IL CONSENSO INFORMATO Paola Frati Dipartimento di Medicina legale Università degli Studi di Roma...

IL CONSENSO INFORMATOIL CONSENSO INFORMATO

Paola FratiPaola Frati

Dipartimento di Medicina legaleDipartimento di Medicina legale

Università degli Studi di Roma Università degli Studi di Roma SapienzaSapienza

…

medicomedico

Evoluzione del rapporto di cura

pazientepaziente

medicomedicopazientepaziente

S.S.N.S.S.N.

magistratomagistrato

legalilegali

mass-mass-

mediamedia

compagniecompagnieassicurativassicurativ

ee

politicapolitica

Paola Frati

Aumento delle patologie curate dai sanitari, anche le più gravi e quindi l’evoluzione dei mezzi di cura e di diagnosi.

Passaggio da sistemi di undercompensation a sistemi di overcompensation con influenze significative soprattutto per la responsabilità civile. (Ponzanelli G. Danno e Responsabilità, 4, 428,2003)

Attività di sensibilizzazione costante delle associazioni a difesa dei diritti del malato

La maggior presa di coscienza dei propri diritti da parte del cittadino. Idea generale che esito infausto sia attribuibile ai medici

L’allungamento della vita media dell’uomo

La pressione dei mass-media. Aspettative di cura dell’opinione pubblica

Aumento dei casi di responsabilità professionale

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE

CHIRURGIA PLASTICA-ESTETICA

CHIRURGIA GENERALE

GINECOLOGIA OSTETRICIA

ANESTESIA E RIANIMAZIONE

ONCOLOGIA

MEDICINA DI BASE

RADIOLOGIAPEDIATRIA

MEDICINA INTERNA

Paola Frati

CHIRURGIESPECIALISTICHE

MEDICINA D’URGENZA

ORTOPEDIA

URO-NEFROLOGIA

CARDIOLOGIA

NEUROLOGIA

ANATOMIA PATOLOGICA

PSICHIATRIA

Paola Frati

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALI RESPONSABILITA’ PROFESSIONALI GIURIDICHE E DEONTOLOGICHEGIURIDICHE E DEONTOLOGICHE

Responsabilità professionaleResponsabilità professionaleAspetto di tutela della salute del cittadino in relazione ai rischi che lo stesso Aspetto di tutela della salute del cittadino in relazione ai rischi che lo stesso

corre allorquando si sottopone ad un trattamento sanitario, intendendosi per tale corre allorquando si sottopone ad un trattamento sanitario, intendendosi per tale qualunque attività volta a prevenire e curare il suo stato di malattiaqualunque attività volta a prevenire e curare il suo stato di malattia.

1. Informare il paziente in modo chiaro ed esaustivo sulla natura e sui 1. Informare il paziente in modo chiaro ed esaustivo sulla natura e sui rischi della prestazione medicarischi della prestazione medica

2. Eseguire una prestazione professionalmente corretta e diligente2. Eseguire una prestazione professionalmente corretta e diligente

Obblighi del medicoObblighi del medico

Attività medicaAttività medicaAttività autorizzata che comporta, ai fini del suo espletamento, l’accettazione di un ragionevole rischio

Art. 32 Cost.:Art. 32 Cost.: tutela - non garanzia - della salute degli individui

Evoluzione storica del rapporto medico-Evoluzione storica del rapporto medico-pazientepaziente ((Mark SieglerMark Siegler, 1985), 1985)

era del paternalismo

era della burocrazia o

della parsimonia

era dell’autonomia

Posizione di garanzia/autodeterminazionePosizione di garanzia/autodeterminazione

- PaternalismoPaternalismo- AutonomiaAutonomia: riconoscimento della libertà e della : riconoscimento della libertà e della

capacità di autodeterminazione dell’individuo. In capacità di autodeterminazione dell’individuo. In alcuni casi conflitto con l’obbligo professionale di alcuni casi conflitto con l’obbligo professionale di beneficialità del medico nei confronti del paziente.beneficialità del medico nei confronti del paziente.

- ““Burocrazia parsimoniosaBurocrazia parsimoniosa” = efficienza e ” = efficienza e appropriatezza. Risorse economiche limitate. In appropriatezza. Risorse economiche limitate. In presenza di limitatezza delle risorse non è presenza di limitatezza delle risorse non è pensabile di poter spendere senza limite perché è pensabile di poter spendere senza limite perché è la spesa a dover essere commisurata alle effettive la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie(Corte Cost. 416/1995) sanitarie(Corte Cost. 416/1995)

Elaborazione giurisprudenziale/Codice deontologicoElaborazione giurisprudenziale/Codice deontologicoVuoto legislativoVuoto legislativo

- Consenso informato : Consenso informato : Cass. pen. sent. del 25 luglio Cass. pen. sent. del 25 luglio 1967: art. 13 costituzione1967: art. 13 costituzione

- Rifiuto di cureRifiuto di cure: : Cass.pen. Sent. n. 699 del 21 aprile Cass.pen. Sent. n. 699 del 21 aprile 1992: 1992: È di tutta evidenza che nel diritto di ciascuno di disporre, lui e È di tutta evidenza che nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti lui solo, della propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche, lasciando che la malattia segua il suo corso rifiutare le cure mediche, lasciando che la malattia segua il suo corso anche fino alle estreme conseguenze.. trattandosi di una scelta che anche fino alle estreme conseguenze.. trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare……” legittimamente fare……”

- ““Burocrazia parsimoniosaBurocrazia parsimoniosa” = ” = Corte Costituzionale Corte Costituzionale sent. n. 416 del 1995sent. n. 416 del 1995 : “In presenza di limitatezza delle risorse non : “In presenza di limitatezza delle risorse non è pensabile di poter spendere senza limite perché è la spesa a dover è pensabile di poter spendere senza limite perché è la spesa a dover essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie”condizionano la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie”

EVOLUZIONE DEL RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

ETA’ DEL PATERNALISMO

da Ippocrate alla seconda guerra mondiale

ETA’ DELL’AUTONOMIA

dal secondo dopoguerra 1945 ad oggi

ETA’ DELLA BUROCRAZIA “PARSIMONIOSA”

in atto, sovrapposta alla precedente

INFORMAZIONEINFORMAZIONE

DA SEMPRE AL CENTRO DELLA DA SEMPRE AL CENTRO DELLA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTERELAZIONE MEDICO-PAZIENTE

Rapporto medico malatoRapporto medico malato

1. Testi medici, di ispirazione clinica: esiste un divario (conoscenza del ) che è parzialmente colmabileparzialmente colmabile attraverso il dialogoattraverso il dialogo. Verità del medico + verità del paziente (vissuto della malattia)= triangolo ippocratico

2. Testi filosofici: il divario non è colmabileil divario non è colmabile. Il malato non sarebbe tale se non fosse in una incorreggibile posizione di inferiorità. Parlare con il malato non fa che allontanare la corretta prognosi

Medico-iatrosMedico-iatros

Attenzione per il malato rivolto Attenzione per il malato rivolto anche all’ascolto delle anche all’ascolto delle risposte(anamnesi)risposte(anamnesi)Nei confronti dei malati senza Nei confronti dei malati senza speranza il medico deve astenersi speranza il medico deve astenersi da ogni intervento peggiorativo da ogni intervento peggiorativo della qualità di vita. Nei confronti della qualità di vita. Nei confronti dei superstiti diversamente si deve dei superstiti diversamente si deve impegnare con metodo. impegnare con metodo. Alleviare e guarire erano i compiti Alleviare e guarire erano i compiti fondamentali del medico nei fondamentali del medico nei confronti dei non morituri.confronti dei non morituri.

ancoraancora

Le terapie devono essere esenti da Le terapie devono essere esenti da errore. E questo non perché siano errore. E questo non perché siano facili ma perché sono già stata facili ma perché sono già stata scoperte. scoperte.

Malattie esterne e malattie occulte Malattie esterne e malattie occulte (non è sufficiente osservare ma (non è sufficiente osservare ma occorre ragionare)occorre ragionare)

Medicus gratiosusMedicus gratiosus: Galeno: Galeno

Il discorrere vario, come eloquenza e Il discorrere vario, come eloquenza e contenuto, adatto alla cultura e ai gusti contenuto, adatto alla cultura e ai gusti dell’ammalato; l’atteggiamento generalmente dell’ammalato; l’atteggiamento generalmente moderato, intermedio tra il dimesso e il moderato, intermedio tra il dimesso e il presuntuoso (ma modulabile verso l’uno o presuntuoso (ma modulabile verso l’uno o l’altro estremo secondo le preferenze e l’altro estremo secondo le preferenze e l’opportunità)…tutto deve concorrere alla l’opportunità)…tutto deve concorrere alla conquista di ascendente, e il compiacere conquista di ascendente, e il compiacere all’ammalato è funzione di questa conquista.all’ammalato è funzione di questa conquista.

Theophrastus Bombastus von Hohenheim (1493-1541), detto Paracelso

Paracelso: medicina collega-mento fra uomo, natura e divino.

Etica: quarta colonna della me-dicina; rapporto medico-paziente fondato sull’amore; medico deve avere un rapporto quasi ‘matri-moniale’ con il paziente.

Dove non c’è amore per il mala-to, non può esservi medicina.

A2. Etica ‘strategica’ di matrice deontologica/ Galatei

Funzione normativa:Funzione normativa: regolazione del linguaggio nel regolazione del linguaggio nel rapporto medico paziente: rapporto medico paziente: ““Non si deve tollerare tale modo di esprimersi, che a mala Non si deve tollerare tale modo di esprimersi, che a mala pena si può ammettere nella bocca dei ciarlatani e degli pena si può ammettere nella bocca dei ciarlatani e degli imbonitori. Chi usa questo linguaggio mira ad ingannare i imbonitori. Chi usa questo linguaggio mira ad ingannare i malati, non a curarli”malati, non a curarli” (Knips Macoppe)

““Il medico deve argomentare e ragionare con si fatta Il medico deve argomentare e ragionare con si fatta chiarezza e semplicità che qual si sia ne possa sentire la chiarezza e semplicità che qual si sia ne possa sentire la forza, che ciascuno ne comprenda il senso, ed ognuno forza, che ciascuno ne comprenda il senso, ed ognuno rimanga investito e convinto dalle sue ragioni.“rimanga investito e convinto dalle sue ragioni.“ (Del Chiappa, 1828)

Thomas Percival (1740-1804)

Medical Ethics, 1792-1805: 1. condotta ospedaliera, 2. pratica privata, 3. relazioni con i farmacisti, 4. obbligazioni legali- Dimensioni canoniche della deontologia: 1. Ruolo professionale, 2. relazione terapeutica, 3. relazioni tra colleghi, 4. relazione con lo Stato + modello morale: del modello morale: del medico come gentlemanmedico come gentleman, del modello paternalistico, dello ‘spirito di corpo’, dell’ideale del servizio allo stato

La professione medica ha interessi ed ideali diversi da quelli che regolano le leggi del libero mercato: è “ETICA DELLA è “ETICA DELLA

PROFESSIONE”, morale del lavoro e del dovere professionale, vs. PROFESSIONE”, morale del lavoro e del dovere professionale, vs. l’etica dell’intenzionel’etica dell’intenzione

“ “ i medici ospedalieri e i chirurghi dovrebbero assistere il malato, i medici ospedalieri e i chirurghi dovrebbero assistere il malato, con le dovute impressioni dell’importanza del loro ufficio; con le dovute impressioni dell’importanza del loro ufficio; considerando che l’agio, la salute e le vite di coloro che si affidano considerando che l’agio, la salute e le vite di coloro che si affidano alla loro carica dipendono dalla loro abilità, attenzione e fedeltà.alla loro carica dipendono dalla loro abilità, attenzione e fedeltà.……la confidenza personale non è meno importante per il conforto e il la confidenza personale non è meno importante per il conforto e il sollievo del malato povero che del ricco in circostanze simili…sollievo del malato povero che del ricco in circostanze simili…I medici devono studiare “il loro portamento in modo da unire I medici devono studiare “il loro portamento in modo da unire sensibilità, con sensibilità, con sicurezza e condiscendenzasicurezza e condiscendenza (trattare il paziente tanto (trattare il paziente tanto più come uguale quanto maggiore la distanza sociale) con più come uguale quanto maggiore la distanza sociale) con aautoritàutorità in in modo da ispirare le menti dei loro pazienti con modo da ispirare le menti dei loro pazienti con gratitudine, rispetto e gratitudine, rispetto e fiducia.fiducia.Il medico dovrebbe essere il ministro della speranza e del conforto Il medico dovrebbe essere il ministro della speranza e del conforto per l’ammalato….” per l’ammalato….”

(T. Percival, Medical Ethics. 1803)(T. Percival, Medical Ethics. 1803)

L’ETÀ DEL COSIDDETTO PATERNALISMO

“doctor knows best “

DURA MIGLIAIA DI ANNI - LINEA DI BASE AUTO-

RITARIA E SACERDOTALE DELLA MEDICINA -

LEGAME DIADICO TRA MEDICO E PAZIENTE

ESCLUDENTE GLI ESTRANEI - BASATO SULLA

FIDUCIA NELLA CAPACITÀ TECNICA DEL

MEDICO E SULLA SUA STATURA MORALE -

BASSO COSTO-PREVALENZA DELL’ASSISTENZA

SINTOMATICA (CARE) SULLE CURE “EFFICACI-

EZIOPATOGENETICHE” (CURE)

Un po’ di storia……Un po’ di storia……

Nel primo novecento due tendenze Nel primo novecento due tendenze diverse:diverse:

- Programmi di sterilizzazione di malati Programmi di sterilizzazione di malati di mente, criminali e altre categorie di di mente, criminali e altre categorie di inadatti e degeneratiinadatti e degenerati

- Igiene pubblicaIgiene pubblica

Un po’ di storia……Un po’ di storia……GermaniaGermania

Fritz Krupp (industriale dell’epoca) Fritz Krupp (industriale dell’epoca) mette a disposizione “per mette a disposizione “per l’avanzamento della scienza e l’avanzamento della scienza e nell’interesse della Germania” nell’interesse della Germania” trentamila marchi per un concorso che trentamila marchi per un concorso che assegna il premio a Schallmayer per il assegna il premio a Schallmayer per il suo lavoro di taglio igienico-sociologico suo lavoro di taglio igienico-sociologico “Eredità e selezione nella vita delle “Eredità e selezione nella vita delle nazioni”. Dopo poco tempo testo base nazioni”. Dopo poco tempo testo base della Società tedesca per l’igiene della della Società tedesca per l’igiene della razza. L’idea è di una selezione razza. L’idea è di una selezione orientata e non “naturale” che orientata e non “naturale” che autorizzi l’intervento statale al fine di autorizzi l’intervento statale al fine di favorire il progresso. favorire il progresso.

Un po’ di storia……Un po’ di storia……GermaniaGermania

Obiettivo delle leggi è di limitare la Obiettivo delle leggi è di limitare la riproduzione degli inadatti cioè dei riproduzione degli inadatti cioè dei “degenerati ereditari” e di “degenerati ereditari” e di incoraggiare la riproduzione nella incoraggiare la riproduzione nella classe media colta. Nasce il movimento classe media colta. Nasce il movimento eugenico.eugenico.

In Germania viene fondata la Società In Germania viene fondata la Società per l’igiene e la razza. per l’igiene e la razza.

In America a partire dal 1905 si In America a partire dal 1905 si diffonde un movimento analogo.diffonde un movimento analogo.

CURIOSITA’CURIOSITA’

In Germania viene emanata nel 1931 In Germania viene emanata nel 1931 una circolare che contiene dettagliate una circolare che contiene dettagliate linee guida per la ricerca a fini linee guida per la ricerca a fini terapeutici e non: entrambe richiedono terapeutici e non: entrambe richiedono il consenso del soggetto che vi viene il consenso del soggetto che vi viene sottoposto, preceduto da appropriata sottoposto, preceduto da appropriata informazione. L’unico limite è lo stato informazione. L’unico limite è lo stato di necessità. Tali norme non saranno di necessità. Tali norme non saranno abolite nemmeno in epoca nazista!abolite nemmeno in epoca nazista!

Reato di batteryReato di battery

Reato di battery ovvero il reato nel Reato di battery ovvero il reato nel quale rientra qualsiasi contatto fisico quale rientra qualsiasi contatto fisico intenzionale con una persona senza il intenzionale con una persona senza il suo consenso:suo consenso:Il primo e più importante diritto di un Il primo e più importante diritto di un libero cittadino, che è alla base di tutti libero cittadino, che è alla base di tutti gli altri – il diritto a se stessi – è gli altri – il diritto a se stessi – è oggetto di un generale accordo e oggetto di un generale accordo e questo diritto necessariamente vieta al questo diritto necessariamente vieta al medico o al chirurgo, per quanto medico o al chirurgo, per quanto esperto ed emminente di violare senza esperto ed emminente di violare senza permesso l’integrità fisica del paziente.permesso l’integrità fisica del paziente.(Corte Suprema del Minnesota, 1905, (Corte Suprema del Minnesota, 1905, caso Mohr)caso Mohr)

di lì a poco…….di lì a poco…….

Il Giudice Cardozo (1914) Il Giudice Cardozo (1914) afferma :afferma :

Ogni individuo adulto e capace ha Ogni individuo adulto e capace ha un diritto di determinare cosa un diritto di determinare cosa deve essere fatto con il suo corpo; deve essere fatto con il suo corpo; e un chirurgo che effettua e un chirurgo che effettua un’operazione senza il consenso un’operazione senza il consenso del suo paziente commette una del suo paziente commette una violenza personale, dei cui danni è violenza personale, dei cui danni è responsabile.responsabile.

LA STORIA……LA STORIA……

Dichiarazione di Mosca 30 ottobre 1943Dichiarazione di Mosca 30 ottobre 1943Accordo di Londra 8 agosto 1945Accordo di Londra 8 agosto 1945Ass. gen. Nazioni Unite 11 dicembre Ass. gen. Nazioni Unite 11 dicembre 194619461946-1947 “processo ai medici”:1946-1947 “processo ai medici”:Giudici civili USA( omicidi, brutalità, Giudici civili USA( omicidi, brutalità, crudeltà, torture, atrocità e altri atti crudeltà, torture, atrocità e altri atti inumani- resistenza all’altitudine, inumani- resistenza all’altitudine, congelamento, malaria, tifo, congelamento, malaria, tifo, sulfanilamide… rivendicano di aver sulfanilamide… rivendicano di aver operato come scienziati …) I standard operato come scienziati …) I standard universale di pratica eticauniversale di pratica etica

E’ assolutamente necessario il E’ assolutamente necessario il consenso volontario del soggetto consenso volontario del soggetto umano. Ciò presuppone che la persona umano. Ciò presuppone che la persona abbia la capacità legale, non vi sia abbia la capacità legale, non vi sia alcuna costrizione, abbia sufficiente alcuna costrizione, abbia sufficiente conoscenza e comprensione degli conoscenza e comprensione degli elementi dell’esperienza, tanto da elementi dell’esperienza, tanto da essere in grado di prendere una essere in grado di prendere una consapevole e illuminata decisione. Il consapevole e illuminata decisione. Il soggetto deve essere edotto sulla soggetto deve essere edotto sulla natura e sui fini dell’esperimento , sul natura e sui fini dell’esperimento , sul metodo e i mezzi con i quali esso sta metodo e i mezzi con i quali esso sta per essere condotto, su tutti gli per essere condotto, su tutti gli inconvenienti e pericoli …..inconvenienti e pericoli …..

CODICE DI NORIMBERGA 1947CODICE DI NORIMBERGA 1947

New York Times 12 luglio 1972New York Times 12 luglio 1972

- Sperimentazione condotte con Sperimentazione condotte con finanziamenti pubblici in Alabama finanziamenti pubblici in Alabama dal 1932 su gente di colore dal 1932 su gente di colore ammalata di sifilide (penicillina ammalata di sifilide (penicillina 1947)1947)

- DetenutiDetenuti

- OrfaniOrfani

Stati Uniti, 1957Stati Uniti, 1957

Per la prima volta la magistratura usa il Per la prima volta la magistratura usa il terminetermine

informed consentinformed consent

Imposizione al medico di comunicare al Imposizione al medico di comunicare al paziente ogni fatto che sia necessario a paziente ogni fatto che sia necessario a formare la base di un intelligente consenso al formare la base di un intelligente consenso al trattamento proposto (caso Salgo v. Leland jr, trattamento proposto (caso Salgo v. Leland jr, Stanford University) Stanford University)

N.B.: l’informazione è ancora rimessa alla N.B.: l’informazione è ancora rimessa alla valutazione alla diligenza del medicovalutazione alla diligenza del medico

The Belmont Report 1978-1979The Belmont Report 1978-1979

- Rispetto della personaRispetto della persona ogni persona ogni persona deve essere trattata come un deve essere trattata come un individuo autonomo, capace di individuo autonomo, capace di autodeterminarsi, dopo aver ricevuto autodeterminarsi, dopo aver ricevuto una adeguata informazioneuna adeguata informazione

- BeneficenceBeneficence ovvero pratica diretta a ovvero pratica diretta a migliorare il benessere degli individui o migliorare il benessere degli individui o almeno a non provocare un dannoalmeno a non provocare un danno

- GiustiziaGiustizia ogni soggetto deve essere ogni soggetto deve essere trattato in modo leale ed equotrattato in modo leale ed equo

Italia e diritto alla saluteItalia e diritto alla salute

La Repubblica tutela la salute La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure agli collettività e garantisce cure agli indigenti.indigenti.Nessuno può essere obbligato a Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento un determinato trattamento sanitario se non per disposizione sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.dal rispetto della persona umana.

Altri settori……..Altri settori……..

- AmbienteAmbiente- Danno alla persona ( dal caso Danno alla persona ( dal caso

Gennarino alla giurisprudenza Gennarino alla giurisprudenza genovese degli anni ’70)genovese degli anni ’70)

C. Cost. 26 luglio 1979 C. Cost. 26 luglio 1979 n.88n.88““il diritto alla salute è non solo il diritto alla salute è non solo interesse della collettività ma interesse della collettività ma anche e soprattutto diritto anche e soprattutto diritto fondamentale dell’individuo, fondamentale dell’individuo, primario ed assoluto …”primario ed assoluto …”

Novità normativeNovità normative

- L.13 maggio 1978 n.180 = malato di L.13 maggio 1978 n.180 = malato di mente parificato ad ogni altro malatomente parificato ad ogni altro malato

- L. 833/78 Servizio sanitario nazionaleL. 833/78 Servizio sanitario nazionale

- L. 22 maggio 1978 n.194 = decisione L. 22 maggio 1978 n.194 = decisione della donna e Ssn mezzo per la tutela della donna e Ssn mezzo per la tutela della salute definita come della salute definita come fondamentale diritto dell’individuo e fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettivitàinteresse della collettività

Il diritto alla salute da norma programmatica a Il diritto alla salute da norma programmatica a norma precettivanorma precettiva

Da Da Salute pubblicaSalute pubblica a a sfera privata-contrattosfera privata-contratto

Cass. 25 luglio 1967Cass. 25 luglio 1967

Consenso per ogni trattamento medicoConsenso per ogni trattamento medico

ma…..ma…..

referente normativo: art. 13 e non 32 Cost = referente normativo: art. 13 e non 32 Cost = inviolabilità della libertà personaleinviolabilità della libertà personale

Cassazione, IV sez.pen, n.1572 Cassazione, IV sez.pen, n.1572 11/7/200111/7/2001

L’attività medica trova L’attività medica trova fondamento e giustificazione non fondamento e giustificazione non tanto nel consenso dell’avente tanto nel consenso dell’avente diritto, bensì in quanto essa diritto, bensì in quanto essa stessa legittima, ai fini della stessa legittima, ai fini della tutela di un bene, tutela di un bene, costituzionalmente garantito, costituzionalmente garantito, quale il bene della salute , cui il quale il bene della salute , cui il medico è abilitato dallo stato.medico è abilitato dallo stato.

E ancoraE ancora

L’autolegittimazione dell’attività L’autolegittimazione dell’attività medica, peraltro, non consente medica, peraltro, non consente che il sanitario possa, di norma e che il sanitario possa, di norma e al di fuori di casi eccezionali (art. al di fuori di casi eccezionali (art. 54 c.p.)intervenire senza il 54 c.p.)intervenire senza il consenso o malgrado il dissenso consenso o malgrado il dissenso del paziente. (trattamenti sanitari del paziente. (trattamenti sanitari obbligatori ex lege)obbligatori ex lege)

LA PRESTAZIONE DEL MEDICO LA PRESTAZIONE DEL MEDICO

L’attività del medico non si esaurisce nella sola L’attività del medico non si esaurisce nella sola esecuzione materiale della prestazione sanitaria; essa è esecuzione materiale della prestazione sanitaria; essa è costituita da una serie di obbligazioni, tra le quali anche costituita da una serie di obbligazioni, tra le quali anche quella di informare il paziente riguardo al tipo di quella di informare il paziente riguardo al tipo di intervento, ai possibili rischi/complicanze, ecc). Affinché intervento, ai possibili rischi/complicanze, ecc). Affinché la prestazione sanitaria possa essere considerata lecita la prestazione sanitaria possa essere considerata lecita è necessario che il medico acquisisca il consenso del è necessario che il medico acquisisca il consenso del paziente. paziente.

Il paziente infatti ha: Il paziente infatti ha:

diritto di scegliere se sottoporsi(diritto di scegliere se sottoporsi(CONSENSO CONSENSO INFORMATOINFORMATO) o meno () o meno (RIFIUTO DI CURERIFIUTO DI CURE) alla cura ) alla cura proposta dal medico; proposta dal medico;

diritto/dovere di conoscere tutte le informazioni relative diritto/dovere di conoscere tutte le informazioni relative al proprio stato di salute (dati/informazioni cd. sensibili); al proprio stato di salute (dati/informazioni cd. sensibili);

diritto di scegliere tra più cure praticabili per il diritto di scegliere tra più cure praticabili per il medesimo scopo. medesimo scopo.

3737

REQUISITI DEL CONSENSO REQUISITI DEL CONSENSO

L’importanza del consenso informato trova legittimazione L’importanza del consenso informato trova legittimazione sia all’interno di precetti giuridici che deontologici. sia all’interno di precetti giuridici che deontologici. L’obbligo di richiedere il consenso, infatti, può essere L’obbligo di richiedere il consenso, infatti, può essere estrapolato dalla Costituzione, dal Codice Penale, dal estrapolato dalla Costituzione, dal Codice Penale, dal Codice Civile e dal Codice di Deontologia Medica.Codice Civile e dal Codice di Deontologia Medica.

L’orientamento giurisprudenziale prevalente individua i L’orientamento giurisprudenziale prevalente individua i presupposti giuridici del consenso informato all’interno presupposti giuridici del consenso informato all’interno degli articoli 2, 13 e 32 della Costituzione. degli articoli 2, 13 e 32 della Costituzione.

Il consenso informato e il diritto di rifiutare le terapie Il consenso informato e il diritto di rifiutare le terapie derivano dal bilanciamento tra la tutela della vita e derivano dal bilanciamento tra la tutela della vita e l’autodeterminazione del paziente. In Italia non esiste una l’autodeterminazione del paziente. In Italia non esiste una legislazione ad hoc sul consenso informato. legislazione ad hoc sul consenso informato.

3838

FONDAMENTI GIURIDICI DEL CONSENSOFONDAMENTI GIURIDICI DEL CONSENSO

COSTITUZIONE DELLA REPPUBBLICA ITALIANA (1948) COSTITUZIONE DELLA REPPUBBLICA ITALIANA (1948)

CODICE DEONTOLOGIA MEDICA (2006)CODICE DEONTOLOGIA MEDICA (2006)

ART. 2, 13, 32

ART. 33 E 35

3939

ART.2“La Repubblica riconosce i DIRITTI INVIOLABILI DELL’UOMO....”

ART.13“LA LIBERTÀ PERSONALE È INVIOLABILE. Non è ammessa forma alcuna di detenzione,di ispezione o perquisizione personale, né qualsiasi altra restrizione della libertàpersonale, se non per atto motivato dall’autorità giudiziaria e nei soli casi e modiprevisti dalla legge…”

ART.32“… NESSUNO PUÒ ESSERE OBBLIGATO AD UN DETERMINATO TRATTAMENTO SANITARIO se non per disposizione di legge”

COSTITUZIONE COSTITUZIONE 4040

DIRITTI INVIOLABILIDIRITTI INVIOLABILIArt. 2 - CostituzioneArt. 2 - Costituzione

L’Art. 2 riconosce espressamente la tutela dei c.d. diritti L’Art. 2 riconosce espressamente la tutela dei c.d. diritti inviolabili dell’uomo, intesi come quelle posizioni inviolabili dell’uomo, intesi come quelle posizioni giuridiche della persona ritenute essenziali in quanto giuridiche della persona ritenute essenziali in quanto innate nella natura umana.innate nella natura umana.

Il consenso informato – inteso come adesione Il consenso informato – inteso come adesione consapevole al trattamento sanitario – si configura come consapevole al trattamento sanitario – si configura come diritto della persona, il cui fondamento si trova diritto della persona, il cui fondamento si trova all’interno dei principi espressi nell'art. 2 della all’interno dei principi espressi nell'art. 2 della Costituzione. Costituzione.

CONSENSO INFORMATO = DIRITTO DELLA PERSONA

4141

LIBERTÀ PERSONALELIBERTÀ PERSONALEArt. 13 - CostituzioneArt. 13 - Costituzione

L’art. 13 costituisce la cristallizzazione del principio L’art. 13 costituisce la cristallizzazione del principio secondo il quale la libertà personale è inviolabile; secondo il quale la libertà personale è inviolabile; nessuna limitazione alla libertà fisica, psicologica e nessuna limitazione alla libertà fisica, psicologica e morale è ammessa se non per atto motivato morale è ammessa se non per atto motivato dell’autorità giudiziaria nei modi e nei casi previsti dalla dell’autorità giudiziaria nei modi e nei casi previsti dalla legge. legge.

Il consenso informato asserisce alla libertà morale del Il consenso informato asserisce alla libertà morale del soggetto e alla sua autodeterminazione, nonché alla sua soggetto e alla sua autodeterminazione, nonché alla sua libertà fisica intesa come rispetto della propria integrità libertà fisica intesa come rispetto della propria integrità corporea. corporea. AUTODETERMINAZIONE

LIBERTÀ MORALE

LIBERTÀ FISICA

ART. 13 COST. LIBERTÀ PERSONALE

PAZIENTE

4242

DIRITTO ALLA SALUTEDIRITTO ALLA SALUTEArt. 32 - CostituzioneArt. 32 - Costituzione

L’Art. 32, II co., stabilisce il principio L’Art. 32, II co., stabilisce il principio secondo il quale ogni intervento sanitario, secondo il quale ogni intervento sanitario, anche se a tutela della collettività, non può anche se a tutela della collettività, non può essere imposto se non in virtù di una essere imposto se non in virtù di una disposizione di legge (Tassatività). disposizione di legge (Tassatività).

In altre parole, viene stabilito il diritto del In altre parole, viene stabilito il diritto del paziente a rifiutare le terapiepaziente a rifiutare le terapie. .

LIBERTÀ NEGATIVA

GARANZIA PER LA QUALE NESSUN SOGGETTO,

ANCHE LO STATO, PUÒ IMTROMETTERSI NELLA

VITA DEL PAZIENTE

4343

ART. 32 – COSTITUZIONEART. 32 – COSTITUZIONECorte Costituzionale 22 giugno 1990, n. 307Corte Costituzionale 22 giugno 1990, n. 307

““L’imposizione 'ex lege' di un trattamento L’imposizione 'ex lege' di un trattamento sanitario non e' incompatibile con l'art. 32 sanitario non e' incompatibile con l'art. 32 Cost. se il trattamento sia diretto non solo a Cost. se il trattamento sia diretto non solo a migliorare o a preservare lo stato di salute di migliorare o a preservare lo stato di salute di chi vi e' assoggettato, ma anche a preservare chi vi e' assoggettato, ma anche a preservare lo stato di salute degli altri, e purche' esso non lo stato di salute degli altri, e purche' esso non incida negativamente - salvo che in misura incida negativamente - salvo che in misura temporanea e tollerabile - sullo stato di salute temporanea e tollerabile - sullo stato di salute del soggetto” del soggetto”

IL DIVIETO DI SOTTOPORRE IL PAZIENTE AD UN TRATTAMENTO SANITARIO NON SI APPLICA NEI CASI IN

CUI VI SIA UNA LEGGE IMPOSITIVA IN TAL SENSO.

4444

Riguarda il complesso di informazioni relative ai fatti della

vita professionale; attiene al dovere del medico fornire

notizie, indicazioni e delucidazioni al malato, ai suoi familiari,

ai colleghi, alle pubbliche amministrazioni, agli enti

previdenziali e assistenziali.

L’ INFORMAZIONE e la CONOSCENZA dell’interessato

sono due criteri che costituiscono il fondamento etico

giuridico – deontologico dell’atto sanitario, vero e

proprio presupposto di legittimità dell’attività.

PRINCIPIO DELL’INFORMATIVA

4545

Attiene ai rapporti del medico con il paziente e i suoi familiari

(qualora e se questi ne abbiano diritto) è alla base del

dovere (da parte del medico) di INFORMAZIONE,

presupposto del diritto di CONSENSO/DISSENSO del

paziente.

Dovere del sanitario e Diritto del paziente quindi di

informare/essere informato nel modo più esauriente del suo

stato di salute, andamento della malattia e prospettive

terapeutiche. Le modalità di informazione/essere informato

dovranno pertanto tenere conto del livello culturale,

dell’emotività e delle capacità di discernimento.4646

4) le informazioni relative al programma diagnostico e terapeutico dovranno essere veritiere e complete, ma limitate a quegli elementi che cultura e tradizione psicologica del paziente sono in grado di recepire e accettare, evitando esasperate precisazioni di dati (percentuali esatte- oltretutto difficilmente definibili- di complicanze, mortalità, insuccessi funzionali) che interessano gli aspetti scientifici del trattamento. In ogni caso, il paziente dovrà essere messo in grado di esercitare correttamente i suoi diritti, e quindi formarsi una volontà che sia effettivamente tale, rispetto alle scelte ed alle alternative che gli vengono proposte.

5) la responsabilità di informare il paziente grava sul primario, nella struttura pubblica, ed in ogni caso su chi ha il compito di eseguire o di coordinare procedimenti diagnostici e terapeutici.

6) la richiesta dei familiari di fornire al paziente informazioni non veritiere non è legale. Il medico ha il dovere di dare al malato le informazioni necessarie per affrontare responsabilmente la realtà, ma attendendosi ai criteri di prudenza, soprattutto nella terminologia, già enunciati. 4747

L’informazione deve essere COMPLETA ed EFFICACE: il paziente deve essere messo nelle condizioni di conoscere e comprendere le informazioni essenziali inerenti al trattamento, per poter decidere se prestare o meno il consenso all’atto medico.

L’ATTO MEDICO comprende “gli interventi con lo scopo di prevenzione, di diagnosi, di terapia, di rieducazione o di ricerca” (Rapporto Esplicativo alla Convenzione di Oviedo: emanato dal Consiglio di Europa nel gennaio 1997).

L’INFORMAZIONE E L’ATTO MEDICO

4848

Il medico deve quindi informare il paziente circa:•le sue condizioni: diagnosi e prognosi; •il trattamento proposto;•il decorso post-trattamento previsto ed i possibili problemi di recupero;•i potenziali benefici e i possibili inconvenienti (complicanze) del trattamento proposto;•le alternative rispetto al trattamento proposto;•le probabilità di successo del trattamento proposto;•i deficit organizzativi della struttura ospedaliera, anche in relazione alle possibili complicanze;•i possibili esiti del non trattamento: le conseguenze (evoluzione, complicanze) della patologia nell’ipotesi di rifiuto del trattamento proposto.

L’INFORMAZIONE E L’ATTO MEDICO

4949

Comitato Nazionale di Bioetica 1992“Il “come” informare il paziente è legato a vari fattori: cultura generale e specifica, psicologia, età del paziente ed altri elementi che solo la conoscenza della situazione socio-familiare più approfondita di quella immediata, potrà consentire”.Rapporto Esplicativo alla Convenzione di Oviedo“L’informazione deve essere formulata in un linguaggio comprensibile dalla persona che sta per subire l’intervento. Il paziente deve essere messo in grado di valutare, con un linguaggio che sia alla sua portata, l’obiettivo e le modalità dell’intervento”.Art. 33 Codice di Deontologia Medica 2006“…Il medico dovrà comunicare con il soggetto tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche...”

Esistono delle regole sul modo di comunicare l’informazione al paziente?

5050

Comitato Nazionale di Bioetica 1992

“Ovviamente le informazioni valide per un consenso informato sono quelle comprensibili ed effettivamente comprese”.

Il medico ha l’obbligo di verificare che il paziente

abbia compreso le informazioni ricevute.

5151

Art. 35, Codice di Deontologia Medica 2006“…La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata”. Art. 10, Convenzione di Oviedo“Ogni persona ha il diritto di conoscere ogni informazione raccolta sulla propria salute. Tuttavia, la volontà di una persona di non essere informata deve essere rispettata”.Comitato Nazionale di Bioetica 1992“Parallelamente al diritto si sapere” è enunciato “il diritto di non sapere. Per delle ragioni personali, il paziente può desiderare di non conoscere alcuni elementi riguardanti la propria salute. Tale volontà deve essere rispettata. L’esercizio da parte del paziente del suo diritto a non conoscere questa o quella informazione sulla propria salute non è considerato come un ostacolo alla validità del suo consenso per un intervento”.

Il paziente può rifiutarsi di essere informato?

5252

Art. 33, Codice di Deontologia Medica 2006“…La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata”.

Art. 33, Codice di Deontologia Medica 2006“L'informazione a terzi presuppone il consenso esplicitamente espresso dal paziente…”.

In tal caso, tuttavia, bisogna rispettare anche la normativa in materia di protezione dei dati personali - Art. 4, D.Lgs. 30.6.2003 n. 196 - atteso che quest’ultima individua tra i “dati sensibili” anche “i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale”.Art. 81 D.Lgs. 30.6.2003 n. 196: “Il consenso al trattamento dei dati idonei a rilevare lo stato di salute nei casi in cui è necessario ai sensi del presente codice o di altra disposizione di legge, può essere manifestato con un’unica dichiarazione, anche oralmente: in tal caso il consenso (al trattamento dei dati personali) è documentato, anziché con atto scritto dell’interessato, con annotazione dell’esercente alla professione sanitaria…”.

INFORMAZIONE A TERZI

5353

Codice Deontologico

• Art. 33 – Informazione al cittadino• Il medico deve fornire al paziente la più idonea

informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’informarlo dovrà tener conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche. Ogni ulteriore richiesta di informazione da parte del paziente deve essere soddisfatta.

Codice Deontologico

• Art.33……segue• Il medico deve, altresì, soddisfare le richieste di

informazione del cittadino in tema di prevenzione. Le informazioni riguardanti prognosi gravi o infauste o tali da poter procurare preoccupazione e sofferenza alla persona, devono essere fornite con prudenza, usando terminologie non traumatizzanti e senza escludere elementi di speranza. La documentata volontà della persona assistita di non essere informata o di delegare ad altro soggetto l’informazione deve essere rispettata.

•PERSONALE (PERSONA CHE HA LA DISPONIBILITÀ GIURIDICA DEL BENE PROTETTO)

•CONSAPEVOLE e INFORMATO (ESPRESSO DA PERSONA

CAPACE DI INTENDERE E VOLERE)

•ATTUALE (VALIDITÀ PER TUTTA LE DURATA DEL

TRATTAMENTO)

•MANIFESTO (IN MODO CHIARO E INCONFUTABILE)

•LIBERO

•REVOCABILE (IN QUALSIASI MOMENTO)

5656

Codice Deontologico

• Art. 35 – Acquisizione del consenso• Il medico non deve intraprendere attività

diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del consenso informato del paziente. Il consenso, espresso in forma scritta nei casi previsti dalla legge e nei casi in cui per la particolarità delle prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche o per le possibili conseguenze delle stesse sulla integrità fisica si renda opportuna una manifestazione inequivoca della volontà della persona, è integrativo e non sostitutivo del processo informativo di cui all’art. 33

Codice Deontologico

• Art.35, segue: “Il procedimento diagnostico e/o il trattamento terapeutico che possano comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo in caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito una opportuna documentazione del consenso. In ogni caso, in presenza di documentato rifiuto di persona capace di intendere e di volere, il medico deve desistere dai conseguenti atti diagnostici e/o curativi, non essendo consentito alcun trattamento medico contro la volontà della persona,il medico deve intervenire in scienza e coscienza nei confronti del paziente incapace evitando ogni accanimento terapeutico tenendo conto delle precedente volontà del paziente.

Codice Deontologico

• Art. 37 – Consenso del legale rappresentante

• Allorchè si tratti di minore, interdetto o inabilitato il consenso agli interventi diagnostici e terapeutici, nonché al trattamento dei dati sensibili, deve essere espresso dal rappresentante legale.

• In caso di opposizione da parte del rappresentante legale al trattamento necessario e indifferibile a favore di minori o di incapaci, il medico è tenuto a informare l’autorità giudiziaria

Ratifica Convenzione di OviedoL. 28 marzo 2001, 145

• Art.5: “Un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato un consenso libero e informato; questa persona riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi; la persona interessata può, in qualsiasi momento liberamente ritirare il proprio consenso” (free ed informed consent)

• Art.6: “Il parere del minore è preso in considerazione come un fattore sempre più determinante, in funzione della sua età e del suo grado di maturità”

• Art. 9 “i desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da un paziente che al momento dell’intervento non è in grado di esprimere la sua volontà saranno tenuti in considerazione

Rapporto medico-paziente e consenso

Principio paternalistico e privilegio terapeutico del medico

Supremazia e centralità del pazienteIn che modoDoveQuandoPerchè

Il medico che non ottenga il consenso del paziente è penalmente perseguibile

Paola Frati

Farsi curare

INFORMAZIONE come COMUNICAZIONEINFORMAZIONE come COMUNICAZIONE

Guida europea etica medica: il medico, salvo il caso d’urgenza,acquisirà il consenso del paziente e illustrerà al malato effettie le conseguenze prevedibili della terapia, soprattuttoquando il comporti un grave rischio

Consenso all’atto diagnostico terapeutico

Dichiarazione di volontà Direzione di volontà

Consenso sul trattamento e sull’evento

CONSENSO

Espresso da individuo capacedi intendere e di volere

Personale

Specifico

Consapevole

Può essere sempre revocato

INFORMAZIONE

VeritieraCompletaCompresa

Paola Frati

•tipo di trattamento ed alternative allo stesso

•finalità del trattamento;

•modalità di esecuzione;

•rischi correlati al trattamento in sé ad ogni passaggio

•possibilità di insuccesso;

•adeguatezza della struttura

INFORMAZIONE/COMUNICAZIONE INFORMAZIONE/COMUNICAZIONE E RESPONSABILITA’E RESPONSABILITA’

Paola Frati

Qualità del messaggio:

Verità (diagnosi e prognosi)

Proprietà (linguistica)

Compatibilità (soggettiva)

Chiarezza (terminologica)

SEMPLICITA’

EVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALEEVOLUZIONE GIURISPRUDENZIALE

- CHI DEVE DARE L’ INFORMAZIONECHI DEVE DARE L’ INFORMAZIONE

- COME DEVE ESSERE DATA COME DEVE ESSERE DATA L’INFORMAZIONEL’INFORMAZIONE

- A CHI DEVE ESSERE DATAA CHI DEVE ESSERE DATA

“…“…Risponde ai criteri di ragionevolezza, che devono Risponde ai criteri di ragionevolezza, che devono caratterizzare la valutazione dei fatti umani, oltre caratterizzare la valutazione dei fatti umani, oltre l’astrattezza e il formalismo delle norme, che il chirurgo l’astrattezza e il formalismo delle norme, che il chirurgo taccia al malato la gravità del suo male e il rischio che taccia al malato la gravità del suo male e il rischio che un’operazione comporta, criterio sanzionato da una prassi un’operazione comporta, criterio sanzionato da una prassi tramandata a noi da tempi antichissimi, e consacrata nei tramandata a noi da tempi antichissimi, e consacrata nei principi deontologici, secondo cui il principi deontologici, secondo cui il celare all’ammalato la celare all’ammalato la nuda verità è precipuo dovere, forse il più nobile, del medico nuda verità è precipuo dovere, forse il più nobile, del medico cui spetta di vagliare ciò che il paziente debba sapere e cui spetta di vagliare ciò che il paziente debba sapere e quanto debba essergli nascosto”quanto debba essergli nascosto”. . Corte di Appello di Corte di Appello di Milano, 16 ottobre 1964Milano, 16 ottobre 1964

““……La prassi consolidata è di celare la verità nel caso di La prassi consolidata è di celare la verità nel caso di prognosi infauste … sotto il profilo dello stretto diritto, il prognosi infauste … sotto il profilo dello stretto diritto, il medico quando interviene sul paziente, medico quando interviene sul paziente, avendogli taciuto la avendogli taciuto la natura del suo male, può invocare, in ogni caso, lo stato di natura del suo male, può invocare, in ogni caso, lo stato di necessitànecessità, avendo egli operato pur sempre al fine di evitare , avendo egli operato pur sempre al fine di evitare gesti inconsulti da parte del paziente stesso, e dunque per gesti inconsulti da parte del paziente stesso, e dunque per evitare un danno grave alla persona”. evitare un danno grave alla persona”. Cass. Civ., Cass. Civ.,

Sez. III, n. 3906, 6 dicembre 1968Sez. III, n. 3906, 6 dicembre 1968

• Tribunale di Pordenone,Tribunale di Pordenone, 18 marzo 1992: “… L’informazione al paziente … è parte 18 marzo 1992: “… L’informazione al paziente … è parte integrante della prestazione medica primaria e nei confronti di essa il paziente integrante della prestazione medica primaria e nei confronti di essa il paziente vanta un diritto soggettivo perfetto …”.vanta un diritto soggettivo perfetto …”.

• Tribunale di VeneziaTribunale di Venezia, 13 dicembre 2004: “… Nell’ambito del contratto di , 13 dicembre 2004: “… Nell’ambito del contratto di spedalità rientrano … prestazioni ulteriori … quella di fornire a quest’ultimo un spedalità rientrano … prestazioni ulteriori … quella di fornire a quest’ultimo un ampio bagaglio informativo … L’ampiezza dell’obbligo di informazione gravante ampio bagaglio informativo … L’ampiezza dell’obbligo di informazione gravante sui sanitari non può essere letto restrittivamente, solo dal punto di vista della sui sanitari non può essere letto restrittivamente, solo dal punto di vista della patologia alla base del ricovero”.patologia alla base del ricovero”.

• Cassazione CivileCassazione Civile, 16 maggio 2000: “… non esime il medico responsabile della , 16 maggio 2000: “… non esime il medico responsabile della cura dei pazienti dal dovere di informarli della possibile inadeguatezza della cura dei pazienti dal dovere di informarli della possibile inadeguatezza della struttura per l’indisponibilità, anche solo momentanea, di strumenti essenziali struttura per l’indisponibilità, anche solo momentanea, di strumenti essenziali per una corretta terapia o una adeguata prevenzione di possibili per una corretta terapia o una adeguata prevenzione di possibili complicazioni complicazioni ...”....”.

• Cassazione CivileCassazione Civile, 30 luglio 2004: “… è dovere del sanitario, cui pur spettano le , 30 luglio 2004: “… è dovere del sanitario, cui pur spettano le scelte operative, informarlo dei rischi e dei vantaggi specifici ed operare la scelta scelte operative, informarlo dei rischi e dei vantaggi specifici ed operare la scelta in relazione all'assunzione che il paziente ne intenda compiere”.in relazione all'assunzione che il paziente ne intenda compiere”.

• Cassazione CivileCassazione Civile, 14 marzo 2006: “… La condotta omissiva dannosa e , 14 marzo 2006: “… La condotta omissiva dannosa e l’ingiustizia del fatto sussistono per la semplice ragione che il paziente, a causa l’ingiustizia del fatto sussistono per la semplice ragione che il paziente, a causa del deficit di informazione, non è stato messo in condizione di assentire al del deficit di informazione, non è stato messo in condizione di assentire al trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni, con la trattamento sanitario con una volontà consapevole delle sue implicazioni, con la conseguenza che, quindi, tale trattamento non può dirsi avvenuto previa conseguenza che, quindi, tale trattamento non può dirsi avvenuto previa prestazione di un valido consenso …”.prestazione di un valido consenso …”.

L’orientamento della giurisprudenza di merito e di legittimità sul processo informativo

“Nel caso in cui il medico ometta di informare il paziente sulle caratteristiche ed i rischi dell'intervento, e questo non riesca per circostanze non dipendenti da colpa del medico, quest'ultimo potrà essere condannato a risarcire il danno patito dal paziente, consistito nel peggioramento delle sue condizioni di salute, soltanto ove il paziente stesso alleghi e dimostri che, se fosse stato informato circa i rischi dell'intervento, avrebbe verosimilmente rifiutato di sottoporvisi, residuando, altrimenti, la risarcibilità del danno conseguenza, ricollegabile alla sola lesione del diritto all’autodeterminazione”.

Corte di Cassazione, III Sez. Civ., n. 2847, 9 febbraio 2010

CARATTERISTICHE INFORMAZIONECARATTERISTICHE INFORMAZIONE

• Cassazione Civile Sez. III, sentenzeCassazione Civile Sez. III, sentenze 15.01.1997, n. 364/n.9705 del 15.01.1997, n. 364/n.9705 del 6.10.19976.10.1997“se le singole fasi assumono un’autonomia gestionale e “se le singole fasi assumono un’autonomia gestionale e presentano varie soluzioni alternative, ognuna delle quali presentano varie soluzioni alternative, ognuna delle quali comporti rischi diversi, il suo dovere di informazione si estende comporti rischi diversi, il suo dovere di informazione si estende anche alle singole fasi e ai rispettivi rischi”anche alle singole fasi e ai rispettivi rischi”

• Cassazione Civile sentenza n. 7027 del 23.05.2001“non può provenire che dal sanitario che deve prestare la sua attività professionale. Tale consenso implica la piena conoscenza della natura dell’intervento medico e/o chirurgico, della sua portata ed estensione, dei suoi rischi, dei risultati conseguibili e delle possibili conseguenze negative, con la precisazione, peraltro, che, nel caso di interventi di chirurgia estetica, in quanto non finalizzati al recupero della salute in senso stretto, l’informazione deve essere particolarmente precisa e dettagliata”

Cassazione Civile III Sezione, Sentenza n. 14638 2004

“Il medico può evitare di riferire su incidenti che potrebbero verificarsi e che sono al limite del fortuito.

Infatti deve contemperare l’esigenza di informazione con la necessità di evitare che l’assistito rifiuti di sottoporsi all’intervento”

Art.6 Codice deontologico medico Art.6 Codice deontologico medico 20062006

Qualità professionale e gestionaleQualità professionale e gestionale

Il medico agisce secondo il principio di Il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cureefficacia delle cure nel rispetto nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorsedell’uso appropriato delle risorse

Art. 22Art. 22Autonomia e responsabilità Autonomia e responsabilità

diagnostico-terapeuticadiagnostico-terapeutica

Il medico al quale vengano richieste Il medico al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, coscienza o con il suo convincimento clinico, può rifiutare la propria opera, a meno che può rifiutare la propria opera, a meno che questo comportamento non sia di grave e questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della immediato nocumento per la salute della persona assistita e deve fornire al cittadino persona assistita e deve fornire al cittadino ogni utile informazione e chiarimento.ogni utile informazione e chiarimento.

Italia e caso MassimoItalia e caso Massimo

• Caso Massimo Corte d’Assise di Caso Massimo Corte d’Assise di Firenze e Cass. 699 del 21 aprile Firenze e Cass. 699 del 21 aprile 19921992

• In difetto di consenso viene In difetto di consenso viene elaborata la figura dell’omicidio elaborata la figura dell’omicidio preterintenzionale perché il preterintenzionale perché il paziente è considerato un paziente è considerato un soggetto portatore di diritti soggetto portatore di diritti fondamentali alla libertà fondamentali alla libertà personale e alla salute:………personale e alla salute:………

E ancora……E ancora……

““È di tutta evidenza che nel diritto di È di tutta evidenza che nel diritto di ciascuno di disporre, lui e lui solo, della ciascuno di disporre, lui e lui solo, della propria salute e integrità personale, propria salute e integrità personale, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, pur nei limiti previsti dall’ordinamento, non può che essere ricompreso il diritto non può che essere ricompreso il diritto di rifiutare le cure mediche, lasciando di rifiutare le cure mediche, lasciando che la malattia segua il suo corso che la malattia segua il suo corso anche fino alle estreme conseguenze.. anche fino alle estreme conseguenze.. trattandosi di una scelta che riguarda trattandosi di una scelta che riguarda la qualità della vita e che pertanto lui e la qualità della vita e che pertanto lui e lui solo può legittimamente fare……” lui solo può legittimamente fare……”

RIFIUTO DI CURERIFIUTO DI CURE

- PersonalePersonale

- RealeReale

- InformatoInformato

- AutenticoAutentico

- ValidoValido

- Attuale(?????)Attuale(?????)

Rifiuto di cura/ Eutanasia passiva Rifiuto di cura/ Eutanasia passiva consensualeconsensuale

- Rifiuto di cure da parte del paziente Rifiuto di cure da parte del paziente (informazione e volontà reale)(informazione e volontà reale)

- Inesistenza per il medico dell’obbligo Inesistenza per il medico dell’obbligo giuridico di curagiuridico di cura

Autodeterminazione: consenso, Autodeterminazione: consenso, rifiuto(direttive anticipate)rifiuto(direttive anticipate)

Principi generali (Costituzione) Principi generali (Costituzione)

- art. 2 cost.: La Repubblica riconosce e garantisce i art. 2 cost.: La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo sia come singolo sia nelle diritti inviolabili dell’uomo sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalitàformazioni sociali ove si svolge la sua personalità

- Libertà negative: pubblici poteri possono limitare tali Libertà negative: pubblici poteri possono limitare tali libertà non a discrezione ma solo nei casi e modi libertà non a discrezione ma solo nei casi e modi previsti dalla legge e per i motivi indicati dalla stessa previsti dalla legge e per i motivi indicati dalla stessa CostituzioneCostituzione

- Passaggio Stato di diritto a Stato moderno da libertà Passaggio Stato di diritto a Stato moderno da libertà negative a libertà positive da comportamento negative a libertà positive da comportamento omissivo a comportamento attivoomissivo a comportamento attivo

Principi generali (Costituzione)Principi generali (Costituzione)

art. 32 cost.: art. 32 cost.: - diritto alla salute = diritto socialediritto alla salute = diritto sociale- Rientra nelle cosiddette libertà positive ovvero lo Rientra nelle cosiddette libertà positive ovvero lo

Stato non solo non deve limitare l’autonomia del Stato non solo non deve limitare l’autonomia del singolo ma deve anche attivarsi per assicurare il singolo ma deve anche attivarsi per assicurare il pieno sviluppo della persona umanapieno sviluppo della persona umana

- Al di fuori della previsione del TSO non esiste un Al di fuori della previsione del TSO non esiste un obbligo di cura né un dovere alla saluteobbligo di cura né un dovere alla salute

- Onere di vigilare sulla propria saluteOnere di vigilare sulla propria salute

Informazione e consenso all’atto Informazione e consenso all’atto medicomedico

CNB 20 giugno 1992CNB 20 giugno 1992

“ “ ferma l’esistenza del diritto alla ferma l’esistenza del diritto alla salute ed una certa nota di doverosità salute ed una certa nota di doverosità nel conservarla, ricavabile dalle nel conservarla, ricavabile dalle disposizioni costituzionali, disposizioni costituzionali, sussisterebbe tuttavia la facoltà sussisterebbe tuttavia la facoltà (liceità) di sacrificare tale diritto” (liceità) di sacrificare tale diritto”

- Diritto soggettivo (diritto alla salute)Diritto soggettivo (diritto alla salute)

- Diritto di libertà (di scelta)Diritto di libertà (di scelta)

- Diritto socialeDiritto sociale

Art. 37(1998)- 39(2006) codice Art. 37(1998)- 39(2006) codice deontologia medicadeontologia medica

In caso di malattia a prognosi sicuramente infausta o In caso di malattia a prognosi sicuramente infausta o pervenuta alla fase terminale, il medico deve pervenuta alla fase terminale, il medico deve limitare la sua opera all’assistenza morale o alla limitare la sua opera all’assistenza morale o alla terapia atta a risparmiare inutile sofferenze terapia atta a risparmiare inutile sofferenze fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela per quanto possibile della qualità della vitaper quanto possibile della qualità della vita

in caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o in caso di malattie a prognosi sicuramente infausta o pervenute alla fase terminale, il medico deve pervenute alla fase terminale, il medico deve improntare la sua opera ad atti e comportamenti improntare la sua opera ad atti e comportamenti idonei a risparmiare inutili sofferenze psico-fisiche e idonei a risparmiare inutili sofferenze psico-fisiche e fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, fornendo al malato i trattamenti appropriati a tutela, per quanto possibile, della qualità della vita e della per quanto possibile, della qualità della vita e della dignità della persona. In caso di compromissione dignità della persona. In caso di compromissione dello stato di coscienza, il medico deve proseguire dello stato di coscienza, il medico deve proseguire nella terapia di sostegno vitale finchè ritenuta nella terapia di sostegno vitale finchè ritenuta ragionevolmente utile evitando ogni forma di ragionevolmente utile evitando ogni forma di accanimento terapeutico.accanimento terapeutico.

Art. 14(1998)-Art. 14(1998)-16(2006)16(2006)

Il medico deve astenersi dall’ostinazione in Il medico deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti da cui non si possa fondatamente trattamenti da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità di vitaun miglioramento della qualità di vita

Il medico, anche tenendo conto delle Il medico, anche tenendo conto delle volontà del paziente laddove espresse, deve volontà del paziente laddove espresse, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti astenersi dall’ostinazione in trattamenti

diagnostici e terapeutici diagnostici e terapeutici da cui non si possa da cui non si possa fondatamente attendere un beneficio per la salute fondatamente attendere un beneficio per la salute del malato e/o un miglioramento della qualità di vitadel malato e/o un miglioramento della qualità di vita

Leading case: Tribunale di Roma ; sez Leading case: Tribunale di Roma ; sez 1, Ordinanza 15-16 dicembre 20061, Ordinanza 15-16 dicembre 2006

In assenza della previsione normativa degli In assenza della previsione normativa degli elementi concreti di natura fattuale e elementi concreti di natura fattuale e scientifica, di scientifica, di una delimitazione giuridica di una delimitazione giuridica di ciò che va considerato accanimento ciò che va considerato accanimento terapeuticoterapeutico va esclusa la sussistenza di una va esclusa la sussistenza di una forma di tutela tipica dell’azione da far forma di tutela tipica dell’azione da far valere nel giudizio di merito e di valere nel giudizio di merito e di conseguenza ciò comporta l’inammissibilità conseguenza ciò comporta l’inammissibilità dell’azione cautelare attesa la sua finalità dell’azione cautelare attesa la sua finalità strumentale e anticipatoria degli effetti sul strumentale e anticipatoria degli effetti sul futuro giudizio di merito. futuro giudizio di merito.

Ancora…….Ancora…….

Infatti, solo la determinazione politica e Infatti, solo la determinazione politica e legislativa facendosi carico d’interpretare legislativa facendosi carico d’interpretare l’accresciuta sensibilità sociale e culturale l’accresciuta sensibilità sociale e culturale verso le problematiche relative alla cura dei verso le problematiche relative alla cura dei malati terminali, di dare risposte alla malati terminali, di dare risposte alla solitudine e alla disperazione dei malati di solitudine e alla disperazione dei malati di fronte alle richieste disattese, ai disagi fronte alle richieste disattese, ai disagi degli operatori sanitari e alle istanze di fare degli operatori sanitari e alle istanze di fare chiarezza nel definire concetti e chiarezza nel definire concetti e comportamenti,comportamenti, può colmare il vuoto di può colmare il vuoto di disciplina, anche sulla base di solidi e disciplina, anche sulla base di solidi e condivisi presupposti scientifici che condivisi presupposti scientifici che consentono di prevenire abusi e consentono di prevenire abusi e discriminazioni.discriminazioni.

ordinanzaordinanza

Il principio dell’autodeterminazione e del Il principio dell’autodeterminazione e del consenso informato è una grande conquista consenso informato è una grande conquista civile delle società culturalmente evolute; civile delle società culturalmente evolute; esso permette alla persona in un’epoca in esso permette alla persona in un’epoca in cui le continue conquiste e novità cui le continue conquiste e novità scientifiche nel campo della medicina scientifiche nel campo della medicina consentono di prolungare artificialmente la consentono di prolungare artificialmente la vita, lasciando completamente nelle mani vita, lasciando completamente nelle mani dei medici la decisione di come e quando dei medici la decisione di come e quando effettuare artificialmente tale effettuare artificialmente tale prolungamento con sempre nuove prolungamento con sempre nuove tecnologie tecnologie di decidere autonomamente e di decidere autonomamente e consapevolmente se effettuare o meno un consapevolmente se effettuare o meno un determinato trattamento sanitario e di determinato trattamento sanitario e di riappropriarsi della decisione sul se ed a riappropriarsi della decisione sul se ed a quali cure sottoporsiquali cure sottoporsi

Consiglio Superiore di Sanità – sessione Consiglio Superiore di Sanità – sessione XLVI- Parere 20 dicembre 2006XLVI- Parere 20 dicembre 2006

- Rifiuto del malatoRifiuto del malato- Dovere professionale e morale del medico di cura Dovere professionale e morale del medico di cura

ovvero soddisfare tutto quello di cui ha bisogno il ovvero soddisfare tutto quello di cui ha bisogno il malato in tutte le fasi della sua vita anche senza malato in tutte le fasi della sua vita anche senza guarigione e che da solo non può darsi per cui guarigione e che da solo non può darsi per cui supporto meccanico alle funzioni vitali = supporto meccanico alle funzioni vitali = trattamento medicotrattamento medico

- Il trattamento sostitutivo della funzione Il trattamento sostitutivo della funzione ventilatoria mediante ventilazione meccanica non ventilatoria mediante ventilazione meccanica non configura il profilo dell’accanimento terapeuticoconfigura il profilo dell’accanimento terapeutico

- Necessità emanazione di linee guida per definire Necessità emanazione di linee guida per definire e delimitare i confini dell’accanimento terapeutico e delimitare i confini dell’accanimento terapeutico e di conseguenza il concetto di cura del pazientee di conseguenza il concetto di cura del paziente

Corte D’Appello di Milano – Decreto 15-Corte D’Appello di Milano – Decreto 15-16 dicembre 200616 dicembre 2006

In campo sanitario se è indubbio che in forza del In campo sanitario se è indubbio che in forza del diritto alla salute e all’autodeterminazione il diritto alla salute e all’autodeterminazione il soggetto capace possa rifiutare anche le cure soggetto capace possa rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in vita nel caso di soggetto indispensabili a tenerlo in vita nel caso di soggetto incapace per il quale sia in atto un trattamento di incapace per il quale sia in atto un trattamento di nutrizione che sebbene invasivo è indispensabile per nutrizione che sebbene invasivo è indispensabile per la vita, il giudice non può non tenere in la vita, il giudice non può non tenere in considerazione le irreversibili conseguenze cui considerazione le irreversibili conseguenze cui porterebbe la sospensione richiesta, dovendo porterebbe la sospensione richiesta, dovendo necessariamente operare un bilanciamento tra i necessariamente operare un bilanciamento tra i diritti parimenti garantiti dalla Costituzione quali diritti parimenti garantiti dalla Costituzione quali quello dell’autodeterminazione e dignità della quello dell’autodeterminazione e dignità della persona e della vita umana. persona e della vita umana. Detto bilanciamento non Detto bilanciamento non può che risolversi a favore del diritto alla vita ove si può che risolversi a favore del diritto alla vita ove si osservi la collocazione sistematica (art. 2) dello osservi la collocazione sistematica (art. 2) dello stesso, privilegiata rispetto agli altri (Artt. 13 e 32) stesso, privilegiata rispetto agli altri (Artt. 13 e 32) all’interno della Carta Costituzionale. all’interno della Carta Costituzionale.

RIFIUTO DI CURE/RIFIUTO DI CURE/Eutanasia Eutanasia passivapassiva

Attuata attraverso una condotta Attuata attraverso una condotta omissiva ma per il diritto penale omissiva ma per il diritto penale uguale disvalore rispetto alle uguale disvalore rispetto alle condotte attive.condotte attive.

Non impedire un evento che si Non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo (art. 40 equivale a cagionarlo (art. 40 c.p.)c.p.)

Posizione di Posizione di garanzia/autodeterminazionegaranzia/autodeterminazione

Il medico vanta un obbligo giuridico Il medico vanta un obbligo giuridico di cura nei confronti del paziente che di cura nei confronti del paziente che esprime il rifiuto di cura se è in gioco esprime il rifiuto di cura se è in gioco la vita umana??la vita umana??

Art. 32 cost e principio Art. 32 cost e principio personalistico-solidaristicopersonalistico-solidaristico

- Distinzione con la condotta attiva offerta Distinzione con la condotta attiva offerta dal limite dello sforzo medico, delle dal limite dello sforzo medico, delle tecniche rianimatorie e soprattutto dal tecniche rianimatorie e soprattutto dal divieto di accanimento terapeuticodivieto di accanimento terapeutico

- Posizione di garanzia cade perché per il Posizione di garanzia cade perché per il medico non sussiste un obbligo di medico non sussiste un obbligo di mantenere in vita il paziente contro la sua mantenere in vita il paziente contro la sua volontà e quando la terapia non è più volontà e quando la terapia non è più finalizzata alla guarigione e ad alleviare le finalizzata alla guarigione e ad alleviare le sofferenzesofferenze

- Diritto di rifiuto di cura perché il diritto alla Diritto di rifiuto di cura perché il diritto alla salute rientra nelle libertà positivesalute rientra nelle libertà positive

Posizione di garanzia del medicoPosizione di garanzia del medico

Obbligo di cura e non di guarigione Obbligo di cura e non di guarigione per cui interruzione del trattamento per cui interruzione del trattamento non significa sospensione di cura non significa sospensione di cura perché intervento delle cure perché intervento delle cure palliative volte alla tutela della salute palliative volte alla tutela della salute psico-fisica del pazientepsico-fisica del paziente

Art.38 autonomia e direttive Art.38 autonomia e direttive anticipateanticipate

Il medico se il paziente non è in grado Il medico se il paziente non è in grado di esprimere la propria volontà deve di esprimere la propria volontà deve tener conto nelle proprie scelte di tener conto nelle proprie scelte di quanto precedentemente manifestato quanto precedentemente manifestato dallo stesso in modo certo e dallo stesso in modo certo e documentato.documentato.

CEICEI

Noi vescovi ribadiamo la difesa della vita Noi vescovi ribadiamo la difesa della vita fino alla sua naturale conclusione e il fino alla sua naturale conclusione e il riconoscimento dell’idratazione indotta riconoscimento dell’idratazione indotta come diritto della persona alla vita e non come diritto della persona alla vita e non come accanimento terapeutico» : è questa come accanimento terapeutico» : è questa invece la posizione espressa dal segretario invece la posizione espressa dal segretario generale della Cei, monsignor Giuseppe generale della Cei, monsignor Giuseppe Betori, alla domanda di come valuti la Betori, alla domanda di come valuti la Chiesa il caso di Eluana Englaro. «Non Chiesa il caso di Eluana Englaro. «Non vorrei entrare nel caso specifico - ha vorrei entrare nel caso specifico - ha spiegato Betori - ma noi vescovi ribadiamo spiegato Betori - ma noi vescovi ribadiamo la difesa della vita sempre». la difesa della vita sempre».

Il caso di Il caso di Eluana Eluana Englaro,Englaro, in in coma coma vegetativo vegetativo permanentepermanente dal 1992dal 1992 nell’ospedale nell’ospedale di Leccodi Lecco….….

Il caso di Eluana Englaro, in Il caso di Eluana Englaro, in stato stato vegetativo (permanente/persistente) vegetativo (permanente/persistente) in una in una clinica di Leccoclinica di Lecco….….• Incidente stradale nel 1992Incidente stradale nel 1992; ;

• nel 1994 è dichiarata in statonel 1994 è dichiarata in stato vegetativo vegetativo permanentepermanente

• • Nel 1994 viene trasferita nella casa di cura Nel 1994 viene trasferita nella casa di cura

gestita dalle suore misericordinegestita dalle suore misericordine

• Nel 1996 il padre viene nominato tutore legaleNel 1996 il padre viene nominato tutore legale

Il caso di Eluana Englaro, in Il caso di Eluana Englaro, in stato stato vegetativo permanente/persistente vegetativo permanente/persistente in una in una clinica di Leccoclinica di Lecco….….

• Nel 1999 ilNel 1999 il padre per la prima volta chiede padre per la prima volta chiede l’interruzione della nutrizione e idratazionel’interruzione della nutrizione e idratazione;;

• il Tribunale di Lecco e la Corte d’Appello di Milano il Tribunale di Lecco e la Corte d’Appello di Milano si esprimono negativamentesi esprimono negativamente

• 23.12.02: Corte d’Appello MI e Corte di Cassazione23.12.02: Corte d’Appello MI e Corte di Cassazione: : non c’è accanimento terapeuticonon c’è accanimento terapeutico

• 2005 Corte di Cassazione con ordinanza richiede la 2005 Corte di Cassazione con ordinanza richiede la nomina di un curatore nomina di un curatore

• Corte D’Appello di Milano – Decreto 15-16 Corte D’Appello di Milano – Decreto 15-16 dicembre 2006dicembre 2006

Corte D’Appello di Milano – Decreto 15-Corte D’Appello di Milano – Decreto 15-16 dicembre 200616 dicembre 2006

In campo sanitario se è indubbio che in forza del In campo sanitario se è indubbio che in forza del diritto alla salute e all’autodeterminazione il diritto alla salute e all’autodeterminazione il soggetto capace possa rifiutare anche le cure soggetto capace possa rifiutare anche le cure indispensabili a tenerlo in vita nel caso di soggetto indispensabili a tenerlo in vita nel caso di soggetto incapace per il quale sia in atto un trattamento di incapace per il quale sia in atto un trattamento di nutrizione che sebbene invasivo è indispensabile nutrizione che sebbene invasivo è indispensabile per la vita, il giudice non può non tenere in per la vita, il giudice non può non tenere in considerazione le irreversibili conseguenze cui considerazione le irreversibili conseguenze cui porterebbe la sospensione richiesta, dovendo porterebbe la sospensione richiesta, dovendo necessariamente operare un bilanciamento tra i necessariamente operare un bilanciamento tra i diritti parimenti garantiti dalla Costituzione quali diritti parimenti garantiti dalla Costituzione quali quello dell’autodeterminazione e dignità della quello dell’autodeterminazione e dignità della persona e della vita umana. persona e della vita umana. Detto bilanciamento Detto bilanciamento non può che risolversi a favore del diritto alla vita non può che risolversi a favore del diritto alla vita ove si osservi la collocazione sistematica (art. 2) ove si osservi la collocazione sistematica (art. 2) dello stesso, privilegiata rispetto agli altri (Artt. 13 dello stesso, privilegiata rispetto agli altri (Artt. 13 e 32) all’interno della Carta Costituzionale. e 32) all’interno della Carta Costituzionale.

Il caso di Eluana, in Il caso di Eluana, in stato stato vegetativo vegetativo

Il padre di Eluana:Il padre di Eluana:

staccate la spina,staccate la spina,

quella non è vitaquella non è vita

Eluana lo avrebbeEluana lo avrebbe

volutovoluto

I giudici: I giudici: no, però,no, però,

forse… si valuti diforse… si valuti di

nuovonuovo

Corte di Cassazione 16 ottobre 2007 n. 21748 Corte di Cassazione 16 ottobre 2007 n. 21748

- con la quale accoglieva l’istanza congiunta del tutore e del con la quale accoglieva l’istanza congiunta del tutore e del curatore speciale della donna, volta ad ottenere curatore speciale della donna, volta ad ottenere l’autorizzazione a disporre l’interruzione del trattamento di l’autorizzazione a disporre l’interruzione del trattamento di sostegno vitale artificiale realizzato mediante alimentazione sostegno vitale artificiale realizzato mediante alimentazione con sondino nasogastrico.con sondino nasogastrico.

- Decreto della Corte d’Appello di Milano con il quale i Decreto della Corte d’Appello di Milano con il quale i giudici in applicazione, in sede di rinvio, del principio di giudici in applicazione, in sede di rinvio, del principio di diritto enunciato dalla già nominata sentenza 21748/07, diritto enunciato dalla già nominata sentenza 21748/07, accoglievano l’autorizzazione alla sospensione del accoglievano l’autorizzazione alla sospensione del trattamento trattamento

- ricorso proposto dal procuratore generale presso la Corte ricorso proposto dal procuratore generale presso la Corte d’Appello di Milano.d’Appello di Milano.

- Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza dell’11 Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza dell’11 novembre 2008 n. 27145 novembre 2008 n. 27145

Corte Costituzionale l’ordinanza Corte Costituzionale l’ordinanza

dell’8 ottobre 2008dell’8 ottobre 2008

Ha dichiarato inammissibili i ricorsi Ha dichiarato inammissibili i ricorsi della Camera e del Senato per della Camera e del Senato per conflitto di attribuzione fra i suddetti conflitto di attribuzione fra i suddetti organi legislativi e rispettivamente organi legislativi e rispettivamente la Corte di Cassazione e la Corte la Corte di Cassazione e la Corte d’Appello di Milano. d’Appello di Milano.

Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza Corte di Cassazione a Sezioni Unite sentenza dell’11 novembre 2008 n. 27145 dell’11 novembre 2008 n. 27145

- - carenza di legittimazione del procuratore carenza di legittimazione del procuratore generale presso la Corte d’Appello di Milano generale presso la Corte d’Appello di Milano in quanto la sua presenza nel processo civile, in quanto la sua presenza nel processo civile, poiché processo privato di parti, ha carattere poiché processo privato di parti, ha carattere eccezionale e funzione derogatoria del potere eccezionale e funzione derogatoria del potere dispositivo delle parti stesse e quindi dispositivo delle parti stesse e quindi giustificabile solo in ipotesi del tutto giustificabile solo in ipotesi del tutto peculiari, caratterizzate dalla presenza di un peculiari, caratterizzate dalla presenza di un interesse pubblico. interesse pubblico.


-- all’individuo che prima di cadere nello all’individuo che prima di cadere nello stato di totale ed assoluta incoscienza, stato di totale ed assoluta incoscienza, tipica dello stato vegetativo permanente, tipica dello stato vegetativo permanente, abbia manifestato, in forma espressa o abbia manifestato, in forma espressa o anche attraverso i propri convincimenti, il anche attraverso i propri convincimenti, il proprio stile di vita e i valori di proprio stile di vita e i valori di riferimento, l’inaccettabilità per sé riferimento, l’inaccettabilità per sé dell’idea di un corpo destinato, grazie a dell’idea di un corpo destinato, grazie a terapie mediche, a sopravvivere alla terapie mediche, a sopravvivere alla mente, l’ordinamento dà la possibilità di mente, l’ordinamento dà la possibilità di far sentire la propria voce in merito alla far sentire la propria voce in merito alla disattivazione di quel trattamento disattivazione di quel trattamento attraverso il rappresentante legale”. attraverso il rappresentante legale”.


-- 1) la condizione di stato vegetativo 1) la condizione di stato vegetativo permanente deve essere accertata permanente deve essere accertata attraverso un rigoroso apprezzamento attraverso un rigoroso apprezzamento clinico che la qualifichi irreversibile clinico che la qualifichi irreversibile escludendo “un qualche sia pur flebile escludendo “un qualche sia pur flebile recupero della coscienza e di ritorno ad recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; 2) la una percezione del mondo esterno; 2) la condizione di una volontà ricostruita in condizione di una volontà ricostruita in modo certo sia attraverso le sue modo certo sia attraverso le sue dichiarazioni che attraverso la dichiarazioni che attraverso la manifestazione della sua personalità, manifestazione della sua personalità, considerando pure il suo stile di vita e i considerando pure il suo stile di vita e i suoi convincimenti circa l’idea stessa di suoi convincimenti circa l’idea stessa di dignità della persona dignità della persona


-- L’accertamento a livello probatorio della L’accertamento a livello probatorio della sussistenza di entrambe le condizioni nel sussistenza di entrambe le condizioni nel caso in esame per la Corte sembra caso in esame per la Corte sembra trovare soddisfazione stante la trovare soddisfazione stante la straordinaria durata temporale della straordinaria durata temporale della condizione clinica della giovane donna, condizione clinica della giovane donna, giudicabile, quindi, irreversibile,giudicabile, quindi, irreversibile, e la sua e la sua attestazione in vita di forti istanze di attestazione in vita di forti istanze di tutela della libertàtutela della libertà inconciliabili con la inconciliabili con la conduzione di un’esistenza caratterizzata conduzione di un’esistenza caratterizzata dalla perdita totale ed irrecuperabile dalla perdita totale ed irrecuperabile delle facoltà motorie e psichiche e con la delle facoltà motorie e psichiche e con la sopravvivenza solo biologica del corpo. sopravvivenza solo biologica del corpo.

STATO VEGETATIVO STATO VEGETATIVO PERMANENTEPERMANENTE

- DEFINIZIONEDEFINIZIONE

- A) DIAGNOSIA) DIAGNOSI

- B) PROGNOSIB) PROGNOSI

Idratazione/nutrizione Idratazione/nutrizione artificialiartificiali

- Terapie di sostegno vitale – Terapie di sostegno vitale – non non rifiutabilirifiutabili

- Trattamenti medici - Trattamenti medici - rifiutabilirifiutabili

PRINCIPI COMUNIPRINCIPI COMUNI

- INFORMAZIONE COMPLETA e CHIARA ( anche per i minori, INFORMAZIONE COMPLETA e CHIARA ( anche per i minori, interdetti e inabilitati)interdetti e inabilitati)

- Consenso (anche per il minorenne over 14 ma solo Consenso (anche per il minorenne over 14 ma solo interventi ordinari?)interventi ordinari?)

- Direttive anticipate (si abbia Direttive anticipate (si abbia riguardo..vincolanti..comunque disattese se ritenute non riguardo..vincolanti..comunque disattese se ritenute non più attuali, cartella clinica)più attuali, cartella clinica)

- Fiduciario o rappresentante legale. In caso di dissenso Fiduciario o rappresentante legale. In caso di dissenso ricorso al Comitato Etico o al giudicericorso al Comitato Etico o al giudice

- Forma atto pubblico notarile o scrittura privata con data Forma atto pubblico notarile o scrittura privata con data certa, sottoscrizione autentica o firma autografa.certa, sottoscrizione autentica o firma autografa.

- Revoca o modificaRevoca o modifica- Alcune proposte prevedono l’indicazione dei trattamenti Alcune proposte prevedono l’indicazione dei trattamenti

altri rimandano al concetto di accanimento terapeutico (ma altri rimandano al concetto di accanimento terapeutico (ma nessuno lo definisce)nessuno lo definisce)

- Solo alcuni considerano espressamente esente da Solo alcuni considerano espressamente esente da responsabilità il medico che rispetta la direttivaresponsabilità il medico che rispetta la direttiva

DIRETTIVE ANTICIPATEDIRETTIVE ANTICIPATEun principio a priori corretto ma un principio a priori corretto ma

nell’applicazione….nell’applicazione….

- CONTENUTOCONTENUTO

- AFFIDABILITA’ DEL DOCUMENTOAFFIDABILITA’ DEL DOCUMENTO

- UNA SOLA VOLONTA’UNA SOLA VOLONTA’

- RUOLO DEL MEDICORUOLO DEL MEDICO

- ESPERIENZA FALLIMENTARE DELLA ESPERIENZA FALLIMENTARE DELLA LEGGE SUI TRAPIANTILEGGE SUI TRAPIANTI

- INFORMAZIONE/COMUNICAZIONEINFORMAZIONE/COMUNICAZIONE

DIRETTIVE ANTICIPATEDIRETTIVE ANTICIPATE

- COMITATO NAZIONALE DI BIOETICACOMITATO NAZIONALE DI BIOETICA

- CODICE DEONTOLOGICO MEDICOCODICE DEONTOLOGICO MEDICO

- DISEGNI DI LEGGEDISEGNI DI LEGGE

MALATTIA-MEDICO-MALATOMALATTIA-MEDICO-MALATO

L’arte ha tre momenti: la malattia, il malato e L’arte ha tre momenti: la malattia, il malato e il medico. Il medico è ministro dell’arte: si il medico. Il medico è ministro dell’arte: si opponga al male il malato insieme con il opponga al male il malato insieme con il medicomedico ( (IpppocrateIpppocrate, Epidemiae 1.2.11), Epidemiae 1.2.11)

Ero indisposto ed ecco Simmaco che mi viene Ero indisposto ed ecco Simmaco che mi viene a visitare, accompagnato da cento allievi, a visitare, accompagnato da cento allievi, vengo toccato da cento mani gelati. Non avevo vengo toccato da cento mani gelati. Non avevo la febbre. Ora ce l’ho. (la febbre. Ora ce l’ho. (MarzialeMarziale 5.9) 5.9)

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IL CONSENSO INFORMATO Paola Frati Dipartimento di Medicina legale Università degli Studi di Roma...

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