IL DIABETE MELLITO
DIAGNOSI E FISIOPATOLOGIA
Corso di Specializzazione MMG
Anno Accademico 2012/2013
Dr.ssa Elisa Manicardi Drssa Valeria Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
%
Andamento della prevalenza del diabete in Italia:
2001-2010 (ISTAT)
Il diabete: una pandemia
3,1% 4,9% 7%
Dr.ssa Elisa Manicardi
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Il Diabete Mellito una sindrome caratterizzata da
iperglicemia, secondaria
- ad un difetto di secrezione dellinsulina o
- ad un difetto di attivit dellinsulina
- o pi spesso ad entrambi.
Il diabete pu provocare complicanze
nel lungo termine su: apparato cardiovascolare, occhio, rene, sistema nervoso centrale e periferico, AAII
acute: ipoglicemia, coma (chetoacidosico,ipoglicemico, iperosmolare)
Il DIABETE - DEFINIZIONE
Dr.ssa Elisa Manicardi
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(dal greco (dal greco diabetesdiabetes che significache significa "passare attraverso""passare attraverso" )
ASSETTO ORMONALE DEL METABOLISMO GLUCIDICO
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ORMONI IPOGLICEMIZZANTI ORMONI IPERGLICEMIZZANTI
INSULINA
GLUCAGONE
A,NA
CORTISOLO
GH
MANTENIMENTO OMEOSTASI GLUCIDICA: Ormoni GI (GIP, GLP-1)
Fegato: glicogenolisi e gluconeogenesi
glicogenosintesi.
Muscolo: ingresso intracellulare Glc (GLUT),
la glicolisi e la glicogenosintesi.
Stimola la sintesi proteica
T. adiposo: ingresso intracellulare del Glc,
la glicolisi e la lipogenesi
la degradazione dei triacilgliceroli (TAG)
Regolazione Ormonale del Metabolismo Glucidico
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GLUCONEOGENESIGLICOGENOLISI
GHCORTISOLO
GLUCAGONE CATECOLAMIN
E
INSULINA
UPTAKE GLUCOSIOSINT. Proteica
UPTAKE GLUCOSIOLIPOGENESI
+
+ + ++
+ -
-
GLUCOSIO-+
CLASSIFICAZIONE
Classificazione Etiologica del Diabete Mellito
Diabete Tipo 1: distruzione della -cellula con deficit insulinico assoluto
Diabete Tipo 2: insulino-resistenza con deficit relativo di secrezione o
da prevalente deficit di secrezione insulinica
Altri tipi di Diabete :a) difetti genetici della -cellula
b) difetti genetici dellazione insulinica
c) malattie del pancreas esocrino
d) endocrinopatie
e) farmaci
f) Infezioni
g) da forme rare di malattie immunitarie
h) da malattie genetiche associate al diabete
Diabete Gestazionale Dr.ssa Elisa Manicardi
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CLASSIFICAZIONE
DIABETE Mellito
GLICEMIA:
> 126 a digiuno su sangue venoso in due determinazioni
> 200 a due ore dal carico orale di glucosio (75 gr)
> 200 in riscontro occasionaleGLICATA:
> 6.5% in due determinazioni
Glicemia
2 h post-
carico orale
140
200
(mg/dl)
DM
IGT
NT
STATI IPERGLICEMICI e Criteri Diagnostici
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NT
100
126
Glicemia
a digiuno
(mg/dl)
DM
IFG
IGT
(Alterata
tolleranza al
glucosio)
Glicemia a due ore dal carico
orale di glucosio (75 gr) OGTT
tra 140 e 200
IFG
(Alterata glicemia
a digiuno)
Glicemia a digiuno
tra 100 e 126 mg/dl
ALGORITMO DIAGNOSTICO
Dr.ssa Elisa Manicardi
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1. Sintomi di diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia,
infezioni...): controllo casuale della glicemia e
se 200 mg/dl Diabete
se 100 mg/dl procedere al passo 2
2. Glicemia a digiuno o casuale 100 mg/dl
Controllo Glc a digiuno da plasma venoso
se 126 mg/dl,ripetere e se confermata Diabete
se 100 e < 126 mg/dl: Curva da carico di glucosio (OGTT)
(plasma venoso):
a 2h Glc 200 mg/dl Diabete
a 2h Glc < 200 mg/dl e 140 mg/dl IGT
3. Se a digiuno 100 mg/dl e
IL DIABETE MELLITO TIPO 1
Fisiopatologia, Clinica, Il caso di Gino
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Il CASO di Gino
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Gino, un uomo di 40 anni, tecnico informatico, 3 figli.
Sempre goduto di buona salute.
Lieve sovrappeso.
Familiarit negativa per DM, positiva per tireopatia e per ADK
colon.
Sta passando un periodo difficile e il suo tono dellumore da mesi
basso.
A Marzo 2011 episodio infettivo con forma bronchitica che ha
richiesto terapia con antibiotici e CCS per circa 2-3 settimane; in
tale occasione, per marcata astenia, esegue esami ematici
pienamente nella norma ad eccezione della glicemia che risulta
110 mg/dl.CHE FARE: Approfondimenti? Quali?
Wait and see?
Il CASO di Gino
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Alla fine di Giugno torna dal MMG segnalando
- marcato calo ponderale,
- epigastralgia, dolori addominali
- profonda astenia,
- polidipsia
Il MMG richiede un controllo dei markers oncologici.
Questi mostrano: Ca 19.9 a 379 e CEA 156
Viene richiesta una TC addome e in occasione del prelievo
per controllo della funzione renale, il MMG chiede
giustamente una biochimica completa :
glicemia 368 mg/dl a digiuno.
VOI COSA FARESTE?
Il CASO di Gino
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AllEsame Obiettivo: Stick glicemico 274 mg/dl , chetoni 0,1
paziente con bradipsichismo,
lieve macroglossia,
cute secca disidratata,
toni cardiaci validi con bradicardia sinusale, PA 140/60,
assenza di edemi periferici,
addome dolente alla palpazione profonda,
riferita comparsa di stipsi.
Inviato a Consulenza Diabetologica, viene visto in urgenza
- Impostata terapia insulinica con schema Basal-Bolus (Analogo
rapido ai 3 pasti + Basale serale)
- Educato allautocontrollo glicemico
- Si programmano esami di controllo a breve
Il CASO di Gino - DM1
29/6/11 6/7/11 9/8/11 1/9/11 30/10/11
Peso 63 65 70 70 70
Glicemia 368 mg/dl 175 mg/dl 135 142 102
HbA1c 14% 10.1% 7,5% 7.0%
Ca19.9 379 234 173 64 12
AbGAD 327
AbIA2 165
C-pep 0.60 0.70
TSH 52,1 16 4,2 3.5
AbTg, AbTPO 321, 482
Col Tot 425 234
TRIGLIC 932 154
INIZIO Tp
INSULINICA INIZIO LT4
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INIZIO
ATORVA
Il CASO di Gino - DM1
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CONCLUSIONE
-LADA posto in terapia insulinica quadriniettiva
-Tiroidite Cronica Autoimmune in terapia
sostitutiva con Levo-Tiroxina
- Ipercolesterolemia in trattamento con
atorvastatina
DIABETE MELLITO TIPO 1
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LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult)
Prevalenza: circa il 10% del diabete delladulto Et desordio: > 35 anni Quadro desordio lento o attenuato Sviluppo graduale di insulino - dipendenza Frequente presenza di Ab antiGAD
Eziopatologia multifattoriale: Basi Genetiche: -50% di presenza in gemelli,
-associazione HLA,
-associazione con ed altri geni della risposta immune e
del metabolismo dellinsulina
Fattori ambientali: -infezioni (virus coxackie, rubella etc), -reattivit a proteine di origine alimentare
su base autoimmune con eta di esordio
Eisenbarth GS.
N Engl J Med 1986
Fasi dello Sviluppo del DIABETE MELLITO TIPO 1
Le complicanze del DM
(tipo 1 e tipo 2)
si presentano dopo diversi anni
dallesordio. Le principali sono:
Malattia cardiovascolare
Retinopatia Diabetica
Nefropatia Diabetica
Neuropatia periferica
Piede Diabetico
Complicanze del Diabete
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COMPLICANZE ACUTE La chetoacidosi
Deficit , assoluto o
relativo, di insulina
Aumento ormoni
controregolatori
CHO > glicogenolisi ep.
gluconeogenesi
Lipidi > lipolisi e
betaOxIPERGLICEMIA
DISIDRATAZIONE (perdita H2O e elettroliti)
ALTERAZIONE EQUILIBRIO ACIDO-BASE
POLIURIA POLIDPSIA
DOLORE ADDOMINALE (anche A.ACUTO)
VOMITO
DISIDRATAZIONE
TACHICARDIA
ALTERAZIONI DEL SENSORIO, COMA
GLICOSURIA
DIURESI OSMOTICACorpi chetonici
COMPLICANZE ACUTE LIPOGLICEMIA
Definizione
- glicemia < 70 mg/dl
- i sintomi di solito compaiono con glicemia
SINTOMI
neurovegetativi fame, scialorrea, nausea, sudorazione,
tachicardia, palpitazioni, tremori
neuroglicopenici ansiet, eccitazione motoria, irritabilit,
cefalea, sonnolenza, perdita concentrazione,
confusione mentale, deficit neurologici,
convulsioni, coma
COMPLICANZE ACUTE LIPOGLICEMIA
TERAPIA
- Assunzione di Glucosio (regola del 15)
- Glucagone sc (Glucagen Hypo-Kit)
- Glucosio ev (in ambiente ospedaliero)
DIABETE GESTAZIONALE
Fisiopatologia, Clinica, IL CASO DI ANGELA
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DIABETE GESTAZIONALE
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Il diabete mellito gestazionale (GDM)
caratterizzato da una ridotta tolleranza al
glucosio di entit variabile,
che inizia o viene diagnosticata per la prima volta
in gravidanza e,
nella maggior parte dei casi, si risolve dopo il parto.
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DIABETE GESTAZIONALE Scheda di rischioPROTOCOLLO OPERATIVO PER LA GESTIONE DEL DIABETE GE STAZIONALEDati anagrafici: data Presunta Parto:_____________Cognome: ___________________________ Nome: ___ _______________________Data di nascita: _______________________ Resid ente a: _________________________Via _______________________________________ n____ tel.: _________________Peso: __________ Altezza: _____________ B MI: ____________ (inizio gravidanza)Precedenti anamnestici : ipertensione arteriosa si |__| no |__|
aborti precedenti si |__| no |__|pregresso diabete gestazionale si |__| no |__|eclampsia o pre-ecclampsia si |__| no |__|
Gravidanze precedenti : primipara |__| secondipara|__| pluripara| __|
Alla prima visita in gravidanza, screening per il D IABETE PREGRAVIDICO con i criteri diagnostici per il DM utilizzati al di fuori della gravidanza1) Glicemia a digiuno 126 mg/dl *2) Glicemia random 200 mg/dl *3) HbA1c 6.5% (standardizzata, da eseguire 30 si|__| no|__|- glicemia, precedente o allinizio della gravidanza, fra 100 e 125 mg/dl si|__| no|__|Tale esame se negativo andr ripetuto in 28settiman a di gestazione
24-28 Settimane effettuare OGTT con 75 gr di glucosio in presenza di almeno una delle seguenti condizioni- et (35 anni) si|__| no|__|- peso pregravidico (BMI 25 kg/m2) si|__| no|__|- pregresso GDM si|__| no|__|- pregressa macrosomia (4.5 kg) si|__| no|__|- familiarit di 1grado per il diabete tipo 2 si|__| no|__|- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza DM (Asia Meridionale, Caraibi, Medio Oriente) si|__| no|__|
DIABETE GESTAZIONALE Scheda di rischioPROTOCOLLO OPERATIVO PER LA GESTIONE DEL DIABETE GE STAZIONALEDati anagrafici: data Presunta Parto:_____________Cognome: ___________________________ Nome: ___ _______________________Data di nascita: _______________________ Resid ente a: _________________________Via _______________________________________ n____ tel.: _________________Peso: __________ Altezza: _____________ B MI: ____________ (inizio gravidanza)Precedenti anamnestici : ipertensione arteriosa si |__| no |__|
aborti precedenti si |__| no |__|pregresso diabete gestazionale si |__| no |__|eclampsia o pre-ecclampsia si |__| no |__|
Gravidanze precedenti : primipara |__| secondipara|__| pluripara| __|
Alla prima visita in gravidanza, screening per il D IABETE PREGRAVIDICO con i criteri diagnostici per il DM utilizzati al di fuori della gravidanza1) Glicemia a digiuno 126 mg/dl *2) Glicemia random 200 mg/dl 3) HbA1c 6.5% (standardizzata, da eseguire 30 si|__| no|__|- glicemia, precedente o allinizio della gravidanza, fra 100 e 125 mg/dl si|__| no|__|Tale esame se negativo andr ripetuto in 28settiman a di gestazione
24-28 Settimane effettuare OGTT con 75 gr di glucosio in presenza di almeno una delle seguenti condizioni- et (35 anni) si|__| no|__|- peso pregravidico (BMI 25 kg/m2) si|__| no|__|- pregresso GDM si|__| no|__|- pregressa macrosomia (4.5 kg) si|__| no|__|- familiarit di 1grado per il diabete tipo 2 si|__| no|__|- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza DM (Asia Meridionale, Caraibi, Medio Oriente) si|__| no|__|
Alla prima visita in gravidanza, screening per il D IABETE PREGRAVIDICO con i criteri diagnostici per il DM utilizzati al di fuori della gravidanza1) Glicemia a digiuno 126 mg/dl *2) Glicemia random 200 mg/dl 3) HbA1c 6.5% (standardizzata, da eseguire 30- glicemia, precedente o allinizio della gravidanza, fra 100 e 125 mg/dl
Tale esame se negativo andr ripetuto in 28settiman a di gestazione24-28 Settimane effettuare OGTT con 75 gr di glucosio in presenza di almeno unadelle seguenti condizioni- et (35 anni)- peso pregravidico (BMI 25 kg/m2)- pregresso GDM - pregressa macrosomia (4.5 kg)- familiarit di 1grado per il diabete tipo 2- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza DM (Asia Meridionale, Caraibi, Medio Oriente)
Glicemia Plasmatica mg/dl mmol/l
digiuno 92 5.1
dopo 1 ora 180 10.0
dopo 2 ore 153 8.5
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DIABETE GESTAZIONALE Criteri diagnostici
Criteri diagnostici (secondo i risultati dellHAPO Study) dalla
Consensus Italiana AMD-SID del 27 marzo 2010 per la
Diagnosi di GDM.
Glicemia su plasma venoso: basta 1 solo valore uguale o
superiore a quelli sopraindicati
DIABETE GESTAZIONALE
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FISIOLOGICAMENTE
In gravidanza vi sono rimaneggiamenti
endocrino-metabolici, adattamenti necessari per
garantire lapporto di nutrienti al feto e per una
adeguata preparazione dellorganismo materno al
parto a alla lattazione
Effetti Gravidanza su metabolismo Glucidico
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Metabolismo Energetico in Gravidanza
Riduzione della sensibilit insulinica
Aumento della secrezione Betacellulare
Modesto aumento glicemie postprandiali
Alterazioni dei livelli circolanti di FFA,
colesterolo, trigliceridi, fosfolipidi
Accumulo di grasso nel tessuto sottocutaneo
Complicanze del GDM
Complicanze Materne: Complicanze Fetali:
Ipertensione
Pre-eclampsia
Polidramnios
Parto pretermine
Parto Cesareo
Distocia di spalla
Distress respiratorio
Macrosomia
Malformazioni
Mortalit perinatale
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La Terapia del DIABETE GESTAZIONALE
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TERAPIA
Nella gran parte delle donne liperglicemia si controlla con dieta ed esercizio fisico
Fondamentale lautocontrollo glicemico (lavoro in team) Nel 10% dei casi necessario aggiungere terapia insulinica
(controindicati al momento altri farmaci ipoglicemizzanti)
MONITORAGGIO POST-PARTO
Rischio aumentato di DM2 dopo il parto
Il caso di Angela
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Angela una donna di 40 anni alla seconda gravidanza.
Prima gravidanza: GDM trattato con dieta ed esercizio fisico.
Familiarit per Diabete di primo grado.
Normopeso
Glicemia a digiuno nel primo trimestre 98 mg/dl
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DIABETE GESTAZIONALE Scheda di rischioPROTOCOLLO OPERATIVO PER LA GESTIONE DEL DIABETE GE STAZIONALEDati anagrafici: data Presunta Parto:_____________Cognome: ___________________________ Nome: ___ _______________________Data di nascita: _______________________ Resid ente a: _________________________Via _______________________________________ n____ tel.: _________________Peso: __________ Altezza: _____________ B MI: ____________ (inizio gravidanza)Precedenti anamnestici : ipertensione arteriosa si |__| no |__|
aborti precedenti si |__| no |__|pregresso diabete gestazionale si |__| no |__|eclampsia o pre-ecclampsia si |__| no |__|
Gravidanze precedenti : primipara |__| secondipara|__| pluripara| __|
Alla prima visita in gravidanza, screening per il D IABETE PREGRAVIDICO con i criteri diagnostici per il DM utilizzati al di fuori della gravidanza1) Glicemia a digiuno 126 mg/dl *2) Glicemia random 200 mg/dl *3) HbA1c 6.5% (standardizzata, da eseguire 30 si|__| no|__|- glicemia, precedente o allinizio della gravidanza, fra 100 e 125 mg/dl si|__| no|__|Tale esame se negativo andr ripetuto in 28settiman a di gestazione
24-28 Settimane effettuare OGTT con 75 gr di glucosio in presenza di almeno una delle seguenti condizioni- et (35 anni) si X| no|__|- peso pregravidico (BMI 25 kg/m2) si|__| no|__|- pregresso GDM si|__| no|__|- pregressa macrosomia (4.5 kg) si|__| no|__|- familiarit di 1grado per il diabete tipo 2 si|X | no|__|- famiglia originaria di aree ad alta prevalenza DM (Asia Meridionale, Caraibi, Medio Oriente) si|__| no|__|
Il caso di Angela
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OGTT 75 g in 27 settimana > Diagnosi di GDM
Inizia FU:
-Educazione Autocontrollo glicemico domiciliare
-Visite Dietista e Diabetologo ogni 15 gg alternati
-Esenzione M50 (della gravidanza a rischio)
Angela una donna di 40 anni alla seconda gravidanza.
Prima gravidanza: GDM trattato con dieta ed esercizio fisico.
Familiarit per Diabete di primo grado.
Normopeso
Glicemia a digiuno nel primo trimestre 98 mg/dl
Il caso di Angela
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Angela ha unottima compliance
Durante la gravidanza non necessit di terapia insulinica; buon
controllo del peso(aumenta di 7 kg).
Partorisce a termine una bimba di 3,150 kg senza complicanze
con parto naturale.
Come consigliato il MMG richiede OGTT con 75 g a 3 mesi dal
parto che risulta nella norma
Il MMG continua a monitorare le glicemie di Angela (con
glicemie su sangue venoso e stick al dito)
Dopo circa 12 mesi compare una glicemia su sangue capillare a
253 mg/dl.
Il caso di Angela
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Il MMG contatta il Centro Diabetologico per consulenza:
si concorda invio al centro per valutazione quadro,
re-istruzione allautocontrollo ed inizio terapia
QUALE?
INSULINICA CON ANALOGO RAPIDO AI PASTI
Il caso di Angela
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In Ambulatorio Diabetologico:
EO nella norma, HbA1c 8,9%, Chetonemia negativa,
Assenza di segni di disidratazione
Impostata terapia insulinica
Re-addestrata allautocontrollo
Richiesta consulenza Dietistica
Richiesti esami ematochimici + AGAD e AbIA2 + c-peptide
AGAD POSITIVI
AbIA2 POSITIVI
C-peptide 0,9
LADA
DIABETE MELLITO TIPO 2
Gli stati iperglicemici, la resistenza Insulinica
La terapia Multifattoriale gli standard di cura
IL CASO di Ernesto, Il CASO di Corrado
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Valori glicemici a
digiuno (mg/dl) (mmol/L)
NORMALE 70-99 3.9 - 5.5
Alterata (IFG) 100-125 > 5.5 - 126 > 7.0
Glicemia a 120' dal
carico orale di glucosio
(OGTT)
(mg/dl) (mmol/L)
NORMALE < 140 < 7.8
Alterata (IGT) > 140 < 200 > 7.8 < 11.1
Diabete > 200 > 11.1
Criteri diagnostici
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Perch occuparsi di una situazione NON clinica come IFG e IGT ?
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Mortalit Cardiovascolare e grado di
intolleranza ai CarboidratiBarr ELM, et al: Risk of cardiovascular and all-cause mortality in individuals with diabetes mellitus, impaired
fasting glucose, and impaired glucose tolerance. The Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle Study
(AusDiab). Circulation 116, 151-7, 2007
-2.1 -
5.6
-31%
-58%
Follow-up medio: 2.8 anni
3234 pz non diabetici con IGT o IFG e BMI > 24
Randomizzati a:
- Raccomandazioni standard su modifiche stile di vita e Metformina
- Raccomandazioni standard su modifiche stile di vita e Placebo
- Intenso programma di modifica dello stile di vita
La lezione del Diabetes Prevention Program (DPP)
Dr.ssa Elisa Manicardi
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Il FU prosegue per valutare differenze in termini di outcome CV
DPPOS
-34%-18%
Incidenza DM nei 10 anni successivi rispetto al Placebo ridotto del 34%
nel Lifestyle Group vs il 18% del
Metformin Group
Effetto vantaggioso sul peso con stile di vita o metformina persiste a 10 a.
DPP Outcome Study
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OBESITA CENTRALE = circonferenza addominale: uomo europeo > 94cm
donna europea > 80cm
associata a due dei seguenti fattori
TRIGLICERIDI >150 mg/dl (1,7 mmol/L)
BASSO HDL < 40 mg/dl (1,03 mmol/L) nei maschi
< 50 mg/dl (1,29 mmol/L nella donna
PA sistolica > 130 mmHg e
PA diastolica > 85 mmHg
Glicemia a digiuno > 100mg/dl (5,6 mmol/L)
o
Precedente diagnosi di diabete di tipo II
Differenze fra DM1 e DM2
Dr.ssa Elisa Manicardi
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PATOGENESI AutoimmunitMeccanismi immunopatologici
Resistenza insulinicaDeficit insulinico relativo
La Resistenza Insulinica
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INSULINORESISTENZA: LORIGINE DI DIVERSE ALTERAZIONI
PRESENTI NEL DIABETE MELLITO TIPO 2 E NELLA
SINDROME METABOLICA
La Resistenza Insulinica
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RIDOTTA RISPOSTA BIOLOGICA
DEI TESSUTI BERSAGLIO ALLINSULINA
Metabolismo
glucidico
Alterazioni del
Metabolismo
LIPIDICO
Alterato
riassorbimento
di SODIO
DislipidemiaIGT e
DIABETEIpertensione
Infiamma-
zione
Danno
parete
vascolare
ATEROGENESI
Muscolo Fegato TA Rene Endotelio
INTERVENTO SU TUTTI I FATTORI DI RISCHIO
Dr.ssa Elisa Manicardi
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I risultati pi importanti, in termini di riduzione di mortalit totale, di
mortalit cardiovascolare e di eventi CV (oltre il 50%) si sono ottenuti con un
intervento intensivo teso allottimizzazione di tutti i fattori di rischio
cardiovascolare
http://www.aemmedi.it/pages/linee-guida_e_raccomand azioni/
STENO-2 StudyNE JM 2008;358:580-591
INTERVENTO Intensivo Multifattoriale RIDUCE i FR e
RIDUCE EVENTI CV E MORTALITA DA TUTTE LE CAUSE
Engl J Med 2008;358:580-591
STENO-2 Study
TARGET
EVENTI CV
La riduzione dei FdR si
traduce in una
riduzione di eventi CV
Engl J Med 2008;358:580-591
STENO-2 Study
EVENTI CV
Il trattamento del diabete deve essere tempestivamente adattato in ogni paziente fino
a ottenere valori di HbA1c stabilmente inferiori
a 7%, valori che consentono di prevenire
lincidenza e la progressione delle complicanze
microvascolari.
(Livello della prova I, FdR A).
Follow-up a lungo termine degli studi DCCT e UKPDS suggeriscono
che un trattamento volto a ottenere valori di HbA1c stabilmente
inferiori a 7% subito dopo la diagnosi di diabete associato con
una riduzione a lungo termine del rischio di complicanze
macrovascolari. (Livello della prova III, Forza della
raccomandazione A).
Target Glicemici
Dr.ssa Elisa Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
La MEMORIA METABOLICA
Dr.ssa Elisa Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
Il trattamento intensivo allinizio della storia di
malattia permette un vantaggio nel tempo in termini
di comparsa di complicanze tardive e di riduzione di
mortalit cardiovascolare.
Linerzia terapeutica, che tende a non ottimizzare il
compenso metabolico subito alla diagnosi, si paga con
una pi precoce comparsa di complicanze e un
aumento di mortalit.
Quindi il messaggio : the earlier, the better.
HbA1c % Glicemia media
L 13 350 mg/dl
L 11 280
L 10 250
K 9,0 215
K 8,0 180
7,0 150
6,5 135
6,0 115
Valori di HbA1c
Ipertensione
Il trattamento antipertensivo nei pazienti con diabete ha come
obiettivo il raggiungimento di valori di pressione sistolica < 130
mmHg.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
Il trattamento antipertensivo nei pazienti con diabete ha come
obiettivo il raggiungimento di valori di pressione diastolica < 80
mmHg.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Un obiettivo pressorio < 125/75 mmHg raccomandato nei soggetti
diabetici con proteinuria > 1 g/die.
(Livello della prova II, Forza della raccomandazione B)
Dislipidemia
Il colesterolo LDL deve essere considerato lobiettivo primario della terapia e
lobiettivo terapeutico da raggiungere rappresentato da valori < 100
mg/dl. (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)
Ulteriore obiettivi della terapia sono il raggiungimento di valori di trigliceridi
< 150 mg/dl e di colesterolo HDL > 40 mg/dl nelluomo e > 50 mg/dl nella
donna.
(Livello della prova III, Forza della raccomandazione B)
La valutazione dellefficacia terapeutica
VARIABILITA
GLICEMICA
MEMORIA METABOLICA (tutti i target)
Fenotipizzazione di terapia della persona con diabete
COMPENSO GLICEMICO (HbA1c) e la
ETA e COMORBIDITA
Il caso di ERNESTO
Dr.ssa Elisa Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
Ernesto un ristoratore di 42 anni, gran
lavoratore, senza orari e stile di vita
estremamente irregolare
Obeso (BMI 34,2)
Fumatore modesto (sigari per lo pi)
Familiarit per DM2 di primo grado
Una sera il suo socio nota che va spesso ad
urinare e che da qualche mese dimagrito .
. strano!
Il caso di ERNESTO
Dr.ssa Elisa Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
Il socio di Ernesto vive con il diabete da anni ed
esegue regolarmente autocontrollo glicemico.
Propone ad Ernesto uno stick che risulta 255
mg/dl.
Ernesto va dal MMG che richiede esami:
Glicemia 189 mg/dl
HbA1c 8,9%
Col Tot 347 HDL 43 Tg 564
Glicosuria > 1000
GOT 51 GPT 72 gGT 101
Diagnosi di DM
Tipo???
Il caso di ERNESTO
Dr.ssa Elisa Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
Inviato al Centro Diabetologico ove gli esami richiesti
confermano un DM2 e viene iniziata terapia con
- Dieta normocalorica e ipolipidica
Screening Complicanze:
MicroAlbuminuria > inizia basse dosi di ACE-I
ECG > RS fc 72/min Nella norma
FOO > RDNP moderata
Allecografia addome > epatosteatosi severa
- METFORMINA 500 mg x 2 > poi 1 gr x 2
- Autocontrollo glicemico (con deroga)
- Simvastatina 20 mg
MICROALBUMINURIA
Dr.ssa Elisa Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
Nefropatia
Tutti gli individui con nefropatia diabetica devono essere
considerati a elevato rischio di eventi cardiovascolari e dovrebbero
essere trattati per ridurre tale rischio. La microalbuminuria ,
inoltre, un ben noto marcatore daumentato rischio di patologia
cardiovascolare.
I pazienti con micro- o macroalbuminuria devono essere trattati
con ACE-inibitori o ARB a prescindere dai loro livelli pressori. Tali
farmaci sono controindicati in gravidanza.
(Livello della prova I Forza della raccomandazione A)
MICROALBUMINURIA :INDICATORE RISCHIO CV(2 misurazioni positive)
Il caso di ERNESTO
Dr.ssa Elisa Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
Dopo 4 mesi
BMI 29.1 (ha perso 15 kg !!!)
Glicata 6,9% con 2g/die di Metformina
Col tot 177 HDL 48 Tg 148 LDL 99
Continua a fumare 1 sigaro al giorno
Ernesto ha modificato radicalmente il suo stile di
vita e nel primo anno dalla diagnosi prosegue il
calo di peso.
Il caso di ERNESTO
Dr.ssa Elisa Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
Controllo Diabetologico a 1 anno dalla diagnosi:
-Normopeso
-In terapia con metformina > glicata 6,3%
-Continua a lavorare tanto ma fa esercizio fisico
regolarmente e ha una dieta sana ed equilibrata
-UNICA NOVITA: lamenta comparsa di
epigastralgia durante le camminate (da diversi
mesi)
allEO: Soffio sistolico, toni cardiaci validi e
ritmici PA 120/70.
> consulenza cardiologica per sospetto angor da
sforzo
Il caso di ERNESTO
Dr.ssa Elisa Manicardi
SOS DIABETOLOGIA OSPEDALE "FRANCHINI" MONTECCHIO EMILIA
UO DIABETOLOGIA AUSL RE
ECG > RS fc 80/min Ripolarizzazione nei limiti
Ecocardio > valvulopatia mitralica severa,
aneurisma Ao ascendente
CNG (pre-intervento) > stenosi 95% IVA media
Intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi biologica, sostituzione Ao ascendente con tubo protesico e
rivascolarizzazione miocardica mediante singolo BPAC"
ALLA DIAGNOSI DI DM2 ERA GIA PRESENTE
-RDNP
-Stenosi Coronarica
Il caso di CORRADO
E un Imprenditore di 64 anni. Non fuma.
Familiarit positiva per DM 2 (madre e zia materna)
Buon mangiatore, mangia spesso in trattoria e beve vino
ai pasti
Vita sedentaria
Costretto dai familiari va dal MMG per un controllo
generale e vengono prescritti esami ematochimici di
routine
Non assume farmaci
NON va dal medico perch non ha tempo e sta bene,
anche se da qc tempo lamenta poliuria, astenia,.
BMI = 32 (Peso kg 98, H 175 cm), CA= 114 cm
PA =135-90 mmHg
Glicemia =154 mg/dl
HbA1c = 7.1%
Colosterolo tot= 200mg mg/dl
HDL=38 mg/dl
TG=162mg/dl
LDL=130
CPK = 54mg/dl
Creatinina=1,1mg/dl
Enzimi epatici nella norma
Funzionalit tiroidea regolare
PSA regolare
Esame urine regolari
Il caso di CORRADO
Il caso di CORRADO
Eco addome effettuata 1 anno prima: steatosi epatica di grado lieve
LECG e il fundus sono normali. Polsi periferici, esame del piede: negativi
Assenza di Soffi carotidei al collo
TERAPIA CONSIGLIATA
Modifica dello stile di vita con dieta equilibrata ipolipidica e esercizio fisico regolare
Il caso di CORRADO
Peso = aumento di 2 Kg (peso 100 kg) PA = 145/90mmHg Autocontrollo glicemia: range glicemia a digiuno = 140-162 mg\dl, range glicemia post prandiale = 168-203 mg/dl emoglobina glicata = 7.7% (+0.6%) urine del mattino: normali; creatininemia = 1,1 mg\dl; clearance creatinina =71 ml\min microalbuminuria 24 h = assente AST 54 U/l (>), ALT 50 U/l (>), gGT 72 U/l (>), CPK
normale
CT = 263 mg/dl; TG = 190 mg/dl; C- HDL = 39 mg/dl; C LDL = 186 mg/dl
Dopo 6 mesi
E stato corretto latteggiamento di attesa
terapeutica (rispetto allinizio della
terapia farmacologica)?
Il caso di CORRADO
E ora, in base al fenotipo e ai valori della
glicemia, HbA1c quale terapia?
Perch?
Il caso di CORRADO
Simvastatina 20 mg 1 cp / die ACE INIBITORE (ramipril 10 mg) 1 cp / die Metformina 500 1 cp a pranzo
Il caso di CORRADO
INVIO AL CENTRO DIABETOLOGICO per GI
Presa in carico
- Terapia dietetico comportamentale
- Aumento Metformina a 500 mg x 2 e se ben tollerata passer a dosaggio pieno 1000 x 2
- Si attiva il protocollo della GI (scrivendo al MMG di eseguire una HbA1c intermedia a 3 mesi per valutare lefficacia terapeutica)
Il caso di CORRADO
Nei 6 mesi successivi Corrado dimagrisce di circa 8 kg (sta seguendo le indicazioni dietetiche, ha una modesta
anoressia, non fa movimento)
E molto stanco (ma sta lavorando molto)
Si reca dal MMG ,per il controllo semestrale (non aveva fatto il controllo a 3 mesi sempre perch era troppo
preso dal lavoro)
Il medico esegue la HbA1c come da protocolloGlicemia capillare post prandiale = 207 mg/dl
HbA1c = 8,1%
PA 130/80
Peso: 92 Kg
Il caso di CORRADO
Cosa deve fare il MMG:
1) Rimandare il paziente al CAD?
2) Potenziare la terapia farmacologica con laggiunta di un secondo farmaco?
3) Richiedere altri esami?
Contatto telefonico con il diabetologo Scelta condivisa di potenziare la terapia con
aggiunta di gliclazide 80 a pranzo e cena
Controllo HBA1c a 3 mesi e autocontrollidomiciliari (che il paziente non esegue)
Il caso di CORRADODopo 3 mesi
HbA1c = 10,5%
Glicemia 290 mg /dl (sangue venoso) Glicemia capillare post prandiale = 267mgCosa deve fareste? INVIO AL CAD?
INVIO AL CAD- Si istruisce il paziente allautomonitoraggio glicemico
domiciliare e si consegna il glucometro
- Si sospende la metformina
- Si istruisce sulluso dellinsulina e si imposta terapia
Basal bolus.
Si richiedono esami ematochimici completi.
Il caso di CORRADO
Glicemia= 167 mg
HbA1c = 9,9%
Esame urine con glicosuria
SGT= 78mg/dl
GPT= 67mg/dl
GGT= 110mg/dl
Creatinina=1,1mg/dl
Col Tot = 187mg
HDL= 37mg
TG= 157 mg
Emocromo, CPK, TSH regolari
RICHIESTA ECO ADDOME SUPERIORE
Da rivedere dopo 1 settimana con profili domiciliari
Il caso di CORRADO
ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE
Non lesioni focali epatiche, non ectasia delle vie
biliari in esiti di colecistectomia.
Presenza di formazione nodulare (4x3x3,5cm),
solida, ipoecogena, in regione pancreatica al
passaggio corpo-coda.
Il caso di CORRADO- Considerazioni
La scelta del MMG nel NON iniziare subito con i farmaci una scelta ragionata o inerzia terapeutica?
La scelta del diabetologo di attivare subito la GI in un paziente con HBA1c non a target (anzi in peggioramento) stata una scelta corretta?
Rivedere il paziente dopo 4-5 mesi al CAD senza attivare subito la GI avrebbe anticipato la diagnosi della neoplasia?
Un peggioramento della glicata al controllo dopo 6 mesi impone di eseguire ulteriori accertamenti ematochimici?