il bambino con
transaminasi elevate m resti
meyer firenze
Epatopatie infettive “minori” L’esperienza della Pediatria Medica del Meyer
507 (44%)
malattia infettiva
338 (30%)
ipertransaminasemia
1,142
pazienti ricoverati
Epatopatie infettive “minori” L’esperienza della Pediatria Medica del Meyer
1 paziente su 3
dimesso con la diagnosi
di malattia infettiva
presentava
ipertransaminasemia
1 paziente su 2
con
ipertransaminasemia è
dimesso con la diagnosi
malattia infettiva
Epatopatie infettive “minori” L’esperienza della Pediatria Medica del Meyer
162 pazienti con mal. infettiva e ipertransaminasemia
virus epatotropi maggiori virus epatotropi minori
malattie metaboliche malattie autoimmuni
malattie batteriche colestasi
altro
Cause di ipertransaminasemia
Francesca
6 anni
settembre
2013
nei 2 mesi precedenti il ricovero astenia e
pallore cutaneo
In precedenza stipsi, da circa 1 mese, 1-2
emissioni al giorno di feci semiliquide con
talora tracce di sangue rosso vivo
Caso Clinico
Anamnesi Patologica Prossima
ALT 350 UI/L, γGT 220 UI/L; Hb 10,1 g/dL
2 settembre
342
231
10,3
9
2.740
1,02
4 ottobre
377
246
10
9,6
2.962
1,06
350
220
10,1
435
381
9,7
9,8
3.005
1,22
Meyer
ALT UI/L
γGT UI/L
Hb g/dL
Prot g/dL
IgG g/dL
INR
pdf ospedale periferico
6 ottobre
VES 117 mm/h
Caso Clinico AOU Meyer
ANA 1:640 (omogeneo)
ASMA 1:160 (VG)
linfoadenopatia ilare epatica
AGA, Ema, t-TG negativi
FT4, TSH nella norma
altre eziologie negative
LKM negativi
Coombs negativo
colangio-RM con studio in diffusione
biopsia epatica percutanea ecoassistita
Caso Clinico
AOU Meyer
epatopatia colestatica a verosimile
eziopatogenesi autoimmune
Epatite autoimmune
Classificazione
EAI Tipo 1
ANA (antinucleo)
e/o
SMA (antimuscolo liscio)
EAI Tipo 2
anti-LKM-1 (antimicrosomi epato-renali tipo 1)
e/o
anti-LC-1 (antifegato citosol tipo 1)
età pediatrica e adulta
età pediatrica
Malattie epatiche autoimmuni
Colangite sclerosante autoimmune
positività di autoanticorpi (ANA e SMA)
ipergammaglobulinemia
epatite di interfaccia* alla biopsia epatica
*per la diagnosi non è necessaria la presenza di segni istologici di colangiopatia
colangiografia suggestiva di colangite
sclerosante
Malattie epatiche autoimmuni
Terapia standard
EAI: prednisone ± azatioprina
CSA: prednisone ± azatioprina + UDCA
1. si, ora inizia il follow-up per valutare la risposta alla
terapia
2. no, è necessario escludere l’ipertensione portale
3. no, la clinica e la conoscenza della storia naturale della
malattia ci impongono ulteriori accertamenti
4. le IgG sono troppo alte potrebbe essere un mieloma
Il percorso diagnostico di Francesca può
ritenersi concluso?
Colangite sclerosante autoimmune vs EAI
ASC AIH-1 AIH-2
11 7 età mediana alla dx (anni) 12
sesso femminile (%) 55
75 75
presentazione clinica (%)
epatite acuta 37
esordio insidioso 37
complicanze 26
47
38
12
40
25
10
MICI (%) 44
20 12
Gregorio et al, Hepatology 2001;33:544-553
alvo da tendenzialmente stitico a diarroico
tracce di sangue nelle feci in passato
Caso Clinico
AOU Meyer
sangue occulto positivo
calprotectina 360 µg/gr (Elisa)
pANCA fortemente positivi
ASCA Ig G 22 U (<25)
ASCA Ig A 28 U (< 25)
trasverso discendente
retto
Andrea
neonato
agosto
2013
anamnesi fisiologica nella norma
rifiuto dell’alimentazione, sonnolenza
Andrea
VII giornata di vita
esami ematici
AST 142 UI/L, ALT 218 UI/L, γ-GT 300 UI/L
bilirubina totale 2 mg/dL
PCR 5,7 mg/dL
1. la biopsia delle ghiandole salivari
2. l’esame delle urine
3. la colangiografia per escludere l’atresia delle vie
biliari
4. la biopsia epatica
Quale esame effettuereste in prima istanza in un
neonato con le caratteristiche di Andrea?
prima causa di epatopatia colestatica
Epatopatie colestatiche nel neonato e lattante
Infezione delle vie urinarie
esame urine e urinocoltura: negativi
Andrea
Epatite neonatale
Andrea
Insufficienza epatica neonatale
ferritina > 100.000 ng/mL
Meyer XIII giornata
Andrea
Insufficienza epatica neonatale
malattie metaboliche
epatiti infettive
epatopatie primarie
supporto
antibiotica, antivirale
cocktail antiossidante
screening eziologico terapia
Andrea
Insufficienza epatica neonatale
ferritina > 100.000 ng/mL
sospetta emocromatosi neonatale
Andrea
Insufficienza epatica neonatale: emocromatosi?
ferritina > 100.000 ng/mL, coagulopatia
assenza di ittero
marcata ipertransaminasemia
intervallo libero da malattia alla nascita
epatosplenomegalia
Non concordano con la diagnosi
Emocromatosi neonatale
Biopsia delle ghiandole salivari
Insufficienza epatica neonatale
Esami di screening
funzionalità tiroidea, cortisolo
test di Coombs, autoanticorpi
screening metabolico
sostanze riducenti / cromatografia urine
α-1 antitripsina
eziologie infettive
1. HBV
2. CMV
3. HSV
4. HAV (nei paesi in via di sviluppo)
Basandosi sulle attuali conoscenze, quale è la prima
causa di insufficienza epatica acuta neonatale a
eziopatogenesi infettiva?
sono la seconda causa di insufficienza epatica
neonatale dopo l’emocromatosi
INR e transaminasi sono molto elevate
la prognosi dipende dalla precocità con la
quale si inizia la terapia con aciclovir
(60 mg/Kg/die ev)
Insufficienza epatica neonatale
Herpesvirus 1 e 2
J Ped Gastroenterol Nutr 2006;42:282-6
11 neonati con infezione neonatale (7 HSV 1,
4 HSV 2); 9/11 deceduti
7 parto vaginale, 4 parto cesareo d’urgenza
2 madri con storia di lesioni vaginali, 1 con
herpes labiale, 1 padre con una vescicola
sulla mano 3 giorni prima del parto
J Ped Gastroenterol Nutr 2006;42:282-6
Andrea
Insufficienza epatica neonatale
anamnesi familiare
madre con lesione dolente in sede vulvare
diagnosticata come impetigine
storia di herpes labiale ricorrenti
Andrea
Insufficienza epatica neonatale
PCR HSV 1 positiva su sangue
PCR HSV 1 positiva su liquor
Andrea
Insufficienza epatica neonatale
PCR HSV 1 positiva su sangue
PCR HSV 1 positiva su liquor
Yuri
11 anni
gennaio
2014
nato in Romania, in Italia da 10 anni con i
genitori
è sempre stato bene
negli ultimi mesi dolori addominali ricorrenti
Caso Clinico 4
Anamnesi Patologica
AST 180 UI/L, ALT 156 UI/L
screening eziologico:
HCV ab negativo
HAV ab IgM e IgG negative
HBs Ag positivo
HBe Ag positivo
PCR HBV 127.000 UI/ml
Caso Clinico 4
Anamnesi Patologica
2 anni prima
AST 45 UI/L, ALT 38 UI/L
1. confermano che è un’infezione acquisita
2. possiamo escludere una infezione perinatale solo
facendo gli esami alla madre
3. è una infezione recente per la presenza di HBeAg
4. dobbiamo ricercare ab HBc IgM
Gli esami di Yuri e in particolare la pregressa
normalità delle transaminasi:
HBsAg + + + + + + HBeAg + + +/- - - - HBV-DNA + + +/- - - - Anti-HBe - - -/+ + + +
ALT immunotolleranza
clearance
sieroconversione
Epatite cronica B
madre: PCR HBV positiva
Caso Clinico 4
Anamnesi Patologica
dopo 1 anno di follow up
HBe ab positivo; HBe ag negativo
HBc Ab IgM negative
HBc Ab totali positive
PCR HBV 250 UI/mL
Epatite B cronica nel bambino
Sieroconversione spontanea anti-e
rara < 3 anni
più precoce e frequente per infezioni orizzontali
vs verticali
solitamente post-puberale (<15 anni 90% HBeAg positivi)
Paganelli M, J Hepatol 2012
1. no, la viremia è ancora dosabile
2. no, il follow up dovrà essere proseguito con la
stessa frequenza per tutta la vita
3. no, sarà comunque necessaria la terapia in
futuro per eradicare l’infezione epatica
4. si, facendo attenzione agli alcolici e al
sovrappeso ponderale
Yuri si trova nella fase di carrier inattivo.
È possibile distanziare i controlli di follow up?
Bortolotti et al.J Hepatol 1996
Bortolotti et al Hepatology 2007
Cirrosi 3%
epatocarcinoma 1.1%
riattivazione 3,2%
Malattia anti-HBe pos.
2,7%
Stazionaria 90%
Storia naturale dell'infezione cronica da HBV in età pediatrica
HBV DNA
ALT
Immunotollerante Immunoattivo Carrier inattivo
HBeAg +vo HBeAg -vo
Integrazione HBV DNA infiammazione
cirrosi
regressione della
fibrosi
carcinoma
epatocellulare
carrier inattivi non cirrotici alla sieroconversione non progrediscono verso la cirrosi nel follow up a 24-29 anni Bortolotti F Hepatology 2006
Epatite B cronica nel bambino
Carcinoma epatocellulare
maschi (70%)
infezione perinatale
cirrosi (80%)
sieroconversione spontanea precoce
storia familiare epatocarcinoma
intregrazione cccDNA
When WH, J Pediatr 2004
Epatite B cronica nel bambino
Sieroconversione spontanea anti-s
1% per anno nelle infezioni orizzontali
0,6% per anno nelle infezioni perinatali
Martinot-Peignoux M, J Hepatol 2002
Claudio
10 anni
febbraio2013
la madre riferisce che il bambino negli ultimi
mesi suda molto, si stanca facilmente e ha
notato una strana “eruzione cutanea”
Caso Clinico 2
Anamnesi Patologica Prossima
acantosis nigricans
AST 320 UI/L; ALT 476 UI/L; γ-GT 450 UI/L
glicemia 125 mg/dL;
Caso Clinico 2
AOU Meyer
ecografia addome: fegato steatosico
aumentato di volume
Epatopatia steatosica con segni di
iperinsulinismo in un bambino obeso
1. l’obesità e i segni di iperinsulinismo sono
sufficienti per spiegare l’ipertransaminasemia
2. l’entità delle alterazioni biochimiche è
sicuramente eccessiva per la diagnosi di
steatosi/steatoepatite
3. serve una diagnosi differenziale accurata
4. serve un trial con probiotici
Visti i risultati degli esami ematici e dell’ecografia,
come vi comportereste?
Caso Clinico
AOU Meyer
ceruloplasmina: 15 mg/dL
cupruria 24h: 90 µg/24 ore
anello di Kaiser Fleischer negativo
Epatologia pediatrica
La steatosi si trova in tutte le malattie metaboliche e a
questa età si deve escludere un morbo di Wilson
Caso Clinico
AOU Meyer
proponiamo indagine genetica ed eventuale biopsia
epatica …Claudio e famiglia spariscono
Epatologia pediatrica
Tramite conoscenti sappiamo che Claudio ha fatto dieta è
dimagrito, stava bene … poi ha “festeggiato” il successo ed
ha ripreso lo stesso peso così per varie volte
Hb 9.5 g/dL
ALT 368 U/L AST 650 U/L
Bilirubina mg/dl 14,5 Tot 0,3 Dir
gGT 315
Ecografia Epatosplenomegalia marcata Marcata epatomegalia con fegato steatosico
Oltre ad aver ripreso peso compare insieme ad astenia importante discreto subittero che dopo una settimana diventa ittero franco per cui fa i seguenti esami:
quattro anni dopo…Claudio 14 anni
Le condizioni cliniche precipitano : si ricovera
Esami ematochimici urgenti:
Hb 5.4
ALT 420 U/L AST 950 U/L
LDH 1130
Bilirubina mg/dl 21,5 Tot 5 dir
Aptoglobina indosabile
PT 41% ptt 51 sec
Trasfusione… e poi?
Test di coombs dir e indir neg
Autoanticorpi neg
Sospetta emolisi autoimmune
1. AST 950 > 4 volte di ALT
2. Bilirubina 21.5 mg /dl quasi tutta indiretta
3. Aptoglobina indosabile con normalità test di
Coombs
4. PT 41% ptt 51 sec e marcata anemia
Quale esame di quelli disponibili vi suscita
curiosità diagnostica?
1. Infettiva
2. da accumulo
3. autoimmune
4. metabolica
Anemia ed epatopatia possono essere collegati in
un’unica malattia, se questo è vero quali delle seguenti
eziologie in questo caso è la meno probabile?
Criteri diagnostici
anello di Kaiser-Fleyscher;
cupruria 24 ore > 40 µg;
ceruloplasmina sierica < 10 mg/dL;
analisi genetica mutazioni ATP7b;
biopsia epatica con dosaggio rame a secco
intraepatocitario: >250 microg/g
Malattia metabolica da accumulo di rame: Wilson
Caso Clinico AOU Meyer
ceruloplasmina: 10 mg/dL
cupruria 24h: 400 µg/24 ore
anello di Kayser Fleischer negativo
Epatologia pediatrica
rame a secco intraepatocitario: 450 microg/g
diagnosi Morbo di Wilson