scende dal letto a gattoni rifiutandosi di alzarsi
Coxalgia benigna ?ibuprofene per 10 giorni con buona risposta
Gennaio 2012 di nuovo zoppia saltuaria
Ai primi di febbraio di nuovo scende dal letto gattoni, si rifiuta di caricare
Nel dubbio di ricaduta di coxalgia ripete ibuprofene
Ai primi di marzo per la terza volta una mattina si rifiuta di
caricare l’arto sx
E.O: diametro cosce asimmetrico
Esami ematici: nella norma (GB 9290, GR 4.870.000, Hb
12.1, PLT 359.000, VES 13, PCR 1.9 mg/dl)
Ecografia: non dimostra versamento
A cosa avreste pensato?
• 5 anni
• Zoppia, modesta
• Che dura da 6 mesi in modo intermittente (vedi ipotrofia
muscolare)
• Con chiara limitazione nell’adduzione ed abduzione
della coscia
• Senza versamento all’ecografia (l’ultima volta)
• Episodi di artrosinovite benigna “recidivanti” (?)
• Oppure…
Marzo 2012
Si parte dalla radiografia
A sx “solo” (?) minima
irregolarità corticale del
nucleo di accrescimento della
testa omerale….
RMN diagnostica per
MALATTIA DI PERTHES
Tutore di Atlanta
8 mesi dopo la diagnosi
Rispetto al controllo precedente il nucleo di
ossificazione della testa femorale di sx
appare maggiormente addensato e ridotto di
dimensioni, a profili diffusamente irregolari
MORBO DI PERTHES
• Età media: 5 aa (ma esistono forme tardive)
• Storia a volte lunga, subdola, con zoppia intermittente
• Dolore alla faccia interna della coscia
• Ridotta intrarotazione e flesso-abduzione
• Ecografia: allargamento della rima per presenza di versamento,
non sempre presente (non aiuta)
• Radiografia: se negativa falsa sicurezza. Di solito è positiva dopo
diverso tempo (più di un mese) dall’esordio dei sintomi, ma la
visione deve essere accurata
• RMN: diagnostica
Il Recidivare di una coxalgia benigna è possibile, ma se il bambino
ha una ipotrofia del quadricipide, se ogni tanto non vuole caricare
questo porta a pensare al Perthes riassestamento circolatorio
strutturale, di quei disturbi di nutrizione del nucleo, che
costituiscono la sostanza stessa della malattia di Perthes
La diagnosi non è urgentissima ma non deve essere tardiva
(pensarci sempre); la RM è l’esame diagnostico
L'intervento varia in funzione della gravità: da un intervento di
scarico e fisioterapia si può arrivare a un intervento cruento
TAKE HOME MESSAGE
Coxalgia benigna (comune)
o artrite settica dell’anca (rara)?
Criteri di Kocher
Rifiuto del carico
Febbre >38.5 C
Ves > 40 I h
GB: >12.000
Valore predittivo per artrite settica:
99% 4 criteri
96% 3 criteri
40% 2 criteri
3%1 criterio
0% assenza criteri
Quando una zoppia con
tumefazione di un ginocchio
non è sempre…
Un Trauma
7 anni e 8 mesi
La storia di Roberto…
•Da 7 giorni zoppia con gonalgia dx associata, dopo 48 ore, a tumefazione
articolare
•Il giorno precedente l’inizio della sintomatologia aveva saltato a lungo su tappeto
elastico; lo stesso giorno aveva eseguito terapia per carie dentaria
•Non ha febbre
- Valutazione ortopedica ginocchiera rigida e terapia antalgica
- Per Peggioramento del dolore esegue:
rivalutazione ortopedica
Rx negativo
eco ginocchio: quota di liquido intrarticolare
esami ematici: GB 8040/mmc (N 59%, L 27%); PCR 31.6 mg/l; VES 30;
PLTs: 407.000; FR negativo (?); TAS 300
Ecografia ginocchio (dopo 4 gg dalla precedente): abbondante versamento
nel recesso sottoquadricipitale
SI RICOVERA
Apiretico
Tumefazione importante a carico del ginocchio dx con cute
sovrastante calda e dolente
Limitazione funzionale marcata ai movimenti del ginocchio
dx (ginocchio immobile)
Soffio sistolico 2/6 al mesocardio, funzionale
Restante obiettività negativa
Obiettività all’ingresso
Operatività all’ingresso ESAMI EMATICI :
- GB 8810 (N 58.9%, L 27.5%, M 11.5%). Hb 13.5 g/dl. PLTs 358.000
- PCR 35.2 mg/L
- PT 1.31 PTT 1.26
- Immunoglobuline: normali
- Fibrinogeno 601 mg/dl
- ANA: 1/160
TERAPIA ANTALGICA CON PARACETAMOLO e KETOPROFENE
Terapia antibiotica e.v, due dosi
Evoluzione in 1°giornata
- Comparsa di febbre elevata
- Rialzo degli indici di flogosi (PCR 53.9 mg/L 139.1 mg/L)
- Peggioramento della sintomatologia dolorosa con sofferenza
rilevante (ginocchio ancora piu caldo, gonfio, tumefatto)
ARTRITE SETTICA-OSTEO-ARTRITE SETTICA
TUMORE (?)
Le ipotesi diagnostiche
La storia iniziale poteva far pensare anche ad una AIG
(ma non quella del giorno successivo al ricovero)
Eseguita artrocentesi: 10 cc di liquido sinoviale torbido
GB 15.550 (100% neutrofili)
non osservati batteri
Terapia antibiotica ev con CEFOTAXIME e CLINDAMICINA con
sfebbramento dopo circa 72 ore e miglioramento clinico e della
sintomatologia dolorosa
Terapia antalgica con analgesico maggiore (Tramadolo) in infusione
continua per l’entità della sintomatologia dolorosa
RM ginocchio …..
RMN ginocchio: Estese aree di sofferenza della midollare ossea di entrambi i condili
femorali, con reperto più evidente a carico dell'esterno, dove si associa focale area di
osteomielite di circa 12 mm sul versante posteriore con segni di erosione della corticale
ossea; dopo mdc entrambi i condili mostrano intenso potenziamento del segnale.
Concomita marcata reazione sinoviale - Il quadro descritto è compatibile con osteoartrite
settica.
TAKE HOME MESSAGES
L’osteomielite può avere un esordio subdolo senza necessariamente
presenza di febbre o di indici di flogosi particolarmente elevati
all’esordio
In presenza di un dolore associato o meno a segni di flogosi articolare
che non migliora (ma anzi peggiora!) nonostante riposo ed
antiinfiammatori, anche in presenza di dato anamnestico di trauma,
pensare sempre ad altre possibili cause
Nel nostro caso il dato anamnestico di possibile trauma distorsivo
precedente l’esordio della sintomatologia ha distolto l’attenzione,
portando il bambino ad una valutazione esclusivamente ortopedica e
non pediatrica
Esame Valore diagnostico del test
VES Si alza 24-48 ore dopo l’inizio del processo infiammatorio ma è normale fino a
nel 25% dei casi di artrite settica, VES>40 mm/h è un fattore di rischio per
artrite settica. La sensibilità di una VES elevata all’ingresso per individuare
un’infezione osteoarticolare è del 94%.
PCR Diventa positiva prima della VES (a 6 ore). Se > 10 mg/l è generalmente
accettata come fattore di rischio per artrite settica. La sensibilità è del 95%.
Emocromo con
formula La normalità dei G.B. è presente nel 25-74% dei casi di artrite settica. La
neutrofilia è suggestiva di artrite settica. Una leucocitosi >12x10 -9 è
normalmente accettata come fattore di rischio per artrite settica. Sensibilità e
specificità di una leucocitosi marcata sono del 75% e del 55% rispettivamente.
Striscio periferico Uno striscio di sangue periferico normale non esclude la leucemia
Emocoltura L’emocoltura è positiva nel 46-80% dei pazienti con osteomielite e nel 22-50%
dei pazienti con artrite settica.
TAS Un aumento del TAS suggerisce un’infezione streptococcica in
corso/intercorrente o recente. Non serve a nulla se non nel caso di fondato
sospetto di artrite da RAA.
LDH
Livelli aumentati possono suggerire una malignità ma sensibilità e specificità
sono basse. L’LDH è spesso aumentato in altre condizioni, per es emolisi,
meningite, encefalite e pancreatite.
Esami nel bambino con zoppia acuta
Immagini Valore diagnostico del test
Rx E’ basso soprattutto nei piccoli (1-5aa) che hanno una normale obiettività. Può
essere normale anche se vi è una patologia significativa (Perthès, sinovite
transitoria, neoplasia, osteomielite). L’Rx dopo un periodo di rivalutazione può
essere utile (per es reazione periostale da frattura o Perthès in evoluzione)
Ecografia Molto sensibile nell’individuare versamento di ginocchia ed anca. Operatore-
dipendente. L’assenza di versamento dell’anca all’eco rende l’artrite settica molto
improbabile. Il riscontro ecografico non permette di differenziare fra versamento
infetto, ematico o reattivo/flogistico. Non esclude osteomielite ma può mostrare una
reazione periostale suggestiva di osteomielite.
RMN Molto sensibile nell’identificare infezione precoce, Perthès, patologia infiammatoria
e tumorale. Può non sempre essere in grado di differenziare infezione da
infiammazione. Il mdc può essere usato per migliorare l’individuazione di
infezione, sinovite, neoplasia.
Scintigrafia
ossea
Molto sensibile nell’identificare l’osteomielite quando non viene identificata una
localizzazione. Utile quando l’infezione colpisce la pelvi o il rachide. Può
individuare un Perthès in stadio precoce, neoplasie e fratture da stress come fratture
di Toddler e in particolare quando la storia non è precisa.
TC Utile nell’identificare modifiche precoci dell’osso o infezione e neoplasie e fratture
misconosciute, ma da una importante esposizione a radiazioni ionizzanti.
Quando il dolore alle ossa
viene dal …
sangue
• Dolori apparentemente di origine ossea da
circa un anno, migranti ma prevalenti alla
coscia destra. Quando ha dolore cammina
male, trascina la gamba. Prende il FANS e stà
meglio
• Esami ematici e Rx: riferiti nella norma
Y., 8 anni, marocchina
Gli esami
• PCR 8 mg/l, VES 5 • Emocromo, emocoltura, CPK, …: tutto negativo
• Hb 11 g/dl, MCV 63 fl, MHC 22 pg, RDW 16%, reticolociti 28 per mille
• Rx: negativa
• RMN: quadro infiammatorio periostale e della spongiosa bilaterale
• Biopsia: infiammazione cronica asettica
Osteomielite cronica multifocale ricorrente?
L’emoglobina
HbA2 5,6% (v.n. 1,8 - 3,7 %)
HbF 5,7% (v.n. < 1,5 %)
HbS 62%
Padre Madre
HbA2 2,5% HbA2 5,5%
HbF 1,2% HbF 3,1%
HbS 35% HbS assente
Talassodrepanocitosi HbS-β+
• La talassodrepanocitosi e le altre cosidette sindromi
falcemiche da doppia eterozigosi (HbSC, HbSβ⁰,…) sono
spesso ma non sempre assimilabili alla drepanocitosi
omozigote
• Fare sempre attenzione ai piccoli (ma neanche troppo) segni
indicativi (anisocitosi, splenomegalia, reticolocitosi,…)
• Un bambino di colore che non vuole camminare, che zoppica
può avere una sindrome falcemica (ricerca sempre dell’HbS
all’elettroforesi)
Un BAMBINO CHE ZOPPICA
per una
ARTRITE IDIOPATICA GIOVANILE
Frequency, age at onset, and sex distribution of the International League of
Associations for Rheumatology (ILAR) categories of
Juvenile Idiopathic Arthritis
• Il bambino piccolo con AIG può non esprimere dolore; zoppia,
spesso intermittente, rigidità o debolezza al mattino o dopo
inattività, cambiamenti d’umore, regressione tappe psicomotorie.
• Il versamento articolare può essere minimo.
• Il bambino può invece presentarsi in buone condizioni generali, gli
esami ematici essere normali. L’artrite monoarticolare dell’anca è
una presentazione iniziale molto rara.
• Una presentazione tardiva è indicata dalla dismetria delle due
gambe e/o ipotrofia muscolare.
Il fattore reumatoide è di solito normale nei bambini con AIG.
Gli ANA possono essere falsamente positivi (sino al 30% della popolazione)
in bambini che non hanno clinicamente una AIG (vedi caso di Roberto). Esiste
l’artralgia/artrite ANA positiva anche in altre malattie connettivali (Lupus).
In presenza di una artrite reattiva post-infettiva (d.d con AIG) le ricerche
“sierologiche alla ricerca del virus-batterio” sono di solito di scarsa utilità
La zoppia non è una diagnosi e spesso
nasconde un problema semplice, facilmente
individuabile e risolvibile sulla base della
storia e dell’obiettività
Altre volte deve essere valutata con
immediata attenzione nel contesto di sintomi
e segni sistemici
Il pediatra è quello che indirizza la diagnosi.
Lo specialista ortopedico arriva solo nel
momento in cui la diagnosi è formalizzata (o
dubbia)