Date post: | 01-May-2015 |
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Il caso per la Nefrectomia Radicale e la Nefrectomia Parziale
A. Traficante
AUSL BAPresidio Ospedaliero “Di
Venere”U.O. Clinicizzata di Urologia
Prof. A. Traficante
Università degli Studi – Bari
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Cattedra di Urologia
Chirurgia nephron sparing: indicazioni
• assolute - rene unico (anatomico o funzionale);• relative - rene controlaterale funzionante, ma
affetto da una condizione che potrebbe compromettere la funzione renale nel futuro; o forme ereditarie di RCC, che comportano un rischio elevato di sviluppare un tumore nel rene controlaterale.
• elettive - RCC localizzato unilaterale con un rene sano controlaterale.
Vi è una forte evidenza che, nei tumori localizzati, grazie ad una migliore conservazione della funzione renale, la chirurgia nephron sparing si traduca in un miglioramento della sopravvivenza globale rispetto alla nefrectomia radicale.
Thompson RH, Boorjian SA, Lohse CM, et al. J Urol 2008
Miller DC, Schonlau M, Litwin MS, et al. Cancer 2008
GUIDELINES EAU 2010 T1• La chirurgia nephron-sparing nei T1 ottiene
gli stessi risultati oncologici della chirurgia radicale ed è oggi il gold standard.
Raz O, Mendlovic S, Shilo Y, et al. Urology 2009 Delakas D, Karyotis I, Daskalopoulos G, et al. Urology 2002
Open o VL?
Nefrectomia parziale laparoscopica
• Durante la resezione laparoscopica parziale, il tempo di ischemia intra-operatorio è più lungo.
Lifshitz DA, Shikanov S, Jeldres C, et al. J Urol 2009
• La funzionalità renale a lungo termine dipende dalla durata intra-operatoria del tempo di ischemia.
Godoy G, Ramanathan V, Kanofsky JA, et al. J Urol 2009Lane BR, Babineau DC, Poggio ED, et al. J Urol 2008
• Solo in mani esperte e pazienti accuratamente selezionati con tumori piccoli e periferici.
Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. J Urol 2007
Nefrectomia parziale laparoscopica• Ha un tasso di complicanze più elevato rispetto alla open;
il risultato oncologico (dati disponibili su serie limitate) sembra essere simile.
• Nei monoreni determina un prolungato tempo di ischemia calda ed un tasso di complicanze più elevato con maggiori probabilità di dialisi temporanea o permanente.
Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, et al. J Urol 2007Lane BR, Babineau DC, Poggio ED, et al. J Urol 2008
Abou Youssif T, Kassouf W, Steinberg J, et al. Cancer 2007 Gong EM, Orvieto MA, Zorn KC, et al. J Endourol 2008
La Rochelle J, Shuch B, Riggs S, et al. J Urol 2009
GUIDELINES EAU 2010
• La nefrectomia parziale robotica è una tecnica innovativa, che è ancora in fase di valutazione.
Kaouk JH, Goel RK. Eur Urol 2009
Deane LA, Lee HJ, Box GN, et al. J Endourol 2008
Gold standard alternativa
T1a nephron sparing open nephron sparing VL
T1b nephron sparing open nephron sparing - radicale VL radicale open
GUIDELINES EAU 2010
GUIDELINES EAU 2010Nelle neoplasie > T1
Nefrectomia radicaleOpen o VL?
GUIDELINES EAU 2010 T2• Dati a lungo termine indicano che la nefrectomia radicale
laparoscopica è equivalente per tassi di sopravvivenza cancer-free alla nefrectomia radicale open.
Hemal AK, Kumar A, Kumar R, et al. J Urol 2007 Gabr AH, Gdor Y, Strope SA, et al. Urology 2009
Berger A, Brandina R, Atalla MA, et al. J Urol 2009
• La nefrectomia radicale laparoscopica è il gold standard nel trattamento dei pazienti con tumori T2 o con T1 non trattabili con la chirurgia nephron sparing.
Rosoff JS, Raman JD, Sosa RE, et al. JSLS 2009 Burgess NA, Koo BC, Calvert RC, et al. J Endourol 2007
GUIDELINES EAU 2010
Surrenectomia non indicata se:• TAC o RMN mostrano un surrene normale;• i reperti intra-operatori non indicano noduli
metastatici all'interno della ghiandola surrenale;• non vi è alcuna evidenza di invasione diretta del
surrene da parte di un voluminoso tumore del polo superiore.
Lane BR, Tiong HY, Campbell SC, et al. J Urol 2009Kuczyk M, Münch T, Machtens S, et al. BJU Int 2002
GUIDELINES EAU 2010Linfoadenectomia
• Un’estesa o radicale dissezione dei linfonodi non sembra migliorare la sopravvivenza a lungo termine.
• A scopo di stadiazione, la dissezione dei linfonodi può essere limitata alla regione ilare.
• In pazienti con ingrossamento dei linfonodi palpabile o rilevato alla TAC, la resezione dei linfonodi interessati deve essere effettuata per ottenere uno staging adeguato.
Blom JH, van Poppel H, Maréchal JM, et al; Eur Urol 2009
Tumori localmente avanzati T3
• L’invasione della vena renale e della cava è presente, rispettivamente, nel 20% e nel 7% dei RCC.
• In caso di exeresi completa si ottiene sopravvivenza a 5 anni del 70%.
Wagner B., Patard J.J., Mejean A., Bensalah K., Verhoest G., Zigeuner R., et al. Eur. Urol. 2009
Open surgeryaccesso anteriore o toracofreno
Tumori localmente avanzati T4• Il riscontro di un T4 avviene in non più
dell’1% dei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale.
• La sopravvivenza è inferiore al 5% a 5 anni.
Margulis V., Sanchez-Ortiz R.F., Tamboli P., Cohen D.D., Swanson D.A., Wood C.G. Cancer 2007
Open surgery
Gold standard alternativa
T1a nephron sparing open nephron sparing VL
T1b nephron sparing open nephron sparing - radicale VL radicale open
T2 radicale VL radicale open
T3 chirurgia open
T4 chirurgia open
GUIDELINES EAU 2010
U.O.C. di Urologia Di Venere – Bari 12/97 – 10/11
Tumori renali 161
maschi/femmine 99/62
età media 62,1 aa (30/94)
destra/sinistra 76/85
diametro medio della neoformazione 6,3 cm (1 – 13)
sede superiore/media/inferiore 75/44/42
Follow up medio 97 mesi
Nefrectomie radicali
Lombotomica/Anteriore/Transperiton./Retroperiton.
66/11/1/0
Nefrectomie radicali con risparmio del surrene L/A/T/R
30/2/1/3
Nephron sparing L/A/T/R 38/2/0/7
Trombo vena renale 7 (sx)/2(dx)
Trombo cava 1 (sx) A
Recidive dopo enucleoresezioni 2 (dx) L
Rene a ferro di cavallo 2 (sx) A
cisti complex 5 nefroma cistico 4
oncocitoma 11 AML 7
ascesso 1 mielolipoma 1
adenoma 1
uroteliale 4 origine mesenchimale 3
a cellule chiare 104 cromofobo 6
variante cistica 2 papillare 10
carcinoma mucinoso 1 sarcomatoide 1
57
38
25
4
0
10
20
30
40
50
60
TNM
T1T2T3T4
N1 3N2 4 Fuhrman I 6
Fuhrman II 61
Fuhrman III 40
Fuhrman IV 17
0
5
10
15
20
25
lap. nephron sparinglap. radical surgeryopen nephron sparingopen radical surgery
U.O.C. di Urologia Di Venere – Baridicembre 1997 – ottobre 2011
0
5
10
15
20
25
lombotomicoanteriore
U.O.C. di Urologia Di Venere – Baridicembre 1997 – ottobre 2011