“Il CCM per la Prevenzione Cardiovascolare”
SANIT 2008
Roma 24/6/2008
Dott. Andrea Di Lenarda
Centro Cardiovascolare , ASS1, Trieste
Comitato Scientifico ANMCO
Coordinatore progetto FIC
“Il percorso assistenziale del paziente con
Scompenso Cardiaco”
Attività fisicaSana alimentazionePeso corporeo idealeFattori psico-socialiPredisposizione familiare= stili di vita salvacuore
PER PREVENIREL’INSORGENZADEI FATTORI DI RISCHIO DALL’INFANZIA
PER RIDURREI FATTORI DI RISCHIO NELLACOMUNITA’
LipidiIpertensione
Abolizione del fumoDiabete
+ Stili di vita salvacuore
ASAACE-Iβ BLOC
Riabilitazione+ primaria
PRIMOR
DIALE
DICO
MU
NITA’
PROMOZIONEDELLA
SALUTE
PRIMARIAalto rischio
SECONDARIAcomplicanze-ricadute
Attività fisicaSana alimentazionePeso corporeo idealeFattori psico-socialiPredisposizione familiare= stili di vita salvacuore
PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE
Piano Sanitario Nazionale 2006-2008
Piano Nazionale di prevenzione attiva 2005-2007
(Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005)
Ambiti
• Programma di prevenzione CV
• Screening dei tumori
• Incidenti domestici
• Vaccinazioni
• Parte I: D.G.R. 2862 del 7.11.2005• Diffusione della carta del rischio CV• Prevenzione attiva delle
complicanze del diabete• Parte II: D.G.R. 1177 del 1.6.2006
• Prevenzione dell’obesità nelle donne in età fertile e nel bambino
• Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto
accidenti cardiovascolari
CCMCCMCCMCCMCCMCCMCCMCCM
indirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazioneindirizzo, coordinamento, valutazione
linee opera
tive
linee opera
tive
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tive
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linee opera
tive
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tive
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tive
supporto tecnico
supporto tecnico
supporto tecnico
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supporto tecnico
supporto tecnico
supporto tecnico
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certificazione
certificazione
certificazione
certificazione
certificazione
certificazione
certificazione
certificazione
Regioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazioneRegioni: pianificazionecro
nopro
gra
mma
cro
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gra
mma
PNP 2005-2007, Proroga 2008Linee operative per la pianificazione regionale
• Promuove il confronto tra Regioni, cerca di sviluppare
le capacità manageriali, stabilisce metodi e tempi,
definisce coperture finanziarie legandole ai risultati
• Identifica un problema di salute su cui è necessario
riorientare il SNS
• CCM: ruolo strategico di coordinamento,
omogeneizzazione e monitoraggio
• Obiettivi 2008: “Laboratorio” per aggiornamento
contenuti, metodi, regole, procedure e sistema di
gestione del Piano per il 2009-2011
• Documenti di progettazione definitiva ed esecutiva e
valutazione dei tempi di realizzazione
• Identificazione dei servizi che operano in ambito preventivo
• Definizione degli strumenti informatici e degli indicatori di
processo e di risultato
• Definizione degli interventi migliorativi
• Identificazione di ASL dove attivare il progetto pilota
• Monitoraggio e relazioni periodiche sull’andamento dei lavori
PNP 2005-2007
Linee operative per la pianificazione regionale
Prevenzione delle recidive in soggetti con accidenti CVGruppo di Coordinamento (Regione, ASL, cardiologi e MMG)
“Contestualizzazione rispetto alle realtà regionali,
coerenza con le indicazioni del PNP”
• Destinatari: Specialisti, MMG (forme di collaborazione
ufficiali)
• Collaborazioni: ASL, DiP, altre specialità (Centri Diabete),
Società Scientifiche, Associazioni Volontariato
• Sinergia con il progetto “Carta del rischio Cardiovascolare”
(contenuti, gruppi di lavoro, strumenti informativi,
standardizzazione delle procedure di validazione degli
eventi (Progetto Monica OMS - Registro degli eventi CV)
• Aggiustamenti in corsa, rivisitazione dei progetti
soprattutto nelle aree più innovative.
PNP 2005-2007
Linee operative per la pianificazione regionale
Prevenzione delle recidive in soggetti con accidenti CV
Stato di avanzamento a livello regionale - Azioni
• Analisi del contesto epidemiologico
• Definizione dei profili di assistenza per il paziente con
STEMI e NSTEMI (fase acuta e cronica)
• Censimento della Rete della Prevenzione Secondaria CV
• Costituzione di Unità di Progetto all’interno delle ASL
• Modelli innovativi di continuità assistenziale post acuta e
cronica al domicilio del paziente (telemedicina)
• Formazione del personale sanitario
• Educazione sanitaria (medici ospedalieri e MMG formati)
PNP 2005-2007
Linee operative per la pianificazione regionale
Prevenzione delle recidive in soggetti con accidenti CV
Stato di avanzamento a livello regionale - Azioni
• Necessario “coordinamento istituzionale”: monitoraggio,
coerenza tra iniziative, eterogeneità organizzative e strutturali,
intervento normativo e finanziario
• Intervento sulle criticità:
– Culturali: attenzione solo alla fase acuta, resistenza alla
condivisione di percorsi multidisciplinari e multisettoriali
– Metodologiche: definizione degli obiettivi, indicatori e
risultati attesi. Cronoprogramma strumento di pianificazione
– Organizzative: barriere tra ospedale e territorio,
collegamento tra attori interessati, protocolli condivisi di
intervento, criteri di ingresso riabilitazione post IMA
PNP 2005-2007
Linee operative per la pianificazione regionale
Prevenzione delle recidive in soggetti con accidenti CV
Aspetti critici
Prevenzione Individuale
Prevenzione di Comunità
AltrePersone
Interventi sul Sistem a Soc ia le
Intervento educativo e/o farm acolog ico
M eno RischioCardiovascolare
Program m i Educativ i
M eno EventiCardiovascolari
Persone 35-69 anni
Rischio G lobale
Assoluto
Medico Generale
M isura
M eno M orti
ObesitàSovrappeso
Pressione A
Colesterolo
Diabete IIFattori
Trombogenici
Alim entazione
Attività F isica
Fum o
I PIANI INTEGRATI DEL FRIULII PIANI INTEGRATI DEL FRIULI --VENEZIA GIULIA:VENEZIA GIULIA:PREVENZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE (DGR 2862 del 07.11.2005PREVENZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE (DGR 2862 del 07.11.2005))
E DELLE RECIDIVE (DGR 1177 del 01.06.2006)E DELLE RECIDIVE (DGR 1177 del 01.06.2006)
PREVENZIONEPREVENZIONEPRIMARIAPRIMARIA
PREVENZIONEPREVENZIONESECONDARIASECONDARIA Medico MG
Cardiologo
REGISTRO REGIONALEREGISTRO REGIONALEMALATTIE CVMALATTIE CV
Medico MGIgienista
Cardiologo
GESTIONE A LUNGO TERMINE DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA CRONICA
• Ridurre la mortalità e la morbilità
• Ritardare la progressione della coronaropatia
• Controllare i sintomi e migliorare la qualità della vita
Obiettivi
ACP Clinical Guidelines, Ann Intern Med 2004; 141: 562
ACC/AHA Guidelines, J Am Coll Cardiol, 2003; 41: 159
• Esiti di infarto miocardico
• Esiti di rivascolarizzazione miocardica
• Pazienti portatori di patologia ostruttiva coronarica
accertata non rivascolarizzabile, sintomatici o asintomatici
Taneja S, et al. PRAISTaneja S, et al. PRAIS--UK Registry Eur Heart J 2004; 25: 2013UK Registry Eur Heart J 2004; 25: 2013--20182018
MortalitMortalitàà OspedalieraOspedalieraPRAISPRAIS--UK 1.5% vs. BLITZUK 1.5% vs. BLITZ--2 1.3%2 1.3%
MortalitMortalitàà a 4 annia 4 anni
PRAISPRAIS--UK 23%UK 23%
Survival
Survival
50 60 70 80 90 100
50 60 70 80 90 100
La recidiva ischemica nelle SCALa recidiva ischemica nelle SCANecessitNecessitàà di un followdi un follow--up adeguatoup adeguato
0 1 2 3 0 1 2 3 4 54 5
CONTINUITA’ ASSISTENZIALE OSPEDALE-TERRITORIO PER
IL PAZIENTE DIMESSO DOPO IMA/SCA - Emilia Romagna
• Informazione completa per il Medico di Famiglia relativa al
ricovero in UTIC/Cardiologia
• Definizione accurata del rischio del paziente
• Pianificazione del follow-up post-dimissione
Punti Critici
Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno
avuto accidenti cardiovascolari - Emilia Romagna
1. Sviluppo del sistema informativo sugli eventi CV acuti e recidive
2. Definizione di percorsi integrati o facilitati ospedale-territorio
3. Counseling
4. Formazione del personale sanitario
5. Informazione ed educazione sulle malattie cardiovascolari
6. Riduzione degli errori di terapia
Obiettivi del Progetto
Stratificazione del rischio alla dimissione dopo SCA
Fattori di rischio “convenzionali”
Fattori di rischio “SCA correlati”
Clinici
Bioumorali
Comportamentali
Ischemia miocardica
Disfunzione VS
Instabilità elettrica
Il rischio (morte, scompenso, recidive ischemiche) dopo IMA
÷ molto diverso da un paziente all‘altro
Contenuto della lettera di dimissione dopo SCA
• Diagnosi precisa e sintesi storia clinica del paziente, iter
diagnostico-terapeutico espletato, patologie concomitanti
• Descrizione chiara del rischio del paziente dimesso dopo SCA
e riaffidato al MMG
• Evidenziazione sintetica dei fattori di rischio identificati
• Terapia farmacologica ed indicazioni comportamentali (con
identificazione delle strutture di supporto– ad es.Riabilitazione)
• Programmazione primo controllo cardiologico post-dimissione
(ad 1 mese) ed indicazioni per il follow-up successivo
Documentazione minima da allegare alla lettera
di dimissione
• ECG pre-dimissione
• Referto eventuale coronarografia
• Eventuale piano terapeutico (clopidogrel, statine alte dosi)
• Materiale educazionale condiviso e predefinito
Prevenzione Secondaria dopo IMA / SCAIn primo luogo le misure igienico - dietetiche
Prevenzione Secondaria: Scompenso Cardiaco: epidemiologia, prevenzione e modelli di gestione
Giuseppe Di Pasquale, Andrea Di Lenarda, Alessandro Boccanelli, Luigi Tavazzi
ANMCO
Con la collaborazione diSimona Giampaoli, Salvatore Panico, Diego Vanuzzo
Progetto CUORE
Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute
Istituto Superiore di Sanità, Roma
Altre CollaborazioniMinistero della Salute; ISS;
ASR Marche; FVG; ASL Monza; Pavia; OE Regione Sicilia;
Provincia Autonoma Bolzano; Regione Basilicata
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
0-19 20-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
maschi femmine
letalità
Prevalenza totale 1.2% (0.02%-18.2%)Letalità media 16% (3.6%-31%)
Prevenzione Secondaria: Scompenso Cardiaco: epidemiologia (Consensus Conference 2006)
Modelli gestionali: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco
MMGInfermiere
Assistente sociale FisioterapistaPsicologo
Dietologo Cardiologo
InternistaAltro Specialista
Coordinamento
Lavoro in team
Protocollicondivisi
ComunicazioneStrum.informatici
Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoMetodo, attori e strumenti
(Consensus Conference 2006)
Modelli gestionali: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco
Favorire l’integrazione funzionale delle diverse pr ofessionalità con i
rappresentanti istituzionali delle ASL/Aziende Ospe daliere.
COMITATI DI COORDINAMENTOOSPEDALE – TERRITORIO (Distretto)
STRUTTURA1) Dirigente ASL e/o Azienda Sanitaria
2) Rappresentante dei distretti
3) Referente per lo SC di tutte le
strutture ospedaliere
4) Rappresentanti dei MMg
5) Rappresentanti di altre strutture
(Specialisti territ. , M. di continuità
assistenziale, ADI)
6) Referenti infermieristici
7) Rappresentanti dei pazienti
FUNZIONI1) Promuovere le modifiche di struttura
2) Definire e implementare i PDT
3) Definire gli indicatori di struttura, di
processo e di esito
4) Monitorare e risolvere le criticità e gli
errori di sistema dei PDT
5) Promuovere la crescita culturale e la
comunicazione fra le figure
professionali coinvolte
6) Diffusione dei risultati
Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoStrumenti di coordinamento della Rete
Modelli gestionali: Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco
Paziente
Medico di FamigliaCardiologo ExO
Home CareService
Bisogno
Diagnosi e Terapia
Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche
Esiti
Espletamento di prestazioni
domiciliari
Richiesta di disponibilità
Disponibilità
di specialisti per
supportoSe
ssio
ni d
i tel
e-vi
deo
supp
orto
spec
ialis
tico
Organo di Controllo (ASL/Distretto)
Struttura di Ricovero di RiferimentoCon Ambulatorio SC integrato
Diagnosi e Terapia
Malatooligo
asintomatico
MalatoseveroIII-IV cl
Cand. TC
Malato condisfunzioneasintomatica
Malatoanziano
+ comorbilita’
Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoModelli di gestione (Consensus Conference 2006)
• Proporre e testare modelli assistenziali per la gestione del paziente con SC
• Garantire una reale continuità assistenziale ed il raggiungimento di risultati costo/efficaci
• Identificare gli end points principali:• Qualità delle cure (indicatori di processo)• Efficacia delle cure (indicatori di outcome).
• Avviare la sperimentazione di uno o più modelli flessibili e adattabili ai diversi contesti regionali
Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoModelli di gestione (Consensus Conference 2006)
Consensus Conference su “Il percorso assistenziale del paziente con scompenso cardiaco”
A che punto siamo
• Progetto strategico per la Cardiologia italiana sotto l’egida della FIC.
• Road Map dell’attività dei Gruppi di Lavoro: nomina dei Gruppi di Coordinamento, analisi dell’esistente, delle criticità, degli obiettivi e degli indicatori, definizione del cronoprogramma, feed-back al CN
• La prima fase dovrebbe concludersi entro il 2008 con l’organizzazione di riunioni regionali di presentazione del percorso e delle iniziative progettate localmente
• Evidente eterogeneità delle diverse realtà regionali• Indagini conoscitive: epidemiologia, rete del
paziente cronico, strumenti operativi, …• Definizione parametri minimi di assistenza, PDT, …• Modelli organizzativi e strumenti (telemedicina)
innovativi • Programmi formativi e Campagne educative• Nomina dei Gruppi di Coordinamento (ARS,
Regioni) e di Comitati Tecnici Aziendali• Inserimento del Programma all’interno dei Piani
Sanitari Regionali
Prevenzione Secondaria: Scompenso CardiacoStato di avanzamento a livello regionale - Azioni
IMPLEMENTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PER LO SC:
PERCORSI ASSISTENZIALI INTEGRATI FRA CARDIOLOGIA E MEDICINA GENERALE
ProponenteHeart Care Foundation – ANMCO
Società Scientifiche partecipanti: ANMCO, SIMG
Obiettivi generali• Applicabilità di un percorso assistenziale integrato fra
Cardiologia e MG, tra ospedale e territorio nel paziente
reale con lo SC (n.pazienti con titolazione completa* dal
MMG a 12 settimane/n. pazienti arruolati);
• Sicurezza della titolazione degli ACE-I/sartani e Beta-
bloccanti in pazienti con SC in MG (eventi avversi);
• Efficacia della ottimizzazione della terapia farmacologica
raccomandata sulla qualità della vita e sui ricoveri
ospedalieri ripetuti (EuroQoL; ricoveri ICD9CM 428.xx)
IMPLEMENTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PER LO SC: PERCORSI ASSISTENZIALI INTEGRATI FRA CARDIOLOGIA E MEDICINA GENERALE
*dose target secondo LLGG o dose massima tollerata di ACEi/ARB BB
• Criteri di inclusione– Diagnosi di SC confermata dal cardiologo (LG ESC);– Classe NYHA II-III;– Valutazione ECO della FEVS entro i 6 mesi
precedenti l’arruolamento.• Criteri di esclusione
– Patologia neoplastica o altra patologia sistemica con aspettativa di vita < 6 mesi
– IMA, rivascolarizzazione coronarica, impianto di CRT, ictus o TIA negli ultimi 3 mesi prima dell’arruolamento;
– SC refrattario (classe NYHA IV), in terapia orale massimale già in carico al cardiologo
IMPLEMENTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PER LO SC: PERCORSI ASSISTENZIALI INTEGRATI FRA CARDIOLOGIA E MEDICINA GENERALE
Study flow chart
-
Baseline
Outpatient referral or discharged after admission for acute HF Not on BB/no t titrated Inclusion: validated HF diagnosis, stable NYHA I-III, any leve l of LV by echo within previous 6 months
Exclusion: severe unstable, NYHA IV, heart surgery or CRT plan ned within 6 months, contraindications to BB (asthma, COPD with reversib le airflow obstruction, AVB grade 2 without
pacemaker, stage 4 PVD, unable to reach outpatient clinic
Informed consentCardio Visit + ECGEchocardiography*
Euro QOL/ SF12/ MLWHFQ/ Dutch Heart Failure Knowledge Scale/ Routine LABConcomitant Tx
Symptoms Body weight,
ECGBP, HR, NYHA
LAB creatinine, K+BB dose
Concomitant TxCompliance
ADR, AE
Flexible, assisted, GP Up-Titration Cardio12-weekEnd-titration
SymptomsBody weight,
BP, HR, NYHA BB dose
Concomitant TxCompliance
ADR, AE
Fixed schedule Cardio Up-Titration
SymptomsBody weight,
BP, HR, NYHA BB dose
Concomitant TxCompliance
ADR, AE
UpT 1 week 2
SymptomsBody weight,
BP, HR, NYHA BB dose
Concomitant TxCompliance
ADR, AE
UpT 2 week 4 UpT 3 week 8
Indicatori per la valutazione
Visita Settimana Indicatori Valutazioni
0 0 Processo Valutazione FEVS; Prescrizione ACE-I/sartani e BB; Referto di visita specialistica (cardiologo)
1 12 (±2) Processo Adeguata titolazione di ACE-I/sartani e BB; Dutch Heart Failure Knowledge Scale; Lettera di invio allo specialista (MMG);
3 52 (±4) Outcome Eventi avversi; Qualità della vita; Ospedalizzazioni totali (e ripetute), mortalità
IMPLEMENTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PER LO SC: PERCORSI ASSISTENZIALI INTEGRATI FRA CARDIOLOGIA E MEDICINA GENERALE
Centri e popolazione in studio• Fase pilota in 3 centri cardiologici ANMCO (Cardiologia
Niguarda Milano, Cardiologia e Medicina Cardiovascolare OORR Bergamo, Centro Cardiovascolare ASS1 Trieste)
• Arruolamento presso i Centri Cardiologici in 12 mesi• Durata globale dello studio: 24 mesi
I pazienti saranno randomizzati a titolazione cardiologica con visite a 2 4 e 8 settimane o a titolazione da parte del MMG “assistita” dal cardiologo
Il supporto cardiologico consiste in materiale scritto su strategia di incremento del dosaggio dei farmaci raccomandati, gestione terapia concomitante e consulenza telefonica /email
IMPLEMENTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PER LO SC: PERCORSI ASSISTENZIALI INTEGRATI FRA CARDIOLOGIA E MEDICINA GENERALE
Risultati attesi• Efficacia di un modello di integrazione fra
cardiologia e MMG in pazienti con SC, primo passo di un programma più ampio di Disease Management dello SC
• Efficacia della presa in carico del MMG con supporto cardiologico sulla gestione della terapia farmacologica raccomandata
• Applicabilità dell’utilizzo di indicatori di processo ed outcome in MG
• Efficacia e tollerabilità dei farmaci raccomandati nel paziente con SC gestito dal MMG
IMPLEMENTAZIONE DI UN PROGRAMMA DI TRATTAMENTO PER LO SC: PERCORSI ASSISTENZIALI INTEGRATI FRA CARDIOLOGIA E MEDICINA GENERALE
Prevenzione SecondariaPrevenzione delle recidive e Scompenso cardiaco
• La prevenzione secondaria CV richiede un intervento globale e coordinato
• Tra prevenzione delle recidive in pazienti con accidenti CV e scompenso cardiaco vi sono chiare analogie epidemiologiche, culturali, organizzative e strutturali
• Necessità di un supporto tecnico e coordinamento istituzionale contro la frammentazione ed eterogeneità delle realtà regionali
• Supporto ai progetti di interesse identificati per qualità, fattibilità, sostenibilità, esportabilità